dikül) nadiren tutulur. fiayet tutulursa daha ciddi nörolojik bulgular gö- rülür. En s›k alt torakal ve üst lumbal bölgeler tutulur. Daha sonra alt lumbal en az da sakral ve servikal bölge tutulumlar› görülür. ‹lk bulgu- lar s›rt a¤r›s› veya paravertebral adalelerde sertliktir. Sistemik bulgular genellikle yoktur. Hastal›¤›n ilerlemesi durumunda deformite (kifoz ve- ya gibbus), paralizi, sinüs ve so¤uk apse geliflebilir. So¤uk apse yakla- fl›k vakalar›n %50’sinde geliflir ve tüm spinal ekstradural apselerin %25’ini oluflturur. Paravertebral ligamanlar boyunca doku aras›ndan ili- ak kanatlara, popliteal fossa ve kar›n bofllu¤una ulaflarak drene olabilir. ‹nguinal herni ve inuinal lenfadenopatilerle kar›fl›r. Apsenin posterior olarak yay›l›m› spinal kanala bas› aç›s›ndan daha ciddi bir durumdur.
Vertebral tutulumu olanlar›n%50-80’inde, hastal›¤›n evresine göre de¤iflmekle birlikte, tedavi bafllang›c›nda ya da sonras› alt ekstremiteler- de güçsüzlük (paralizi veya parapleji) vard›r veya geliflir. Doku yada pü kültürlerinin ancak 1/3’ünde üreme olur. Spinal tutulumlar›n ço¤u cer- rahi müdahaleye gerek olmaks›z›n iyileflir. Bununla birlikte tan›da ke- sinlik yoksa, kemik destrüksiyonu progresifse ve uygun kemoterapiye ra¤men nörolojik semptomlar ilerliyorsa cerrahi müdahale gerekir.
Periferal eklem ve kemik tüberkülozu
Osteoartiküler TB’nin yaklafl›k yar›s›n› vertebra d›fl› tutulumlar oluflturmaktad›r. S›kl›kla diz ve kalça eklemi tutulumu fleklindedir. El bile¤i, dirsek, kaburga kemi¤i, kafa tas›, parmak, pelvis veya herhan- gi bir kemik tutulumu da görülebilir. Ço¤u hastada haftalar veya aylar öncesine dayanan travma öyküsü vard›r. ‹nflamasyon ve radyolojik bulgulardan önce ilk semptom ilgili eklem veya kemikte a¤r›d›r. Bafl- lang›çtaki röntgen bulgular› yumuflak dokuda flifllik, daha sonra oste- openi, periartiküler kemik destrüksiyonu, periostal kal›nlaflma ve niha- yetinde k›k›rdak ve kemikte destrüksiyon geliflir. Kronik olgularda so- ¤uk apse ve drene sinüs geliflir. Efllik eden ekstraartiküler TB yoklu- ¤unda tan› biyopsi ile konur.
Vertebral tutulumdan sonra ikinci s›kl›kta %15 ile kalça eklemi tu- tulumu gelmektedir. En çok 2. ve 3. dekatta görülür. Tedavi edilmeyen olgularda progressif bir seyir görülür. Sinovyal ve osseoz olmak üzere iki formu vard›r. Osseoz form intra artiküler veya ekstra artiküler ola- bilir. Sinovyal ve intraartiküler osseoz form, transien sinovit, romatoid artrit, osteoartrit ve osteonekrozis ile kar›flabilir. Kalçada TB lezyonla- r› asetabuler veya femoral taraftan bafllayabilir. Nereden bafllarsa bafl- las›n lezyon h›zla artiküler yüzeye ilerler ve eklem hareketini etkiler. Asetabuler taraftaki lezyonlar, femoral taraftakilere oranla daha yavafl ilerler. Eklemin herhangi bir yerinde so¤uk apse geliflebilir. Genellikle a¤r› ve deformite gibi semptomlar vard›r. Özellikle gece a¤r›s› tipiktir, hastay› uykudan uyand›rabilir. Geç dönemde sinüslü yada sinüs olmak- s›z›n so¤uk apse, eklem deformitesi ve patolojik dislokasyon görülebi- lir. Tipik bir fizik muayene bulgusu olmamakla birlikte kalça eklemini tutan di¤er durumlardan farkl› olarak tüm yönlere hareket k›s›tl›l›¤› vard›r. Eklem çevresi adelelerde ciddi spazm görülür. Tutulum 4 evre- de ele al›n›r. Evre 1: Sinovit, Evre 2: Erken artrit, Evre 3: Artrit, Evre 4: ‹lerlemifl artrit. Tan›da direk grafiler yan›nda BT ve MRG lezyonun erken tan›nmas› ve yayg›nl›¤› aç›s›ndan daha de¤erlidir. Tan›n›n do¤- rulanmas› aç›s›ndan BT eflli¤inde biyopsi al›nabilir. Erken tedavi faz›n- da anti TB tedavi ve traksiyon uygulan›r ve 3-4 hafta sürer. ‹kinci faz- da pasif ve aktif hareketler bafllar. Hasta 3-4 ay sonra yataktan kald›r›- l›r ekleme hafif a¤›rl›k verilir, 4-6 ayda tamamen basabilir. Evre 3 de- ki hastalar›n bir k›sm› ve evre 4 deki hastalar›n hemen tamam› üçüncü tedavi faz› denen cerrahi giriflimin yap›ld›¤› fazd›r.
Tan›
Osteoartiküler TB geliflmekte olan ülkelerde s›kl›kla ilk 3 dekatta, geliflmifl ülkelerde ise daha ileri yafllarda görülür. Karakteristik olarak
gece terlemesi, taflikardi ve anemi gibi konstitüsyonel semptomlar var- d›r. Hareketlerde a¤r› nedeni ile k›s›tl›l›k, adale atrofisi ve bölgesel lenf nodu büyümesi gibi lokal semptom ve bulgular vard›r. Akut dö- nemde koruyucu adele spazm› görülür. Lezyon bölgesinde özellikle gece artan a¤r› tipiktir.
Geliflmekte olan yada osteoartiküler TB nin s›k görüldü¤ü ülkeler- de tan› klinik ve radyolojik olarak konur. Daha az görülen ülkelerde deneyimin olmamas› nedeni ile histopatolojik tan›ya gidilmelidir. Ay›- r›c› tan›da; kronik ya da subakut monoartiküler artritler, kronik apse- ler ve kronik osteomiyelitler göz önüne al›nmal›d›r.
Kan incelemesinde; hastal›¤›n aktif döneminde rölatif lenfositoz, hemoglobin düflüklü¤ü, artm›fl sedimentasyon h›z› vard›r. Sedimentas- yon h›z›ndaki art›fl infeksiyonun aktivitesinin delili de¤ildir.
PPD pozitifli¤i bir ay› geçmifl TB infeksiyonlar›nda kurald›r. Ne- gatifli¤i genellikle hastal›¤› d›fllamada yeterlidir. Ancak aktif TB ol- mas›na ra¤men immün yetmezlik durumlar›nda negatif olabilir.
Özellikle hastal›¤›n erken döneminde tan› için biyopsi almak zo- runludur. Granülomlardan, sinovyadan, kemikten, lenf nodundan veya ülser kenarlar›ndan biyopsi al›nabilir. Kemik ve eklemde granüloma- töz lezyon yapan; mikotik infeksiyonlar, brusellozis, sarkoidozis ve lepra gibi hastal›klarla histopatolojik ay›r›c› tan›s› yap›lmal›d›r.
Tedavi
Modern kemoterapi ile TB ye ba¤l› ölümler ve sekeller ciddi ölçü- de azalm›flt›r. Tan› ne kadar erken dönemde konur ve ciddi flekilde ta- kip edilirse ankiloz ve fonksiyon kayb› olmaks›z›n iyileflme o kadar yüksektir. Kemoterapinin süresi 9-12 ay olmal›d›r. Tedaviye cevap vermeyen olgularda direnç ve intolerans düflünülmelidir. TB artritinde e¤er apse yoksa hastal›¤›n tabi seyri fibrosis ve ankilozdur. Artiküler TB’nin prognozu spesifik tedavi baflland›¤›nda hastal›¤›n hangi evre- de oldu¤una ba¤l›d›r. Efllik eden hastal›k varsa tedavi edilmelidir. Hastalar komplikasyonlu ise ve traksiyon gerektiriyor ise hospitalize edilmelidir.
Aktif dönemde eklem istirahate al›nmal›, ancak uzam›fl immobili- zasyonun eklemde ankiloz yapaca¤› unutulmamal›d›r. Bu dönemde 1- 2 saatlik aktif ve pasif egsersizler yap›lmal›d›r. Özellikle vertebral tu- tulumlarda tedavi bafllad›ktan 3 ay sonra uygun korseler kullan›larak hasta hareket ettirilebilir. Bu korselerin kullan›m› kontrollü olarak 2 y›la kadar uzat›labilir.
Büyük eklem efüzyonu varsa aspire edilmeli, aspirasyon yap›lan eklem içine 1000 mg streptomisin ve 300 mg ‹NH enjeksiyonu öneril- mekle birlikte, drenaj öncesi anti TB tedavi bafllanm›fl ve yeterli kan düzeyi sa¤lanm›flsa buna gerek yoktur. E¤er aspirasyon yetersiz olur- sa aç›k drenaj gerekir. Radyolojik olarak paravertebral apse varl›¤›n- da, spinal bas› belirtileri yoksa drenaj gerekmez. Cerrahi drenajdan mümkün oldu¤unca sekonder infeksiyona yol açaca¤›ndan dolay› ka- ç›nmak, bunun yerine aspirasyon ile apsenin boflalt›lmas› önerilir. Ap- se servikal bölgede ise ve yutma ve nefes almada s›k›nt› yarat›yorsa drene edilmelidir. Yine paravertebral apse tedaviye ra¤men geniflliyor ise drenaj gerekir.
Ülser ve sinüslerin büyük bir k›sm› 6-12 haftal›k sistemik tedavi ile iyileflir. Sinüslerin %1’inden daha az›nda debritman ve eksizyon gerekir.
E¤er mikroorganizma rifampisin ve ‹NH dirençli ise çoklu direnç kabul edilir. Çoklu ilaç tedavisine ra¤men 4-5 ayda hastal›k kontrol al- t›na al›nam›yorsa ikincil anti TB ilaçlara geçilmelidir. Uygun anti TB tedavi ile hastalar›n yaklafl›k %85-95’inde yan›t al›nabilmektedir.
Anti TB tedaviye yan›t al›namayanlarda immünomodülatör tedavi- ler yap›lmaktad›r. Bu amaçla 150 mg levamizol haftada 3 gün, gece bi- rer tablet olmak üzere toplam 45 tablet veya 0.1 ml BCG intra dermal 2 doz, ard›ndan 3. ve 4. dozlar da DBT afl›s› yap›l›r.
KL‹M‹K 2003 XI. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ ve ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
flük evreli veya erken dönem artritlerde, hatta üst ekstremitenin evre 3 ve 4’ünde dahi cerrahi müdahale gerekmeksizin ilaçla tedavi baflar›l› olur. Cerrahi tedavi uygulanacaksa önce ilaç tedavisi ile hastan›n du- rumu stabil hale getirilmelidir. Major cerrahiden önce minimum 1-4 haftal›k tedavi tavsiye edilmektedir.
Relaps ve tekrarlayan komplikasyonlar
Tedavi ile iyileflen hastalar›n %2-5’inde 20 y›l içinde reaktivasyon görülür.
Reaktivasyon; uzun süre sistemik kortizon kullan›m›, malnütris- yon, diyabet veya immün yetmezlik geliflmesi durumlar›nda veya ön- ceden infekte bölgeye travma ya da cerrahi uygulanmas› durumlar›n- da görülür. Dokuda bulunan dormant basillerin yukar›da bahsedilen durumlarda ço¤almaya bafllamas› ile reaktivasyon geliflir.
HIV enfeksiyonu ve osteoartiküler tüberküloz
HIV infeksiyonu pandemisinin TB ile infekte kiflilerin artmas›nda önemli bir yeri vard›r. HIV infeksiyonunun yayg›n oldu¤u Sahra Alt› Afrika’da son 10 y›lda osteoartiküler TB’nin 4 kat artt›¤› ve hastalar›n %60’›n›n HIV ile infekte hastalar oldu¤u bildirilmektedir. HIV ile TB birlikteli¤inin tan› ve tedavide çeflitli zorluklar› vard›r. HIV’ li hasta- larda immünyetmezli¤in seviyesine ba¤l› olarak çeflitli f›rsatç› infeksi- yonlar görülmektedir. TB virülans›n yüksekli¤i aç›s›ndan bunlar›n ba- fl›nda gelir. Etken yeni al›nm›fl basiller olabilece¤i gibi daha çok dor- mant halde bulunan basillerdir. HIV’de görülen kilo kayb›, zay›flama gibi semptomlar TB de de görülebilece¤inden kar›flabilir. Bu hastalar- da tan› dikkatli bir fizik muayene ve gerekli tetkiklerin yap›lmas› ile konur. Tam kan say›m›, sedimentasyon h›z›ndaki art›fl tan›da yard›m- c› olmaz. PPD deri testi genellikle anerjiktir. Lezyonlar›n his- topatolojik ve mikrobiyolojik olarak incelenmesi tan›y› kesinlefltirir. Mikrobiyolojik incelemede miks infeksiyonun bu hastalarda bek- lenenden daha s›k olabilece¤i unutulmamal›d›r.
HIV pozitif ve osteoartiküler TB tan›s› alan 188 hastal›k bir çal›fl- mada; tutulumun %66 s›n›n omurgada, %18 kalçada, %10 diz ve %6s›n›n da di¤er eklemlerde oldu¤u rapor edilmifltir. Ancak bu has- talarda vertebral tutulumlar›n daha çok lumbal bölgede görüldü¤ü bil- dirilmektedir.
HIV pozitif TB’li hastalar›n tedavisinde çeflitli güçlüklerle kar- fl›lafl›lmaktad›r. TB tedavisinde temel ilaç olan rifampisinin özellikle proteaz inhibitörü antiretroviral ilaçlarla birlikte kullan›lam›yor olmas› önemli bir dezavantajd›r. Yine HIV’ li hastalarda thiasetazon kul- lan›m›na ba¤l› %3 civar›nda Steven-Johnson sendromu görülmesi
nedeni ile bu hastalarda kullan›lamaz. Ayr›ca TB ilaçlar› ile tedavide allerjik yan etkiler de daha s›k görülmektedir.
Bu hasta grubunda cerrahi tedavinin yara iyileflmesinde gecikme ve immün yetmezli¤i art›rma gibi çeflitli dezavantajlar› vard›r. Dolay›s› ile cerrahi tedavi bu hastalarda mutlaka gerekiyorsa ve k›s›t- l› flekilde uygulanmal›d›r. Cerrahi giriflim uygulama karar›nda CD4 hücre say›s› da önemlidir. 200 ün alt›nda genellikle cerrahi tedavi uy- gulanmaz.
HIV pozitif TB’ li hastalar evre 4 olarak kabul edilmelidir. Bu has- talardaki prognozu TB den ziyade HIV infeksiyonunun kendisi belir- ler.
Genellikle HIV pozitif hastalar anti TB tedaviye iyi beslenme ol- mas› kayd› ile yan›t verirler. Ancak bu hasta grubunda rekürrens daha s›k görülür.
Poncet hastal›¤›
Baflka bir aktif tüberküloz odak varl›¤›nda geliflen aseptik poliart- ritle karakterize tart›flmal› bir klinik antitedir . Mikobakterium tüber- külozise karfl› poliartiküler bir immün yan›t oldu¤u düflünülmektedir. Birden fazla eklem TB ile ayn› anda infekte olabilece¤inden sinovyal biyopsi dahil tüm tetkikler yap›larak noninfeksiyöz oldu¤u gösteril- dikten sonra Poncet hastal›¤›ndan söz edilebilir.
KAYNAKLAR
1. Tuli SM. General Principles of Osteoarticular Tuberculosis. Clinical
orthopedics and related resarch. 2002; 398: 11-19
2. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of Bones and Joints. The Journal of
bone and joint surgery. 1996;78-A(2): 288-98
3. Babhulkar S, Pande S. Extraspinal tuberculosis: Tuberculosis of the hip.
Clinical orthopedics and related research.2002;398: 93-99
4. Turgut M. Spinal tuberculosis (Pott’s disease): Its clinical presentation,
surgical management, and outcome. A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev. 2001;24:8-13
5. Garrido G, Gomez-Reino JJ, Fernandez-Dapica P, Palenque E, Prieto S. A
review of peripheral tuberculous arthritis. 1988;18(2):142-49
6. Jellis J. Human Immunodeficiency Virus and Osteoarticular Tuberculosis.
Clinical orthopedics and related research. 2002;398:27-31
7. Havlir D, Barnes PF. Tuberculosis in patient with human
immunudeficiency virus infections. The New Eng J med. 1999; 340(5):367-73
8. Kar›m KHM, Islam N, G›bson T. The diagnosis of Poncet’s disease.
British J of Rheum. 1993;32:824-26
9. Southwood TR, Hancock EJ, Petty RE, Malleson PN, Thessen PN.
Tuberculous rheumatism (Poncet’s disease) in a child. Arthritis and Rheumatism. 1988;31(10):311-13
Tüberküloz tedavisi yap›lmadan önceki ilk ifl tüberküloz olgusunun do¤ru tan›mlanmas›d›r. Önceden hiç tüberküloz tedavisi görmemifl ya da dört haftadan daha az tüberküloz tedavisi görmüfl olgular “Yeni olgu” olarak tan›mlan›r. Bu yaz›n›n konusu da yeni olgularda tüber- küloz tedavisi ve sorunlard›r.
Tüberküloz Tedavisinin Teorik Dayanaklar›
Tüberkülozda tedavi ilkeleri, Streptomisin (S) kullan›m›nda ilk haf- talarda iyileflen hastalar›n, ilaç kullanmaya devam ettikleri halde kötü- leflmeleri gözlemi ile oluflmaya bafllam›flt›r. Bu gözlem güçlü labora- tuar deneyler sonucu, tüberküloz basil toplulu¤unda de¤iflen say›larda da olsa her bir tüberküloz ilac›na karfl› dirençli basillerin (rezistant mu- tant basiller) oldu¤u hipotezi ile aç›klanmaktad›r (1). Örne¤in her bir milyon basil içerisinde 1 adet ‹zoniazide (H) dirençli, her 10 ile 100 milyon basilde 1 adet Rifampisine (R), her 100 ile 1000 basilde 1 adet S’ e dirençli basil vard›r. Tek ilaç kullan›ld›¤›nda o ilaca duyarl› basil- ler ölürken, dirençli basiller ço¤almaya devam ederek önceki popülas- yonun yerini kullan›lan ilaca dirençli homojen bir popülasyon alacak- t›r. Düflüfl ve yükselifl fenomeni olarak bilinen bu durum fiekil (1) de görülmektedir. Art arda yap›lan monoterapiler sonucu çok say›da ila- ca direnç geliflir (2,3,4)
Sonuç olarak tedavinin temel ilkelerinden birincisi “tüberküloz te- davisinde çok say›da ilaç kombine kullan›lmal›d›r” fleklinde ifade edi- lebilir (5,6).
Mitchison’ ›n 1980’ de öne sürdü¤ü ve 1985’ de geniflletti¤i özel ba- sil topluluklar› teorisinden sonra, tüberkülozda tedavinin di¤er ilkele- ri ortaya konulmufltur (7).
Bu hipotez flekil 2’de özetlenmifltir. A . H›zl› ço¤alan basiller, en çok H etkilidir.
B . Asid ortamda bask›lanm›fl yar›- dormant basiller, en çok Z etki- lidir.
C . Aral›kl› ço¤alan yar›- dormant basiller , en çok rifampisin etki- lidir.
D . Tam- dormant basiller, etkili ilaç yoktur.
Bu hipotez ›fl›¤›nda farkl› basil topluluklar›n›n uygun ilaçlar ile yok edilmesi hedeflenmelidir.
Di¤er önemli nokta tüberküloz ilaçlar›n›n direnç geliflimini önleyi- ci etki, erken bakterisidal aktivite ve sterilizan etki aç›s›ndan farkl›l›k- lar›n›n olmas›d›r.
Tablo (1) de antitüberküloz ilaçlar›n aktivite dereceleri gösterilmifltir (8).