larlar. ‹mplant zemininde geliflen infeksiyonun tedavisi planlan›rken infeksiyon tipi, etkeni, glikokaliks varl›¤›, antibiyotik duyarl›l›¤›, has- tan›n genel durumu, implant›n stabilitesi, kemik kalitesi, cerrahi bece- ri ve olanaklar gibi çok say›da faktör göz önünde bulundurulmal›d›r. Total eklem protezleri düflünüldü¤ünde sadece antibiyotik tedavisi biyofilm ve hücre içi bakteri gibi sebeplerle, s›kl›kla (tüberküloz d›fl›n- da) baflar›s›z kal›r. Protezin yerlefltirilmesinden sonra, kontaminasyon sonucu veya hematojen yolla ilk bir ay içinde geliflen akut (erken) in- feksiyon durumunda implant stabilitesi bozulmam›flsa, cerrahi debrid- manla beraber antibiyotik tedavisi genellikle uygun yaklafl›md›r. Za- man kaybedilmeden uyguland›¤›nda bu yaklafl›m›n baflar› oran› kalça protezleri için %70, diz protezleri için ise %25-30 ‘dur. Bir aydan son- ra ortaya ç›kan, kronik infeksiyon olarak adland›rabilece¤imiz tabloda genellikle derin infeksiyon, bakteri kolonizasyonu ve hücre içi bakte- ri varl›¤› gibi faktörler söz konusudur ve bu yaklafl›m›n baflar› oran› son derece düflüktür. Kalça protezi durumunda protezin ç›kar›lmas› ve genifl debridman sonras› sarsak kalça eklemi bir çözümdür ancak 3- 11cm aras› alt ekstremite k›sal›¤›, eklem instabilitesi ve aksama sebe- biyle memnuniyet oran› yaklafl›k %40 ‘t›r. Bu yüzden ancak yürüye- meyen, senil demans veya uzun süreli immun sistem bask›s› olan has- talarda tercih edilmelidir. Genel olarak yap›lan uygulama infekte pro- tez ç›kar›ld›ktan en az 6 hafta sonra, mümkünse antibiyotikli kemik çi- mentosuyla ikinci protezin konulmas›d›r. Diz ekleminde ise protez ç›-
kar›ld›ktan sonra daha uzun süre beklemek gereklidir. Dizde protez ç›- kar›ld›ktan sonra eklem aral›¤›n› korumak ve lokal olarak yüksek kon- santrasyonda antibiyotik seviyesi sa¤lamak için antibiyotikli (s›kl›kla gentamisinli) kemik çimentosu kullan›l›r. 3-6 ay gibi bir süre sonras›n- da ikinci bir protez konulabilir ancak baflar›s›z olmas› durumunda art- rodez tek çözüm olacakt›r.
Bir uzun kemi¤in osteosentezi (tesbit) sonras›nda geç (>3-4 hafta) ve derin infeksiyon ile karfl›lafl›ld›¤›nda, genifl ve gerekirse tekrarlayan debridmanlara yan›t al›namazsa internal tesbit için kullan›lan implant ç›kar›l›r ve kemik greftlenerek eksternal fiksatör ile tesbit yöntemine baflvurulur. %80 oran›nda baflar› sa¤lanabilir. Omurga cerrahisi sonra- s›nda geliflen infeksiyon durumunda ise yaklafl›m oldukça farkl›d›r. Omurga ve omurilik için mekanik stabilite son derece önemlidir ve stabilite korundu¤u sürece güvenilir ölçüde artrodez veya kemiksel füzyon geliflene kadar implant ç›kar›lmaz. Tekrarlayan debridman ve antibiyoterapi ile yetinilir.
Sonuç olarak, tüm infeksiyonlar için geçerli oldu¤u üzere; önemli olan asepsi, antisepsi, antibiyotik profilaksisi ve uygun cerrahi teknik ve yaklafl›m gibi ilkeler çerçevesinde yabanc› cisim (implant, protez) infek- siyonlar›ndan korunmakt›r. Özellikle implant içeren derin infeksiyonla- r›n tedavisinde etkene yönelik uygun antibiyoterapi s›kl›kla yetersiz kal›r. ‹nfekte dokular›n adeta habis bir tümör ç›kar›l›rm›flças›na genifl ve agresif debridman› tedavinin baflar›s› aç›s›ndan kaç›n›lmazd›r.
Ço¤u SSS hastal›¤›n›n modern tedavisinde SSS’ne yerlefltirilen ka- teter veya t›bbi gereçleri kullan›lmaktad›r. ‹ntrakranial bas›nc› izleme, BOS’u drene etme, baz› ilaçlar› beyin ve BOS’a verme veya örnek al- ma, intraventriküler kanama ve hidrosefali gibi birçok nedenle invaziv giriflimlere gereksinim duyulmaktad›r. Geçici veya kal›c› olarak yer- lefltirilen bu protez maddeleri infeksiyon tehdidi alt›ndad›r.
SSS’ne yerlefltirilen gereçlerin distal uçlar› vücut içinde veya d›fl›n- da sonlanabilir. Kafa içi bas›nc›n›n izlenmesi amac›yla epidural, sub- dural veya intraventrüküler bofllu¤a yerlefltirilen kateterlerin distal bö- lümleri vücut d›fl›nda sonland›r›lmaktad›r. Hazne k›sm› derialt›na yer- lefltirilmekte ve zaman zaman perkütan yol için kullan›lmaktad›r.
A¤r› kontrolü için morfin veya kan-beyin bariyerinden geçemeyen baz› antibakteriyel, antifungal, antiviral veya antineoplazik ilaçlar›n aral›kl› infüzyonu için geçici katater yerlefltirilmektedir.
‹ntraventrikuler kanama ve hidrosefali yak›nmalar› olan hastalarda bazen drenaj amaçl› kal›c› ayg›tlar kullan›lmaktad›r.
1950’lerden buyana hidrosefalinin en etkin tedavisi BOS’un di¤er vücut bölümlerine drenaj› ile orada absorbsiyonunun sa¤lanmas›d›r. Bu ifllem için kullan›lan yönteme “flant” olarak isimlendirilmektedir. S›kl›kla tercih edilen flant ventrikuloperitoniyal ve ventrikuloatriyal flantt›r.
Tipik bir flant›n temelde birkaç kompanenti vard›r. 1. BOS bofllu¤una giren proksimal bölüm. 2. Bas›nc› regüle eden valf (genellik vücut d›fl›nda). 3. Periton, plevra veya atriyumda sonlanan distal bölüm. 4. Rezervuar.
‹nfekte flant›n tedavisinde genellikle vücut d›fl›na aç›lan flantlar kul- lan›l›r.
fiant›n en önemli komplikasyonu infeksiyona yol açmas›d›r. ‹nfek- siyonun morbititeyi iki kat, flanta iliflkin operasyon say›s›n› üç kat ar- t›rd›¤› bilinmektedir.
Burada flant komplikasyonu olarak karfl›lafl›lan infeksiyonlar›n eti- yolojisi, patogenezi, tan›s›, tedavisi ve profilaksisi konusunda bilgiler verilmesi amaçlanm›flt›r.
‹nsidans›
ABD’de y›lda 33 000 flant ve 6000 flant revizyonu ameliyat› yap›l- maktad›r. fiant infeksiyonu s›kl›¤› ortalama %5-15 aras›ndad›r. Son y›llarda flant materyali kalitesindeki art›fl, operasyon süresindeki k›sal- ma, operasyon öncesi invaziv giriflimlerde azalma ve di¤er faktörlere ba¤l› olarak infeksiyon oranlar›n›n azald›¤› görülmektedir.
‹nfeksiyon riskini art›ran faktörler
a. Yafl: düflük do¤um a¤›rl›kl› infantlarda immünolojik, nütrisyonal ve özellikle bakteriyel faktörler ile iliflkili olarak infeksiyon riski artm›flt›r. ‹leri yafl›nda infeksiyon oran›n› art›rd›¤› bilinmektedir. b. Hidrosefalinin etiolojisi: baz› uzmanlar taraf›ndan aç›k nöral tüp
defektinin infeksiyon riskini art›rd›¤› bildirilmektedir. c. fiant revizyonu: tart›flmal›d›r.
d. fiant tipi: ventrikuloatriyal flant›n, ventrikuloperitoniyal flanta göre daha s›k infeksiyona yol açt›¤› ileri sürülmektedir
e. Sistemik infeksiyonun efllik etmesi flant infeksiyonu riskini art›r›r. f. Uzam›fl prosedür.
g. Deneyim ve cerrahi teknik
h. Deri bütünlü¤ünün bozulmas›, floras› veya infeksiyonun varl›¤› i. Operasyon odas›nda fazla say›da kiflinin bulunmas›
fiant› olan hastalar menenjit yönünden artm›fl risk alt›ndad›rlar. fiant infeksiyonunun s›n›fland›r›lmas›
fiant infeksiyonlar› “internal” veya “eksternal” infeksiyonlar olarak s›n›fland›r›labilir.
fiant kateterinin rezarvuar›, valf› veya lümeninin infeksiyonu inter- nal infeksiyon olarak tan›mlan›r. Ventrikülite neden olmas› nedeniyle morbitide ve mortalitesi yüksektir.
Eksternal infeksiyon tan›m›, flant lümeni d›fl›nda, lümenin geçti¤i subkütanöz trase boyunca geliflen infeksiyon için kullan›lmaktad›r. Yara yerinden bafllayan sellülite ba¤l› olarak s›k görülür. Eksternal flant infeksiyonunun ciddi menenjite yol açabildi¤i iddia edilmektedir.
fiant infeksiyonu erken ve geç flant infeksiyonu olarak da s›n›fland›r›l- maktad›r. Geç flant infeksiyonu ifllemden 6 ay sonra ortaya ç›kan infeksi- yon için kullan›lmakla birlikte baz› uzmanlar süreyi 2 ay olarak belirlen- mesini tercih etmektedirler. fiant infeksiyonlar›n›n %70’i operasyondan sonraki ilk iki ay içinde, %80’i ilk alt› ay› içinde geliflti¤i bilinmektedir. Ço¤u eksternal flant infeksiyonlar› post-op dönemde geliflmektedir.
Mikrobiyoloji
fiant infeksiyonlar›n›n %70-85’inden Staphylococcus epidermidis sorumludur. Staphylococcus aureus %25’inden ve gram negatif bakte- riler ise %5-10’undan sorumludur. Anaerob bakteriler flant infeksi- yonlar›n›n %2-35’inde etken olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Erken flant infeksiyonlar›nda etken genellikle stafilokoklar olmakla birlikte geç flant infeksiyonlar›nda distal ucun barsaklara erozyona u¤ratmas› ile gram-negatif etkenlerin ön plana ç›kabilmektedir.
Patofizyoloji
fiant kateterinin infekte olmas›ndan sorumlu üç temel mekanizma vard›r.
1. Kolonizasyon: Etkenin kateterin yerlefltirilmesi sürecinde cerrahi yara yerinde kolonize olmas› primer sorumlu faktördür. ‹nvaziv cerrahi giriflim sürecinde veya cilt lezyonu boyunca organizman›n yerleflmesi sekonder faktör olarak ortaya ç›kmaktad›r. ‹nfeksiyon etkenleri s›kl›kla deri floras› elemanlar›, özellikle Staphylococcus epidermidis’d›r. ‹nfeksiyon cerrahi ifllemden sonraki ilk iki ayda ortaya ç›kmaktad›r.