1
T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
30 Mart - 03 Nisan 2003
Pnömoni, Lejyoner hastal›¤›n›n önemli fleklidir. ‹nkübasyon peryo- du 2-10 gün aras›nda de¤iflmektedir. Hastal›¤›n erken döneminde has- tada atefl, kas a¤r›s›, k›r›kl›k, anorexia ve bafl a¤r›s› görülmektedir. Öksürük bafllang›çta yumuflak ve azd›r. Bazen balgam çizgi fleklinde kanl› görünebilir. Fakat yo¤un kanl› balgam nadirdir. Gö¤üs a¤r›s›n›n, plöretik yada non-plöretik olmas›, baz› hastalar için önemli bir özellik- tir. Diyare vakalar›n %25-50’sinde görülmektedir. D›flk› sulu olup, mi- de bulant›s›, kusma ve kar›n a¤r›s› vakalar›n %10-20’sinde görülür. Nörolojik semptomlar, bafl a¤r›s› ve letarjiden ensefalopatiye kadar de¤ifliklik gösterir. Mental durumdaki de¤ifliklik en yayg›n nörolojik anomalidir. Radyolojik olarak tipik konsolidasyon bulgular› gözle- nir.Hiponatremi, serum transaminaz ve transpeptidaz enzimlerinin yüksek seviyesi di¤er pnömonilere göre Lejyoner hastal›¤›nda daha yüksek bulunmufltur. Lejyoner hastal›¤›n tedavisinde, eritromisin ge- nellikle ilk seçilen antibiyotik olmas›na karfl›n, özellikle son y›llarda azitromisin, klaritromisin ve roksitromisin gibi daha yeni makrolidler ve siprofloksasin, travofloksasin ve perfloksasin gibi kinolonlar kulla- n›lmaktad›r. Farmakokinetik özellikleri gelifltirilen bu yeni antibiyo- tikler, eritromisin ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, in vitro olarak daha fazla ak- tiviteye sahiptir. Lejyoner hastal›¤›n›n klinik ve radyolojik bulgular› spesifik olmad›¤› için, tan› koyabilmek amac›yla özel tan› yöntemleri- ne gereksinim vard›r. Bunlar aras›nda güncel olanlar; özel selektif be- siyerlerinde kültür yöntemi, monoklonal antikor iflaretli DFA, solid faz radioimmunoassay (SPRIA), PCR, üriner antijen, DNA hibridizas- yonu, IFA, enzimimmunassay (ELISA) ve h›zl› mikroaglütinasyon gi- bi yöntemler; gerek çevresel, gerekse klinik örneklerde legionella tür- lerine ait antijen veya türlere karfl› oluflan antikorlar› saptayabilmekte- dir. Rutin laboratuvarlarda kültür, direkt immunofluoresan ve üriner antijen arama gibi yöntemler daha s›kl›kla kullan›lmaktad›r.Teknoloji, iletiflim, bilgi, kültür ve ekonomide meydana gelen geliflmelere para- lel olarak günümüzde turizm ve turist sa¤l›¤› giderek önem kazanmak- tad›r. Turistler kendi yaflad›klar› ortamda sa¤l›kl› olmalar›na karfl›n, ziyaret ettikleri yerlerde ya da kendi ortamlar›na döndüklerinde hasta- lanabilmektedirler. Buna ek olarak okul, hastane, k›flla, büyük binalar gibi merkezi so¤utma ve/veya s›cak su sistemine sahip binalarda da benzer flekilde sudan kaynaklanan sa¤l›k problemleri görülmektedir. Solunum yollar›n›n bakteriyel nedenli akut bir hastal›¤› olan Lejyoner hastal›¤›ndan ölüm oranlar› %15’lere kadar yükselmekte, vakalar ve salg›nlar daha çok yaz ve sonbahar aylar›nda görülmektedir.Turizim iliflkili lejyoner hastal›¤› tüm k›talardan, pek çok ülkeden, hem epide- mik hem de sporadik olgular fleklinde bildirilmifltir. Legionella türleri dünyan›n hemen her yerinde yayg›n bir da¤›l›m göstermektedir. Ülke- mizde de de¤iflik bölgelerden al›nan su örneklerinde yap›lan inceleme- lerde di¤er ülkelerdekine benzer oranlarda da¤›l›m saptanm›flt›r. Pek çok ülkede oldu¤u gibi, konu ülkemiz turizmi aç›s›ndan önem tafl›- maktad›r ve önemli halk sa¤l›¤› problemidir.Hastal›¤›n ço¤u durumda saptanamamas› ve rapor edilmemesinden dolay› turist Lejyoner hasta- l›¤›n›n dünyadaki gerçek boyutlar› tam olarak bilinmemektedir. Bugün Avrupa’da pek çok ülke herhangi bir yolculukla iliflkili Lejyoner has- tal›¤› olgusunu kaynak ülkeye rapor etmektedir. Bu ba¤lant› gerekli önlemlerin hemen al›nmas›n› ve salg›nlar›n önlenmesini amaçlamak- tad›r.
KAYNAKLAR
1. McDade JE, Shepard CC, Fraser DW, Tsai TR, Redus MA, Dowdle WR. Legionnaires’ disease: isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory disease. N Engl J Med. 1977 ;297:1197-1203. 2. Brenner, D.J., Ste›gerwalt, A.G., McDade, J.E. Classification of the
Legionnaires’ Disease Bacterium: Legionella pneumophila, genus novum, species nova, of the Family Legionellaceae, familia nova. Ann. ‹ntern. Med., 1979; 90: 656-658.3. Yu. VL. Legionella pneumophila (Legionnaires’ Disease). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Principles and Practice of Infectious Disease. 4th ed. New York: Churchill Livingstone Inc.2000: 2087-97.
4. Vural T, Süleymanlar G, Demircan A, Ergin Ç, Öngüt G, Karg› AB, Günay G. Four patients with Legionnaires’ disease: Detected by direct fluorescense antibody and culture methods. In Legionella infections and atypical pneumonias, Proceedings of the 11th meeting of the European Working Group on Legionella Infections, ed. Berdal BP (EWGLI 1996), Oslo, 1996; 123.
5. Vural T, Ergin Ç, Öngüt G, Mam›ko¤lu L, Özçelik FT. Isolation of Legionella pneumophila from hospital humidifiers. In Legionella infections and atypical pneumonias, Proceedings of the 11th meeting of the European Working Group on Legionella Infections, ed. Berdal BP (EWGLI 1996), Oslo, 1996; 73.
6. Ö¤ünç G, Özdemir T, Vural T, Süleymanlar G, Akayd›n M, Karpuzo¤lu T. Böbrek transplantasyonu sonras› geliflen lejyoner hastal›¤›. Mikrobiyol Bült. 1993; 27: 137-142.
7. Vural T,Çolak D, Ö¤ünç D, Ergin Ç, Öngüt G, Tuncer D, Er D. Legionellosis in immunosuppressed patients. In book of abstracts of the 12th meeting of the European Working Group on Legionella Infections, (EWGLI 1997), Lisbon, 1997; 34.
8. Dowl›ng, J.N., Saha, A.K., Glew, R.H. Virulence factors of the family Legionellaceae. Microbiol. Rev. 1992; 56: 32-60.
9. Edelste›n, P.H. Legionnaires’ Disease. Clin. ‹nfect. Dis., 1993;16: 741-749.
10. Edelste›n, P.H. Antimicrobial Chemotherapy for Legionnaires’ Disease: A Review: Clin. ‹nfect. Dis., 1995; 21(Suppl 3): 265-276. 11. Kazandj›an, D., Ch›ew, R. and G›lbert, G.L. Rapid Diagnosis of Legionella pneumophila Serogrup 1 Infection with Binax Enzyme Immunoassay Urinary Antigen Test. J. Clin. Microbiol., 1997; 35(4): 954- 956
12. Koneman, E.W., Allen, S.D., Janda, W.M., Schreckenberger, P.C., W›nn Jr, W.C. Legionella Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Fifth Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 1999; 473-489. 13. Kwaik, Y.A., Goa, L.Y., Stone, B.J., Venkataraman, C. and Harb, O.S.
Invasion of Protozoa by Legionella pneumophila and Its Role in Bacterial Ecology and Pathologenesis. Appl. Environ. Microbiol., 1998; 64(9): 3127-3133.
14. Yu VL. Legionella Surveillance: Political and Social Implications-A Little Knowledge Is a Dangerous Thing. J. Infect. Dis., 2002; 185:259- 261.
15. Stout, J.E., Yu, V.L. Best, M.G. Ecology of Legionella pneumophila within water distribution systems. Appl. Environ. Microbiol., 1985; 49: 221-228.
Hepatit B virus (HBV), Hepatit C virus (HCV) ve Hepatit D virus (HDV) kronik viral hepatite neden olan bafll›ca 3 viral etkendir. ‹nfek- siyon süreci akut hepatit ile bafllay›p, kronik hepatit ile devam eder ve siroz, hepatosellüler kanser (HSK) gibi önemli komplikasyonlara ne- den olabilir.
Hepatit B virus
Türkiye’de yap›lan çal›flma sonuçlar›na göre HBV seroprevalans› %5-7’dir. Yap›lan çal›flmalar›n kapsam›, boyutlar› ve yap›ld›¤› bölge- ye göre bu oran (%3.9-12.5) de¤iflmektedir. Özellikle Güneydo¤u Anadolu bölgesinden %10’un üzerinde oranlar bildirilmektedir. Anti- HBsAg seropozitifli¤i ise %20.6-52.3 aras›ndad›r (1). Bu sonuçlar or- ta derecede endemik bir bölgede oldu¤umuzu ve nüfusun en az 1/3- 1/2’sinin HBV ile karfl›laflt›¤›n› göstermektedir. Yurdumuzda yaklafl›k 4 milyon civar›nda tafl›y›c› bulundu¤u tahmin edilmektedir.
HBV bafll›ca kan yolu, cinsel yol ve anneden bebe¤e geçifl ile bulafl- maktad›r. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda sa¤l›k personelinde HBsAg tafl›y›c›l›¤› toplumun di¤er kesimlerine benzer oranlarda saptan›rken, Anti-HBs pozitifli¤i daha yüksektir. Bu da ülkemizde kan yolu ile bu- lafl›n ilk s›rada oldu¤unun göstergelerinden birisidir (1). 158 eriflkin akut hepatit B’li olgunun prospektif olarak izlendi¤i çok merkezli bir çal›flmada bulafl yolllar› kan ve kan ürünleri ile temas (%41.1), cinsel yolla bulafl (%8.2) ve horizontal geçifl (%1.3) olarak saptanm›flt›r. Bu- nunla birlikte olgular›n ço¤unda bulafl yolu (%49.4) saptanamam›flt›r (2). Horizontal geçifl ilkokul çocuklar›nda özellikle 7-11 yafl aras›nda önem kazanmaktad›r (3).
HBV’nin belirlenmifl 8 farkl› genotipi vard›r (A-H) (4-6). HBV ge- notip da¤›l›m› co¤rafi özellikler göstermektedir, özellikle Akdeniz ül- kelerinde genotip D s›kt›r. Ülkemizde de bask›n olan genotip ise D’dir (2). HBV genotipleri ile hastal›¤›n seyri aras›nda da iliflki kurulmufltur, fakat bu konuda genel bir sonuç verebilmek güçtür (7).
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda KHB’li olgularda Anti-HBe pozi- tifli¤ine s›k rastlanmaktad›r (8). HBV DNA’n›n prekor ve kor bölge- sindeki mutasyonlar HBeAg negatif fenotip ile iliflkilidir ve Akdeniz ülkelerinde bu fenotipe s›k rastlanmaktad›r. Ülkemizde de HBeAg ne- gatif kronik hepatit B (KHB)’li olgularda prekor bölgesinde mutasyon s›kt›r (9).
Tan›
Hepatit B virusunun serolojik göstergeleri iyi tan›mlanm›flt›r ve ül- kemizde bu serolojik testler yayg›n olarak kullan›lmakta ve kan ban- kalar›nda kanlar HBV yönünden test edilmektedir. Tarama testi olarak s›kl›kla HBsAg ve Anti-HBs kullan›lmaktad›r. Anti-HBc IgG’nin ru- tin olarak kullan›lmamas› daha önceden hepatit B geçirmifl, fakat ba- ¤›fl›kl›k geliflmemifl baz› olgular›n saptanamamas›na neden olmakta- d›r. Sünbül ve ark. (10) 645 sa¤l›k personelinde izole Anti-HBc IgG pozitifli¤ini %3.1 olarak saptam›flt›r. Bu olgular›n afl›lanmas› ile %90.9 ba¤›fl›k yan›t elde edilebilece¤ini göstermifllerdir (11). ‹zole
Anti-HBc IgG pozitif olgularda HBV DNA pozitifli¤i olabilece¤i ve bulaflmada rol oynayabilece¤i bildirilmifltir (12). Bu nedenlerle kan bankalar›nda geçirilmifl HBV infeksiyonunun do¤ru saptanabilmesi için tarama testleri içinde Anti-HBc IgG’nin de yeralmas› yararl›d›r.
Tedavi
KHB tedavisinde interferon veya lamivudin monoterapisi ile bu iki ilac›n kombinasyonu s›kl›kla kullan›lmaktad›r (13-16). Lamivudin te- davisi s›ras›nda direnç geliflebilir ve tedavi baflar›s›zl›¤›na neden olabi- lir (17). Lamivudin dirençli mutantlar ile yeni HBV infeksiyon riski de mevcuttur. Tedavi s›ras›nda direnç geliflmemesi için KHB’li olgular›n tedavisinde adefovir, gansiklovir, entakavir gibi farkl› antiviraller de- nenmektedir. Ülkemizde de Yurtayd›n ve ark. (18) 6 hastay› içeren pi- lot çal›flmada, gansiklovirin 6 ay süre ile kullan›m› ile tedavi baflar›s›- n›n sa¤lanamad›¤›n› belirtmifllerdir. fientürk ve ark. (19) KHB’li olgu- larda hepatit B afl›s› + interferon uygulamas›n›n baz› olgularda HBV DNA klirensini sa¤layabilece¤i ve tek bafl›na interferon tedavisine gö- re kal›c› yan›t› art›rabilece¤ini belirtmifllerdir. Dikici ve ark. (20) ise aminotransferaz düzeyleri normal, yüksek viral yüke sahip KHB’li ço- cuklarda HBV afl›s›n›n etkinli¤ini kontrol grubu ile karfl›laflt›rmal› ola- rak araflt›rm›fllar ve afl›laman›n HBV DNA klirensi ve HBe Ag/Anti- HBe serokonvesiyonu üzerine etkisi olmad›¤›n› saptam›fllard›r.
Korunma
HBV afl› ile korunulabilir infeksiyonlardan birisidir. 1998 y›l›ndan beri HBV afl›lamas› Türkiye’de rutin çocukluk ça¤› afl›lar› aras›nda ye- ralmaktad›r ve sa¤l›k ocaklar›nda HBV afl›s› çocuklara ve risk grubun- daki olgulara ücretsiz olarak yap›lmaktad›r. HBV s›kl›¤›n›n azalt›labil- mesi için HBV afl› uygulamas›n›n yayg›nlaflt›r›lmas› gerekmektedir.
Hepatit C virus
Türkiye’de HCV seroprevalans› %1-2 aras›nda de¤iflmektedir. 1994 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada HCV s›kl›¤› %1.5 olarak belirlenmifltir (21). Ülkemizde HCV’nin bafll›ca bulafl yolu kan yoludur. Anti- HCV’nin kan bankac›l›¤›nda rutin tarama testleri aras›nda yeralmas›n- dan önce yap›lan çal›flmalarda özellikle kan ve kan ürünleri transfüz- yonu yap›lan hastalarda HCV s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤u gözlenmekte- dir (22). 1996 y›l›nda kan bankalar›nda kanlar HCV yönünden taran- maya bafllanm›flt›r ve bu uygulama kan ve kan ürünleri ile HCV’nin bulaflma riskini azaltm›flt›r. Ülkemizde düflük oranda olas› aile içi ge- çifl ve cinsel yolla bulafl›n oldu¤u bildirilmektedir (23). Türkiye’de kronik hepatit C (KHC) infeksiyonu ile ilgili bir di¤er sorun da HCV seroprevalans›n›n hemodializ hastalar›nda yüksek (%45.7-49.4) olma- s›d›r (24,25).
KHC tedavisinde interferon ± ribavirin tedavisine yan›t› belirleyen önemli faktörlerden birisi genotiptir, bunlar aras›nda tedaviye en az yan›t genotip 1 olgular›nda görülür (26,27). Ülkemizde en s›k görülen genotip ise 1b (%69.5-91.0)’dir (28-30).
TÜRK‹YE’DE KRON‹K V‹RAL HEPAT‹TLER: GENEL BAKIfi
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Tan›
HCV yönünden taramalarda ve KHC tan›s›nda Türkiye’de yayg›n olarak 3. kuflak ELISA Anti-HCV testleri kullan›lmaktad›r. HCV in- feksiyonunun do¤rulamas›nda önerilen testlerden rekombinant immü- noblot assay (RIBA) ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile HCV RNA saptanmas› önerilmektedir. Do¤rulama testi olarak ülkemizde PCR yöntemi kullan›lmaktad›r. PCR ile HCV RNA ölçümü çal›fl›lan merkezler aras›nda yeterli bir standardizasyon yoktur. HCV RNA öl- çümü hastal›¤›n tan›s›n›n yan›s›ra tedaviye yan›t›n izleminde de yarar- l›d›r. Kantitatif HCV-RNA testlerinin günümüzde tedavi öncesi vire- miyi ölçmek, tedavi s›ras›nda ve sonras›nda yan›t› de¤erlendirmek ve gere¤inde tedaviyi sonland›rmak amac›yla kullan›lmas› önerilmekte- dir (26), fakat kronik hepatit olgular›n›n izlendi¤i ve tedavilerinin ya- p›ld›¤› merkezlerin bir k›sm›nda kantitatif HCV RNA ölçümü yap›la- mamaktad›r.
Tedavi
KHC tedavisinde bafllang›çta interferon daha sonra interferon + ri- bavirin kullan›lm›fl, 2003 y›l›nda ise PEG-IFN Türkiye’de klinik kul- lan›ma girmifltir. Artm›fl kal›c› virolojik yan›t nedeniyle peginterferon (PEG-IFN)+ribavirin günümüzde KHC’nin standart tedavisidir (26,31). KHC’de tedavi öncesi genotipin tayin edilmesi tedavi süresi ve ribavirin dozunun saptanmas› için yararl›d›r. Genotip 2, 3 olgula- r›nda PEG-IFN + ribavirin 24 hafta süreyle kullan›labilir. Bu olgulara ribavirin düflük dozda (800 mg/gün) verilebilir. Genotip 1 olgular›nda ise tedavi süresi 48 hafta olmal›d›r ve ribavirin standart dozda (1000- 1200 mg/gün) verilmelidir, ayr›ca genotip 1 olgular›nda 12. haftada erken virolojik yan›t elde edilmemiflse PEG-IFN+ribavirin tedavisinin sürdürülmesine gerek yoktur (26,32). Genotip 1 olgular›nda PEG-IFN + ribavirin tedavisi ile elde edilen kal›c› yan›t interferon +ribavirin te- davisine göre daha yüksektir (32). Ülkemizde de bask›n genotipin 1b olmas› nedeniyle, tedavi süresinin belirlenebilmesi için genotipin sap- tanmas›nda yarar vard›r, fakat genotip saptama olana¤› yok ise olgular genotip 1 gibi kabul edilip tedavi edilebilir.
Hepatit D virus
Bal›k ve ark. (33) 1991 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada KHB olgular›n- da HDV’nin s›kl›¤›n› %23.9, delta koinfeksiyonunu ise %8.4 sapta- m›flt›r. Leblebicio¤lu ve ark. (2) yapt›¤› çok merkezli çal›flmada ise akut HBV’li olgularda delta koinfeksiyonu %0.6 olarak belirlenmifltir. HDV Do¤u ve Güneydo¤u Anadolu bölgelerinde bat› bölgesine göre daha yüksektir, bununla birlikte ülkemizde delta hepatit s›kl›¤› azal- maktad›r (34). Bu azalmada hepatit B afl› uygulamas›n›n yayg›nlaflm›fl olmas› rol oynayabilir. Türkiye’de HDV tan›s›nda yayg›n olarak kul- lan›lan test Anti-delta’d›r. Delta hepatiti tedavisinde yüksek doz, uzun süreli interferon denenmektedir, fakat tedavi baflar›s›zl›¤› ve relaps s›kt›r. Yurtayd›n ve ark. (34) Delta hepatitli olgular›n tedavisinde fam- siklovir kullanm›fl, fakat hastal›¤›n seyri üzerine bir etkisinin olmad›- ¤›n› saptam›fllard›r.
Hepatosellüler kanser
Kronik karaci¤er hastal›¤›, karaci¤er sirozu ve siroz zemininde ge- liflen karaci¤er kanseri HBV ve HCV’nin yapt›¤› infeksiyonlar›n sonu- cunda görülebilir. HSK’l› olgularda HBs Ag ve Anti-HCV pozitiflik oranlar› normal populasyondan oldukça yüksektir. Uzunalimo¤lu ve ark. (35) 1994-1997 y›llar› aras›nda 7 merkezde izlenen 207 HSK’l› olgunun %94.7’sinin hikayesinde kronik karaci¤er hastal›¤›, %77’sin- de karaci¤er sirozunun oldu¤unu saptam›fllard›r. Olgular›n %56’s›nda hepatit B, %23.2’sinde hepatit C, %18.8 (13/69)’inde hepatit D belir- lenmifltir. HSK etyolojisinde tek bafl›na alkol kullan›m›n›n rolü ise
en s›k sorumlu olan etken HBV’dir, onu HCV izlemektedir. Sonuç olarak Türkiye’de HBV ve HCV infeksiyonlar› önemli bir sa¤l›k problemi olmaya devam etmektedir. Kronik hepatit tedavisinde antivirallerin etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› çok merkezli çal›flmalar›n son y›llarda art›fl göstermesi umut vericidir, bu çal›flmalar›n genifl olgu se- rilerini içerecek flekilde art›r›lmas› gerekmektedir. Kronik hepatitte ül- kemize özgü tan› ve tedavi rehberlerinin haz›rlanmas› hasta izleminde standardizasyonu sa¤layabilir.
KAYNAKLAR
1. M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. In: Tekeli E, Bal›k ‹, (eds). Viral Hepatit 2003. 1 ed. ‹stanbul: Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i. 2003: 10-55.
2. Leblebicio¤lu H, Eroglu C, Hepatitis Study Group. Acute Hepatitis B virus infection in Turkey: Epidemiology and genotype distribution. 42th Intersicence Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 27-30, 2002 San Diego, USA 2002; 426
3. De¤ertekin H, Tuzcu A, Yalç›n K. Horizontal transmission of HBV infection among students in Turkey. Public Health 2000; 114 (5): 411-412. 4. Okamoto H, Tsuda F, Sakugawa H, et al. Typing hepatitis B virus by homology in nucleotide sequence: comparison of surface antigen subtypes. J Gen Virol 1988; 69 (Pt 10) : 2575-2583.
5. Arauz-Ruiz P, Norder H, Robertson BH, Magnius LO. Genotype H: a new Amerindian genotype of hepatitis B virus revealed in Central America. J Gen Virol 2002; 83 (Pt 8): 2059-2073.
6. Stuyver L, De Gendt S, Van Geyt C, et al. A new genotype of hepatitis B virus: complete genome and phylogenetic relatedness. J Gen Virol 2000; 81 (Pt 1): 67-74.
7. Kao JH. Hepatitis B viral genotypes: clinical relevance and molecular characteristics. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 (6): 643-650. 8. Sünbül M, Leblebicio¤lu H, Köksal I, et al. Prekor Mutant ve Mutant
Olmayan Kronik Hepatit B ‹nfeksiyonlar›nda ‹nterferon Tedavisine Yan›t. Viral Hepatit Dergisi 2001; 7 : 286-289.
9. Bozday› AM, Bozkaya H, Türky›lmaz A, et al. Polymorphism of precore region of hepatitis B virus DNA among patients with chronic HBV infection in Turkey. Infection 1999; 27 (6): 357-360.
10. Sünbül M, Saniç A, Ero¤lu C, et al. Sa¤l›k Personelinde Hepatit B Göstergelerinin Seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 1998; 4 : 22-28. 11. Sünbül M, Leblebicio¤lu H, Esen fi, Ero¤lu C, Barut S. Response to
hepatitis B vaccine in HBsAg/anti-HBs negative and anti-HBc positive subjects. Scand J Infect Dis 2000; 32 (3): 315-316.
12. Silva AE, McMahon BJ, Parkinson AJ, et al. Hepatitis B virus DNA in persons with isolated antibody to hepatitis B core antigen who subsequently received hepatitis B vaccine. Clin Infect Dis 1998; 26 (4): 895-897.
13. Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Ayd›n K, et al. Kronik Hepatit B ve Hepatit C Hastalar›nda ‹nterferon Tedavisine Yan›t›n De¤erlendirilmesi. Flora 2001; 6 : 159-163.
14. Cindoruk M, Karakan T. Efficacy of interferon alfa and lamivudine combination therapy versus interferon alfa monotherapy in Turkish patients with chronic Hepatitis B: A double-blind, randomized, comparative study. Curr Ther Res Clin Exp 2002; 63 (3): 167-175. 15. Besirbellio¤lu B, Gül C, Görenek L, et al. Interferon therapy of Turkish
patients with chronic hepatitis B virus infection. Hepatogastroenterology 1999; 46 (25): 387-390.
16. Demirtürk N, Usluer G, Özgünefl I, et al. Comparison of different treatment combinations for chronic hepatitis B infection. J Chemother 2002; 14 (3): 285-289.
17. Lai CL, Dienstag J, Schiff E, et al. Prevalence and Clinical Correlates of YMDD Variants during Lamivudine Therapy for Patients with Chronic Hepatitis B. Clin Infect Dis 2003; 36 (6): 687-696.
18. Bozkaya H, Yurdayd›n C, Bozday› AM, et al. Oral ganciclovir for treatment of lamivudine-resistant hepatitis B virus infection: a pilot study. Clin Infect Dis 2002; 35 (8): 960-965.
19. Sentürk H, Tabak F, Akdo¤an M, et al. Therapeutic vaccination in chronic hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 (1): 72-76.
20. Dikici B, Bosnak M, Ucmak H, et al. Failure of therapeutic vaccination using hepatitis B surface antigen vaccine in the immunotolerant phase of children with chronic hepatitis B infection. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18 (2): 218-222.
KL‹M‹K 2003 XI. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ ve ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
epidemiology of hepatitis C in Turkey. Infection 1994; 22 (6): 411-414. 22. Kebudi R, Ayan I, Y›lmaz G, et al. Seroprevalence of hepatitis B, hepatitis
C, and human immunodeficiency virus infections in children with cancer at diagnosis and following therapy in Turkey. Med Pediatr Oncol 2000; 34 (2): 102-105.
23. Salto¤lu N, Taflova Y, Burgut R, Dündar IH. Sexual and non-sexual intrafamilial spread of hepatitis C virus: intrafamilial transmission of HCV. Eur J Epidemiol 1998; 14 (3): 225-228.
24. Say›ner AA, Zeytino¤lu A, Özkahya M, et al. HCV infection in haemodialysis and CAPD patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (1): 256-257.
25. Akpolat T, Ar›k N, Gunayd›n M, et al. Prevalence of anti-HCV among haemodialysis patients in Turkey: a multicentre study. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (4): 479-480.
26. NIH. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C: 2002—June 10-12, 2002. Hepatology 2002; 36 (5 Suppl 1): S3-20.
27. McHutchison JG, Poynard T. Combination therapy with interferon plus ribavirin for the initial treatment of chronic hepatitis C. Semin Liver Dis
1999; 19 Suppl 1 : 57-65.
28. Y›ld›z E, Oztan A, Sar F, et al. Molecular characterization of a full genome Turkish hepatitis C virus 1b isolate (HCV-TR1): a predominant viral form in Turkey. Virus Genes 2002; 25 (2): 169-177.
29. Abac›o¤lu YH, Davidson F, Tuncer S, et al. The distribution of hepatitis C virus genotypes in Turkish patients. J Viral Hepat 1995; 2 (6): 297-301. 30. Sönmez E, Taflyaran MA, K›z›lkaya N, et al. Hepatit C virusu (HCV) ile
infekte 59 hastada HCV genotiplerinin dagilimi. Flora 1996; 1 : 92-95. 31. ANAES. Consensus conference. Treatment of hepatitis C. Gastroenterol
Clin Biol 2002; 26 Spec No 2 : B303-B320
32. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347 (13): 975-982.
33. Bal›k ‹, Onul M, Tekeli E, Caredda F. Epidemiology and clinical outcome of hepatitis D virus infection in Turkey. Eur J Epidemiol 1991; 7 (1): 48-54. 34. Yurdaydin C, Bozkaya H, Gürel S, et al. Famciclovir treatment of chronic
delta hepatitis. J Hepatol 2002; 37 (2): 266-271.
35. Uzunalimo¤lu O, Yurdayd›n C, Çetinkaya H, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma in Turkey. Dig Dis Sci 2001; 46 (5): 1022-1028.
Antimikrobiyal tedavinin baflar›ya ulaflabilmesi için, infeksiyona yol açan mikroorganizman›n belirlenmesi ve bu mikroorganizman›n duyarl› oldu¤u antibiyoti¤in hastaya verilmesinin yan› s›ra, farmako- kinetik ve farmakodinamik baz› parametrelerin de göz önünde tutul- mas› gerekmektedir. Antibiyotikler al›nd›ktan sonra ne flekilde ve ne oranda emildikleri, vücutta nas›l da¤›ld›klar›, hangi metabolitlerine ayr›flt›klar›, kan/serum konsantrasyonlar›n›n zamana göre nas›l de¤ifl- ti¤i, biyolojik yar› ömürleri, hangi yollarla ve ne sürede at›ld›klar› bu ilaçlar›n farmakokinetik özelliklerini belirler.
Beklenen serum konsantrasyonlar›na ulaflabilmeleri için intravenöz yol d›fl›nda kullan›lan antibiyotiklerinin oral yoldan emilimlerinin na- s›l oldu¤u klinisyen taraf›ndan iyi bilinmelidir. Örne¤in, kinolonlar ve kloramfenikol gibi baz› antibiyotikler oral yoldan verildi¤inde çok iyi emilirler ve bu nedenle gastrointestinal sistem infeksiyonlar›nda oral yoldan verilmeleri tercih edilir (1). Oysa aminoglikozidler oral yoldan hemen hemen hiç emilmemektedirler ve mutlaka parenteral uygulan- malar› gerekir.
Antibiyotikler emildikten sonra etkili olabilmeleri için mutlaka se-