ya laser ile yap›labilir. ‹nsizyon ve kesiler genellikle yan›k alan›n tüm çevresi boyunca ve tam kal›nl›kta yap›larak eskar ç›kart›l›r. Fasya de- rinli¤ine indikten sonra bu plandan ilerleyerek üzerindeki tüm nekro- tik dokular eksize edilir ve hemen dikkatli bir hemostaz yap›l›r. Bu ifl- lem, tanjansiyel eksizyon tekni¤ine göre daha az kanamal›d›r, ancak subkutan ya¤ dokusu da ç›kar›ld›¤›ndan daha büyük kozmetik defor- mite b›rak›r. Bu fasya eksizyonu ekstremitelerde yap›ld›¤›nda ciddi lenfödem geliflebilir. Bazen, ameliyat tanjansiyel eksizyon fleklinde bafllad›¤›nda e¤er hala sa¤l›kl› ve normal kanamal› dokulara ulafl›lam›- yorsa, bu sefer ameliyat yani eksizyon flekli fasya eksizyonu flekline dönüfltürülür.
Eskarektomi veya nekroktemi deyimleri daha geç yap›lan eksiz-
yonlar için kullan›l›r ve ayr›flmakta olan eskar dokusunun cerrahi ola- rak ç›kar›lmas› ve alttaki alan›n greftleme için haz›r hale getirilmesi anlam›na gelir. Bu aflamada art›k yara tüm yan›k ve ölü dokulardan te- mizlenmifltir ve yara cerrahi kapama için haz›r durumdad›r.
YARA KAPATILMASI
Yara kapat›lmas›n›n en uygun flekli eksizyondan hemen sonra ya- p›lmas›d›r. E¤er debridman ve eksizyondan sonra yarada hala ölü dokular›n kalm›fl oldu¤undan flüpheleniliyorsa veya yarada yayg›n infeksiyon ve kolonizasyon varsa eksizyondan sonra yara basit bir pansumanla kapat›larak hasta bir gün bekletilir ve ertesi gün tekrar ameliyata al›nan hastaya tekrar debridman yap›l›r ve yara kapatma- s›na geçilir. Mümkünse bu flekilde davranmaktan kaç›n›lmal›d›r, çünkü yara erken dönemde kapat›lmazsa yarada istenmeyen etkiler ve kuruma görülür.
Yan›k yaras›n›n kapat›lmas›nda esas prensip yaran›n otojen ince deri grefi ile kapat›lmas›d›r. E¤er yan›k küçük ve hem fonksiyonel hem de kozmetik olarak önemli bir bölgede ise (el s›rt› gibi) tek par- ça otogreft kullan›lmal›d›r. Al›nan deri greftlerinin delinerek a¤ flek- line (mesh) getirilmesi veya geniflletilmesi al›nacak alanlar›n duru- muna ba¤l›d›r. Al›nan deri greftlerinde uygulanacak geniflletme tek- nikleri sonuçta azda olsa bir tak›m izler ve flekiller b›rak›r. Vucudun “langer” çizgileri yönünde yerlefltirilen mesh edilmifl greftlerin b›ra- kaca¤› izler daha az dikkat çekici olabilir. Çok genifl olan yan›klar› kapamada kullan›lan greftleri bire 3, hatta bire 6 oran›nda genifllet- mek gerekebilir, tabiki bu durumda kozmetik görüntü iyi olmayaca- ¤› gibi elde edilen sonuç yaran›n sadece kapat›lm›fl olmas›d›r. Tüm bu yaralar›n kapat›lmas›nda greft konmadan önce çok dikkatli bir he- mostaz sa¤lanmal›d›r.
‹deal olan›, daha az kozmetik öneme sahip alanlar›n daha fazla ge- niflletilmifl otogreftlerle kapat›lmas›, yüz ve el gibi kozmetik öneme sahip alanlarda ise “mesh” edilmemifl, geniflletilmemifl otogreftlerin kullan›lmas›d›r . Epidermis ve dernmisin tamam›n› ihtiva eden tam ka- l›nl›kta deri greftlerinin yara kapat›lmas›nda kullan›lmas› en iyi sonu- cu verir. Kontraktür olas›l›¤›n› azalt›r, görünümü di¤er ince deri greft- lerine göre çok daha iyidir
Yan›k yaras›n›n erken dönemde otogreft ile kapat›lmas›na çok faz- la istekli olunamama konusunda bir kaç gerekçe vard›r.
• Yan›k zemininin yeterince canl› veya yeterince k›rm›z› olmamas›, • yan›k yaras›na ilaveten oluflturulacak donör sahalar›n risk oluflturmas›, • eksize edilen yan›k alanlar› çok genifl oldu¤unda bunu kapatacak
yeterli greft al›nacak donör sahan›n olmamas›.
Bu gibi durumlarda eksizyondan sonra yaray› kapamak için yap›la- cak de¤iflik alternatif çözümler vard›r. Bu çözümleri düflünürken , bunlar geçici ve kal›c› olarak s›n›fland›r›labilir. Geçici pansuman kul- lan›ld›¤›nda bundan anlafl›lan mutlaka daha sonra bu alanlar›n otog- reftlerle kapat›lacak olmas›d›r.
Genel olarak kullan›lan geçici örtü materyalleri flunlard›r: Silastik veya di¤er maddelerden üretilmifl tabakalar, Allogreft, Kse- nogreft, Amnion zar›. Bundan baflka di¤er; örne¤in: dermogreft vs gi- bi (Non-biyodegradable)
Hastan›n kendinden al›nan ince deri grefti d›fl›nda kullan›lan kal›c› örtüler ise:
- kültür epiteli otogreftleri
- deantijenize edilmifl allojeneik dermis (alloderm) bunun üzerine otojen epidermis ihtiyac› vard›r
- Kompozit greft : silastik + s›¤›r kollajeni (integra) Burada da si- lastik ç›kar›ld›ktan sonra üzerine otojen epidermis konmaktad›r. Kültür epiteli otogreftleri gerçek büyük ve masif yan›kl› hastalar- da(> 80 % TVYA) , yani donör alanlar›n gerçekten s›n›rl› ve az oldu- ¤u durumlarda yararl›d›r Kültür epitelinin dezavantaj› elde edilme sü- resinin (2-3 hafta) uzun olmas›, greft tutma oran›n›n % 50 - %70 ara- s›nda bulunmas›, mekanik travmalara direncinin düflük olmas›, kötü nedbe potansiyelinin yüksek olmas› ve pahal› olmas›d›r. Bugün en uy- gun kapama yöntemi otojen ince deri greftleridir.
YARA ‹NFEKS‹YONU
Yan›k yaras› sepsisi nedeniyle olan mortalite oran› 1980 lerdeki % 30 rakam›ndan 1993 lerde % 12 rakam›na düflmüfltür. Günümüzde bu tür invaziv yara sepsisi art›k sadece erken dönemde yeterince eksizyon yap›lmayan ve yaras› kapat›lmayan hastalarda görülmektedir.Bu tür geçikmeler hastan›n durumu, anestezi flartlar› veya hastan›n hastaneye geç gelmesi gibi nedenlerle olabilir. Yan›k yaras› sepsisi teflhisi kolay de¤ildir, yüzeyel say›lacak derinlikteki bir yaran›n aniden 1-2 gün içinde derin hale gelmesi bunun bir iflareti olabilir. ‹nfekte olan k›smi kal›nl›ktaki yan›klar k›sa sürede tam kal›nl›kta yan›¤a dönüflür. Rengi de¤iflen, kötü kokulu, ak›nt›s› olan ve sa¤l›kl› görünmeyen yara, yan›k yaras› sepsisi bulgular›d›r. Bu tipte yara kararma, kahverengileflme fleklinde renk de¤ifltirme e¤ilimindedir. Yan›k yaras› çevresinde sellü- litis, ödem, pembemsi renk de¤iflimi vard›r, eskarda noktavi çevresel erime veya eskar›n h›zl› ayr›lmas› görülür. Eskar alt› dokusu piyosiya- notik bir görünüme sahiptir. Ciltalt› dokusunda hemorajik renk de¤i- flikli¤i olur. Eskar alt›nda veya çevresinde çeflitli boyutlarda apseler görülebilir.
Yaradaki bu lokal sepsis bulgular›na ilaveten sistemik sepsis bulgu- lar› bulunabilir.
Yan›k yaras›n›n invaziv yara sepsisi yo¤un flekilde tedavi edilmeli- dir, aksi taktirde sistemik sepsis geliflebilir ve greft al›nan donör alan- lar ve ikinci derece yan›k alanlar üçüncü derece yan›k yaras› flekline dönüflebilir ve yeni konmufl deri greftleri tutmaz ve kay›p edilebilir. Sistemik yay›l›m›n› tespit etmek için mutlaka kan kültürleri yap›l- mal›d›r.
‹nvaziv sepsisin etkili tedavisi yan›k yaras›n›n erken eksizyonu ve akabinde hemen kapat›lmas›d›r, bu ifllem ciddi yan›kl› hastalarda mor- talitenin azalmas›na a¤›rl›kl› olarak katk›da bulunur. Eskar eksiz- yonunun erken yap›lmas› deprese olmufl immun sistemi tekrar düzen- lerken bozulan bir çok faaliyetide tekrar restore eder. Bakteriyel trans- lokasyonunda erken ekser eksizyonu ile azalt›labildi¤i gösterilmifltir. Yan›k ve ölü dokular›n erken eksizyonu ve erken dönemde ç›kar›lmas› yara infeksiyonlar›n› önler ve yara ile ilgili inflamasyonu azalt›r.
KAYNAKLAR
1. Çetinkale O. Yan›k Yaralar›. Çeviri: Güncel Cerrahi Tedavi, Çeviri editörleri:
Ergüney S, Çiçek Y. Avrupa T›p Kitapç›l›k Ltd. fiti. 2001: Sayfa: 986-991.
2. Çetinkale O, Çizmeci O, Ayan F, fienyuva C, Büyükdevrim S, Pusane A.
The restorative effect of early eschar excision and grafting on deppressed
immune responce in burned mice. Türk Plastik Cerrahi Dergisi, 1993: 1; 1-5.
3. Çetinkale O, An¤ Ö, Bilgiç L, fienyuva C, Pusane A. Yan›k eskar›n›n erken eksizyonu ve greftlemenin barsakta oluflan Bakteriyel translokasyon üzerine etkisinin deneysel olarak araflt›r›lmas›. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi 1992: 6; 35-41.
4. Çetinkale O, Ulualp K, Ayan F, Düren M, Çizmeci O, Pusane A. Early wound excision and skin grafting restores cellular immunity after severe postburn trauma. Brith J Surg, 1993: 80; 1296-1298.
5. Gibran NS, Heimbach DM. Current status of burn wound pathophysiology. Clin Plast Surg 2000; 27: 11-22.
6. Heggers J, Linares HA, Edgar P, Villerreal C, Herndon DN. Treatment of infections in burns. Chapter 11 in: Total Burn Care, ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 1996: 98-135.
7. Heimbach DM. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am 1987; 67: 93-108.
8. Heimbach D, Mann R, Engrav L. Evaluation of the burn wound. Management decisions. Chapter 9 in: Total Burn Care, ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 1996: 81-87.
9. Muller MJ, Nicolai M, Wiggins R, Macgill K, Herndon DN. Modern management of a burn wound. Chapter 12 in: Total Burn Care, ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 1996: 136-147.
10. Stil JM, Law EJ. Primary excision of the burn wound. Clin Plast Surg 2000; 27: 23-48.
11. Towsend Jr. CM. Burns, Chapter 18, Text Book of Surgery, Sixteenth edition, WB Saunders Company, Philadelphia 2002 ,184 -194. 12. Yowler CJ, Fratianne RB. Current status of burn resuscitation. Clin Plast
Surg 2000; 27: 1-10.
Yan›kl› hastalar, uygun flartlarda yap›lan genel ve yara bak›m›na ra¤men yo¤un bak›mlarda mortalite ve morbiditenin en fazla görüldü- ¤ü hasta gruplar›ndan biridir. Yan›k derecesi, yafl›, altta yatan neden- ler ve uygulanan bak›m ne olursa olsun bu hastalar›n tümü de¤iflen oranlarda infeksiyonla karfl›laflma riskine sahiptir. Yan›kl› hastalarda infeksiyon riskini art›ran bafll›ca faktörler flöyle s›ralanabilir (1): 1- Hastalar yan›k nedeniyle deri bütünlü¤ünü kaybetmifl olmalar› ne-
deniyle d›fl ortama daha duyarl›d›rlar.
2- Yan›kl› hastalarda humoral ve hücresel immünite di¤er hasta gruplar›na göre daha fazla bozulmufltur
3- Hastalar›n iyileflme süreci di¤er hastalara oranla daha uzun sürdü- ¤ü için yo¤un bak›mda kal›fl ve infeksiyon etkenleri ile karfl›laflma olas›l›¤› daha yüksektir.
4- Yan›kl› hastalarda deri bütünlü¤ünün kaybedilmesinin yan›nda s›- v› ve elektrolit dengesinde bozukluklar ve metabolik kaynakl› so- runlar da daha s›k görülür ve bu da infeksiyon riskini art›r›r. 5- Yan›k alanlar›n›n kapat›labilmesi için hastalar birkaç kez cerrahi
giriflime maruz kal›rlar.
Yan›kl› hastalarda görülen infeksiyonlar›n tedavisinde kemoteropa- tik yaklafl›mlar tedavi yöntemlerinden yaln›zca bir bölümünü olufltu- rur. ‹nvaziv yan›k alan infeksiyonlar›n›n kontrolünde etkin topikal an- tibiyotik tedavi ve sistemik tedavinin daha öncesinde as›l yap›lmas› gereken, acil cerrahi eksizyon, yan›k alan›n›n kapat›lmas› ve hastala- r›n d›fl ortamdan korunmas›n› sa¤layacak olan tekli odalara yerlefltiril- mesidir. Son 30 y›lda yan›kl› hastalara uygulanan yaklafl›mlar›n radi- kal de¤iflikli¤i ile mortalite ve morbidite oranlar›nda ciddi azalmalar saptanm›flt›r (2).
Yan›kl› hastalarda ortaya ç›kan infeksiyon riskinin azalt›lmas› için yap›labilecek bu tür koruyucu önlemlere parelel olarak, infeksiyon ge- liflen hastalar›n tedavisinde antibakteriyel direnç geliflimini önleyici yaklafl›mlar da önemlidir. Örne¤in hastalarda infeksiyon tan›s› kesin- leflmeden önce ya da mikroorganizman›n henüz kolonizasyon aflama- s›nda, erken dönemde bafllat›lan sistemik antibakteriyel tedavinin bu bakteri populasyonunda direnç geliflimini art›r›c› etki oluflturdu¤u bi- linmektedir (1). Bu risk dirençli mikroorganizmalar›n ortaya ç›kmas›- n›n yan›nda, kullan›lan antibiyotiklerden ötürü kazan›lan yalanc› gü- ven hissi nedeniyle infeksiyonun yay›l›m› aç›s›ndan zaman kaybettiri- ci bir sorun teflkil edebilir. Bu nedenle yan›kl› hastalarda infeksiyon kriterleri çok iyi belirlenmeli, infeksiyon tan›s› kesinlik kazand›r›lma- dan sistemik etkili antibiyotik kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Yan›kl› hastalarda sistemik antibiyotik proflaksisinin bir yarar› bulun- mamaktad›r. Aksine sistemik antibiyotik proflkasisinin beraberinde ge- tirdi¤i, direnç art›fl› ve maliyet art›fl› gibi çeflitli sorunlar da bulunur. Bu hastalarda infeksiyonlara neden olabilen mikroorganizmalar›n yan›k alan› üzerinde oluflturdu¤u kolonizasyon safhas›nda uygulanan proflak- tik tedavi en iyi topikal antimikrobiyal ilaçlarla sa¤lanabilmektedir.
TOP‹KAL ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI
Yan›kl› bir hastan›n yara bak›m›, travmay› takip eden en k›sa süre- de yara yüzeyinin temiz ve steril bir bez ya da örtüyle kapanarak d›fl kontaminasyondan korumak ve ›s›y› muhafaza etmek amac›yla yap›- l›r. Büyük bir kontaminasyon yoksa, yan›k ilk 24-48 saat içinde topi- kal antibiyotiklerin kullan›m›na gereksinim olmadan da güvenle teda- vi edilebilir. Yan›k alan› ne olursa olsun hastalar uygun merkezlere ulaflt›¤› anda cerrahi debritman yap›lmal›, kontaminasyon düflünülen olgularda bakteriyel invazyonun önüne geçebilmek amac›yla topikal antibiyotik kullan›m›na geçilmelidir. Genel anestezi gerekli de¤ildir ve bu amaçla ço¤unlukla intravenöz analjezik ilaçlar kullan›l›r. Uygun cerrahi debritman sonras› yara dezenfektan cerrahi deterjanlar ile gü- zelce temizlenir ve cans›z dokular ortamdan uzaklaflt›r›l›r. Bölge sa¤- lam dokuyu da içerecek flekilde trafllanmal›d›r.
Yan›kl› hastalar›n topikal antibakteriyal ilaçlar› içinde en s›k baflvu- rulan 3 ilaç bulunmaktad›r. Bunlar, mafenid asetat, gümüfl sülfadiazin ve gümüfl nitrat’d›r. Bu ajanlardan ilk ikisi topikal krem, gümüfl nitrat ise %2.5’lik solusyon formlar›nda bulunur. Krem formlar› ilk debrit- man›n ard›ndan yara yüzeyine ince bir tabaka halinde (1/8 kal›nl›kta) sürülür ve bu ifllem genellikle 12 saat arayla uygulan›r. Yara yüzeyi- nin büyüklü¤ü ve derinli¤i ile kontaminasyon derecesine ba¤l› olarak gerekti¤inde devaml› uygulama da yap›labilir. Gümüfl nitrat koruyucu örtüler ile çok katl› olacak flekilde sar›l›r ve günde iki kez tekrarlan›r. Mafenid Asetat: Bu topikal antimikrobiyal ajan›n %11.1’lik suda eriyen baz içinde süspansiyon formu bulunmaktad›r. En önemli özel- likleri skar dokusu içine yüksek düzeyde penetrasyon göstermeleri ve güçlü etkinlik oluflturmalar›d›r. Bu nedenle özellikle yan›kl› hastalar- da gecikmifl ilk yara bak›m›n›n yap›ld›¤› ya da ciddi kontaminasyon riski bulunan olgularda tercih edilebilecek antimikrobiyal ajanlard›r. Gram negatif mikroorganizmalara ve pseudomonas sufllar›n›n ço¤una etkili olmas› en önemli avantajlar›ndan biridir. Bununla birlikte mafe- nid asetat›n çeflitli yan etkileri söz konusudur. Bunlardan en önemlisi hastalar›n %7’sinde görülen hipersensitivite reaksiyonlar›na neden ol- malar›d›r (3). Uygulan›m› sonras› hastalarda 20-30 dakika boyunca sü- ren huzursuzluk yayg›nd›r. Bu ajan ayn› zamanda bir karbonik anhid- raz enzim inhibitörüdür. Bu nedenle uygulan›m› sonras› s›kl›kla bikar- bonat›n idrarla at›l›m› gözlenir. Yan›k sonras›nda hiperventilasyon so- nucu metabolik asidoz geliflimi engellenmektedir. Ancak kompenzatu- ar hiperventilasyonun bozuldu¤u durumlarda ciddi asidemi tablolar› oluflur. Bu enzim inhibisyonu bazen 7-10 günden daha uzun sürer ve asidozun fliddeti mafenid asetat yerine gümüfl sülfadiazin kullan›larak azalt›labilir.
Gümüfl Sülfadiazin: Bir baz madde içinde %1’lik krem formu bulu- nur. Mafenid asetattan farkl› olarak, gümüfl sülfadiazin suda k›smen erir. Bu nedenle skar dokusuna penetrasyonu s›n›rl›d›r. Yan›k yüze- yinde bakteriyel proliferasyonu azaltmak için yan›ktan hemen sonra uyguland›¤›nda çok etkindir. Mafenid asetattan farkl› olarak bu ajan›n