30 Mart - 03 Nisan 2003
Duyarl›l›k testinde inokulum kayna¤›
Yayma pozitif bir örnek (direk yöntem) ya da primer kültür veya subkültürde üremifl (indirek yöntem) bakteridir. ‹ndirek yöntem inoku- lum haz›rlanmas› için standart yöntemdir. Direk ve indirek test; inoku- lumun kayna¤›, inokulumun ayarlanmas› ve sonuçlar›n süresi yönle- rinden birbirinden ayr›l›r. Direk antibiyotik duyarl›l›k testinin erken sonuç almada avantaj› söz konusu ise de; yayman›n negatif kültürün pozitif oldu¤u durumlarda, direk testte kontaminasyon varsa ve direk testte antibiyotiksiz kontrol besiyerindeki üreme çok az ise indirek yöntemle antibiyotik duyarl›l›k testi yap›lmal›d›r. Direk test yöntemin- de sonuçlar, izolat M. tuberculosis complex ise, geçerlidir. Direk test yönteminde baflar›s›zl›k oranlar› %10-15’ler veya daha yüksek oranla- ra ç›kabilmektedir.
Sonuçlar›n bildirilmesi
Referans agar proporsiyon yöntemi, direnç veya duyarl›l›¤› belirle- mede yüzde hesaplamas›n› kullan›r. Proporsiyon yönteminin esas›nda da belirtildi¤i gibi duyarl› veya dirençli s›n›r›n› çizen kritik oran %1 düzeyidir. Bu yöntemi kullanan laboratuvarlar tercih ederlerse yüzde olarak direnç oran›n› klinisyene rapor edebilirler. Fakat düflük düzeyli direnç oran›n›n hastan›n tedavisinde k›smi olarak ilaç etkinli¤i sa¤la- yabildi¤ini ileri sürmek için kan›t yoktur. Antibiyotik duyarl›l›k test sonucunun raporlanmas›nda; çal›fl›lan antibiyotik, bu antibiyoti¤in ça- l›fl›ld›¤› konsantrasyon, çal›fl›lan yöntem ve besiyeri, eflde¤er referans yöntem konsantrasyonu ile duyarl› veya dirençli olarak testin sonucu belirtilmelidir (Tablo 2).
Kalite kontrol
Kalite kontrol program›n›n amac›; duyarl›l›k test yönteminin do¤ru- lu¤u ve kesinli¤ini, testte kullan›lan miyarlar›n performans› ile testi yapan ve yorumlayan›n performans›n› görüntülemektir.
Tüberküloz duyarl›l›k testlerinin kalite kontrolü en az›ndan; çal›fl›- lan tüm antibiyotiklere duyarl› bir izolat› içermelidir. Bu kalite kontrol suflu M. tuberculosis H37Rv veya M. tuberculosis H37Ra olabilmek- tedir. Baz› araflt›rmac›lar bu tamamen duyarl› sufla ilaveten, izoniazi- din düflük konsantrasyonuna dirençli fakat yüksek konsantrasyonuna duyarl› bir suflun da test edilmesini önermektedirler. Ayr›ca antibiyo-
tiklere dirençli bu sufl veya sufllar›n avirulan olmas›, çal›flma yönünden risk tafl›mamas› ve kritik konsantrasyon veya buna yak›n düzeyde an- tibiyotiklere dirençli olmas› istenmektedir. Fakat söz konusu bu özel- liklere sahip standart bir sufl bulunmamaktad›r. Tek ilaca dirençli mev- cut standart sufllar, ilaçlar›n yüksek konsantrasyonlar›na dirençli oldu- ¤undan dolay› kalite kontrol çal›flmalar› için uygun de¤ildir. Çok ilaca dirençli mevcut standart sufllar ise, çal›flma riski nedeniyle ço¤u klinik laboratuvar için uygun de¤ildir.
‹rdeleme
Ülkemizde tüberküloz basillerinin antibiyotik duyarl›l›k testle- rinde henüz belli bir standardizasyon sa¤lanamam›fl olup, birçok farkl› yöntem ve besiyeri ile duyarl›l›k testi yap›lmaktad›r. Hatta ayn› yöntem ve besiyerini seçen kurumlar aras›nda bile yorumla- ma kriterleri ve seçilen kritik konsantrasyonlar yönünden farkl›l›k- lar bulunmakta, eflde¤er son ilaç konsantrasyonlar›na uyulmamak- tad›r. Bundan dolay›, antibiyotik duyarl›l›k testi yapan tüm kurum- lar›n standart bir yöntem olan proporsiyon yöntemini seçmelerinin sa¤lanmas› ve farkl› besiyerleri kullansalar dahi tablo 1’de belirti- len eflde¤er son ilaç konsantrasyonlar›na uymalar› gerekmektedir. Ayr›ca, ortak bir dille duyarl›l›k testi sonucu bildirebilmek ve di- renç haritam›z› sa¤l›kl› bir flekilde ç›karabilmek için tablo 2’de ör- ne¤i verilen sonuçlara benzer flekilde sonuç rapor etmemiz uygun olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. National Committee for Clinical Laboratory Standarts. Susceptibility
testing of mycobacteria, nocardia, and other aerobic actinomycetes; tentative standart-second edition. NCCLS document M24–T2 2000; Vol 20, No 26
2. National Committee for Clinical Laboratory Standarts. Antimycobacterial
susceptibility testing for Mycobacterium tuberculosis; tentative standart. NCCLS document M24–T 1995; Vol 15, No 16
3. Inderlied CB, Salfinger M. Antimicrobial agents and susceptibility tests,
mycobacteria. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. Sixth ed. Washington, D.C: ASM press, 1995: 1385-1404
Tablo 2. Örnek bir antibiyotik duyarl›l›k test sonucu bildirimi
A
Annttiibbiiyyoottiikk KKoonnsstt ((μμgg//mmll)) YYöönntteemm BBeessiiyyeerrii EEflflddee¤¤eerr RReeffeerraannss YYöönntteemm KKoonnsstt((μμgg//mmll)) SSoonnuuçç
‹zoniazid 0.1 Proporsiyon Bactec 12B 0.2 Duyarl›
Rifampin 40.0 Proporsiyon LJ 1.0 Dirençli
Tablo 1. Antibiyotiklerin farkl› besiyerlerindeki eflde¤er son ilaç konsantrasyonlar› (μg/ml) Antibiyotik Bactec 12B LJ M7H10 Streptomisin 2.0 4.0 2.0 6.0 —- 10.0 Rifampin 2.0 40.0 1.0 ‹zoniazid 0.1 0.2 0.2 0.4 1.0 1.0 Ethambutol 2.5 2.0 5.0 7.5 6.0 10.0 Pirazinamid 100 —- —-
Her y›l ABD ve Avrupa ülkelerinden geliflmekte olan ülkelere 50 milyon kifli yolculuk etmekte ve %20-70’inde seyahat ile iliflki bir rahats›zl›k geliflmektedir. (1,2) Bu rahats›zl›klar›n ço¤unun so- run yaratmamas›na karfl›n, seyahat edenlerin %1-5’i seyahatleri s›- ras›nda veya sonras›nda bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmakta, %0.01-0.1’i hastaneye yat›r›lmakta, 100 binde biri ölmektedir. (1) Risk özellikle Afrika, Güneydo¤u Asya, Güneybat› Asya ve Güney Amerika’da fazlad›r. (3) Ülkemizde 2000 y›l›nda yaklafl›k 5 mil- yon kifli d›fl ülkelere seyahat etmifltir. Ancak elimizde gidilen ülke ve seyahat s›ras›nda veya sonras›nda geliflen rahats›zl›klarla ilgili bir veri yoktur.
Seyahat sonras› geliflen hastal›klarda atefl s›k rastlanan bir fli- kayettir. Ateflli bir hastadan öykü al›rken seyahat hikayesi mut- laka sorulmal›d›r. Seyahatten dönen ateflli bir hastay› de¤erlen- dirirken, seyahat ile iliflkili olan ve olmayan tüm nedenler göz- den geçirilmelidir. Ateflin nedeni ülkemizde nadir görülen tropi- kal bir hastal›k yerine, s›k rastlanan bir infeksiyon veya infeksi- yon d›fl› bir neden olabilir. Seyahat öyküsünü içine alan ve d›fl- layan iki farkl› tan› yaklafl›m› gelifltirmek faydal› olabilir. Ancak s›tma gibi potansiyel olarak ölümcül, viral hemorajik atefller gi-
bi bulafl›c›l›¤› fazla olan hastal›klar öncelikle göz önünde bulun- durulmal›d›r.
Seyahatten dönen ateflli hastay› de¤erlendirirken baz› sorular›n karfl›l›¤› tan›ya yard›mc› olacakt›r.
Hasta seyahate ne zaman gitti? Sadece son seyahat de¤il, da- ha önceki seyahatlerde sorgulanmal›d›r. Baz› infeksiyonlar›n inkü- basyon süreleri birkaç ay veya y›l olabilir (Tablo 1) (4).
Seyahatin süresi? ‹nfeksiyon riski seyahat süresi ile iliflkilidir. Baz› infeksiyonlar, e¤er en az inkübasyon süresi seyahatin bafllan- g›c› ile flikayetlerin bafllang›c› aras›ndaki süreden uzun ise rahatl›k- la d›fllanabilir.
Hangi ülke? Gidilen ülke ve o ülke içinde bulunulan bölgeler ayr› sorgulanmal›d›r. Turistik, ormanl›k, da¤l›k bir bölge olup ol- mad›¤› ö¤renilmelidir. Gidilen ülkede epidemik olan infeksiyonlar ile ilgili bilgiler yeni surveyans sistemlerinden (örne¤in: GeoSen- tinel http://www.istm.org/geosentinel/ main.html ve TropNetE- urop http://www.tropnet.net) elde edilebilir.