30 Mart - 03 Nisan 2003
rinci veya ikinci haftas› s›ras›nda, kar›n a¤r›s› ise bir veya iki ay son- ra daha bask›n hale geçer. D. fragilis enfeksiyonlar›nda kafl›nt›, ürtiker ve eosinofilinin de görülebilece¤i bildirilmifltir (15,28,29). Yaln›zca D. fragilis saptanan 255 hastan›n yar›s›ndan ço¤unda ve önceden ya- p›lan 19 çal›flmada bildirilen 187 kay›tl› olguda diyare, kar›n a¤r›s› ve- ya her ikisinin de görüldü¤ü bildirilmifltir. Ayr›ca hastalar›n %11’inde anal kafl›nt› oldu¤u saptanm›flt›r (19).
D. fragilis saptad›¤›m›z 35 hastan›n 32’sinde yaln›zca bu parazit bu- lunurken, saf dientamoebiasis hastalar›n›n hastalar›n tamam›na yak›- n›nda sindirim sistemi yak›nmalar› belirlenmifltir. Bu yak›nmalar ara- s›nda en s›k olarak kar›n a¤r›s›(%81.3), diyare (%71.9), ifltahs›zl›k (%15.6), yorgunluk (%9.4) ve azalan oranlarda di¤er belirtiler saptan- m›flt›r (25).
Tan›
D. fragilis’in tan›s›, bir gün veya daha uzun aralarla al›nan en az 3 d›flk› örne¤inin trikrom veya demir hematoksilen gibi kal›c› boyalarla incelenmesine dayanmaktad›r. Organizman›n d›flk›da tan›nabilir ola- rak kald›¤› süre s›n›rl› oldu¤u için, örnekler ya d›flk›lamadan hemen sonra k›sa süre içinde incelenmeli, ya da bir k›sm› uygun bir fiksatifin içinde saklanmal›d›r. Bu fiksatifler; polivinil alkol (PVA), modifiye Schaudinn veya sodyum asetat-asetik asit-formol (SAF) fiksatifleri olabilir (8,11,12,27,30). D. fragilis’in her türlü d›flk›da bulunabilece¤i olas›l›¤› inceleyen kifli taraf›ndan düflünülmedi¤i sürece, organizma- n›n rahatl›kla gözden kaçabilece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r. Sadece trofozoit fleklinin olmas› nedeniyle, önerilen fiksasyon ve kal›c› boya- ma yöntemlerinin uygulanmamas›, D. fragilis’in tan›s›n› güçlefltir- mekte, hatta olanaks›z duruma getirmektedir.
D. fragilis’in tan›s› için taze d›flk›dan veya fiksatiflerde korunan ör- neklerden yap›lan kal›c› boyal› preparatlar›n e¤itimli ve deneyimli bir mikroskobist taraf›ndan incelenmesi flartt›r. D. fragilis bulundu¤unda yanl›fll›kla, Entamoeba histolytica, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii veya Blastocystis hominis olarak de¤erlen- dirilebilir (1,8,12,19). Dobell, Robinson ve Boeck-Drobohlav besiyer- lerinde kolayca üreyen D. fragilis trofozoitleri, distile suda 2 saat can- l›l›klar›n› sürdürebilir (31).
Sa¤alt›m
D. fragilis enfeksiyonunun sa¤alt›m› için standart antiamibik ilaçla- r›n yeterli oldu¤u gözükmektedir. Bu amaçla s›kl›kla kullan›lan dört ilaç olan tetrasiklin, diiodohidroksikin, metronidazol ve paromomisin D. fragilis sa¤alt›m›nda da etkili bulunmufltur (1,15,27,28,32).
Metronidazolün mutajenik ve karsinojenik etkisinin çocuklardaki kullan›m›n› k›s›tlad›¤› öne sürülmüfltür (15). Bu ilac›n kesin etkisi ve uygun dozu henüz belirlenmemifl olmas›na ra¤men, bir çal›flmada D. fragilis’in sa¤alt›m›nda 5 çocu¤a günde üç kez 250 mg 7 gün ve 1 ço- cu¤a günde iki kez 250 mg 5 gün süreyle metronidazol sa¤alt›m› etki- li bulunmufltur (33). Tetrasiklin difl geliflimine olumsuz etkisinden do- lay› çocuklarda kullan›lmamaktad›r. Yetiflkinler için önerilen dozaj günlük 2 gram›n 4 eflit doza bölünerek 7 gün süreyle kullan›lmas›d›r (15,32). Yurt d›fl›nda amebiasisin sa¤alt›m›nda y›llarca kullan›lm›fl olan diiodohidroksikin günlük 40 mg/kg (en fazla 2 gr) dozunda 3 eflit dozda 20 gün süreyle (15,29,32,33), paromomisin ise günde toplam 25-30 mg/kg dozunda 3 eflit doza bölünerek 7 gün süreyle uygulana- bilir (32).
D. fragilis saptad›¤›m›z 35 hastan›n tamam›na tek doz seknidazol verilmifl, 7. ve 14. günlerde yap›lan kontrollerde 34 hastada parazito- lojik iyileflme ilk dozda, bir hastada ise ikinci dozda sa¤lanm›flt›r. De- ¤erlendirmenin daha sa¤l›kl› yap›labilece¤i yaln›zca D. fragilis sapta- nan ve seknidazol sa¤alt›m› verilen 18 çocuk hastan›n 16’s›nda
mufl ve di¤er tüm olgularda ise semptomlarda azalma saptanm›flt›r (25)
Korunma ve Sonuç
Geçifl yolu ile ilgili ayd›nlat›lmas› gereken daha pek çok soru var- ken korunma için kesin uyar› ve öneriler vermek güçtür. Ancak geçifl yolunun kesinlik kazanmamas›na ra¤men, hijyen ve sanitasyonun ye- tersiz oldu¤u veya yak›n temas›n bulundu¤u hallerde fekal oral geçifl olas› gözükmektedir. Bulafl›n bir helmint yumurtas› arac›l›¤› ile oldu- ¤u varsay›ld›¤›nda, olas› fekal oral geçifl engellenmeye çal›fl›lmal›, a¤›z yoluyla al›nan maddelerin d›flk› ile bulafl› önlenmeli ve toplum hijyen ve sanitasyon konusunda e¤itilmelidir (1,8).
D. fragilis’in yüksek oranda görülebildi¤i çocuk bak›m yuvalar›, ak›l hastaneleri, ve cezaevleri gibi birçok kiflinin bir arada kald›¤› ve kiflisel hijyen ve sanitasyon kurallar›na dikkat edilmeyen yerlerde epi- demileri önlemek için tedbirler al›nmal›d›r (1,8,26).
Uygun tan› yöntemleri uyguland›¤›nda tüm dünyada yayg›n olarak kolayl›kla saptanabilen D. fragilis, parazitoloji laboratuvarlar›na bafl- vuran tüm hastalar›n d›flk› örneklerinde titizlikle aranmal› ve konuyla ilgili tüm sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan hiç de nadir olmayan bir diyare etkeni oldu¤u ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Protozoa and protozoan infections. In:
Clinical Parasitology 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1984, pp: 35- 217.
2. Dobell C. Researches on the intestinal protozoa of monkeys and man. X.
The life history of Dientamoeba fragilis. Parasitol 1940; 32: 417-61.
3. Camp RR, Mattern CFT, Honigberg BM. Study of Dientamoeba fragilis
Jepps and Dobell. I. Electronmicroscopic observations of the binucleate stages. J Protozool 1974; 21: 69-79.
4. Honigberg BM. Study of Dientamoeba fragilis Jepps and Dobell. II.
Taxonomic position and revision of the genus. J Protozool 1974; 21: 79-82.
5. Unat EK. Amöbiyazlar›n tarihçesi. Yaflarol fi. (Ed). Amöbiyazlar. ‹zmir:
Ege Üniversitesi T›p Takültesi Yay›nlar› No: 4. 1985; 1-16.
6. Silberman JD, Clark CG, Sogin ML. Dientamoeba shares a recent
common evolutionary history with the trichomonads. Mol Biochem Parasitol 1996; 76 (1-2): 311-4.
7. Windsor JJ, Johnson EH. Dientamoeba fragilis: the unflagellated human
flagellate. Br J Biomed Sci 1999; 56: 293-306.
8. Garcia LS, Bruckner DA. Intestinal Protozoa: Flagellates and Ciliates. In:
Diagnostic Medical Parasitology. 2nd ed. Washington D.C.: American Society for Microbiology. 1993; pp: 31-48.
9. Unat EK, Yücel A, Altafl K, Samast› M. Protozoonlar ve Parazitlikleri.
Unat›’›n T›p Prazitolojisi. ‹nsan›n Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluflan Hastal›klar›. Protozoonlar ve Parazitlikleri. 5. bask›. Istanbul. Doyuran Matbaas›. 1995; 482-680.
10. Yaflarol fi. Medikal Protozooloji. Medikal Parazitoloji. 2. bask›. ‹zmir: Ege Üniversitesi T›p Takültesi Yay›nlar› No: 93. 1984; 41-164. 11. Garcia LS. Laboratory Methods for Diagnosis of Parasitic Infections. In:
Baron E.J., Finegold S.M. (Eds). Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology, 8th ed. Missouri: C. V. Mosby Company, 1990; pp: 776- 861.
12. Healy GR, Smith JS. Intestinal and Urogenital Protozoa. In: Balows A., Hausler W.J.jr., Herrmann K.L., Isenberg H.D., Shadomy H.J. (Eds). Manuel of Clinical Microbiology, 5th ed. Washington: American Society of Microbiology, 1991; pp: 751-70.
13. Wenrich DH. Studies on Dientamoeba fragilis (Protozoa). IV. Further observations, with an outline of present-day knowledge of this species. J Parasitol 1944; 30: 322-38.
KL‹M‹K 2003 XI. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ ve ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
‹stanbul: Çeliker Matbaac›l›k Sanayii ve Ticaret Kollektif fiirketi. 1979; 25-179.
15. Turner JA. Giardiasis and infections with Dientamoeba fragilis. Ped Clin North America 1985; 32:(4) 865-80.
16. Burrows RB, Swerdlow MA. Enterobius vermicularis as a probable vector of Dientamoeba fragilis. Am J Trop Med Hyg 1956; 5: 258-265. 17. Ockert G. Epidemiology of Dientamoeba fragilis Jepps and Dobell, 1918.
2. Attempt at species transfer with Enterobius eggs. J Hyg Epidemiol Immunol 1972; 16 (2): 222-5.
18. Ockert G. Epidemiology of Dientamoeba fragilis Jepps and Dobell, 1918. 1. Spread of the species in child collectives. J Hyg Epidemiol Immunol 1972; 16 (2): 213-21.
19. Yang J, Scholten T. Dientamoeba fragilis: A review with notes on its epidemiology, pathogenicity, mode of transmission and diagnosis. Am J Trop Med Hyg 1977; 26(1): 16-22.
20. Millet VE, Spencer MJ, Chapin MR, Garcia LS, Yatabe JH, Stewart ME. Intestinal protozoan infection in a semicommunal group. Am J Trop Med Hyg 1983; 32(1): 54-60.
21. Portus M, Prats G. Contribution to the knowledge of intestinal protozoa infestation in the hospital population of Barcelona. Med Clin 1981; 76 (5): 203-5.
22. Ok ÜZ, Korkmaz M, Ok GE, Özkan AT, Özcel MA. Barsak protozoas›n›n tan›s›nda nativ-lugol, formol-eter konsantrasyon ve trichrome boyama yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›. T Parazitol Derg 1996; 20 (1): 75-82. 23. Üner A, Ertu¤ S, Yurdagül C, Ertabaklar H, Ak›su Ç. ‹zmir ve çevresinde
insanlarda blastocystosis yayg›nl›¤›n›n araflt›r›lmas›. 10. Ulusal Parazitoloji Kongresi Özet Kitab› 1997; 135.
24. Yereli K, Saruç M, Özdemir E, Girginkardefller N, Özbilgin A. Demir
eksikli¤i anemisi saptanan eriflkin hastalarda ba¤›rsak protozoa insidans›n›n araflt›r›lmas›. T Parazitol Derg 1998; 22 (1): 29-31. 25. Girginkardefller N, Coflkun fi, Balc›o¤lu ‹C, Ertan P, Ok ÜZ. Dientamoeba
fragilis, a neglected cause of diarrhea, successfully treated with secnidazole. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 110-3.
26. Millet VE, Spencer MJ, Chapin MR, Garcia LS, Yatabe JH, Stewart ME. Intestinal protozoan infection in a semicommunal group. Am J Trop Med Hyg 1983; 32(1): 54-60.
27. Butler WP. Dientamoeba fragilis. An unusual intestinal pathogen. Dig Dis Sci 1996; 41 (9): 1811-3.
28. Preiss U, Ockert G, Broemme S, Otto A. On the clinical importance of Dientamoeba fragilis infections in childhood. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1991; 35 (1): 27-34.
29. Spencer MJ, Chapin MR, Garcia LS. Dientamoeba fragilis: a gastrointestinal protozoan infection in adults. Am J Gastroenterol 1982; 77 (8): 565-9.
30. Grendon JH, Digiacomo RF, Frost FJ. Dientamoeba fragilis detection methods and prevalence: a survey of state public health laboratories. Public Health Rep 1991; 106 (3): 322-5.
31. Sawangjaroen N, Luke R, Prociv P. Diagnosis by feacal culture of Dientamoeba fragilis infections in Australian patients with diarrhoea. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87 (2): 163-5.
32. Jernigan JA, Pearson RD. Antiparasitic agents. In: Mandell GL., Bennett JE, Dolin R. (Eds). Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995; pp: 458-92.
33. Spencer MJ, Garcia LS, Chapin MR. Dientamoeba fragilis, An intestinal pathogen in children? Am J Dis Child 1979; 133: 390-3.
Fasciola hepatica, dünyan›n hemen her yerinde çeflitli hayvanlar›n (özellikle koyun, keçi, s›¤›r) safra yollar›na yerleflerek infeksiyon oluflturan bir trematodtur. Temel olarak besi hayvanlar›n› infekte et- mesine karfl›n insan da kesin konaklar› aras›ndad›r. ‹nsan olgular›n›n co¤rafik da¤›l›m›, hayvan ve insan olgular› aras›ndaki tahmin edilen uyumun çok düflük seviyede oldu¤unu göstermifltir. Fasyoliyaz›n bü- yük veterinerlik problemi oldu¤u bölgelerde, insanlarda hastal›¤›n gö- rülme oran› düflük bulunmufltur. Bu nedenle fasyoliyaz›n yaln›zca se- konder zoonotik bir infeksiyon olarak düflünülmemesi, büyük bir tro- pikal hastal›k olarak s›n›fland›r›lmas› gerekti¤i bildirilmifltir.
Epidemiyoloji
Dünyada son tahminlere göre 2,4-17 milyon insan›n Fasciola hepa- tica ile infekte oldu¤u belirtilmifltir. Mas-Coma et al., 1999 y›l›nda Dünya Sa¤l›k Örgütü bülteninde epidemiyolojiyi 4 ana bafll›kta topla- m›fllard›r1: D›fl kaynakl› olgular; kendisinden kaynaklanan, izole olgu- lar; endemik olgular; epidemik olgular.
En yüksek oran, d›flk› incelemesiyle %66.7, immünolojik yöntem- lerle %53 oran›nda Bolivya Altiplano’dan bildirilmifltir. Türkiye’de yap›lan araflt›rmalarda, fasyoliyaz›n s›kl›kla farkl› ön tan›larla yap›lan operasyonlar s›ras›nda tespit edildi¤i bildirilmifltir. D›flk› incelemele- rinde Fasciola hepatica yumurtlar›na, %0.009-%2.43 aras›ndaki s›k- l›kta rastlanm›flt›r2-4. Demirci vd taraf›ndan Isparta bölgesinde hasta- neye baflvuran 756 eozinofili tespit edilen hastada ES-ELISA yönte- miyle fasyoliyaz araflt›r›lm›fl, 46(%6.1) hastada pozitiflik tespit edil- mifltir5. Bizim yapt›¤›m›z birinci basama¤a baflvuran 597 kiflide yap›l- m›fl seroepidemiyolojik bir çal›flmada ise Antalya bölgesinde %3 ora- n›nda fasyoliyaz saptanm›flt›r6.
Fasyoliyaz, metaserkaryalar›n bulundu¤u su bitkilerinin (baflta su teresi olmak üzere) yenmesi, sular›n içilmesi veya kontamine mut- fak aletlerinin kullan›lmas›yla bulafl›r. Hayvanlarda plasenta yoluyla bulaflabilece¤i de bildirilmifltir. Bulaflda, iklim, s›cakl›k, nem, topra¤›n kimyasal yap›s›, suyun floras›, yeterli su kayna¤› olmas›, tuvalet kul- lanma al›flkanl›¤›n›n olmamas›, at›k sularla bitkilerin sulanmas› önem- li rol oynar.
Evrim
Yumurtalar, safra yollar›ndan barsa¤a gelirler ve buradan d›flk› ile d›flar› at›l›rlar. Bu yumurtalar›n geliflebilmesi için sulak bir yere ulafl- malar› gerekir. Kurulu¤a karfl› dirençleri azd›r, k›sa sürede ölürler. 25˚C’de 14 günde, 16-19˚C’de 5 haftada geliflen mirasidyumun yu- murtadan ç›kabilmesi için mor ötesi ›fl›¤a gereksinimi vard›r. Ifl›¤›n et- kisiyle enzim salg›lanarak kapa¤› kabu¤a ba¤layan madde erir ve mi- rasidyumlar yumurtadan ç›kar. Mirasidyumlar›n geliflebilmesi için 8- 24 saat gibi k›sa bir sürede kendisine uygun bir yumuflakçaya (Lymna- ea truncatula) ulaflmas› gerekir. Bu yumuflakçalar batakl›klarda, su bi- rikintilerinde, sulak çay›rlarda yaflarlar. Kirpikleriyle yüzen mirasid- yumlar, yumuflakçan›n mantosundan girerek limf kanallar›na ulafl›r ve kirpiklerini kaybedip sporokiste dönüflürler. Bir hafta sonra da tomur-
cuklanmayla çimlenme hücrelerinden redyalar oluflur. Uygun koflul- larda redyalar hepatopankreasa göç ederler ve her birinden 10-20 tane serkarya geliflir. Bir yumuflakçada 500 kadar serkarya yetiflir. Yumu- flakçan›n infekte olmas› ile serkarya ç›karmas› aras›ndaki süre yakla- fl›k 4-7 haftad›r. Matur serkaryalar su birikintileri üzerine yerleflene kadar k›sa bir süre kuyruklar› arac›l›¤› ile yüzerler. Baflta su teresi (Nasturtium officinale) olmak üzere su bitkilerine yerlefltikten sonra kuyruklar›n› kaybedip salg›lar› ile etraflar›nda k›l›f gelifltirerek 1-3 sa- at içinde metaserkaryaya dönüflürler. Su teresi benzeri su bitkilerini yi- yen ya da kontamine suyu içen son konaklar›n ince barsaklar›nda, sin- dirim enzimleri ile d›fl çeperleri eriyerek metaserkaryalar›n içinde bu- lunan genç Fasciola hepatica’ lar serbest kal›rlar. Bunlar barsak duva- r›n› delerek periton bofllu¤una, hepatotropizm göstererek Glisson kap- sülüne ve karaci¤er parankimine, buradan da safra yollar›na geçerler. Prepatent periyod olarak da adland›r›lan bu dönemde 3-4 ay içinde ge- liflip yumurtlamaya bafllarlar. Geçifl s›ras›nda baz› larvalar yollar›n› kaybederek periton bofllu¤una veya ektopik alanlara gidebilirler.
Klinik
Klinik tablo 3 ana gruba ( akut, kronik, asemptomatik) ayr›l›r. Akut dönemde atefl, a¤r›l› karaci¤er büyümesi ve eozinofili triad› en önem- li tan› koydurucu bulgulard›r. Bu dönemdeki belirtiler genç parazitle- rin karaci¤ere göçü s›ras›ndaki doku hasar›na ba¤lanmaktad›r. Kar›n a¤r›s› s›kl›kla sa¤ hipokondriyumda ya da epigastriumda nadiren de yayg›n olarak hissedilir. Genellikle ani bafllayan ve çok yüksek seyret- meyen atefl vard›r. Halsizlik, ifltahs›zl›k, terleme, kas a¤r›s›, eklem ve kemik a¤r›lar›, bulant›, kusma, fliddetli bafl a¤r›s›, zay›flama, sar›l›k, ishal, tekrarlayan ürtiker ataklar› görülebilir. Fasciola hepatica’ n›n safra yollar›na geçifli ile kronik ya da latent dönem bafllar. Akut dö- nemde tan› koyup tedavi edilemeyen olgularda 1-3 ay içerisinde bul- gular›n kaybolabilece¤i veya kronik döneme geçilebilece¤i belirtil- mifltir. Bulgular inflamatuvar yan›ta ve safra yollar›n›n t›kanmas›na ba¤l›d›r ve genellikle siliktir. Kolanjit, kolesistit bulgular›yla kar›flabi- lirken safra tafl› ile birlikte bulunabilir. Mide a¤r›s›, kar›n fliflkinli¤i, a¤›zda ac›l›k hissi, ge¤irme, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, bulant›, genellikle yemeklerden sonra olan kusma, ishal-kab›zl›k ataklar›, a¤›r vakalarda ödem, kafleksi görülebilir. Nadiren ataklar halinde atefl, kar›n a¤r›s› ve sar›l›k olabilir. Bir hastaya fasyoliyaz tan›s› konduktan sonra, bu has- tan›n aile bireylerinin veya rutin tetkikler sonucu eozinofili tespit edi- len hastalar›n incelenmesiyle asemptomatik fasyoliyaz tespit edilebi- lir. Nadiren genç Fasciola hepatica’ lar›n karaci¤er d›fl›nda bir organ- da görülmesi sonucu, yerleflim yerine özgü bulgular saptanabilir. En s›k deri yerleflimi ile karfl›lafl›lm›flt›r.
Tan›
Su teresi yeme veya ailede fasyoliyaz öyküsü, eozinofili, atipik ka- r›n a¤r›s›, atefl, nedeni bilinmeyen atefl, fokal karaci¤er içi lezyonlar, granülomatöz hepatit, eozinofiliyle birlikte serösit, bilier kolik ve ko- lanjit varl›¤›nda fasyoliyaz›n da düflünülmesi gerekmektedir.