LABORATUVARLARDA KAL‹TE MAL‹YETLER‹ Pafla GÖKTAfi
LABORATUVARLARDA KAL‹TE MAL‹YETLER‹ NASIL AZALTILAB‹L‹R ?
Öncelikle flu hususlara inanmak gereklidir : • Her baflar›s›zl›¤›n mutlaka bir nedeni vard›r, • Nedenler önlenebilir,
• Önleme her zaman için daha ucuzdur.
Laboratuvarlarda kalite maliyetlerinin azalt›lmas› çal›flmalar›nda baflar›l› olabilmenin temel koflullar›ndan birisi, laboratuvar ve için-
de bulundu¤u kuruluflun (hastane) verimli bir kalite sistemine sahip olmas›d›r. Kalite sistemi olmayan bir yap›da, yürütülecek çal›fl-
malar istenilen verimlilikte sonuçlar do¤urmayacakt›r.
Gözlem ve incelemeler, laboratuvar ve hastanelerde önleme har-
camalar›n›n art›r›lmas›yla, baflar›s›zl›k maliyetlerinde azalma sa¤land›¤›n› göstermektedir. Buna ba¤l› olarak, de¤erlendirme
maliyetlerinde ve tüm kalite maliyetlerinde azalma sa¤lanmaktad›r. 1. Laboratuvarlarda Baflar›s›zl›k Maliyetlerini Azaltmak ‹çin : • Laboratuvar sorumlular› ve kalite görevlileri taraf›ndan prob-
lemler ve bunlara yönelik çözüm önerileri kuruluflun üst yöneti-
cilerine do¤ru biçimde aktar›lmal›d›r.
• Problemleri çözmek için istek yaratmak ve tüm laboratuvar
çalisanlarinin kat›l›m›n› sa¤lamak gereklidir.
• Problemler ve bunlar› gidermek için yap›lan çal›flmalar, form flek- linde düzenlenmifl yaz›l› belgelerle izlenmelidir.
• Baflar›s›zl›k maliyetlerinin durumundaki de¤ifliklik düzenli
olarak izlenmelidir.
2. Önleme Harcamalar›n› Etkinlefltirerek Kalite Maliyetlerini Azaltmak ‹çin :
Ülkemizde sa¤l›k sektörünün büyük oranda kamusal a¤›rl›kl› ol- du¤u gerçe¤i nedeniyle, önleme harcamalar› büyük bir önem
kazanmaktad›r. Kalitesiz faaliyetlerin bu alanda yo¤unlaflmas›
nedeniyle, kalite maliyetleri de bu alanda çok yükselmektedir. Afla¤›da belirtilen tedbirler al›n›rsa, kalite maliyetleri büyük oranda azalt›labilecektir :
• Di¤er bölüm doktorlar› cihaz, sistem ve yeni yöntemler ile
maliyetler hakk›nda bilgilendirilerek e¤ilimleri saptanmal›, kararlar› ve çal›flmalara kat›l›mlar› sa¤lanmal›d›r.
• Ayn› konularda yönetim do¤ru flekilde bilgilendirilerek, etkin
strateji oluflturulmas›na katk› sa¤lan›lmal›d›r.
• Hastalar›n taleplerine uygun hem güvenilir, hem de ekonomik
hizmet üretimi planlanmal›d›r.
• Kalitede sürekli geliflme sa¤lanmas› hedeflenmelidir.
3. De¤erlendirme Maliyetlerini Azaltmak ‹çin :
Baflar›s›zl›k maliyetlerinde azalma sa¤land›kça, do¤al olarak de¤er- lendirme maliyetlerinde de azalma sa¤lanacakt›r.
• Çalisan teknik personelin, yapt›¤› ifli tekrardan kontrol et-
mesinin sa¤lanmas›, ileri aflama de¤erlendirme maliyetlerini
azaltacakt›r.
• Kalibrasyon ve kontrol serumlar›n›n düzenli kontrolü, ilk çikan test sonuçlar›n›n kontrolü, belirli kademelerde düzenli kontroller yap›lmas›, hatal› ürün ortaya çikisini ve maliyetlerini azaltacakt›r. • Pratik ya da otomasyona dayal› çözümler gelifltirilmesi, labo-
ratuvar test maliyetlerini azaltabilir.
• ‹statistik verilerinin kontrolü, do¤ru sonuç ve kararlar›n üretil- mesi ile birlikte, kalite maliyetlerinin azalt›lmas› yönünde önemli veriler sa¤lamaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Özenci BT, Cunbul ÖL. Kalite Ekonomisi. KalDer Yay›nlar› 2. Bas›m. Nisan 1998, ‹stanbul.
2. Dobbins RK, Brown FX. “ Quality Cost Analysis-Q. A. Versus Accounting”. ASQC Quality Congress Transactions. 1989, Toronto. 3. Westgard JO, Barry PL. Cost-Effective Quality Control: Managing The
Quality And Productivity Of Analytical Processes. AACC Press. 1995, Washington DC.
4. Göktafl P. Toplam Kalite Yönetimi ve Klinik Laboratuvarlarda Kalite Sistemleri ‹çin Temel Kriterler. KL‹M‹K 2001 Kongre Program Kitab›, S.147-158, 2001, Adana.
5. Özveren M. Toplam Kalite Yönetimi-Temel Kavramlar ve Uygulamalar. 2.Bask›. Alfa Yay›nlar›. May›s 2000, ‹stanbul.
6. Efil ‹. Toplam Kalite Yönetimi Ve ISO 9000 Kalite Güvence Sistemi. 4.Bask›. Alfa Yay›nlar›. 1999, ‹stanbul.
‹nfeksiyonlar diyabetes mellitus (DM) olgular›nda s›k karfl›laflt›¤›- m›z, yaflam kalitesini bozan komplikasyonlard›r. Primer hastal›¤›n ne- den oldu¤u immün sistem bozuklu¤u, periferik nöropati ve mikroanji- yopatiler sonucu ortaya ç›kan ayak ülserleri ve infeksiyonlar› DM’li hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (1,2).
Diyabetik ayak (DA) infeksiyonlar› ço¤u kez polimikrobiyaldir. Çok say›da hasta örne¤inin incelendi¤i birçok araflt›rmada uygulanan yönteme göre de¤iflmek üzere, kültürlerde ortalama 1.6 - 5.8 bakteri türünün üredi¤i bildirilmifltir (3-7).
Yüzeyel, basit selülit formunda, ekstremiteyi tehdit etmeyen infek- siyonlarda olgular›n yaklafl›k üçte birinde tek bakteri etkendir. En s›k rastlanan mikroorganizmalar Staphylococcus aureus baflta olmak üze- re gram pozitif bakterilerdir. Bu grupta gram negatif ve anaerop bak- teriler daha az oranda görülür. Hastane d›fl›nda tedavi edilebilen olgu- larda Pseudomonas aeruginosa’n›n etken olma olas›l›¤› düflüktür (8- 10). Kemik tutuluflu ve doku nekrozu olan daha ciddi infeksiyonlar çok yüksek olas›l›kla polimikrobiyal olmaktad›r. En s›k rastlanan bak- teriler stafilokoklar, streptokoklar ve enterokoklard›r. Olgular›n yar›- dan fazlas›nda gram negatif basiller, her üç olgudan birinde anaerop- lar da etkenler aras›nda yer al›rlar. Escherichia coli ve Klebsiella pne- umoniae baflta olmak üzere enterik basiller, Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter türleri s›k rastlanan bakterilerdir (10)
Derin ve a¤›r infeksiyonlarda daha s›k olmak üzere mikst infeksi- yonlarda fakültatif aeroplarla birlikte birden fazla anaerop bakteri bi- rarada bulunur. Anaeroplar aras›nda da gram pozitif koklar s›kl›k s›ra- s›nda baflta gelir. Peptokok türleri özellikle P magnus ve P prevotii ile Peptostreptococcus asaccharolyticus en s›k rastlanan bakterilerdir. Gram pozitif koklar ve az rastlanan Clostridium türleri anaerop etkin- li¤i olan antibiyotiklere genellikle duyarl› olduklar›ndan tedavi seçi- minde belirleyici olmazlar. Anaerop gram negatif basiller daha az oranda rastlanmakla birlikte Bacteroides fragilis gibi çok ilaca direnç- li olabilen türler ampirik tedavide dikkate al›nmal›d›r (11,12).
Monomikrobiyal infeksiyonlarda en s›k rastlanan bakteri S aure- us’tur. Koagulaz negatif stafilokoklar, enterokoklar ve anaerop bakte- riler nadiren tek bafllar›na etken olurlar.
Yak›n geçmiflte antibiyotik kullanan hastalarda görülen ve kronik seyirli infeksiyonlarda dirençli bakterilerin görülme oran› yüksektir. Kullan›lan antibiyoti¤e göre metisiline dirençli S aureus, enterokoklar, genifllemifl spektrumlu beta laktamaz salg›layan Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae kökenleri, Pseudomonas aeruginosa ve Acine- tobacter türleri bu olgularda daha s›k karfl›m›za ç›kmaktad›r (5).
Görünür bir lokalizasyonda bulunmas› nedeniyle DA infeksiyonla- r›nda tan› konmas› kolayd›r. Buna karfl›n etyolojik tan› birçok yönüy- le karmafl›k ve oldukça zordur. Ço¤u kez polimikrobiyal olmas›, ana- erop etkenlerin de olaya kat›lmas›, çevre dokular ve cilt komflulu¤u nedeniyle flora bakterileri ile kontamine olmas› mikrobiyolojik incele- meyi güçlefltiren faktörlerdir.
Olgular›n önemli bir k›sm›nda anaerop bakteriler de etkenler aras›n- da yer ald›¤›ndan mikrobiyolojik inceleme hem aerop hem de anaerop bakterileri soyutlamaya uygun yöntemlerle yap›lmal›d›r. Oysa bilindi- ¤i gibi yüzeyel, deri ve mukozalar ile komflulu¤u olan lezyonlarda sü- rüntü örneklerinin incelemeye al›nmamas›, anaerop bakteriyolojinin temel ilkeleri aras›ndad›r (13,14,15). Birçok araflt›rma DA infeksiyon- lar›nda en uygun inceleme örne¤inin derin doku biyopsisi oldu¤unu ve kültürlerin kantitatif yöntemle yap›lmas› gereklili¤ini ortaya koymufl- tur (5,10). Yüzeyel sürüntü örnekleri ile derin doku örneklerinin kül- tür sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda, olgular›n pek az›nda her iki kültür sonucu birbiri ile uyumlu bulunmufltur. Nekrotik dokular›n bulundu¤u infekte yaralardan biyopsi örne¤i al›nmas› her zaman mümkün olmayabilir. Bu nedenle ço¤u kez güvenilirli¤i tart›flmal› da olsa alternatif yöntemlerle al›nan örneklerin mikrobiyolojik inceleme sonuçlar› ile yetinmek kaç›n›lmaz olmaktad›r.
Cilt yüzeyi ile temas› olmayan cilt alt› koleksiyonlar, apseler ve bül- löz lezyonlardan al›nan aspirasyon örnekleri bakteriyolojik inceleme için uygundur. Aspirasyon ile örnek alman›n mümkün olmad›¤› du- rumlarda yara yüzeyini fizyolojik tuzlu su ile y›kayarak flora bakteri- lerini olabildi¤ince uzaklaflt›rmak ve yara taban›ndan kaz›nt› örne¤i al- mak alternatif bir yöntem olarak uygulanabilir (5,10,14) Al›nan örnek- lerin oksijenle temas› önlenerek k›sa sürede laboratuvara ulaflt›r›lmas› ve hemen incelemeye al›nmas› kültür sonuçlar›n›n güvenilirli¤i aç›s›n- dan önemlidir.
Anaerop inceleme için al›nan örneklerin uygun transport besiyerle- ri içinde laboratuvara gönderilmesi ya da hasta bafl›nda thioglycolate gibi bir anaerop besiyerine inokulasyonu önerilir. Ancak bu uygulama kantitatif de¤erlendirme yapma olana¤›n› ortadan kald›r›r.
DA infeksiyonlar›n›n mikrobiyolojik incelemesi için en uygun ol- du¤u kabul edilen biyopsi örneklerinin kantitatif kültür için homojeni- ze edilmesi de incelemenin sorunlu aflamalar›ndan biridir. Doku örne- ¤inin steril koflullarda ezilerek kantitatif ekim yapacak flekilde homo- jenize edilmesi, bu arada oksijenle temas›n önlenmesi, ancak anaerop kabin ve özel düzeneklerin bulundu¤u koflullarda gerçeklefltirilebilen zahmetli bir ifllemdir.
Doku, aspirasyon, dekontamine edilmifl yara taban›ndan al›nan ka- z›nt› örneklerinden anaerop ve aerop kantitatif ekimlerin yan› s›ra Gram boyal› preparatlar haz›rlanmal› ve özellikle gram negatif basil- ler yönünden incelenmelidir. DA infeksiyonlar› çok h›zl› ilerleyebilir; ekstremite kay›plar›na neden olabilir, hatta yaflam› tehdit edebilir. Ge- nellikle kültür ve duyarl›l›k testi sonuçlar› elde edilmeden önce ampi- rik antibiyotik tedavisine bafllamak gerekir. Gram boyal› preparat in- celeme sonuçlar› bu durumda yol göstericidir (9,11,16,17).
Anaerop kültürlerin inkübasyon süresi 3-5 gündür. 24 – 48 saatin sonunda aerop kültürlerden elde edilen sonuçlar, aynen Gram boyal› preparat sonuçlar›nda yap›ld›¤› gibi bir ön rapor ile klinisyene bildiril- melidir. Genellikle ampirik bafllanan antibiyotik tedavisinde de¤ifliklik