Tablo 1. Riketsiyalar›n oluflturduklar› hastal›klar, vektör ve konaklar› ile co¤rafi da¤›l›mlar› (1-5)
T
Tüürr HHaassttaall››kk VVeekkttöörr CCoo¤¤rraaffii ddaa¤¤››ll››mm
Tifüs grubu
Rickettsia prowazekii Epidemik tifüs Pediculus humanus corporis Tüm dünyada yayg›n
Vahfli tifüs Sincap piresi, biti ABD’nin do¤usu
Brill-Zinsser hastal›¤› Yok Tüm dünyada yayg›n
R. typhi Fare tifüsü (endemik tifüs) Xenopsylla Tüm dünyada yayg›n
Benekli atefl grubu*
R. rickettsii Kayal›k da¤lar BA†, Brezilya BA Dermacentor, Amblyomma Kuzey ve Güney Amerika
R. conorii Akdeniz BA, dü¤meli atefl Rhipicephalus, Haemophysalis Akdeniz havzas›ndan Hindistan’a
R. caspii Astrakhan BA Rhipicephalus Rusya
R. sibirica Sibirya kene tifüsü Dermacentor, Haemophysalis Sibirya, Ermenistan, Pakistan, Kuzey Çin
R. japonica Do¤u (Japon) BA Dermacentor, Haemophysalis Güneybat› Japonya
R. australis Queensland (Avustralya) BA Ixodes Queensland (Avustralya)
R. africae Afrika kene ›s›r›¤› atefli Amblyomma Sahra alt› Afrika
R. sharonii ‹srail kene tifüsü Rhipicephalus ‹srail, Sicilya, Portekiz
R. akari Riketsiya çiçe¤i Allodermanyssus (fare akar›) ABD, Kore, Ukrayna, H›rvatistan
R. honei Flinders adalar› kene tifüsü Ixodes Tazmanya
R.amblyommii Hafif seyirli BA Amblyomma ABD’nin güneyi
R.helvetica ‹simlendirilmemifl BA Ixodes Avrupa
R.slovaca ‹simlendirilmemifl BA Dermacentor Avrupa, Asya
R.mongolotimonae ‹simlendirilmemifl BA Hyalomma Mo¤olistan, Sahra alt› Afrika
R.felis Kaliforniya pire atefli Ctenocephalides (kedi piresi) ABD’nin bat› ve güneybat›s›
Çal›l›k atefli grubu
Orientia tsutsugamushi Çal›l›k atefli Chigoe piresi Afganistan, Hindistan, Sibirya, Pasifik
adalar›, Güneydo¤u Asya, Avustralya
*: Bunlar›n d›fl›nda kenelerden izole edilmifl ancak insanda hastal›k etkeni oldu¤u henüz gösterilmemifl R. canada, R. parkeri,
R. montana, R. rhipicephali, R. massiliae, R. heilongjiangi, R. bellii, R. peacockii türleri de tan›mlanm›flt›r.
co¤rafi da¤›l›mlar› da yer almaktad›r.
Tarihteki tüm savafllardan daha çok insan ölümüne yol açan epide- mik tifüsün insidans› “insano¤lunun yaflad›¤› deliliklerin bir gösterge- sidir” (1). Epidemik tifüs esas olarak insan›n hastal›¤›d›r ve vücut bi- tiyle bulafl›r. Bit enfekte insandan kan emdi¤inde kendisi de enfekte olur. Kona¤›n yüksek ateflli olmas› veya ölümü bitin yeni bir konak aramas›na yol açar. Vücut biti R. prowazekii enfeksiyonuna iyi adapte olmad›¤›ndan h›zla ço¤alan bakteri nedeniyle yaklafl›k 2 hafta içinde ölecektir, ama genellikle bu süre enfeksiyonun yay›lmas› için yeterli- dir. Ba¤›rsakta ço¤alan bakteriler bitin d›flk›s›yla at›l›r ve ço¤unlukla kafl›nma sonucu deride ortaya ç›kan hasar ile insan vücuduna girer. Yi- ne bu d›flk›n›n solunmas› da etkenin giriflini sa¤layabilir. Vücut bitleri ile enfestasyonun artt›¤› koflullar (savafl, fakirlik, hijyen yoklu¤u, so- ¤uk ve giysileri de¤ifltirmeme) tifüs salg›nlar› riskini artt›r›r. Hastal›k günümüzde Güney Amerika, Asya ve Afrika’n›n da¤l›k kesimlerine s›n›rlanm›flsa da Burundi’de ç›kan iç savafl s›ras›nda 30,000’den fazla olguyla kendini yeniden göstermifltir (6). Bunun d›fl›nda yaln›zca Amerika Birleflik Devletleri’nin do¤u ve güneydeki eyaletlerinde uçan sincaplar ve onlar›n bit ya da pirelerinden de etken izole edilmifltir an- cak insan hastal›¤›nda bu ek konaklar›n rolü son derece azd›r. Bunun yerine daha önceden epidemik tifüs geçirmifl ve kendili¤inden iyilefl- mifl olgularda özellikle stres koflullar›nda tekrarlayan riketsiyemiler (Brill-Zinsser hastal›¤›) yeni salg›nlar›n esas kayna¤›d›r (1-4).
Endemik tifüs pire, bit, kene, akar gibi çeflitli eklembacakl›lar ara- c›l›¤›yla s›çanlar aras›nda (Rattus norvegicus ve Rattus rattus) varl›¤›- n› sürdürür. Nadiren pirelerde transovaryal bulafl olabilir. S›çanlarda enfeksiyon ölümcül de¤ildir ve 7-12 gün içinde s›çandaki bakteremi sona erer. Buna karfl›l›k etkeni orta ba¤›rsaklar›nda üreten pireler (Xe-
nopsylla cheopis) yaflamlar› boyu yani y›llarca d›flk›yla atmaya devam
ederler ve kendileri bundan etkilenmezler. Omurgal› kona¤a bulafl en- fekte pire d›flk›s›n›n veya onunla kontamine tozlar›n solunum, konjun- tiva, hasarl› deriden girifli yoluyla olur ve insan yaln›zca rastlant›sal konakt›r. Epidemik tifüse göre daha ›l›man iklimlerin bir hastal›¤›d›r (1-4).
BAG içinde yer alan bir riketsiya türü omurgas›z konaklar›n› (kene- yi) enfekte etti¤inde onun tüm organlar›nda ço¤al›r. Eriflkin difli kene ovaryum ve oositlerinin enfeksiyonu sonucu etkeni transovaryal ola- rak bir sonraki nesle de geçirir. Enfekte bir yumurtadan ç›kan kene tüm yaflam› boyunca enfekte kalacakt›r. Larva, nemf ve eriflkin dö- nemlerinde sürekli enfekte olduklar›ndan keneler BAG için esas rezer- vuar olarak kabul edilir. Beslenme s›ras›nda riketsiya enfekte kenenin tükrük bezlerinden omurgal› kona¤a bulaflacakt›r. Döngünün baflar›l› bir flekilde devam edebilmesi için omurgal› kona¤›n vektörün de nor- mal kona¤› olmas›, riketsiya enfeksiyonuna duyarl› olmas› ve yeterli süre bakteremik kalmas› gerekir. ‹nsanlar kenelerin uzun süre kan emebildikleri konaklar olmad›klar›, uzun süre bakteremik kalmad›kla- r› ve antibiyotik kullanabildikleri için BAG aç›s›ndan iyi rezervuar de- ¤ildirler. BAG’da yer alan belirli bir riketsiya türünün co¤rafi da¤›l›m s›n›rlar›n› konak kenenin insidans› saptar ve hastal›¤›n mevsimsel ola- rak görülmesi kenelerin aktivasyonuyla ilgilidir. Olgunlaflmam›fl ke- nelerin de bulaflt›r›c› olmas› nedeniyle eriflkin kenelerin aktivasyonu- nun en fazla olmad›¤› dönemlerde de hastal›k görülebilir. Örne¤in R.
conorii’nin etken oldu¤u Akdeniz benekli atefli, Rhipicephalus sangi- neus türü kenelerle bulafl›r; hastal›¤›n insidans› bu kene türünün erifl-
kinlerinin say›s›n›n en fazlaya ulaflt›¤› may›sta de¤il, larva ve nemf sa- y›s›n›n en çok oldu¤u a¤ustos ay›nda en yüksektir (1-4).
Riketsiya çiçe¤i etkeni R. akari k›rsal de¤il, kentsel bir hastal›kt›r ve ev faresi (Mus musculus) ile onun Allodermanyssus cinsi akar› ile var- l›¤›n› sürdürür. ‹nsanlar genellikle fareyle mücadele giriflimlerinden sonra rastlant›sal olarak ›s›r›l›r (1).
Çal›l›k atefli etkeni genetik dizilerindeki farkl›l›klar nedeniyle Ori-
entia tsutsugamushi ad›yla ayr› bir genusa al›narak riketsiya cinsi d›-
fl›na ç›kar›lm›flt›r. Bu hastal›k güney ve güneydo¤u Asya ile Okyanus- ya’da görülmektedir (1, 3, 4).
Türkiye’de 1925-1970 y›llar› aras›nda 20,483 tifüs olgusu görül- müfltür (7). Olgu say›s› özellikle 1943-1946 döneminde en yüksektir (tüm olgular›n yar›dan fazlas›); daha sonra gittikçe azalarak 1970’de 1’e kadar düflmüfltür. Bunun yan› s›ra ulusal dergilerde ikinci dünya savafl› döneminde yap›lm›fl olgu sunumlar› da vard›r (kaynak 8’e ba- k›n›z). Olgu sunumlar› 1940’lardan sonra uzun bir süre kesilmifl, an- cak 1990’l› y›llarda ‹stanbul’daki hastanelerden benekli atefl olgular› bildirilmeye bafllam›flt›r (8-10). Yine yaklafl›k ayn› döneme ait 24 ol- guyu içeren bir bildiri de Edirne’den yap›lm›flt›r (11). Buna karfl›l›k de¤iflik dönemlerde yap›lan serolojik taramalar riketsiyoz/benekli atefl olgular›n›n ‹stanbul ve Trakya Bölgesi’ne s›n›rl› kalmad›¤›n› düflün- dürmektedir. (12, 13). Ancak serolojik tarama testlerinin yorumlanma- s›nda dikkatli olunmas› gerekti¤i de bildirilmektedir (1): yeni send- romlar›n, yeni klinik görünümlerin ve yeni endemik alanlar›n tan›m- lanmas›nda seroloji yaln›zca ilk ad›m olabilir; esas gereken etkenin izole edilmesidir.
Türkiye’de izole edildi¤i bildirilen bir riketsiya türü yoktur, ancak dünyada bildirilen etkenlerin da¤›l›mlar›na bak›ld›¤›nda ülkemiz tüm dünyada yayg›n olarak görülebilen R. prowazeki, R. typhi ve R. aka-
ri’ye ek olarak R. conorii, R. sibirica, R. caspii, R. sharonii, R. helve- tica ve R. slovaca’n›n bildirildi¤i bölgelerin çok yak›n›nda ya da orta-
s›nda kalmaktad›r. Asl›nda BAG enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda bugün için en çok kullan›lan test olan immunofloresans testinin de t›pk› We- il-Felix testi gibi BAG içindeki etkenleri ay›rt etme flans› yoktur (14). Bu nedenle serolojik olarak tan› koymak ancak çok pahal› ve yorucu bir u¤rafl olacak absorpsiyon çal›flmalar› ile mümkündür. 90’l› y›llar- da bildirilen olgular›n özellikleri incelendi¤inde öncelikle “tache no- ire”a çok s›k rastlanmamas› da ülkemizde R. conorii d›fl›ndaki etken- lerin varl›¤› konusunda flüphe uyand›rmaktad›r. Örne¤in ‹srail benekli atefli de klinik olarak Akdeniz benekli atefline benzer flekilde seyret- mekte, ancak s›kl›kla tache noir saptanmamaktad›r ve etkenin antije- nik yap›s› R. conorii ile ayn›d›r (1).
KAYNAKLAR
1- Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging
infectious diseases. Clin Microbial Rev 1997; 10: 694-719
2- Azad AF, Beard CB. Rickettsial pathogens and their arthropod vectors.
Emerg Infect Dis 1998: 4: 179-86
3- Dasch GA, Weiss E. The Rickettsiae. In: Collier L, Balows A, Sussman M
(eds). Topley Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, Vol 2: Systematic Bacteriology. 9th ed. New York: Oxford University Press, 1998: 853-76
4- Kelly DJ, Richards AL, Temenak J, Strickman D, Dasch GA. The past and
present threat of rickettsial diseases to military medicine and international public health. Clin Infect Dis 2002; 34 (Suppl. 4): S145-69
5- Parola P, Raoult D. Tick-borne bacterial diseases emerging in Europe.
Clin Microbiol Infect 201; 7: 80-3
6- World Health Organization. A large outbreak of epidemic louse-borne
typhus in Burundi. WHO Weekly Epidemiol Rec 1997; 21: 152-3.
7- Eren N, Hamzao¤lu O. Türkiye’de Bulafl›c› Hastal›klar (1925-1993).
Ankara: Türk Tabibleri Birli¤i, 1996: 80-1
8- Mert A, Tabak F, Dumankar A, Ero¤lu C, Öztürk R, Aktu¤lu Y. Dört
Marsilya hummas› olgusu. Klimik Derg 1997; 10: 146-8
9- Erten N, Karan MA, Taflç›o¤lu C, Yurci A, Dilmener M, Kays› A.
Rickettsia conorii infeksiyonu: Olgu sunusu. Klimik Derg 2000; 13: 36-8 10- Özgünefl N, Ergen P, Yaz›c› S, Aksoy Y, Bekler G, Sarg›n F. Yirmi
riketsiyoz Vakas›. Klimik Derg 2001; 14: 91-2
11- Kulo¤lu F, Tansel Ö, Akata F, Otkun M, Tu¤rul M. Son befl y›lda Trakya
Bölgesindeki benekli atefl (riketsiyoz) olgular›n›n özellikleri [Özet]. In: XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (30 Eylül-5 Ekim 2002, Antalya) Kongre Kitab›. Antalya: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2002: 303 12- Payz›n S, Akan E. Rickettsia prowazekii, R. mooseri, R. conorii, R. burnetti
ve neoriketsiyalara karfl› orta ve do¤u Anadolu halk›n›n kanlar›nda art›k aglütininler. Türk Hij Tec Biyol Derg 1964; 24: 44-62
13- Vurat T, Ergin Ç, Say›n F. Investigation of Rickettsia conorii antibodies in the Antalya area. Infection 1998; 26: 170-8
14- Hechemy KE, Raoult D, Fox J, Han Y, Elliott LB, Rawlings J. Cross- reaction of immune sera from patients with rickettsial diseases. J Med Microbiol 1989; 29: 199-202
Rickettsiaceae ailesi içinde Rickettsia, Coxiella, Rochalimae cinsle- rinden baflka Ehrlichia cinsinin de yer ald›¤›n› görüyoruz(1).
Klasik t›p kitaplar›ndaki riketsiya infeksiyonlar›n›n klinik s›n›fla- mas› da yeni bir boyut kazanm›flt›r (1, 8). Bu kaynaklara dayanarak Ri- ketsiya infeksiyonlar›n› flöyle s›n›fl›yabiliriz (Tablo )
VI-Q ATEfi‹: (Balkan gribi)
Benekli atefl grubu, Tifüs grubu, Ehrlichia infekiyonlar› ve Q atefli- ni ayr› alan s›n›flamalarda yer almayan (1) ve klasik kitaplar›m›zda Si- per hummas›(Befl gün atefli) olarak yer alan tablo ile Kedi t›rm›¤› has- tal›¤› baz› kaynaklarda tabloya dahil edilmifltir(8). Etkenleri Rochali- mae quintanae ve R. hensalae olan Siper atefli ve Kedi T›rm›¤› Hasta- l›¤› riketsiya enfeksiyonlar›n›n bir s›n›f›n› oluflturmaktad›r(8).
Q Atefli d›fl›ndaki Tifüs grubu ve Lekeli atefl grubundakiler vaskülit yaparlar(1, 7, 8).
EP‹DEM‹K T‹FÜS :Tifüs grubu riketsiya infeksiyonlar›n›n proto- tipi olup classic typhus exanthematicus, Tabardillo, fleck fieber, jail fever (1) isimleri kabul görmüfl olup klasik t›p kitaplar›m›za tifüs exanthematicus, typhus fever, morbus hungaricus ve historik tifüs ad- lar›yla girmifltir(8). Tarihte savafl hummas›, gemi hummas›, Hugrrisc- her fieber, ‹rlanda hummas› adlar›yla da an›lm›flt›r(8). Tifüs grubunda bulunan Epidemik tifüs ilk ça¤lardan beri bilinen ve 16. yy’dan itiba-
ren dünyan›n her yerinde tan›nmaya bafllayan bir hastal›k olmufltur(1, 2, 8). 1083 y›l›nda Salerno manast›r›ndaki salg›n Tifüs olup, 1489’da Granada’da ‹spanyol ordusundaki salg›nda 17. 000 ölüm olmufltur(8). 1814’te Napolyon’un Moskova hezimetine yol aç›p taht›ndan eden hastal›k salg›n› da tifüstür (2, 8). 1557’de Meksika’da 2 milyon kifli ti- füsten ölmüfltür. 1836’da Gerhard tifüs ile tifonun ayr› hastal›klar ol- du¤unu bildirmifltir.
Tifüs ülkemize Ruslardan geçmifl, Balkan savafl›nda Çatalca’da Bulgarlardan yay›lan salg›n ‹stanbul’a girmifl, 1. Dünya savafl›nda Al- man, S›rp ve Rus ordular›nda 30 milyon kifli hastalanarak 3 milyon ki- fli ölmüfltür. 1943’te ülkemizdeki epidemi tahribats›z sona ermifltir.
Sosyoekonomik yetersizlik , k›tl›k ve harp zamanlar›nda ortaya ç›- kan sefalet hastal›¤› olan tifüs kapal› bir infeksiyondur. ‹nsandan insa- na bulaflmaz. Afrikada Ethiopia , Orta ve G. Amerika’da hala rastlana- bilmektedir. Buralardaki olgular say›lmam›flt›r. 1984’te WHO taraf›n- dan 3759 olgu rapor edilmifltir. (Weekly Epidemiol Rec. 1984; 57: 45- 46). 1995-97 y›llar›nda Burundi’de süren savafl s›ras›nda 45000 tifus olgusu görülmüfltür(1,21). Tifus etkeni olan R. prowazeki insan vücut biti Pediculus corporis taraf›ndan insanlara bulaflt›r›l›r. Bit hortumu ile infekte insandan kan emerek infekte olur. Bitin barsa¤›nda yerleflerek ço¤alan riketsiyalar bit baflka insana s›çrad›¤›nda bitin d›flk›s›yla ç›ka- r›larak veya bitin ezilmesiyle deriden kafl›nma s›ras›nda çatlaklardan girer. K›lcal damarlar›n endotel hücrelerinin protoplazmalar›na yerle-