Ölüm raporlar›, hastal›k baflvurular›, hastane kay›tlar› ve sa¤l›k si- gortas› flemalar›nda doktor ücret çizelgeleri pasif sürveyans sistemleri için örnek olarak verilebilir. Birçok ülkede salg›n ataklar›na h›zl› mü- dahele edebilmek amac›yla pasif sürveyans sistemi kullan›lmaktad›r.
Bu sistemin amac› hastal›klar›n e¤ilimini saptamak, korunma ve kontrolüne yönelik olarak risk faktörlerini de¤erlendirebilmektir. Dik- katli ve metodolojik bir yaklafl›mla faydal› sürveyans verileri ortaya konabilir. Sistemin uygulamas› sonucunda elde edilen bilgilerin özel- likle doktorlara geri dönüflümü sisteme uyumu daha da artt›rmaktad›r. Bu yeterince baflar›lamad›¤› taktirde doktorlar›n hastal›klar› pasif ola- rak bildirimi de yetersiz olmaktad›r.
Aktif Sürveyans Sistemi
Aktif sistemlerde veriler özel amaçlar için seçilmifl hedef grup veya bilgi a¤›ndan (network) araflt›r›larak elde edilir. Seçilmifl olan bu grup- lar veya bilgi a¤lar› popülasyonu temsil eden daha küçük gruplard›r. Aktif sürveyans sisteminin içerdi¤i örnekler:
a. Sentinel (seçilmifl) sistemler: alanlar, vakalar, tedarik ediciler
b. Sürekli sa¤l›k incelemeleri
c. Veri taban› ba¤lant›lar›n› içerir.
Aktif sentinel çal›flma yap›lacak alanlar klinikler, hastaneler, risk al- t›nda oldu¤u bilinen popülasyona da hizmet veren sa¤l›k merkezleri olabilir. Primer sa¤l›k hizmeti veren pratisyen hekimlerin herbirinin içinde oldu¤u bilgi a¤› sistemi kurulabilir. Böyle sentineller herhangi bir salg›n›n oluflaca¤›na dair erken de¤erlendirme imkan› yarat›rlar ve bu durum özellikle s›k görülen hastal›klar için oldukça anlaml›d›r. Sentinel hekimler s›kl›kla influenza sürveyans›nda etkilidirler. Ancak, baz› durumlarda, hekimler aras› bilgi a¤› akut flask paralizi gibi nadi- ren görülen olgular›n tespit edilmesinde de kullan›labilir. Sentinel va- kalar, pratikte karfl›lafl›lan problemlere, prosedürlere veya sistemlere dikkati çekmek aç›s›ndan da anlaml› olmas› için öncesinde de¤erlen- dirilmesi yap›larak karar verilmifl olgulard›r. Örne¤in, anne ölüm oranlar› uzun y›llardan beri anne ve çocuk sa¤l›¤› programlar›n›n ya- rarl› olup olmad›¤›n› gösteren bir belirleyici olarak kullan›lmaktad›r. Di¤er aktif sürveyans sistemleri sa¤l›k merkezlerindeki tekrarlayan veya sürekli devam eden sa¤l›k ölçümlerini ve planl› incelemeleri içe- rir. E¤er veri tabanlar› çok iyi ve tecrübeli bir flekilde oluflturulmufl ise (hastal›k baflvurular›, sa¤l›k güvencesi veri tabanlar› vb.)bu verileri aktif sürveyans amaçl› olarak kullanmak mümkündür.
Aktif ve pasif sürveyans sistemlerinin planlama s›ras›nda gözönün- de bulundurulmas› gereken avantaj ve dezavantajlar› bulunmaktad›r. Pasif sistemlerde bildirimde yetersizlik veya bildirimin do¤rulu¤un- dan emin olamama gibi sorunlar›n yan›s›ra bildirilen raporlar›n kayna- ¤› gözönünde bulundurularak tarafl› davranmak da mümkündür. Bu sistemde kay›tlar biraz yavafl ve pahal› olabilir. Ancak kabul edilebi- lir zaman sürecinde pasif sürveyans s›kl›kla etkili ve kullan›lan bir sis- temdir.
Aktif sürveyans, erken, zaman›nda ve eksiksiz bilgi oluflmas›n› sa¤- lar ancak bunun için dikkatli bir biçimde metodolojinin gelifltirilmeli ve verilerin yorumlanmas› flartt›r. Aktif sürveyans sistemi de di¤eri gi- bi uygulama aflamas›nda pahal› bir sistem olabilir.
Görüldü¤ü gibi idael bir sürveyans sistemi bulunmamakta olup ge- nelde yaklafl›m, sistemlerin kombine kullan›m›d›r ve bu uygulamala- r›n daha baflar›l› sonuçlar verdi¤i görülmektedir.
‹letiflim/Haberleflme
Sürveyans›n üçüncü komponeti da¤›t›m ve iletiflim (haberleflme) dir.Veri toplanmas›, analiz ve yorumlamada öngörülen dinamik süreç
mutlaka da¤›t›m s›ras›nda da olmal›d›r. Eldeki bilgilerin, daha önce- den tan›mlanm›fl kitlelere nas›l ve hangi kanallar yoluyla iletilece¤i planlanmal›d›r. Mesaj›n en uygun flekilde gönderilmesinin yan›s›ra ar- d›ndan nas›l bir etki yapt›¤› da izlenmelidir(3). Sürveyans bilgilerinin iletiflimini sa¤lamak profesyonel bir ifltir ve sistem planlamas›n›n en bafl›nda nas›l yap›laca¤› ortaya konmal›d›r. Toplum sa¤l›¤› sistemle- rinin güçlendirilmesi gereken en zay›f noktalar›ndan biri elde edilen bilgilerin gerekli yerlere da¤›t›lmas›d›r.
Sürveyans Sistemlerinin Gelifltirilmesi (4)
Güncellenmeyen ve yeni gereksinimler do¤rultusunda gelifltiril- meyen sürveyans sistemleri yetersiz kabul edilir. Dinamik süreç için- de birçok faktör de¤iflime u¤rayaca¤›ndan sürveyans sistemleri de s›k- l›kla yenilenme ihtiyac› gösterir. Sürveyans sistemlerinin gelifltiril- mesi de bir sistematik içinde yap›lmal›d›r.Yetersiz olan ölçüm flekilleri objektif olarak tespit edilip yeniden tan›mlanarak tekrar projelendiril- melidir.
Yap›lmas› gerekenler:
i. Toplum sa¤l›¤›n›n önemini aç›klamak
ii. Sürveyans sistemini yürütmek için gerekli parasal ve personel ile ilgili kaynaklar› belirlemek
iii. Sistemin performans›na yönelik güvenilir bulgular› biraraya getir- mek
a. Analiz ve verilerin yorumlamas› sonucu elde edilen bilgilerin fay-
dal› olmas› amac›yla yap›lmas› gerekenleri belirlemek. b. Afla¤›daki sisteme ait özellikleri aç›klamak
- amaçlar, vakalar, vaka tan›mlar› - ak›fl flemas›
- komponentler ve çal›flma tarz› - etkinli¤in artt›r›lmas› - niteliklerin de¤erlendirilmesi - samimiyet - esneklik - kabul edilebilirlik - duyarl›l›k
- tahmini pozitif de¤er - temsil etme - zamanlama - kaynak analizleri - sonuç/öneriler
Halk sa¤l›¤›na yönelik kaynaklar› en iyi flekilde kullanabilmek ancak halk sa¤l›¤› sürveyans sistemlerinin periodik olarak yenilenmesi ile mümkündür. ‹deal bir sistem mevcut de¤ildir; ancak sistemler aras› al›flverifl s›kl›kla yap›lmal›d›r. Her sistem kendine özgüdür ve personel, kaynak ve her komponenti için gereken harcamalar› ile kazançlar›n›, amaçlar›n› da yerine getirmek koflulu ile dengelemek durumundad›r.
KAYNAKLAR
1. Thacker SB, Berkelman RL. CDC surveillance update. Atlanta, Georgia,
Centers for Disease Control and Prevention, 1988.
2. Teutsch SM. Considerations in planning a surveillance system. In: Teutsch
SM. Churchill RE, eds. Principles and practice of public health surveillan- ce. Oxford, Oxford University Press 1994.
3. Goodman RA, Remington PL, Howard RJ. Communicating information
for action. In: Teutsch SM. Churchill RE, eds. Principles and practice of public health surveillance. Oxford, Oxford University Press 1994.
4. Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems.
Morbidity and Mortality Weekly Reports, July 27, 2001/50(RR13);1-35.
Sürveyans, sürekli ve sistematik olarak verilerin toplanmas›, analizi ve de¤erlendirilmesi ile elde edilen bilgilerin ilgili kifli- lere geri bildirimini kapsayan dinamik bir süreçtir (1).
Sürveyans›n amaçlar›; olay›n büyüklü¤ünün tan›mlanmas›, salg›nlar›n tespiti, endemik ülkelerde hastal›k trendinin izlene- bilmesi, yeni bir buluflun ya da uygulaman›n etkilerinin saptan- mas›, uygulanan bir program›n etkinli¤inin izlenmesi, hastal›k- lar›n gelecekteki etkileri üzerine tahminlerde bulunulmas› ola- rak özetlenebilir (1).
Enfeksiyon hastal›klar›n›n surveyans› ile ilgili dünyada halen pek çok sorun oldu¤u gibi bir standardizasyondan da söz etmek pek mümkün de¤ildir. Genellikle ülkeler kendi önceliklerine göre planlamalar›n› yapmakta ancak DSÖ ve EU gibi baz› ulus- lararas› organizasyonlar dünyay› tehdit eden enfeksiyon hasta- l›klar›na karfl› al›nabilecek global stratejiler olufltururak ülkele- ri bu konuda uyarmaktad›rlar. Yan› s›ra birçok ülkede çeflitli araflt›rmac›lar geçmifl y›llardaki deneyimlerinden de faydalana- rak ülkelerindeki sistemin güncellefltirilmesine yönelik çal›flma- lar›n› sürdürmektedirler (2,3,4).
DSÖ’nün “2000 y›l› Bulafl›c› Hastal›klar Raporu”nda (5) alt› enfeksiyon hastal›¤›n›n, dünyadaki enfeksiyon hastal›klar›ndan ölümlerin %90’›ndan sorumlu oldu¤u bildirilmifltir. Söz konu- su hastal›klar olarak akut solunum yolu hastal›klar›, HIV/AIDS, diyareye yol açan hastal›klar, tüberküloz, s›tma ve k›zam›¤›n belirtildi¤i raporda ayr›ca bulafl›c› hastal›klarla mücadelede en- tegre ve kollaboratif yaklafl›mlar›n daha etkin olaca¤› üzerinde durulmufl ve DSÖ’nün bulafl›c› hastal›klar ile ilgili öncelikleri aras›nda uluslararas› önem arz eden bulafl›c› hastal›klar›n izle- nebilirli¤i ve sürveyans›n›n güçlendirilmesi ile etkin cevaplar›n al›nmas›n›n sa¤lanmas› ve geliflmekte olan endemik ülkelerde kullan›lmak üzere yeni tan› araçlar›n›n gelifltirilmesi, yeni stra- tejiler ile bu ülkelerde araflt›rma kapasitelerinin güçlendirilmesi ve gelifltirilmesinin yer ald›¤› bildirilmifltir.
Yine Avrupa Birli¤i’nin 2119/98EC say›l› konsey karar› ile baz› bulafl›c› hastal›klar›n toplulukta kontrolü ve önlenmesi için gerekli düzenlemeler yap›lmas› kararlaflt›r›larak takip eden di- rektiflerde de üye ülkelerin uyum sürecinde bulafl›c› hastal›kla- r›n sürveyans› ile ilgili gerekli yasal düzenlemeleri yapmalar› istenmektedir. Daha sonra DSÖ ve EU temsilcileri ile DSÖ Avrupa Bölgesi Ülkeleri temsilcileri ile 2000 y›l›nda ‹talya’da yap›lan toplant›da da sürveyans sistemlerinin güçlendirilmesi, salg›nlara karfl› haz›rl›kl› olunmas›, kapasitenin gelifltirilmesi, networklerin oluflturulmas› ve uluslarars› iflbirli¤ini içeren 36 maddelik bir öneri paketi sunulmufltur (6). 2002 y›l›nda DSÖ Avrupa Bölgesi koordinatörlü¤ünde yap›lan bir baflka toplant›- n›n raporunda ise (7) enfeksiyon hastal›klar›n›n ortaya ç›k›fl› ve yay›lmas› tehlikesine karfl› ulusal ve uluslararas› düzeyde ülke-
lerin hem epidemiyojik hem de laboratuvara dayal› sürve- yans stratejilerinin; kontrol önlemlerinin etkin, zaman›nda olabilmesi ve uygulanabilirli¤i için güçlendirilmesi gereklili- ¤ine dikkat çekilmifltir. Ayn› raporda DSÖ’nün laboratuvara dayal› sürveyans sistemlerinin oluflturulmas›n› destekleyece¤i de bildirilmifltir.Toplant›da “Laboratuvar ve Bilgi Teknolojile- rinin” gelifltirilmesi ile “Ulusal Surveyans Sistemleri”nin des- teklenmesi için bir çal›flma grubu oluflturulmufltur. Bu çerçeve- de laboratuvarlardan bilgi ak›fl›n›n önemine de¤inilmifl ve, a. Laborartuvarlar›n çok farkl› düzeylerde olabilece¤i, b. Farkl› düzeylerdeki laboratuvarlardan elde edilecek verilerin
s›k›l›¤›n›n de¤ifliklik gösterece¤i, c. Ekipman ve malzemenin yetersizli¤i,
d. Birçok ülkede mikrobiyolojist ve epidemiyologlar›n iflbirli¤i- nin yetersiz oldu¤u ve bu iflbirli¤inin güçlendirilmesi için acil önlemler al›nmas› gerekti¤i,
e. Laboratuvar yöntemlerinin standardizasyonu ve kalite güven- cesi konular› üzerinde durulmufl, DSÖ’ne; ülkelere, halk sa¤- l›¤› laboratuvarlar›ndaki çal›flmalar›n standardizasyonuna yö- nelik destek ve yard›mda bulunmas›na iliflkin önerilerde bu- lunulmufltur.
DSÖ halen bu amaçla bir program yürütmekte olup ülkemiz de bu çal›flma kapsam›na al›nm›flt›r (8). Refik Saydam H›fz›s›h- ha Merkezi Baflkanl›¤›ndan iki “Mikrobiyoloji ve Klink Mikro- biyoloji Uzman›”n›n kat›ld›¤› ve “Mikrobiyoloji Uzamanlar›n›n Entegre kapasitelerinin gelifltirilmesi” olarak an›lan ve toplam ikibuçuk y›l sürecek olan program›n amaçlar› flunlard›r: 1. Enfeksiyon hastal›klar› için tan› kapasitelerinin artt›r›lmas›, 2. Halk sa¤l›¤› çal›flmalar›na katk› sa¤lanmas›,
3. Ulusal ve uluslarara› laboratuvarlar aras›nda networklerin ge- lifltirilmesi ve zaman içinde bilgi de¤ifliminin sa¤lanmas›, 4. Tan› araçlar›n›n ve örneklerin zaman›nda, uygun ve güvenli
koflullarda laboratuvarlara ulaflt›r›lmas›n›n temini,
5. Uygun kalite kontrol protokol ve prensiplerinin oluflturulma- s›d›r.
Bulafl›c› hastal›klar›n sürveyans› ve kontrolünde laboratu- varlar›n rolü flu flekilde özetlenebilir; (9)
1. Epidemilerin saptanmas› ve do¤rulanmas›, 2. Endemik hastal›klar›n sürveyans› 3. Hastal›k eliminasyonu ve eradikasyonu 4. Yeni enfeksiyon etkenlerinin saptanmas› 5. Antimikrobiyal direnç sürveyans›
Epidemilerin saptanmas›: Bir salg›n flüphesi durumunda laboratuvarlardan beklenen, tan›n›n olabildi¤ince h›zl› yap›lma-