2. Hematojen yolla mikroorganizman›n flant aparat›na yerleflmesi; özel- likle VA flantta ve s›kl›kla da toplumdan kazan›lm›fl H.influenzae ve Streptococcus pneumoniae infeksiyonlar›nda bu mekanizma ifller. 3. fiant›n kontamine distal ucundan (barsak erozyonu sonucu) etke-
nin retrograd olarak ilerlemesi ile flant infeksiyonu ortaya ç›kabi- lir. Tipik olarak polimikrobiyaldir ve gram negatif organizmalar ön plandad›r.
Klinik Tablo
Klinik belirtiler infeksiyonun yeri, etkenin cinsi, hastan›n yafl›na ba¤l› olarak farkl›l›klar gösterir. Bulant›/kusma, letarji, anoreksi, irri- tabilite, akut bat›na benzer belirtiler olabilir. Klasik infeksiyon belirti- lerinden a¤r› ve atefl flant infeksiyonlar›nda bildik flekilde görülmeye- bilir. Bununla birlikte atefl en s›k görülen belirtidir, %14-92 oran›nda atefl vard›r. A¤r› plevral veya periton bofllu¤unda sonlanan flantlar›n veya yara yerinde ortaya ç›kan flant infeksiyonlar›n›n %60’›nda vard›r.
‹nfeksiyona s›kl›kla flant disfonksiyonu (olgular›n % 65’inde) da efl- lik eder. ‹nfeksiyona sekonder flant›n fonksiyon bozuklu¤unda en s›k ortaya ç›kan belirtiler bafl a¤r›s›, bulant›, letarji veya mental durumda de¤iflikliktir.
Yara veya subkütanöz flant trasesi boyunca ortaya ç›kan infeksiyon- lar›n tan›nmas› çok kolayd›r. Yara infeksiyonunda pürülan ak›nt› ka- rakteristiktir. Deri alt› flant trasesinde görülen selülit veya insizyon ya- ras› infeksiyonunda tabloya eritem ve a¤r› de¤iflik oranlarda efllik eder. ‹nfeksiyon lokal oldu¤u için sistemik atefl görülmez.
fiant›n proksimal veya distal ucunun yerleflimine ba¤l› olarak olas› klinik tablolar de¤iflebilmektedir.
fiant kateterinin proksimal kompanenti BOS bofllu¤unda ise ventrü- külit, apse, ampiyem’e iliflkin klinik tablolar öne ç›kacakt›r. Spinal su- baraknoit alanda ise menenjit belirtileri daha s›k görülecektir.
fiant›n distal kompanenti periton bofllu¤unda ise peritonit, kist ve ab- sorbsiyonun azalmas›na iliflkin belirtiler öne ç›kacakt›r. Bat›nda psodo- kist varl›¤› s›kl›kla infeksiyonun göstergesidir. fiant vasküler bofllukta
sonlan›yorsa, bakteriyemi, subakut bakteriyel endokardit, flant nefriti klinik tablolar› görülme olas›l›¤› artacakt›r. Plevral bofllukta ise plörit ve BOS absorbsiyonunda azalmaya iliflkin klinik tablolar beklenmelidir.
Tan›
‹lk ad›m olarak özellikle çocuklarda viral hastal›klar, tonsillit/faren- jit, üriner sistem infeksiyonlar›, pnömoni, otitis media ve gastrointes- tinal belirtiler gibi olas› infeksiyonlar de¤erlendirilmelidir. ‹nfeksiyon yeri kateterin distal› ile s›n›rl› de¤ilse, rezarvuardan al›nan BOS kültü- rü %95 olas›l›kla pozitif sonuç vermektedir. Lomber ponksiyon (LP) ile elde edilen BOS kültürü ancak %25 olas›l›kla pozitif sonuç ver- mektedir. Kateter uçlar›n›n kültürü yararl› olabilir. Bunun için kateter kontamine edilmeden ç›kart›l›p kültür için gönderilmelidir.
fiant infeksiyonu düflünüldü¤ünde klinik duruma göre önerilen tan›- sal yaklafl›mlar tablo-1’de görülmektedir.
Tedavi
Santral Sinir sistemi flant infeksiyonlar›n›n standart tedavisinde flu aflamalar vard›r.
I. ‹nfekte flant›n uzaklaflt›r›lmas› (veya distal ucun eksterne edilip III
veya IV. ad›mdan devam edilmesi) II. Eksternal ventrikuler drenaj›n sa¤lanmas› III. Etkili sistemik antibiyotik verilmesi
IV. Eksternal ventrikuler drenaj ile birlikte, günde bir veya iki defa, etkili intraventrikuler antibiyotik verilmesi (‹laç uygulamas›ndan sonra 30 dakika dren klemplenir)
V. Ventrikuler infeksiyon klinik olarak iyilefltikten 3 ila 5 gün sonra, eksternal ventrikuler drenin ç›kar›l›p intraventrikuler antibiyoti¤in kesilmesi
VI. Yeni bir flant›n tercihen uzaklaflt›r›lan infekte flanttan farkl› bir ye- re yerlefltirilmesi
VII.‹nfekte flant uzaklaflt›r›ld›ktan sonra, 3-7 gün sistemik antibiyotik tedavisinin sürdürülmesi
KL‹M‹K 2003 XI. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ ve ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Tablo-1: fiant infeksiyonunda klinik duruma göre önerilen tan›sal giriflimler
K
Klliinniikk dduurruumm TTaann››ssaall ggiirriiflfliimm
fi
fiaanntt››nn iiyyii ççaall››flflmmaammaass›› Rezarvuar pompas› ile flant fonksiyonu kontrolü
BOS incelemesi Bat›n veya beyin CT’si
Kontrastl› radyografi ile flant kontrolü Y
Yaarraa vveeyyaa fifiaanntt ttrraasseessiinnddee iinnffllaammaassyyoonn ‹nflamasyonlu alan, rezarvuar ve lomber ponksiyon (LP) aspirat›n›n incelenmesi
P
Prrookkssiimmaall uuccuunn iinnffeekkssiiyyoonnuu:: Beyin ve flant CT’si
menenjit, ventrükülit, beyin apsesi LP (kitle yoksa)
D
Diissttaall uuccuunn iinnffeekkssiiyyoonnuu Ventrikuloatriyal flant
Bakteriyemi (akut veya kronik) Kan kültürü, endokardit yönünden de¤erlendirme
Septik trombofilebit Kan kültürü
Septik pulmoner embolizm Kan kültürü, gö¤üs filmi, Balgam incelemesi/kültürü
‹mmun kompleks hastal›klar›: Kan kültürü, serum kompleman ve immun kompleks ölçümü, idrar incelemesi
Nefrit ve artrit
Ventrikuloperitoniyal flant
Akut bat›n, peritonit, barsakta obstrüksiyon veya fiant ve distal kateter boyunca var olan inflmasyondan al›nan aspirat›n incelenmesi
perforasyon, bat›n veya karaci¤erde apse, Bat›n›n klinik ve radyolojik olarak cerrahi yönden de¤erlendirilmesi
Antibiyotik seçimi
fiant rezarvuar›ndan elde edilen BOS’n›n gram boyas› ile incelen- mesi, ampirik antibiyotik tedavisi için önemlidir. Kültür sonucu gel- di¤inde tedavi tekrar de¤erlendirilmelidir.
fiant infeksiyonlar›n›n ço¤undan stafilokoklar sorumlu oldu¤undan tedavi ve profilakside antistafilokokal antibiyotikler öncelikle düflünülmelidir.
Profilaksi için, operasyondan bir saat önce, ilk doz antistafilokoksik antibiyotik, intravenöz yoldan verilip, 24 saat sürdürmelidir.
fiant infeksiyonlar›n› önleme stratejisini belirlemede etkenin kay- na¤›, etkenin al›nd›¤› zaman, infeksiyonun do¤as› ve patogenezi ile risk faktörlerinin dikkate al›nmas› en do¤ru yaklafl›m olacakt›r. Bu nedenle çabalar flant materyelinin teknik olarak gelifltirilmesine (iyi dizayn edilmifl valf ve rezarvuar, silikon elastomer kullan›lmas›), cer- rahi ortam›n ve flant yerlefltirme tekniklerinin iyilefltirilmesine yönel- mifltir.
fiant infeksiyonlar›ndan kaç›nman›n tek yolu flant›n kullan›l- mamas›d›r. Bununda alternatif tekniklerin gelifltirilmesi ile mümkün oldu¤u kesindir. Hidrosefali tedavisinde flant ameliyat›n›n yerine en-
doskopik ventrikulotomi uygulamas› ile hastalarda daha az flant gerekece¤i umudunun gerçekleflmesi ile mümkün olaca¤› düflünül- mektedir.
KAYNAKLAR
1. Blount JP, Hains SJ. Infections of Cerebrospinal Shunt. Youman’ s Neurological Surgery, In: Youmans JR, ed. Neurological Surgery, 5th ed. W.B. Saunders Company. 2001
2. Kaufman BA. Infections of Cerebrospinal Fluid Shunts. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT, eds. Infections of The Central Nervous System. 2nd ed. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, 1997:555-577. 3. Sadigh M, Gardner P, Leipzig TJ. Central Nervous System Shunt
Infections. in: Gorbach SL, Barlet JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases, 2nd ed. W B Saunders Co.1998:1425-1431.
4. Drake JM, Kulkarni AV. CSF shunt infections. Neurosurg Q 1993; 3:283-294. 5. O’Brien MS, Haris ME. Longterm results in the treatment of
hydrocephalus. Neurosurg Clin North Am 1993; 4:625-632
6. Kang JK, Lee IW. Long-term follow-up of shunting threpy. Child’ Nerv Syst 1999; 15:711-717
Leptospiroz, Leptospira cinsi spiroketlerin neden oldu¤u muhteme- len dünyan›n en yayg›n, önemli zoonotik infeksiyonlardan biridir. Leptospira s›n›f›n›n üyeleri 2 grup alt›nda s›n›flanm›flt›r. Leptospira interrrogans patojen tür, Leptospira bifexa saprofitik türdür. Leptospi- roz, Leptospira interrogans’›n neden oldu¤u 240’›n üzerinde serova- r›n kemiriciler, memeliler, baz› kufllar ve sürüngenlerde görüldü¤ü bir infeksiyondur. L interrogans zorunlu. aerop, heliksoidal, ince, iki pe- riplazmik flagellaya sahip hareketli mikroorganizmad›r Genellikle 6- 20 μm uzunlu¤unda, 0.1 μm çap›ndad›rlar. Spiralleri s›k ve sabit olup bir veya iki uçlar› çengel gibi k›vr›ml›d›r, burgu hareketi yaparak ve- ya yana do¤ru hareket eder. Karanl›k alan mikroskopisinde veya di¤er özel boyalar ile boyanarak görülür.
En s›k tan›nan serovarlar› L icterohaemorrhagiae farelerle (Rattus norvegicus), L hardjo s›¤›rlarla, L canicola köpeklerle, L. pomona do- muzlarla at›l›r. L grippotyphosa’n›n neden oldu¤u hastal›¤a “Batakl›k hummas›”, L hebdomatis ve L autumnalis’in neden oldu¤u hastal›¤a “Yedi gün hummas›”, L pomona’n›n “Domuz çoban› hastal›¤›” adlar› verilmifltir.
Leptospiralar birçok konakç› hayvan ile simbiyotik iliflki kurabilir. Renal tübüllerde hastal›k oluflturmaks›z›n uzun süre kalabilir. Leptos- piralar›n infekte hayvan›n idrar› veya plasenta ve amniotik s›v› gibi materyalle at›ld›¤› saptanm›flt›r. Suda veya toprakta haftalar ve aylar- ca yaflayabilir. Deniz suyunda bile 24 saat yaflayabilir. Özellikle tropi- kal iklim özelli¤ini gösteren yerlerde s›k olup, çöller hariç tüm dünya- da bulunabilir. Onlar›n çevredeki yo¤unlu¤u uygun evcil ve vahfli ta- fl›y›c› hayvanlar›n varl›¤› ile çevresel de¤ifliklikler, mevsimler ve nem- le iliflkilidir. Serovarlar›n bulunma e¤ilimi s›cak tropikal bölgelerde ›l›man alanlardan fazlad›r. Bu tropik alanlarda hayvanlarda yo¤unlu¤u ve çeflitlili¤i yans›tabilir. Konak serovar iliflkisi dinamiktir ve co¤rafik alanlar aras›nda ve zamanla de¤iflir. ‹zlemler önceki yabanc› serovar- lar›n özel türlerde tafl›y›c›l›k için adaptasyonunu gösterebilir.
‹nfekte hayvan ile direkt temasla veya infekte hayvanlar›n idrar gi- bi ç›kart›lar›, kontamine toprak veya su ile indirekt temasla geçebilir. Leptospiralar genellikle tahrip olmufl deri ve muköz membranlardan vücuda girer, konjonktiva ve inhalasyon ile bulaflma nadirdir.
ABD’de fareler insan infeksiyonun en s›k vektörüdür, bunu köpek- ler, çiftlik hayvanlar›, di¤er kemiriciler, vahfli memeliler ve kediler iz- ler. ‹nsanlar son konakt›r. ‹nsandan insana geçifl son derece nadirdir. Detroit bölgesinde Norveç farelerinin %90’›nda, ABD’de %42’sinde leptospira tafl›y›c›l›¤› bildirilmifltir. Sa¤l›kl› görünen köpeklerin %30- 40’›nda leptospira tafl›y›c›l›¤› saptanm›flt›r. Evcil hayvanlar aras›nda leptospira mikroorganizmalar› ekonomik olarak önemli hastal›¤a ve ölüme neden olabilir. Akut ve uzun süre infeksiyonun belirtileri süt üretiminde azalma, abortus, infertilite, ölüm ve canl› organizmalar›n kronik olarak üriner yolla at›lmas›n› içerir. Hayvanlar leptospiralar› aylar hatta y›llarca ç›karabilir. Hayvanlarda infeksiyon transplasental,
veneryal veya sütle geçebilir, asemptomatik ya da ölümcül seyredebi- lir.
Hastal›¤›n pik insidans› yaz süresinde ve erken sonbahard›r. S›kl›k- la genç erkekler infekte olurlar. Bunda kontamine sularla meslek d›fl› aktiviteler nedeni ile u¤rafl›n etkisi oldu¤u bildirilmifltir. Çocuklar›n yüzey sular› ve toprakla temas›n›n çok olmas›na ra¤men leptospiroz onlarda s›k saptanmam›flt›r. Bu, flüphelenme indeksinin düflüklü¤ü ve- ya klinik görünümün orta fliddetli veya di¤er infeksiyon hastal›klar›n› önerir olmas›ndan olabilir. Barbados’ta 15 yafl alt› çocuklarda insidans 2.25 iken, 15 yafl üzerinde 17.2 olarak belirlenmifltir. Ayr›ca klinik bulgu ve belirtiler de eriflkinlerden hafif ve mortalite oran› sadece 1.9 olarak belirlenmifltir. Bolivya’da 10 yafl alt›nda seroprevalans› %23, Gabonda ise çocuklarda eriflkinlerle karfl›laflt›r›labilir bulunmufltur. Bu durum çocuklar›n leptospira temas› olmas›na ra¤men subklinik hasta- l›k gösterdi¤ini önermektedir. Seroprevalans çal›flmalar› dünyada subklinik infeksiyonun s›k oldu¤unu göstermifltir. Dünya prevalans› oran› tahminin alt›nda olmay› sürdürmektedir. Bunda tan› sorunlar› ol- dukça önemlidir. Dünyada leptospiroz ile iliflkili Uluslar aras› toplan- t› 1996’da yap›lm›flt›r. 23 temmuz 1996’de Düva Sa¤l›k Örgütü (WHO) organizma ilgili ilk raporu yay›nlam›flt›r.
Leptospiroz uzun süre çiftçiler, veterinerler, kanalizasyon iflçileri için mesleki bir hastal›k olarak düflünülmüfltür. Pirinç ve fleker kam›fl› üreticileri, kömür madeni iflçileri, kasaplar, hayvan toplay›c›lar, avc›- lar, çöp toplay›c›lar ve endemik bölgelerde askerler gibi gruplar risk alt›ndad›r. Mesleki kazan›lan leptospiroz direkt hayvan temas› veya hayvan ürünleri ya da kontamine toprak, su ile karfl›laflman›n bir sonu- cu olarak görülebilir.
Son zamanlarda insan›n çevre ile iliflkisini izleyebilen ilave bulafl yollar› ve infeksiyon tan›mlanm›flt›r. Ço¤u geliflmifl ülkede kontamine sularda yüzme, nehirde rafting gibi kiflisel aktiviteler ile ilgili bulafllar ve epidemiler bildirilmifltir. Özellikle macera turuna kat›lan turistlerde ve endemik ülkelerde su ile ilgili aktivitelerle görülebilir. Bir çal›flma- da nehirde yüzmeye atfedilen risk %38’dir. 1987-1991 y›llar› aras›nda Hollanda’da bildirilen 237 vakan›n hemen tamam› seyahat edenlerde tan›mlanm›flt›r. ABD’de triathlona kat›lan atletlerde muhtemelen yar›fl s›ras›nda 1.5 millik yürüyüflle ile ilgili olarak leptospira infeksiyonu bildirilmifltir.
Leptospirozun büyük epidemileri Orta ve Güney Amerika ve Kara- yibler’de tufanlar, tropikal f›rt›na ve kas›rga ile iliflkili aç›klanamayan ateflli hastal›klar›n araflt›r›lmas›ndan sonra bildirilmifltir. Irmak, dere, küçük çay boyunca yürüyüfller, kirli göl veya su birikintisinde yüzül- mesi ile yemek haz›rlanan alanda kemiricilerin bulunmas› gibi durum- lar hastal›kla iliflkili tan›mlanan risk faktörleridir.
‹ngiltere Halk Sa¤l›¤› laboratuvar› y›lda sadece 50 insan izolat›n›, hastal›¤›n Ekim ay›nda pik yapt›¤›, ancak tan›n›n hafif seyirli olgular- da gözden kaçabilece¤ini bildirmifltir. ABD’de s›kl›kla Florida ve Lu-