tarizasyon yap›lan hastalar›n beflte birinde atriyal fibrilasyon, atriyal flatter, taflikardi, prematüre ventriküler vurular› içeren ventriküler ta- flikardi izlenmifltir. fiokla birlikte kardiyovasküler kollaps ciddi destek tedavisinin olmad›¤› hastalarda aniden geliflebilir ve fatal seyreder. Akut koroner arterit ve aortit postmortem incelemede s›k görülmüfltür Konjestif kalb yetmezli¤i nadir görülür (1,9).
Hematolojik Sistem Tutulumu
Weil hastal›¤›nda petefli, purpura, ekimoz ve burun kanamas› gibi hemorajik bulgular görülebilir. Ayr›ca gastrointestinal kanama, pank- reas, adrenal ve subaraknoidal kanama nadiren bildirilmifltir (1). Trombositopeni bir çok vakada görülmektedir ancak geçicidir ve yay- g›n damar içi p›ht›laflmas›na neden olmaz (10).
Göz Tutulumu
Ciddi leptospirozisde göz bulgular› bildirilmifltir. Baz› serilerde kon- juktival hiperemi hastalar›n ço¤unlu¤unda rapor edilmifltir. Skleralarda ikterle birlikte konjuktival hipereminin varl›¤› Weil hastal›¤› için pa- tognomoniktir. Az say›da vakada akut hastal›k iyilefltikten sonra unila- teral veya bilateral anterior uveit meydana gelebilir. Uveit akut hasta- l›ktan haftalar, aylar veya y›llar sonras›na kadar devam edebilir (4).
Di¤er Komplikasyonlar
Gebelikte akut infeksiyonun abortusa ve ölü do¤uma neden oldu¤u bildirilmifltir. Leptospiralar anne sütünden izole edilmifltir. Nadir komplikasyonlar serebrovasküler olaylar, rabdomiyoliz, trombotik trombositopenik purpura, akut kolesistit, eritema nodozum, aortik ste- noz, Kawasaki sendromu, reaktif artrit, epididimit, sinir paralizileri, erkeklerde hipogonadizim, Guillain-Barre sendromudur. Serebral arte- rit rapor edilmifltir (4). Weil hastal›¤›n›n mortalitesi yüksek olup % 5- 15 aras›nda de¤iflir (1).
Kronik veya Latent ‹nfeksiyon
Anektodal raporlar leptospirozisin, Lyme gibi di¤er spiroketal in- feksiyonlara benzer semptomlar meydana getirebildi¤ini göstermekte- dir. Ancak bu kuram› destekleyecek çok az bulgu vard›r. Yukar›da be- lirtildi¤i gibi akut leptospirozisin bir sekeli olarak üveit kronik bir tab- lodur. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalarda leptospiral DNA hastala- r›n göz s›v›s›nda gösterilmifltir. Bir çal›flmada 11 hasta akut leptospi- rozis düzeldikten sonra ortalama 22 y›l takip edilmifl ve bunlar›n 4’ün-
de kronik bafla¤r›s›, ikisinde görme bozuklu¤u saptanm›flt›r. Ayr›ca bu hastalarda karaci¤er ve böbrek hastal›¤›n›n sürdü¤ünü gösteren her- hangi hematolojik ve biyokimyasal anormallik saptanmam›flt›r. Daha sonra di¤er nedenlerden dolay› kaybedilen hastalar›n dokular›nda lep- tospiralar›n kronik olarak kald›¤›n› gösteren bir çal›flma yoktur (4).
Ay›r›c› Tan›
Leptospirozisin viral hepatit, infeksiyöz mononükleoz, sar› humma, Hantavirus infeksiyonlar›, riketsiya infeksiyonlar› ile ay›r›c› tan›s› ya- p›lmal›d›r (6).
KAYNAKLAR
1. Tappero JW, Ashford DA, Perkins BA. Leptospira species (leptospirosis).
In: Mandell G.L, Bennett J.E, Dolin R. (Eds). Principles and Practice of
Infectious Diseases. 5th
edition. New York, Churchill Livingstone 2000;2495-2501.
2. Gültekin M. Leptospira türleri. In: ‹nfeksiyon Hastal›klar›, (Eds) Topçu A
W, Söyletir G, Do¤anay M. ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri. 2002;1757- 1764.
3. Kelley PW. Leptospirosis. In Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (Eds).
Infectious Diseases. Second edition. Philadelphia. W.B. Saunders Company 1998:1580-1587.
4. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14(2):296–326.
5. Speelman P. Leptospirosis. In Fauci SA, Braunwald E, Isselbacher KJ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. (Eds). Principles of Internal Medicine. 14th Edition. New York. McGraw-Hill Companies Inc 1998:1036-1038.
6. Leblebicio¤lu H, Sünbül M. Leptospirozis:Diagnosis and treatment.
Infectious Diseases Practice 2003;27(1):171-174.
7. Leblebicio¤lu H, fiencan I, Sünbül M, Alt›ntop L, Günayd›n M. Weil’s
Disease: Report of 12 cases. Scand J Infect Dis. 1996:28;637-639.
8. fiencan I, Sünbül M, Ero¤lu C, Esen fi, Günayd›n M, Leblebicio¤lu H.
Leptospirozisli hastalar›n klinik ve laboratuvar bulgular›n›n de¤erlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bülteni 1998;32:273-283.
9. Cowan G. Leptospirosis. In Amstrong D, Cohen J (Eds). Infectious
Diseases. Mosby Harcourt Publishers. Firs Edition Vol 2. Philadelphia. 1999:34.18-34.19.
10. Turgut M, Sunbul M, Bayirli D, Bilge A, Leblebicioglu H, Haznedaroglu I. Thrombocytopenia complicating the clinical course of leptospiral infections. J Int Med Res 2002;30:535-540.
Leptospirozis, genel ad› Leptospira olan uzun sarmal mikroorganiz- malar›n evcil hayvanlarda, insanlarda ve rodentlerde neden oldu¤u in- feksiyöz hastal›klara verilen ortak bir isimdir. fiimdiye kadar insan ve hayvanlardan izole edilmifl parazitik leptospiralarda, 26 serogrup için- de 210’den fazla serotip saptanm›flt›r
Leptospira’lar Gram negatif, hareketli, sporsuz, obligat aeorob, kap- sülsüz, sarmal biçimde mikroorganizmalard›r. Serotipler morfolojik olarak ayn›d›r. Konvansiyonel mikroskoplarla görülemezler. Karanl›k saha mikroskobu ile incelendi¤inde s›v› besi yeri içerisinde karakteris- tik hareketleri gözlenebilir (8).
‹nsanlarda görülen leptospiral infeksiyonlar, sebep olan serotiplere göre isimler alm›fllard›r (10). Serotip icterohaemorrhagiae için ‘Weil’s disease’, serotip hebdomadis için ‘Seven-day fever’, serotip autumna- lis için ‘Autumn-fever’ veya ‘Fort-Bragg fever’, serotip batavia için ‘Rice-field-fever’ veya ‘Short-term spirochaetal fever’, serotip grip- potyphosa için ‘Swamp’ veya ‘Mud-fever’, serotip pomona için ‘Swi- ne-herd’s fever’ adlar› kullan›lm›flt›r. Veteriner dal›nda da, köpekler- deki serotip icterohaemorrhagiae için ‘Yellows’, serotip canicola için ‘Stuttgart’ hastal›¤› veya köpek tifosu ve s›¤›rlardaki serotip grip- potyphosa için ‘‹nfeksiyoz hemoglobinuri’ gibi terimler kullan›lm›flt›r.
D‹REK TANIDA ÖRNEKLER‹N TOPLANMASI, GÖNDER‹LMES‹ VE SAKLANMASI
‹nsan ve hayvanlardaki leptospirozisin teflhisi her zaman sorun ol- mufltur. Laboratuvar teflhisi ya etkenlerin kan, idrar, karaci¤er ve böb- rek gibi organlardan izole edilmesi ile direkt, ya da dolafl›mdaki spesi- fik antikorlar›n ortaya konmas›yla indirekt olarak sa¤lanabilir (12).
Leptospiralar›n direk teflhisi kan, beyinomurilik s›v›s› (BOS) ve idrar- dan karanl›k saha ya da floresan mikroskopu ile yap›labilir. Az say›daki leptospiralar santrifüj ile çöktürülseler bile fibriller ve hücresel at›klar nedeniyle teflhiste tecrübe gerektirir. Anilin boyalar›yla kolay ve iyi bo- yanmayan leptospiralar, Giemsa ve daha iyi olarak da fikze edilmifl do- kularda gümüflleme (Levaditi, Fontana, Warthin-Starry) yöntemleriyle boyan›rlar ve görülebilirler (24). Ayr›ca immunperoksidaz (21) ve im- munogold (23) boyama tavsiye edilmektedir. Dokular ve vücut s›v›la- r›ndaki leptospiralar› ortaya koymada floresan antikor tekni¤inden de yararlan›lm›flt›r. Ancak serotiplere özgü konjugat kullan›lmal›d›r (7).
Kan, BOS ve idrar leptospiralar›n ortaya konmas›nda hastalardan al›nacak materyallerdir.Antibiyotik tedavisine bafllamadan ve atefl de- vam ediyorsa ilk 10 gün içinde kan ve BOS kültür için çok uygun- dur.Kültür hemen yap›lam›yorsa kan, heparin veya sodyum okzalat bulunan tüplere al›nmal›d›r. ‹nhibitör etkisi olabilece¤inden sitrat so- lusyonlar›ndan kaç›n›lmal›d›r (29).Örnekler 5-20°C’ de saklanmal› ve bir hafta içinde kültür yap›lmal›d›r. Leptospiralar›n kültürleri ve izo- lasyonu için çeflitli besi yerleri kullan›l›r. Üremelerinde tiamin (B1) si- yanocobalamin (B12), demir ve 15 veya daha fazla karbon içeren uzun zincirli ya¤ asitlerine gereksinim duyarlar (14). Patojen sufllar için be- si yerlerine %10 s›¤›r serum albumini (6,16) veya tavflan serumu ilave edilir. Serotipler, biyokimyasal aktiviteleri ile ayr›lamazlar (20).
Birinci haftadan sonra uygun olan örnek idrard›r. Asidik olmas› ne- deniyle birkaç saat içinde kültür yap›lmal›d›r veya 5-20°C’de %1’lik s›¤›r serum albumin ile 1/10’luk dilusyonu yap›larak saklanmal›d›r(4). Ölüm gerçekleflmifl ise çeflitli dokulardan özellikle de karaci¤er, böbrek ve beyinden, leptospiralar›n otolitik dokuda yaflayamayaca¤› düflünülerek 4 saat içinde kültür yap›lmal›d›r (4).
Az say›daki leptospiralar›n izolasyonunda suni besiyerleri yetersiz kald›¤›ndan al›nan materyaller laboratuvar deney hayvanlar›na enjek- siyon yolu ile verilmektedir. En çok yavru hamster ve kobaylar kulla- n›lmaktad›r. Bunun yan›s›ra yavru tavflan, flinflila ve civcivlerden de faydalan›lmaktad›r.
Leptospiralar›n do¤as›ndaki bu seçicilik, çabuk ve hassas nükleik asit hibridizasyonuna dayanan testlerin gelifltirilmesinde öne ç›karm›fl- t›r( 18,26). PCR tekni¤i ile doku serum ve idrardan leptospiralar› tes- pit etmek mümkün olmaktad›r (25). Örneklerden leptospiralar›n teflhi- sinde genomik DNA problar› ile direk hibridizasyon karanl›k saha ve florasan mikroskop veya gümüfl boyama kadar hassas de¤il ancak spe- sifiktir.
‹ND‹REK TANI
Bakteriyoskopi ile kesin sonuca gidilememesi ve kültür sonuçlar›- n›n çok zaman almas› nedeniyle leptospira antikorlar›n› belirlemede, aglutinasyon, komplement fikzasyon, hemaglütinasyon test ve ELISA gibi serolojik yöntemler kullan›lmaktad›r. Serolojik yöntemlerle lep- tospirozisin teflhisi uygun zamanda al›nan kan örneklerinden yap›l- maktad›r. Akut leptospirozisin ateflli döneminde al›nan örneklerde spesifik antikorlar bulunmaz, bundan dolay› 10 -14 gün sonra tekrar örnek al›nmal›d›r. Bir serogrup içindeki serotipler aras›nda ve baz› se- rogruplar aras›nda kros reaksiyonlar görüldü¤ü bildirilmifltir (11).
Makroskopik aglutinasyon test için antijenler formol ile inaktive edilip santrifüj edildikten sonra standart yo¤unlu¤a ayarlan›r. Agluti- nasyon gözle okunabilir. Mikroskopik aglutinasyon test kadar spesifik de¤ildir ve eski infeksiyonlar ile yeni infeksiyonlardaki antikorlar› bir- birinden ay›ramaz (13).
Mikroskopik Aglutinasyon Test (MAT), (3, 8) standart prosedür olarak kabul edilir ve serolojide en yayg›n kullan›lan yöntemdir. Test edilecek serumlarda ›s› ile inaktivasyona gerek yoktur. Test için baz› laboratuvarlar formollü antijenleri canl› antijenlere tercih etmektedir- ler. Yo¤unlu¤u ve safl›¤› uygun 4-7 günlük kültüre %0.3 konsantras- yonunda nötral formalin ilave edilir. Antijen 5°C’de birkaç hafta sak- lanabilir. Ancak, bu testte lizis oluflmaz. MAT, leptospirozisin teflhi- sinde referans test olmas›na ra¤men, hassasl›¤› ve güvenilirli¤i, kronik tafl›y›c›lar› belirlemede ve afl› antikor titresi ile infeksiyon antikor tit- resini ay›rmada zay›f kalmaktad›r.
MAT için seri dilüsyonu yap›lan serumlar, ayn› miktardaki 4-7 gün- lük iyi üremifl leptospira süspansiyonu ile belli ›s› ve sürede bekletilir- ler. Pozitif kontrolden ve en yüksek suland›rmadan bafllamak üzere, se- rum-antijen kar›fl›m› karanl›k saha mikroskobunda de¤erlendirilir. %50 aglutinasyon görülen son suland›rma serum titresi olarak belirlenir (3).