30 Mart - 03 Nisan 2003
lar›yla enfekte insan serumlar›nda çapraz reaksiyona ba¤l› problemle- ri eleyebildi¤i, düflük moleküler a¤›rl›ktaki bantlar›n toxocariasis için spesifik oldu¤u bildirilmifltir (18).
Ülkemizde VLM yeterli epidemiyolojik veri bulunmamas›n›n yan›- s›ra, serolojik yöntemlerden ELISA’n›n rutinde s›n›rl› say›da laboratu- var taraf›ndan yürütülmesi, hastal›¤›n önemini a盤a ç›karmaya yöne- lik araflt›rmalar› k›s›tlamaktad›r. Buna yönelik TES-ELISA yöntemi- nin standardizasyonuna yönelik çal›flmalar yap›lm›fl ve süreklili¤i sa¤- lanm›flt›r. Do¤rulama testi olarak, spesifitesinin yüksek oldu¤u bildiri- len Western blotting yöntemi gelifltirilmifl ve rutin tan› yöntemi olarak uygulamaya konulmufltur.
KAYNAKLAR
1. Beaver PC, Snyder CH, Carrera GM, Dent JH, Lafferty JW. Chronic
eosinophilia due to visceral larva migrans. Report of three cases. Pediatrics. 1952; 9: 7-19.
2. Schantz PM.. Toxocara larva migrans now. Am J Trop Med Hyg. 1989; 41
(3) Suppl: 21-34.
3. Ash LR. Larva migrans then. Am J Trop Med Hyg. 1989; 41 (3) Suppl: 18-
20.
4. Woodruff AW, De Saviny D, Jacobs DE. Study of toxocaral infection in
dog breeders. Br Med J. 1978; 2: 1747-1748.
5. Nichols RL. The etiology of visceral larva migrans. I. Diagnostic
morphology of infective second-stage Toxocara larvae. J Parasitol. 1956; 42: 349-362
6. Beaver PC. The nature of visceral larva migrans. J Parasitol. 1969; 55
(1): 3-12.
7. Wade SE, Georgi JR. Radiolabeling and autoradiographic tracing of
Toxocara canis larvae in male mice. J Parasitol. 1987; 73 (1): 116-120.
8. Glickman LT, Schantz PM. Epidemiology and pathogenesis of zoonotic
toxocariasis. Epidemiol Rev. 1981; 3: 230-250.
9. Schantz PM, Glickman LT.. Current concepts in parasitology. Toxocaral
visceral larva migrans. N Engl J Med. 1978; 298(8): 436-439. 10. Magnaval JF, Galindo V, Glickman LT, Clanet M. Human Toxocara
infection of the central nervous system and neurological disorders: a case- control study. Parasitology. 1997; 115::537-43
11. Sharkey JA, McKay PS. Ocular toxocariasis in patient with repeatedly negative ELISA titre to Toxocara canis. Br J Ophthalmol. 1993; 77: 253- 254.
12. Lokman Hakim S, Thadasavanth M, Raden Shamilah RH, Yogeswari S. Prevalence of Toxocara canis antibody among children with bronchial asthma in Klang Hospital, Malaysia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1997; 91: 528
13. Korkmaz M. Visceral larva migrans. ‹kinci evre Toxocara canis larvalar›n›n in vitro kültürü, ekskretuvar/sekretuvar antijenin elde edilmesi ve ELISA yöntemi ile tan›s› (Uzmanl›k tezi). Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dal›, ‹zmir. (1998)
14. de Savigny DH, Voller A, Woodruff AW. Toxocariasis: serological diagnosis by enzyme immunoassay. J Clin Pathol. 1979; 32: 284-288. 15. Glickman L, Schantz P, Dombroske R, Cypess R. Evaluation of
serodiagnostic tests for visceral larva migrans. Am J Trop Med Hyg.
1978; 27: 492-498.
16. Smith HV, Girdwood RWA, Kusel JR. Misinterpretation of toxocaral serodiagnostic tests. Br Med J. 1984; 288: 1235.
17. Sharkey JA, McKay PS. Ocular toxocariasis in patient with repeatedly negative ELISA titre to Toxocara canis. Br J Ophthalmol. 1993; 77: 253- 254.
18. Magnaval JV, Fabre R, Mauriéres P, Charlet JP, de Larrard B. Application of the Western-blotting procedure for the immunodiagnosis of human toxocariasis. Parasitol Res. 1991; 77: 697-702.
Alveolar echinococcosis
‹nsanlar›n en öldürücü helmint hastal›¤› olarak tan›mlanan alveolar echinococcosis (AE) Echinococcus multilocularis’in larval evresi ta- raf›ndan oluflturulur. Enfeksiyon kayna¤› olarak en önemli kesin ko- nak olan tilkiler önemli rol oynar. S›kl›kla karaci¤er kanseri olarak yanl›fl tan› konulan hastal›k, son y›llarda kuzey yar›m küredeki birçok ülkede önemli bir halk sa¤l›¤› olarak de¤erlendirilmeye bafllanm›flt›r (1).
E.granulosus taraf›ndan oluflturulan kistik echinococcosis ile kar- fl›laflt›r›l›d›¤›nda AE daha az s›kl›kta görülmekle birlikte, enfek- siyonun genellikle ölümcül olmas› klinik önemini artt›rmaktad›r. Ül- kemizde AE konusunda yap›lm›fl kapsaml› bir araflt›rma olmamas› nedeniyle, yayg›nl›¤› konusunda yeterli bilgi bulunmamaktad›r. An- cak parazitin do¤al yaflama koflullar› ve halk›m›z›n al›flkanl›klar› bu hastal›¤›n ülkemizde bildirilenden daha yayg›n oldu¤u düflüncesini güçlendirmektedir. Bildirilen olgu serilerinin ço¤unlu¤unun Do¤u Anadolu bölgesinden olmas› ve büyük bir k›sm›n›n geç dönemde sap- tanm›fl olmas› dikkat çekicidir (2, 3).
Yüksek ölüm riski tafl›yan kuduz gibi baz› hastal›klara verilen özel önem, benzer flekilde ciddi bir enfeksiyon olan AE için henüz de¤er- lendirilmemektedir. Son y›llardaki görüntüleme yöntemlerindeki geliflmeler hastal›¤›n tan›s›nda ilerlemeler sa¤lamakla birilikte (4), türe özgü spesifik serolojik tan› yöntemlerinin ülkemizde uygulan- maya konulmas› ayr› bir önem tafl›r. Erken tan› konulan olgularda kist tamamen ç›kar›labildi¤inde cerrahi olarak iyi sonuçlar al›nabilir (2, 3). Serolojik yöntemler ile yap›lacak kitlesel tarama programlar› ile elde edilecek veriler risk faktörlerinin saptanmas› ve koruyucu önlemlerin al›nmas›n› sa¤layabilir (1).
KAYNAKLAR
1. Eckert J, Deplazes P. Alveolar echinococcosis in humans: the current
situation in Central Europe and the need for countermeasures. Parasitol Today. 1999 15(8):315-9.
2. Ak›no¤lu A, Demiryürek H, Güzel C. Alveolar hydatid disease of the
liver: a report on thirty-nine surgical cases in eastern Anatolia, Turkey. Am J Trop Med Hyg. 1991, 45(2):182-9.
3. Polat KY, Bal›k A, Çelebi F. Hepatic alveolar echinococcosis: clinical
report from an endemic region. Can J Surg. 2002, 45(6):415-9.
4. Tarhan NC, Agildere AM, Gur G, Boyac›o¤lu S. HASTE MRCP and MRI
findings in alveolar echinococcosis of the liver. Australas Radiol. 2001, 45(4):496-500.
Tarihçe ve sistematik
Dientamoebiasis insanlar›n çekum ve kal›n barsa¤›n›n lümeninde yaflayan, hareketli bir amibe benzeyen ve yaln›zca trofozoit flekli bu- lunan bir barsak protozoonu olan Dientamoeba fragilis’in neden oldu- ¤u bafll›ca kar›n a¤r›s› ve diyare ile karakterize bir infeksiyondur. Or- ganizma parazitolojik preparatlarda ilk kez 1907 y›l›nda Wenyon tara- f›ndan gözlemlenmifl, daha sonra 1918 y›l›nda Jepps ve Dobell taraf›n- dan tan›mlanm›flt›r (1). D. fragilis’in taze preparatlarda genellikle ha- reketli olmas› ve sahip oldu¤u pseudopodlarla amibe benzemesi nede- niyle ilk y›llarda amip s›n›fland›r›lmas›na dahil edilmifl ancak, Dobell kümes hayvanlar›n›n ve hindilerin kamç›l› bir amibi olan Histomonas meleagridis ile yak›n morfolojik benzerlikleri ortaya koymufl, bu orga- nizmayla tipik bir kamç›l› aras›ndaki tek fark›n D. fragilis’te kamç›n›n bulunmay›fl› oldu¤u sonucuna varm›flt›r (2). Daha sonraki y›llarda Camp ve arkadafllar› kültürde üretilen flekilleri üzerinde yap›lan ›fl›k ve elektron mikroskobu incelemelerine dayanarak, D. fragilis’i tekrar ta- n›mlam›fl, Honigberg bu cinsin taksonomik pozisyonunu gözden ge- çirmifltir. D. fragilis’in kesin s›n›fland›r›lmas› detayl› elektron mikros- kobik incelemeler, antijenik araflt›rmalar ve içerdi¤i 16S-benzeri rRNA’n›n sekans analizleri sonucunda kamç›l›lar aras›nda yerlefltirile- ne kadar yap›lamam›flt›r (3-6).
Morfoloji
Amip benzeri kamç›l› veya organizma olarak da an›lan, kist flekli bulunmayan, yaln›zca hareketli amibe benzeyen trofozoit flekli bulu- nan D. fragilis’in çap› 3-22 μm aras›nda, ortalama 5-12 μm’dir. Sitop- lazmas› ince granüler yap›da, içinde bakteri veya maya bulunan çok say›da besin vakuolü yer alabilir. Hem taze d›flk› örneklerinde hem de kültürde, pseudopodlar›n›n yard›m›yla D. fragilis hareketli olarak göz- lemlenebilir (1,7-10). D. fragilis trofozoitleri kal›c› boyal› preparatlar- da %60-80 oran›nda iki, %20-40 oran›nda bir, nadiren de üç veya dört nükleuslu olarak gözlenir. S›kl›kla iki nükleuslu flekli gözlemlenirken, tek nükleuslu flekline daha çok elveriflsiz koflullarda rastlan›r. Çekir- dek zar›nda periferik kromatin yoktur, çekirdekçik tipik olarak olduk- ça genifl ve merkezi yerleflimlidir ve birkaç, genellikle dört, granülden meydana gelir. Elektron mikroskobik görüntüler ekstranükleer bir i¤ ve trichomonad kamç›l›lar›n›n di¤er karakteristik yap›lar›n› ortaya koymufltur (3,8,11-13). ‹nsanlar›n çekum ve kal›n barsa¤›n lümeninde yaflayan D. fragilis taze d›flk› örneklerinde daha çok gevflek ve sulu d›flk›larda mukusun yo¤un oldu¤u yerlerde bulunurken yar› kat› d›flk›- larda dahi rastlanabilir (1,14,15).
Epidemiyoloji
Kist flekli bulunmayan D. fragilis’in geçifl yolu halen daha tam ola- rak bilinmemektedir. Kümes hayvanlar› ve hindilerin nematodu olan Heterakis gallinae yumurtalar›n›n içinde tafl›nd›¤› gösterilen yine bu türlerin kamç›l› amibi H. meleagridis’de oldu¤u gibi, D. fragilis trofo- zoitlerinin de bir helmint yumurtas›nda bulunarak mide asidinden et- kilenmeden a¤›z yoluyla al›nabilece¤i düflünülmüfl (1,9), Burrows ve
Swerdlow Enterobius vermicularis yumurtalar›n›n içinde D. fragilis olabilecek küçük yap›lar›n varl›klar›n› bildirmifltir (16). Ockert gönül- lü olarak a¤›z yoluyla E. vermicularis yumurtalar›n› alarak kendini D. fragilis ile infekte etmeyi baflarm›fl ve Almanya’da okul çocuklar›nda D. fragilis ve E. vermicularis’in birlikte beklenenden daha yüksek oranda görüldüklerini bildirmifltir (17,18). Anabilim Dal›’m›z taraf›n- dan halen yürütülen genifl kapsaml› bir çal›flmada da benzer flekilde, D. fragilis ve E. vermicularis enfeksiyonlar›n›n birlikte ayn› bireyde bek- lenen rasgele görülme oran›ndan daha s›k karfl›m›za ç›kabilece¤i ön verilerini almaktay›z (Yay›nlanmam›fl veri).
D. fragilis tüm dünyada, çok farkl› insidanslarda, ancak genellikle %1-5 aras›ndaki oranlarda saptanmaktad›r. Kanada’da 1970-74 y›llar› aras›nda barsak parazitlerini araflt›rmak için 43.000 kifli üzerinde yap›- lan bir çal›flmada %4.2 oran›nda D. fragilis saptanm›flt›r (19). Los An- geles’da sosyoekonomik düzeyi düflük bir topluluk üzerinde yap›lan çal›flmada; 220 kiflinin 115’inde (%52) dientamoebiasis saptanm›flt›r (20). Barcelona’da 1981 y›l›nda bir hastanenin mikrobiyoloji laboratu- ar›nda parazitolojik inceleme için gönderilen 650 d›flk› örne¤inin 183’ünde (%28.2) barsak protozoonlar› belirlenirken, tüm d›flk› örnek- lerinin %7.8’inde D. fragilis saptanm›flt›r (21).
Yurdumuzda ise barsak parazitlerinin araflt›rmas› s›ras›nda D. fragi- lis’in saptand›¤› çok az say›da çal›flma vard›r. Barsak protozoonlar›n›n tan›s›na yönelik bir araflt›rmada 311 d›flk› örne¤inin birinde (%0.3) (22), Blastocystis hominis yayg›nl›¤›n›n araflt›r›ld›¤› di¤er bir çal›flma- da 248 d›flk› örne¤inin 3’ünde (%1.2) (23) D. fragilis saptan›rken, de- mir eksikli¤i anemili 100 eriflkin hastan›n ise 2’sinde (%2) bu parazi- te rastlanm›flt›r (24). Koproloji poliklini¤imize baflvuran 400 hasta üzerinde yapt›¤›m›z bir araflt›rmada 35 hastada (%8.8) D. fragilis sap- tanm›flt›r (25).
D. fragilis saptanan kiflilerin yafllar›n› inceledi¤imizde, bu organiz- man›n daha çok çocuk yafl grubunda ortaya ç›kt›¤› dikkatimizi çek- mektedir. Yang ve Scholten’in 43.000 kiflide %4.2 oran›nda D. fragi- lis saptad›klar› araflt›rmada, E. vermicularis’in da¤›l›m› ile uyumlu fle- kilde, D. fragilis’in gençlerde (<20 yafl) ve bayanlarda, yafll›lara ve er- keklere oranla oldukça yüksek insidansta görüldü¤ü belirlenmifltir (19). Bir baflka çal›flmada, 138 çocuktan D. fragilis saptanan 81’inin (%59) yafllar›n›n 4-6 yafllar› aras›nda de¤iflti¤i, ayn› zamanda D. fra- gilis’in tüm yafl gruplar›nda en s›k saptanan parazit oldu¤u bildirilmifl- tir (26).
Klinik
D. fragilis dokular›n içine girmez, ancak afl›r› mukus salg›lanmas› ve barsa¤›n hipermotilitesi gibi mukoza irritasyonunu gösteren baz› kan›tlar vard›r. D. fragilis enfeksiyonunda s›kl›kla görülen belirtiler kar›n a¤r›s›, diyare, anoreksi, bulant›, kusma ve midede gazd›r. Kar›n a¤r›s›n›n karakteri, yerleflimi ve süresi oldukça de¤iflkendir (1,12,15,27). D›flk›da kan genellikle görülmez. Daha az görülen belir- tiler ise bafl a¤r›s›, atefl, kilo kayb› ve yorgunluktur. Diyare ve kar›n a¤r›s› s›kl›kla bir arada görüldü¤ü halde, diyare hastal›¤›n daha çok bi-