Tablo-I: Normal Flora Bakterileri
Anatomik alan Total bakteri say›s› (ml’de) Anaerop/aerop oran›
Üst solunum Yolu Nazal 103-104 3-5:1 Tükrük 108-109 1:1 Difl yüzeyleri 1010-1011 1:1 Gingiva 1011-1012 1000:1 Gastrointestinal sistem Mide 100-105 1:1 ‹nce barsak 102-104 1:1 ‹leum 104-107 1:1 Kolon 1011-1012 1000:1
Kad›nlarda genital alan
Endoserviks 107-109 1-5:1
30 Mart - 03 Nisan 2003
%75-80’inden sorumludur. B.fragilis önceki bir bat›n travmas› veya operasyonuna sekonder olarak geliflen apendisit, peritonit, akci¤er ve beyin abseleri, üriner sistem infeksiyonu ve yara/yumflak doku infek- siyonlar›na neden olur. B.fragilis, yumuflak dokuda en çok infeksiyo- na neden olan anaerop bakterilerdir. Aerop (A grubu beta hemolitik streptokok, enterokok, E.coli) + non-klostridiyal anaerop (B.fragilis, peptokok, peptpstreptokok) miks bakteriyel infeksiyonlar›ndan birisi olan ve yo¤un skrotal ödem, uyluk-kalça ve kar›n ön duvar›nda nek- rozlarla seyreden Fournier gangreninin de baflta gelen etyolojik ajan› B.fragilis’dir.
Anaerop bakteriler insanda normal floras›nda yer alan ve burada önemli miktarlarda bulunan bakterilerdir. Bu bakterilerle vücudun de¤iflik yerlerinde hafif den çok ciddi infeksiyonlara kadar de¤iflen çeflitli infeksiyonlar meydana gelebilmektedir. Anaerobik bakteri- yel infeksiyonlarda ço¤unlukla klinisyen kendini laboratuvar deste- ¤inden uzak bulmakta, klinik tan› koyduktan sonra ampirik tedavi seçeneklerini seçmek zorunda kalmaktad›r. Bu bakterilerin mikrobi- yolojik tan›s› her zaman mümkün olamamaktad›r. Anaerop bakteri- lerin izole edilmeleri aerop bakteriler kadar kolay olmamakta, özel besi yerleri, özel ortamlar (anaerop jar v.b.) ve identifikasyon ifllem- leri gerektirmektedir. Anaerop bakteri idantifikasyonu oldukça güç ve zaman al›c›d›r. Bu güçlükler nedeniyle ço¤u rutin laboratuvarda
anaerobik izolasyona yönelik çal›flma yap›lmamaktad›r. Anaerobik infeksiyonlarda identifikasyonun her rutin laboratuvarlarda yap›la- mamas›, yap›lsa bile ifllemlerin güçlü¤ü ve uzun zaman almas› kli- nisyeni laboratuvar deste¤inden oldukça mahrum etmektedir. Kli- nisyen mikrobiyolojik tan›y› beklemeden ampirik tedaviye baflla- mak zorunda kalmaktad›r. Özellikle tetanoz, botilizm ve gazl› gang- ren gibi infeksiyonlarda mikrobiyolojik tan› koymak güçtür ve za- man al›r bu nedenle klinik tan›dan sonra hemen tedaviye geçilmeli- dir. Ampirik tedavi gerekti¤inde klinisyen taraf›ndan anaerobik an- timikrobiyal ajanlar›n aktiviteleri iyi bilinmelidir. Anaerobik etkili antimikrobiyal ajanlar›n anaerobik aktiviteleri Tablo-II’de özetlen- mifltir (5,6). Anaerobik infeksiyonlarda anaerobik örnek almakta özellik tafl›maktad›r. Örnek mutlaka infekte olan bölgeden al›nmal›- d›r. Örnek al›rken materyal flora bakterileri ile kontamine edilme- melidir. Örnek havas›z ortamda süratli bir biçimde laboratuvara gönderilmelidir (3).
Anaerobik infeksiyonlarda hangi alanda infeksiyon meydana gel- mifl ise olas› etken gözönüne al›narak etkili antimikrobiyal ajanlar seçilmelidir. Yine anaerobik infeksiyonlarda infeksiyonlar›n ço¤un- lukla polimikrobiyal olmas› nedeniyle infeksiyon etkeni olabilecek mikroorganizmalar›n hepsine etkili bir antimikrobiyal seçim yap›l- mal›d›r.
Tablo-II: Antimikrobiyal Ajanlar›n Anaeroplara Karfl› Aktiviteleri Antimikrobiyal ajan YYoorruumm
Hemen daima etkili Metronidazol Mikoaerofilik streptokoklar (S.milleri), Propionibacterium, Actinomyces türlerine karfl› et kisiz, pek çok gerçek anaeroplara karfl› bakteriosidal etkilidir.
‹mipenem Birçok Bacteroides β-laktamazlar›na dirençlidir, bununla birlikte nadir olarak B.fragilis sufllar›nda bulunan ve imipenemi inhibe eden yeni bir β-laktamaz bulunmufltur (5). β-laktam
+
β-laktamaz inhibitörleri Bir çok β-laktamaz üreten B.fragilis sufllar›n›n hidrolizine β-laktam antibiyotiklerden sa dece karbapenemler ve sefamisinler (sefoksitin) dirençlidir. Bununla birlikte β-laktamaz inhibitörlerinin eklenmesi invitro aktiviteyi belirgin olarak art›rmaktad›r.
Klolramfenikol Klinik olarak önemli tüm anaeroplara hemen hemen etkilidir**.
Ço¤unlukla etkili Klindamisin B.fragilis grubunun %10-20 suflu dirençlidir. C.perfringens d›fl›ndaki Clostridia’lar di rençlidir.
Sefoksitin B.fragilis sufllar›n›n %5-15’inde direnç görülebilir. Clostridia’lara karfl› düflük aktiviteye sahiptir.
Antipseudomonal penisilinler Nispeten Bacteriodes türlerinin β-laktamazlar›na karfl› direçlidir, genellikle yüsek doz kullan›l›r.
De¤iflken aktivite Penisilin Ço¤u penisilinaz üreten anaeroplara, ço¤u B.fragilus grubu, Prevotella melaninogenica sufllar›, P.intermedia, P.bivia, P.disiens ve baz› Clostridi’lara karfl› etkisidir.
Sefotetan, Sefoksitin ve Anaeroplara karfl› penisilin G’ye göre daha düflük etki gösterirler. Sefmetazol d›fl›ndaki Klinik etkinli¤i hakk›nda bas›lm›fl yay›n say›s› s›n›rl›d›r.
sefalosporinler
Tetrasiklin Birçok anaeroplara ve ço¤u B.fragilis sufllar›na etkisizdir. Doksisiklin ve minosiklin tetra sikline göre biraz daha fazla etkilidir.
Vankomisin Gram pozitif anaeroplara etkili, buna karfl›n Gram negatif anaeroplara etkisizdir. Makrolitler Bir çok Fusobacterium sufllar›na ve baz› B.fragilis sufllar›na karfl› etkisizdirler, ketolitler
Fusobacteria’lara karfl› düflük aktivite gösterirler.
Florokinolonlar 3 jenerasyon florokinolonlar (travofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin ve gemifloxacin) in vitro iyi aktivite gösterirler, kullan›m› ile ilgili k›s›tl› veri vard›r.
Zay›f aktivite Aminoglikozidler Trimetoprim-sülfametoksazol Monobaktamlar (Aztroemam)
(*):‹nvitro aktivitesi mükemmel olmas›na ra¤men, kloramfenikol ile klinik baflar›s›zl›klar›n belirlenmesi nedeniyle, kloramfenikol anaerobik infeksiyonla- r›n tedavisinde kullan›lan di¤er ajanlara göre daha az tercih edilen bir ilaç olmufltur.
KL‹M‹K 2003 XI. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ ve ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
KAYNAKLAR
1. James PA, al-Shafi KM. Clinical value of anaerobic blood culture: a retrospective analysis of positive patient episodes. J clin Pathol 2000;53:231.
2. Sutter VL. Anaerobes as normal oral flora Rev Infect Dis 1984;6:62. 3. Tunçkanat F. Anaerop bakterilrin genel özellikleri.Topçu AW, Söyletir G,
Do¤anay M (eds). ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. Cilt 2,
2002:1705-1718.
4. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik tan›.1992:445-447. 5. Edwards R, et al. J Antimicrob Chemother 1999;42-273.
6. Nguyen MH,Yu VL,Morris AJ et al. Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacterioides bacteremia: findings of a multicenter prospective observational trial. Clin Infect Dis 2000:30:870.
G‹R‹fi
Kayna¤› bilinmeyen enfeksiyon hastal›klar›n›n baflar›l› tan› ve teda- visi, günümüzde sorun oluflturmaya devam etmektedir. Bu hastalarda, ço¤u zaman bilincin uygun olmamas› veya fizik muayenenin optimal yap›lamamas›, hastal›¤›n kayna¤›n›n›n saptanmas›na yönelik çabalar› zorlaflt›rmaktad›r. Bunun yan›nda, bu hastalarda çeflitli nedenlerle efl- lik eden ba¤›fl›kl›k sistemindeki bask›lanma gibi durumlar, f›rsatç› en- feksiyonlar›n kolayca etken olmas›na neden olmaktad›r. (1-12)
Baflar›l› bir tedavinin ilk basama¤› tan›n›n do¤ru bir flekilde konma- s›d›r. Spesifik klinik semptom ve laboratuvar verileri varl›¤›nda, tan›- n›n do¤rulanmas›na yönelik radyolojik yöntemlere baflvurulur.(13) Hastal›¤› lokalize edici spesifik semptom veya bulgular›n olmad›¤› durumlarda, tarama amaçl› radyolojik yöntemlere uygulanabilir. An- cak, yöntemlerin verisinin çeflitli klinik durumlarda de¤iflkenlik göste- rebilmesi ve günümüzde, birçok radyolojik yöntemin bulunmas› ideal yöntem seçiminde sorun yaflanmas›na neden olmaktad›r.(1-12,14-18) Eskiden hastal›klar›n kayna¤›n›n saptanmas›nda bafl vurulan bir yön- tem olan radyoloji, günümüzde saptanan oda¤›n enfeksiyon kayna¤› olup olmad›¤›n›n belirlenmesinde de rol oynar. Bu durum, yöntem se- çiminde daha bilinçli hareket edilmesini zorunlu hale getirmektedir. Bu nedenle, yöntemlerin s›n›rlar› ve baflar›l› oldu¤u durumlar›n bilin- mesi büyük önem tafl›maktad›r. Ço¤u zaman, saptanan lezyonlar›n gö- rünümü spesifik tan› koydurmaktan uzakt›r. Saptanan patoloji, hasta- n›n öykü ve klinik verilerine göre de¤iflik flekillerde yorumlanabilir. Bu sorunun çözümünde, klinisyen-radyolog iflbirli¤inin sa¤lanarak radyolo¤un saptanan lezyonun karakterizasyonuna yönelik klinik öy- kü ve verilerle bilgilendirilmesi en ak›lc› yol olarak görünmektedir. Bu yaz›da, kar›nda yerleflen enfeksiyon hastal›klar›n›n saptanmas› ve ça¤- dafl tedavisinde önerilen radyolojik algoritmler üzerinde durulacakt›r.
Radyolojik yöntemler: yöntemlerin s›n›rlar› ve üstünlükleri Düz Grafiler: Ayakta kar›n grafisi veya dekubitus pozisyonunda elde edilen kar›n grafileri, gastrointestinal sistem perforasyonununn saptanmas›nda kullan›l›r. Portal venöz sistemde hava izlenmesi, bar- sak nekrozunu, içinde hava kabarc›klar› bulunan bir kitle, intraabdo- minal apse formasyonunu temsil eldebilir. Bunun yan›nda, kalsifiye safra tafllar›, böbrek tafllar› veya akut apendisitin bir bulgusu olarak apendikolit olas› enfeksiyon kayna¤›n› iflaret edebilir.(19-20)
Ultrasonografi (US): US, ucuz, kolayca yap›labilen, radyasyon ris- ki bulunmayan, ço¤u zaman hasta yata¤› bafl›nda uygulanmas› müm- kün olabilen (portable cihazlarla) harika bir görüntüleme yöntemidir. Safra kesesi, karaci¤er, böbrekler ve kad›n iç genital organlar›n›n in- celenmesinde seçilmesi gereken ilk yöntem konumundad›r. Ancak, bu yöntemin verisinin s›n›rl› oldu¤u durumlar da bulunmaktad›r. Barsak distansiyonunun söz konusu oldu¤u durumlarda, barsak looplar› ara-
s›nda yerleflen her hangi bir apse formasyonunun US ile saptanmas› zordur. Ayr›ca, efllik eden obezite, derin dokulara yeterli ses penetras- yonu önleyerek görüntü kalitesini olumsuz etkilemektedir.(19-20) Bu- nun yan›nda, hastan›n son zamanlarda geçirdi¤i kar›n ön duvar›yla il- gili operasyon, transduser ile uygun yaklafl›m yap›lamas›n› engelleye- bilir. US incelemesini yapan hekimin bilgi ve deneyimi ile kullan›lan cihaz›n teknik kapasitesi de incelemenin performas›n› etkileyen di¤er durumlard›r.
Bilgisayarl› Tomografi (BT): ‹nceleme tüm abdomeni kapsamal›- d›r.(21) BT, etyolojisi bilinmeyen enfeksiyon hastal›klar›n›n saptan- mas›nda en duyarl› yöntemdir. Barsak gaz distansiyonundan olumsuz etkilenmez. Ancak, kalça protezi gibi metalik yo¤unluklar›n bulunma- s› görüntü kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.(19-20) Ayr›ca, radyasyon riskinin bir hayli fazla olmas›, çocuk hastalar ile s›k incele- me gereken hastalarda klinik kullan›m›n› azaltmaktad›r. Yöntemin do- ¤as› gere¤i yatak bafl› inceleme mümkün de¤ildir.(19-20)
Yukar›da vurgulanan konular d›fl›nda uygun teknik protokol ile ya- p›lmad›¤›nda tan› de¤eri azaltmaktad›r. Kaliteli bir inceleme için bar- saklar›n kontrast madde ile doldurulmas› gerekir. Bu amaçla fluuru aç›k hastalarda oral yolla kontrast verilir. Ayr›ca, rektal yolla verilen kontrast madde ile tüm kolon segmentlerinin doldurularak opasifikas- yonu sa¤lan›r. ‹ntravenöz opasifikasyon sa¤lanmad›¤›nda yöntemin tan› de¤eri azalmaktad›r. Bu amaçla, 40 gr iyot içeren kontrast madde- nin periferdeki bir damar yolundan tercihan otomatik enjektör yoluyla bolus tarzda verilmesi gerekir. Uygun ve yeterli miktardaki bekleme sonras›nda (delay-time) h›zl› bir inceleme yap›lmal›d›r. Son y›llarda gelifltirilmifl “helical” yöntem sayesinde, kontrast maddenin vasküler ve parenkimal opasifikasyonunun maksimum oldu¤u bir zaman aral›- ¤›nda 20-40 sn gibi zaman aral›¤›nda tüm abdomenin incelenmesi mümkün olabilmektedir.(22)
Manyetik Rezonans (MR): Her organ ve bazen her patoloji için özel sekans ve inceleme protokolleri gereklidir. Bu nedenle tarama amac›yla uygulanmaz. Bazen, di¤er yöntemlerle saptanm›fl bir lezyo- nun karakterizasyonu için MR uygulanabilir.
Radyoizitop Görüntüleme (RG): Genellikle, BT ve US ile negatif sonuç al›nan, ancak, abdominal enfeksiyon bulunma olas›l›¤› yüksek olan hastalarda baflvurulan bir yöntemdir. US veya BT ile saptanan bir kolleksiyonun enfeksiyona ait olup olmad›¤›n›n belirlenmesi de RG’nin di¤er bir endikasyonudur. Galyum-67 ile yap›lan çal›flmalar ucuz olmas›na ra¤men incelemenin 24-72 saat sürmesi, genel durumu kritik olabilen bu hastalarda kullan›m›n› azaltmaktad›r. Ayr›ca, Ga- 67’nin gastrointestinal sistemden ekskresyonunun söz konusu olmas› tan› de¤erini azaltan di¤er bir faktördür. Indiyum-111 veya teknisyum-