bilir. 500mg’l›k tabletler çocuklar›n almas› için büyüktür ve pembe renkli olmas› nedeniyle flekere benzemektedir ve küçük çocuklarda öl- dürücü dozlar›n al›nmas›na neden olabilir. Önerilen haftal›k dozlarda ciddi göz hasarlar› görülmez. Gebelerde güvenle kullan›labilir.
Dünyan›n birçok bölgesinde bulunan klorokin dirençli P.falciparum malaryas›nda önerilen rejimler flöyledir:
1) En etkili rejim olarak haftal›k 250mg Meflokin dozu (tok kar›na)
eriflkinler için önerilmektedir. Seyahatten 1 hafta önce bafllan›r, seya- hat süresince kullan›l›r, döndükten sonra 4 hafta daha sürer. Mefloki- ne karfl› direnç Tayland’›n s›n›r bölgelerinde, Papua Yeni Gine, Tropi- kal Afrika’n›n baz› bölgelerinde görülmektedir. Gastrointestinal semptomlar, irritabilite, uykusuzluk, kabus görme, bafl a¤r›s›; çok na- dir de daha ciddi reaksiyonlar, toksik psikoz ve halüsinasyonlar gibi yan etkiler bildirilmifltir. Bu nedenle psikiyatrik bozukluk ve epilepsi hikayesi olanlar ile kardiak iletim anormalli¤i olanlarda Meflokin kul- lan›lamaz; gebelerde ve küçük çocuklarda güvenle kullan›labilir.
2) Doksisiklin, Meflokini tolere edemeyen veya kontrendikasyon bulu-
nan kiflilerde 100 mg günlük dozlarda eriflkinlerde kullan›labilir; gebelere
veya β 8 yafl çocuklarda kullan›lamaz. Fotosensitivite, gastrointesitinal etki-
ler ve moniliaz yan etkileri görülebilir. Endemik bölgeye ulaflmadan 1-2 gün önce bafllan›p, seyahat süresince ve döndükten sonra 4 hafta daha kullan›l›r. 3) Meflokin ve doksisiklin kullanamayanlar için haftada bir 500mg Klorokin fosfat + 200 mg/gün Proguanil önerilmektedir; gebelerde güvenle kullan›lmaktad›r. Ancak bu kombinasyon en az etkili rejim- dir, bu rejimi alanlar yanlar›nda acil malarya tedavisi için Fansidar (primetamin-sulfadoksin) tafl›mal›d›rlar.
4) Son y›llarda daha etkin rejim olarak günlük 1 tablet Malarone (250 mg atovaquone / 100 mg proguanil kombinasyonu) tercih edil- mektedir. Endemik bölgeye ulaflmadan 1-2 gün önce bafllan›p, seyahat süresince ve döndükten sonra 4 hafta daha kullan›l›r. Nadiren kar›n a¤- r›s›, bulant›-kusma ve bafla¤r›s› görülebilir. Böbrek fonksiyon bozuk- lu¤u olanlar ile gebeler, 11 kg.dan hafif çocuklar ve emziren annelerin kullanmas› önerilmez.
Malarya endemik bölgelere seyahat edecek gebelere, e¤er zorunlu- luk yoksa seyahatlerini ertelemeleri önerilir; seyahat zorunlu ise klo- rokin ve ilk trimestr klinik deneyimleri az olmakla birlikte meflokin güvenli olarak kullan›labilmektedir.
Son y›llarda klorokine dirençli Plasmodium vivax malaryas› Endo- nezya, Papua Yeni Gine ve Güneydo¤u Asya’n›n baz› bölgelerinde ve Latin Amerika’da görülmektedir. P.vivax ve Plasmodium ovale ma- laryas› relapslar›n› önlemede Primakin hergün ve endemik bölgeden ayr›ld›ktan sonra 14 gün boyunca kullan›lmal›d›r.
Turist diyaresi, hafif atefl, abdominal a¤r› veya kusma ile karakteri- ze bir durumdur. Hastal›k kontamine su ve g›dalarla oluflur. En önem- li etiyolojik ajan enterotoksijenik Escherichia colidir (ETEC). Di¤er s›k rastlanan etkenler Campylobacter jejuni ve Shigella-Salmonella türleri olup; Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas türleri de daha na- dir görülen etkenlerdir. Rotavirus ve Norwalk ajanlar s›k görülen viral etkenlerdir. Turist diyaresinde antibiyotik kullan›m› diyare görülme insidans›n› azaltt›¤› gösterilmekle birlikte, Hastal›k Kontrol Merkezle- ri (CDC) antibiyotik profilaksisi önermemektedir. Su-g›da ve el hijye- ni tedbirleri yeterli kabul edilmektedir.
Veba: Veban›n endemik veya epizodik oldu¤u Hindistan ve spora- dik vakalar›n görüldü¤ü Asya, Güney Amerika ve Afrika’daki bölge- lere gidenlere tetrasiklin 500 mg günde 4 kez veya doksisiklin 100 mg
C ) ‹mmunoprofilaksi (Afl›lama)
‹nfeksiyon hastal›klar›n›n, bu arada seyahat infeksiyonlar›n›n ön- lenmesi amac›yla geliflmifl ve geliflmekte olan ülkeler, ulusal ve ulus- lararas› politikalarla örne¤in havalimanlar›n›n sanitasyonu, etkin afl›la- ma programlar›n›n uygulanmas› gibi çal›flmalara büyük önem vermek- tedir. Ancak tropik bölgelerde endemik infeksiyonlar›n s›kl›¤›, hijyen flartlar›n›n kötülü¤ü gibi nedenler önemli sorunlar olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bu nedenle WHO, baz› ülkelere seyahat edeceklere ya- p›lmas›n› önerdi¤i afl›lar› gösteren bültenler yay›nlamaktad›r. WHO ve CDC’nin resmi internet sitesinde seyahat infeksiyonlar› riskleri, ülke- ler ve hastal›klar baz›nda, sa¤l›kl› ve özellikli bireyler için detayl› bir içerik ve ilgili internet sayfalar›na ba¤lant›lar sunulmaktad›r.
Seyahat edenleri afl›lamada amaç, yaln›zca infeksiyonla rezervuar olabilen yolcular› de¤il, seyahat edilen bölge insanlar›n› da korumak- t›r. WHO, 1957’de uluslararas› sa¤l›k yönetmeli¤ini kabul ederek, sa- r› humma, kolera, çicek gibi infeksiyonlara karfl› afl›lar›n baz› ülkeler- de ve bu ülkelere giriflte zorunlu olarak yap›lmas›n› öngörmüfltür. An- cak bu afl›lar›n gereklili¤i, her ülkenin kendi sorumlulu¤unda olup za- man zaman güncellefltirilmektedir. Örne¤in en son endemik çicek has- tal›¤› olgusu Ekim 1977’de görülmüfl, WHO 8 May›s 1980 tarihinde- ki toplant›s›nda, çicek hastal›¤›n›n yeryüzünden silindi¤i bildirilmifl ve uluslararas› seyahatlerde çicek afl›s› sertifikas› aranmas›na son veril- mifltir. Kolera afl›s› da 1988 y›l›ndan itibaren zorunlu afl›lar listesinden ç›kar›lm›flt›r. Halihaz›rda uluslararas› seyahatlerde zorunlu tutulan tek afl› sar› humma afl›s›d›r.
Sar› Humma: Tropikal Afrika ve Güney Amerika’ya gideceklere zorunlu olarak yap›lmas› gereklidir. Canl›, atenüe 17D suflu kullan›lan afl› tek doz yap›l›r, ömür boyu ba¤›fl›kl›k sa¤lar. Ancak endikasyon varsa (bu bölgelere s›k seyahat gibi) 10 y›lda bir rapel önerilir. Hasta- l›¤›n endemik olmad›¤›, ancak vektör sivrisineklerin oldu¤u ülkelere gidenlere de afl› uygulanmal›d›r. Seyahat edenlerin WHO taraf›ndan kabul görmüfl sar› humma afl›s›n›n uyguland›¤›na dair bir afl› kart› ib- raz etmeleri zorunludur. Bu, WHO’nun onaylad›¤›, afl› preparat›n›n ve afl›n›n uyguland›¤› ülkedeki merkezlerin geçerli ve WHO’ya ba¤l› ol- du¤unu gösterir bir afl› kart›d›r; kart, afl›n›n yap›ld›¤› tarihin 10 gün sonras›ndan itibaren 10 y›l geçerlidir. Bu afl›, hem infeksiyonun ende- mik oldu¤u bölgelerde korunmak için hem de bu ülkelere ve sonradan gidilecek ülkelere girmek için gereklidir; afl› ayn› zamanda endemik ülkelerden gelenler için de gerekmektedir. Afl›lama gün-ay-y›l olarak afl› kart›na kay›t edilmelidir. Dokuz ay›n alt›ndaki çocuklara, yumurta allerjisi olanlara, gebe veya immünsüpresif hastalara yap›lmamal›d›r. Afl›lamadan 5-10 gün sonra %2-10 oran›nda bafla¤r›s›, kas a¤r›s›, ha- fif atefl ve di¤er minör semptomlar görülebilir.
Kolera: Kolera afl›s›, 1988’den beri zorunlu de¤ildir. Koleran›n en- demik oldu¤u Güney Amerika gibi ülkelere epidemiler s›ras›nda seya- hat edenlere önerilebilirse de genelde hiçbir ülke için zorunlu uygula- ma yoktur; endemik bölgeye seyahat edenler, uygun g›da ve hijyenik su temini sayesinde afl›dan daha güvenli bir koruma sa¤lamaktad›r. Yüksek riskli kiflilere 1-4 hafta arayla 2 doz 0.5 ml im. veya sk. yap›- lan parenteral inaktive afl› 3-6 ay ba¤›fl›kl›k sa¤lar. Üretilen oral canl› ve rekombinan subünit (Vibrio cholerae 01) afl›lar› (Dukoral®, Biotec
AB; Mutacol®, Berna) yan›nda, Vibrio cholerae 0139 serogrubuna
karfl› koruma sa¤lad›¤› gösterilen afl› çal›flmalar› mevcuttur. Menengokoksik Menenjit: Menengokoksik menenjit dünyan›n her bölgesinde endemik olmakla birlikte, Suudi Arabistan, Orta ve Do¤u (sahra alt›) Afrika, Nepal, Hindistan’n›n baz› bölgelerinde ve Mo¤olis- tan’da Neisseria meningitidis serogrup A ve C’ye ba¤l› epidemiler yapmaktad›r. Bu endemik bölgelere gideceklere 0.5ml’lik tek doz dört de¤erli A/C/Y/W135 afl›s› önerilmektedir; öyle ki, özellikle Hac ziya- retlerinin yap›ld›¤› Suudi Arabistan tüm vize baflvurular›nda menen-
endemik bölgelerde görev yapan sa¤l›k çal›flanlar›, sahada çal›flan araflt›rmac›lara, kamp yapanlara, uluslararas› uçufl personeline, ende- mik bölgeye gidecek askeri personele önerilmektedir. Gebelerde yük- sek riskli durumlar d›fl›nda kullan›lmamal›d›r.
Tifo: Geliflmekte olan ülkelerde endemiktir ve sa¤l›kl› su ve hijye-
nik yiyecek takibinin yap›lam›yaca¤› bu bölgelere gideceklere tifo afl›- s› önerilmektedir. Parenteral tüm hücre afl›s› art›k kullan›lm›yor; pa- renteral Vi kapsüler polisakkarid afl›s› ≥ 2 yafl 0.5 ml/ im. tek doz, 2 y›lda bir rapel veya oral, canl›-atenüe Ty21a afl›s› 48 saatte bir günde 1 kapsül, 4 dozda 5 y›lda bir rapel yap›larak kullan›lmaktad›r. Daha önceden afl›lanmam›fl ve acil olarak endemik bölgeye seyahat edecek- ler için Vi kapsüler polisakkarid afl›s› idealdir.
Çicek: En son endemik çicek hastal›¤› olgusu 1977’de bildirilmifl-
tir. WHO, 1982’den beri çicek afl›s›n› uluslararas› sertifikadan ç›kar- m›flt›r. Hastal›¤›n görülebilece¤i bölgeye giden askerlere uygulanabil- mektedir.
Uluslararas› yönetmeliklerde zorunlu tutulmam›fl olmas›na ra¤men baz› afl›lar Kuzey Avrupa, ABD, Kanada, Avusturalya ve Yeni Zelan- da d›fl›ndaki yerlere yap›lan seyahatler için uygulanmas› önerilmekte- dir:
Poliomiyelit : Poliomyelit, geliflmekte olan ülkelerde halen tehlike-
lidir ve daha önceden afl›lanmam›fl eriflkinler paralitik komplikasyon- lara aç›kt›r. Primer çocukluk ça¤› afl›lamas› olan kiflilere poliomyelit riski yüksek olan baz› Asya ve Afrika ülkelerine seyahatlerinde tek doz rapel önerilmektedir. Önceden afl›lanmam›fl veya afl›lanmas› ta- mamlanmam›fllar›n, afl›ya ba¤l› paralizi riski bulunmayan inaktif-po- tensi art›r›lm›fl poliomyelit afl›s› (eIPV) ile afl› flemalar›n› tamamlama- s› önerilir. Geliflmekte olan yörelere gitmek isteyen gebelere inaktif afl› yap›lmal›d›r. E¤er kifli afl›lanmam›fl ve seyahate 4 haftadan daha k›sa süre kalm›flsa tek doz afl› yap›lmal› ve rutin afl›lanmaya devam edilme- lidir.
Difteri-Tetanus: Uluslararas› seyahat edeceklerin hepsi afl›l› olma-
l›d›r. Difterinin son y›llarda epidemilerinin görüldü¤ü eski Sovyetler Birli¤i ile Do¤u Avrupa ülkelerine gidecekler mutlaka difteriye karfl› afl›l› olmal›d›r. Özellikle tropikal ülkelerde s›k karfl›lafl›lan tetanusa karfl›, meydana gelebilecek kazalar nedeniyle tetanus ba¤›fl›kl›n›n tam olmas› gereklidir. Bu nedenle uluslararas› seyahat edenlere 4-8 hafta arayla 3 doz Td uygulamas› önerilmektedir.
K›zam›k-K›zam›kç›k-Kabakulak (MMR): 1957’den önce do¤anlar
k›zam›¤a karfl› do¤al ba¤›fl›k kabul edilirler ama 1957’den sonra do- ¤anlar k›zam›¤a karfl› korunmal›d›r. Daha önce iki doz k›zam›k afl›s› ve k›zam›k geçirme hikayesi olmayanlara e¤er kontrendikasyon yoksa tek doz afl› yap›labilr. K›zam›k afl›s› immün yetmezli¤i olanlar ve ge- beler için kontrendikedir (canl› afl›); mutlak endikasyon varsa AIDS hastalar›na uygulanabilir. Yurt d›fl›na seyahat edecek çocuklara mut- laka MMR, DTaP-P (difteri-tetanus-asellüler pertüssis-poliomiyelit) ve Haemophilus influenzae tip b afl›lar› afl› flemas›na uygun olarak uy- gulanmal›d›r
Kuduz : Dünyada çok az ülkede eradike edilebilmifltir; Orta ve Gü-
ney Amerika, Hindistan, Güneydo¤u Asya ve Afrika’n›n büyük bir k›sm›nda halen endemiktir. Temas öncesi profilaksi endemik bölgele- re gidenlere özellikle risk grubu oluflturacak kiflilere ( küçük çocuklar, koflucular, hayvanlarla u¤raflanlar ve tarla iflçileri) 3 doz 1 ml (HDCV) intramüsküler ve intradermal deltoid kas› bölgesinden yap›lmas› öne- rilmektedir. Temas öncesi profilaktik afl› olanlara, kuduz temas› var- sa, iki doz afl› yap›l›r; 2 y›l korunma sa¤lar. Yüksek risk alt›ndakilere her 6 veya 12 ayda bir rapel yap›larak antikor titresi korunmaya çal›- fl›l›r. Klorokin ve di¤er antimalaryaller intradermal verilen HDCV’ye karfl› oluflan antikor yan›t›n› azalt›r. Bu yüzden malarya endemik böl- geye giden ve antimalaryal alanlara intramusküler profilaksi yap›lma- l›d›r.
‹nfluenza ve Pnömokok Afl›lar› : ‹nfluenza afl›s› seyahat edenlere
rutin olarak önerilmemektedir. ‹nfluenza kuzey yar›m kürede Kas›m- Mart aylar›nda, güney yar›m kürede May›s- Ekim aylar›nda; tropikal bölgelerde y›l›n her ay›nda görülmektedir. ‹nfluenza infeksiyonu ge- çirme riski olanlara endemik yörelere seyahat etmeleri durumunda uy- gulanmas› önerilir. Pnömokokal polisakkarid afl›s› yüksek infeksiyon riski tafl›yan kiflilere yap›lmal›d›r. Bu iki afl› ayn› zamanda yap›labilir; etkilerinde bir azalma veya yan etkilerde bir artma gözlenmez.
Tüberküloz: BCG afl›s›, geliflmekte olan ülkelere seyahat edenlere,
tüberkülin cilt testi negatif kiflilere önerilebilir.
Hepatit A, B: Altyap› bozuklu¤u olan, geri kalm›fl ve geliflmekte
olan ülkelerde Hepatit A endemik olup, ba¤›fl›k olmayanlara seyahat- ten en az 2 hafta önce afl› önerilir; 6. ayda pekifltirme dozu yap›l›r. ‹m- münglobulinler, yak›n tarihli seyahat mecburiyeti varsa ve 2 yafl›n al- t›nda çocuklarda koruma sa¤layabilen di¤er bir alternatiftir. Üç aydan k›sa süreli seyahatlerde 0.02 ml/kg intramüskuler tek doz uygulanabi- lir. Daha uzun süre kalacaklar için 4-6 hafta arayla 0.06ml/kg uygula- nabilir. Hepatit B, geliflmekte olan ülkelerde yayg›nd›r. ‹fl gezileri, uzun süreli yurt d›fl› gezilerinde, özellikle fuhufl sektörünün yayg›n ol- du¤u ülke gezilerinde, bölge insanlar›yla cinsel iliflki kurmak, di¤er cinsel yolla bulaflan hastal›klar gibi hepatit B için de artan risk tafl›- maktad›r. Ayr›ca kontrolsüz kan-kan ürünleri kullan›m› da halen baz› ülkelerde risk tafl›maktad›r. Kiflilerin seyahat öncesi rutin afl› flemas›y- la afl›lanmalar› önerilmektedir.
Malarya: Esas olarak kemoprofilaksinin yo¤un kullan›ld›¤› bu has-
tal›¤›n önlenmesinde afl› çal›flmalar› da oldukça fazlad›r. Rekombinan ve sentetik sporozoit afl›lar›, merozoit afl›lar›, zigot ve gametosit afl›lar› ile karma afl›larla çal›flmalar yap›lmakta ve farkl› oranlarda etkinlikler- den bahsedilmektedir.
Veba : Hindistandaki salg›n ve sporadik Asya, Güney Amerika ve
Afrika’daki vakalar, yüksek riski olanlara (tarla çal›flnalar›, ekolojist- ler,…) afl› yap›lmas› gerekti¤ini düflündürmektedir. Dört hafta veya daha fazla ara ile iki afl›, ikinci dozdan 4-12 hafta sonra üçüncü afl› yap›l›r. Bulafl riski devam ediyorsa her 6-12 ayda bir rapel uygulan›r.
Japon B ensefaliti: Çok seyrek olarak Japon B ensefalitinin en-
demik oldu¤u Uzak Do¤u ve Güney Do¤u Asya ülkeleri, Endonezya, Tayland, Malezya, Filipinler ve Do¤u Rusya’ya seyahat edenlerde, k›rsal bölgelere gidenlerde risk fazlad›r; flehirlere giden ve k›sa süreli kalanlarda risk çok azd›r. Endemik k›rsalda 1 aydan fazla kalacaklara 3 doz afl› önerilir ( 0.-7. ve 30. günler); risk devam ediyorsa 2 y›l son- ra bir rapel yap›l›r. Afl› yan etkilerinin seyahati engellememesi için son afl› dozunun seyahatten en az 10 gün önce uygulanmas› önerilmek- tedir.
Kenelerle bulaflan ensefalit: Orta ve Do¤u Avrupa ile Sovyetler
Birli¤inin ormanl›k alanlar›nda Nisan-A¤ustos aylar›nda daha fazla görülmektedir. Hastal›¤›n endemik oldu¤u ormanl›k alanlara gidecek- lere ve oradan gelenlere afl› önerilmektedir. Avrupada kullan›mda olan afl› 6 ayl›k bir süre içinde 3 doz yap›larak primer ba¤›fl›kl›k sa¤lanabil- mektedir. Lyme afl›s›, hastal›¤›n endemik oldu¤u Kuzey Amerika böl- gelerine seyahatlerde Mart-Nisan aylar›nda 2. dozu olacak flekilde, 1.dozdan 4 hafta sonra ve 12. ayda rapel uygulamas› fleklinde 3 dozda yap›labilmektedir, zorunlu de¤ildir.
fiistozomiyaz ve toksoplazmoz için afl› çal›flmalar› devam etmek-
tedir. Afrika tripanozomiyaz› için güvenilirli¤i tart›flmal› bir afl› mev- cuttur, ancak koruyucu giysi kullanma ve sinek kovucular daha ön- celikli tedbirdir.
Oral Adenovirus tip 4 ve 7 afl›s› ve antraks afl›s› endemik bölgeler- de görevli askerlere önerilen afl›lard›r.
Uluslararas› seyahate ç›kacak olanlar ülkemizde resmi olarak, gidece¤i yer ve kalaca¤› tarihi belirtmek suretiyle bizzat dilekçe ile ‹l Sa¤l›k Müdürlüklerine (Bulafl›c› Hastal›klar ve S›tma Savafl Da-
30 Mart - 03 Nisan 2003
ire Baflkanl›¤›’na) baflvurduklar›nda gerekli ilaçlar› temin edebil- mektedir.
KAYNAKLAR
1. Centers For Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel 2001-2002. Atlanta, Geogia, USA. (Yellow Book: http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm )
2. Wolfe MS. Protection of Travelers. In:Mandell GL, Dolin R, Bennet JE (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5th
ed. Philedelphia: Churchill-Livingstone, 2000: 3246-53.
3. Döller PC. Vaccination of Adults against Travel-Related Infactious Diseases, and New Developments in Vaccines. Infection 1993: 21(1):1-17. 4. National Center for Infectious Diseases, Travelers’ Health,
http://www.cdc.gov/travel/destinat.htm
5. Summary of Health Information for International Travel, The Blue Sheet http://www.cdc.gov/travel/blusheet.htm
6. International Travel and Health. http://www.who.int/ith/index.html 7. Gardner P, Cunha BA. Antibiotic Prophylaxis and Immunizations. In:
Cunha BA (ed). Antibiotic Essentials. New York. Physicians’ Press, 2002: 244-7.
8. Orenstein WA, Wharton M, Bart KJ, Hinman AR. Immunization In:Mandell GL, Dolin R, Bennet JE (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. Philedelphia: Churchill-Livingstone, 2000: 3207-34.
9. Ajjan Nizar. Vaccination. 3rd ed. Pasteur Mérieux Sérums & Vaccins S.A. Lyon, France, 1992.
10. Ledon T, Valle E, Valmaseda T, et al.Construction and characterisation of O139 cholera vaccine candidates.Vaccine 2003 Mar 7;21(11-12):1282- 91.
11. Plotkin SA. Vaccination in the 21st Century. JID 1993: 168:29-37. 12. Orenstein WA. Vaccination, Immunization. In: Wyngaarden JB, Smith LH,
Bennett JC (eds). Cecil Text Book of Medicine. W.B. Saunders Company Philadelphia: 1996: 40-6.
13. Travel Medicine. In: Wilks D, Farrington M, Rubenstein D. (eds.). The Infectious Diseases Manual. Great Britain. Blackwell Science. 1998: 138- 52.
Amerikan Lejyonlar› Pensilvanya Departman›n›n elli sekizinci ge- leneksel y›ll›k toplant›s› 21-24 Temmuz’da Philadelphia’da Statford otelinde toplanm›fl ve toplant›ya yaklafl›k 4400 kifli kat›lm›flt›r. Bun- lar›n aras›ndan 182’si bilinmeyen bir nedenden ötürü hastalanm›fl, 147 (%81) kifli hastaneye kald›r›lm›fl, 29 (%16) kifli hayat›n› kaybet- mifltir. Yo¤un çal›flmalar sonucu, salg›n›n etkeni ancak aylar sonra CDC (Hastal›k Kontrol Merkezi)’den Dr. Joseph McDade taraf›n- dan, ölen hastalar›n akci¤er otopsi materyallerinden izole edilmifltir. Brenner ve arkadafllar› Lejyoner hastal›¤›na etken olan bakterinin s›n›fland›r›lmas› için yapt›klar› çal›flmalar sonucunda DNA’daki gu anin-sitozin oran›n› %39 ve genom büyüklü¤ünü yaklafl›k olarak 2.5x109 olarak bulmufllard›r.Bu bilgiler temel al›narak yeni izole edilen bu bakteri, hiçbir taksonomik gruba uymad›¤›ndan yeni bir fa- milya; Legionellaceae familyas›, yeni bir cins; Legionella cinsi, ye- ni bir tür; pneumophila türü olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Legionella pneumophila ismi legion (Amerikan lejyonlar›), pneumo (Yunanca; akci¤er), philos (Yunanca; seven) kelimelerinden türetilmifltir. Legi- onellaceae ailesi Proteobacteria’n›n gamma-2-subgrubuna aittir. Bu ailede yer alan legionella cinsinin prototipi ve Lejyoner hastal›¤›n›n en s›k gözlenen etyolojik ajan› olan L. pneumophila 17 serogrup içermektedir. ‹nsanlarda gözlenen infeksiyonlar›n ço¤undan ise L. pneumophila serogrup 1,4 ve 6 sorumludur. Legionellaceae familya- s› üyeleri zay›f Gram negatif, aerobik, sporsuz, kapsülsüz basillerdir. Dokuda ve klinik örneklerde, organizmalar kokkobasil morfolojisin- de olup, uzam›fl filamentoz formlar› ise baz› kültür besiyerlerinde üretildikten sonra görülebilmektedir. L. pneumophila selektif besi- yerlerinde yavafl üremektedir. Makroskopik olarak kolonilerin gö- rünmesi dört ila yedi günü almaktad›r. Ay›r›c› stereomikroskop al- t›nda, koloni yüzeyleri karakteristik buzlu cam fleklinde görünmek- tedir.Legionella türleri çok say›da enzim ve potansiyel toksin üret- mektedir. Bunlar, hemolizin, proteaz, esteraz, fosfotaz, aminopepti- daz ve endonükleazlard›r.Çevrede legionella türleri ekstrasellular olarak ço¤almazlar ve protozoalar›n parazitleri olarak yaflamaktad›r- lar. Bu konak-parazit iliflkisi L. pneumophila ekolojisinin ve patoge- nezinin merkezini oluflturmaktad›r. Amiplerin 15 türü ve silli proto- zoalar›n iki türü, legionella türleri için potansiyel çevresel konak ola- rak kabul edilmektedir. Legionella türleri protozoon içersinde fazla- s›yla ço¤alarak protozoay› lizis edebilmektedirler. Bu aflamadan son- ra parazitik olarak yaflayarak besinsel olarak yetersiz habitatlarda ço- ¤alabilmektedirler. L. pneumophila su floras›n› kullanarak sediment ve kat› yüzeylere tutunmakta ve besinsel akümülasyondan yararlan- maktad›r. Sediment ve çevresel mikrofloran›n kombinasyonu (nons- teril sediment) L. pneumophila’n›n canl›l›¤› ve üremesi için önemli faktörlerdir.Su da¤›t›m sistemleri, legionella türlerinin yay›l›m› aç›- s›ndan primer kaynaklard›r. Legionella türlerinin en çok bulundu¤u ve amplifiye oldu¤u alanlar :
• so¤utma kuleleri ve klima cihazlar›n›n suyu, • s›cak ve so¤uk su sistemleri,
• su tanklar›,
• evaporatör ve nebulizörler,• dufl bafll›klar› ve s›cak su musluklar›, • hastanelerde bulunan solunum terapi ekipmanlar›,
• termal banyolar, çamurlar ve kapl›calard›r.
Ayr›ca oda nemlendiricilerinin de, L. pneumophila içeren aerosol- leryayd›¤› saptanm›flt›r. L. pneumophila’n›n yay›l›m modu kesin de- ¤ildir. Hava yolu ile yay›lma üstün gelen tezdir, ancak aspirasyon ve- ya solunum yollar› manüplasyonlar› s›ras›nda, kontamine suyun direkt al›m› ile de bulaflabilmektedir.Lejyoner hastal›¤›n›n insidans›, su re- zervlerinin mikroorganizma ile kontaminasyon derecesine, kontamine su ile temas eden kiflinin duyarl›l›¤›na ve etkenin organizmaya girifl konsantrasyonuna ba¤l›d›r. Ancak infeksiyonun saptanabilmesinde, özel laboratuvar testlerinin varl›¤› da önemlidir. Laboratuvar tan› yön- temlerinin yetersizli¤i nedeni ile, legionella infeksiyonlar›n›n bilinen- den çok daha fazla olabilece¤i belirtilmektedir. Lejyoner hastal›¤›na yakalanmada baz› kabul edilmifl risk faktörleri vard›r:
• Sigara içicili¤i
• Kronik engelleyici akci¤er hastal›¤› (KOAH) • Yafl
• ‹mmünyetmezlik: Lejyoner hastal›¤› için temel risk faktörüdür ve sadece L. pneumophila için de¤il, di¤er türler için de pnömoni oluflturabilme nedenidir.
• Kortikosteroid uygulanmas›
• Transplant hastalar›: Böbrek, karaci¤er, kalp, akci¤er ve kemik ili- ¤i nakilleri en yüksek riskteki gruplard›r.
• Hairy-cell lösemili hastalar
• AIDS ve nötropenik hastalar risk faktörü olan hastalard›r. • Çocuklarda infeksiyon nadirdir ve sadece immünyetmezlikli ço-
cuklarda rapor edilmifltir.
Legionella infeksiyonlar›, Pontiac Atefli ve Lejyoner hastal›¤› ola- rak iki formda görülmektedir. Klinik ve epide miyolojik olarak iki farkl› sendromun görülmesinin nedenini aç›klamak için birkaç teori gelifltirilmifltir. Pontiac Ateflinin kiflinin, bakterinin düflük konsantras- yonlar›na maruz kalmas›ndan ya da insan fagositik hücrelerinde intra- sellular olarak bakterinin ço¤alabilme yetersizli¤inden meydana geldi- ¤i öne sürülmektedir.Pontiac atefli, akut, kendi kendini s›n›rlayan, grip benzeri bir hastal›kt›r. ‹nkübasyon peryodu 24-48 saattir ve enfeksiyon etkenini alan insanlar›n %90’›ndan fazlas›n›n bu hastal›¤a yakaland›¤› saptanm›flt›r. Önemli semptomlar kas a¤r›s›, k›r›kl›k, atefl, ürperti ve bafla¤r›s›d›r. Hafif öksürük olmas›na karfl›n, pnömoni görülmez. Gö- ¤üs grafisi aç›kt›r. Antibiyotik tedavisi gereksizdir ve birkaç gün için- de bütün hastalarda iyileflme görülür.