Tablo. Leptospiroziste mortalite ile iliflkili bulgular (kaynak 16’dan al›nm›flt›r).
RR % 95 CI p
Hipotansiyon 10.3 1.3-83.2 <0.05
Oligüri 8.8 2.4-31.8 <0.01
gösteren bulgular oldu¤u bulunmufltur (18).
Leptospirozis takip ve tedavisinde komplikasyonlar›n önlenmesine yönelmenin daha uygun bir yaklafl›m oldu¤u düflünülmektedir. Renal bulgular ço¤u vakada kendili¤inden düzelmektedir, baz›lar›nda ise ge- çici hemodiyaliz uygulanmas› gerekmektedir. Cengiz ve ark.(19) cid- di seyirli 36 leptospirozisli hastadan 27’sinde akut böbrek yetmezli¤i bulgular› ortaya ç›kt›¤›n› ve bunlardan 13’üne renal replasman tedavi- si uyguland›¤›n›, bu 13 hastadan 8’ ine yaln›zca hemodiyaliz, di¤er 5’ ine ise hemodiyalize ilaveten hemoperfüzyon tedavisi uyguland›¤›n› bildirmifllerdir.
Ciddi leptospirozisli hastalarda ortaya ç›kan hipoprotrombineminin vitamin K tedavisine oldukça iyi yan›t verdi¤i gözlenmifltir.
Leptospirozisli hastalarda nonspesifik EKG de¤ifliklikleri s›k olma- s›na ra¤men konjestif yetmezlik nadirdir. Kardiyak monitorizasyon uygulanan hastalar›n %20’den fazlas›nda, taflikardi, flutter, fibrilas- yon, prematür ventriküler at›m gibi kardiyak aritmiler gözlenmekte ve etkili bir destek tedavisi uygulanmazsa aniden geliflen kollaps ve flok ile ölüme yol açabilmektedir.
Jerisch-Herxheimer reaksiyonu spiroketal infeksiyonlar›n antimik- robiyal tedavisi s›ras›nda komplikasyon olarak ortaya ç›kabilir ve flok benzeri bir tablo oluflur (4). Tedaviye bafllad›ktan sonra hangi hastada Jerisch-Herxheimer reaksiyonu geliflece¤ini öngörmek mümkün de¤il- dir. Penisillin, tetrasiklinler ve sefotaksim gibi antibiyotikler bakteri- den lipopolisakkarit (LPS) sal›n›m›n› tetikleyebilmektedir. Sal›nan li- popolisakkaritler ; TNF-alfa, IL-6 ve IL-8 gibi sitokinlerin sal›n›m›n› art›r›r. Lipopolisakkaritler sistemik dolafl›mda nitrik oksit arac›l›¤›yla vazodilatasyonu indükler ve hipotansiyona neden olur. Bunun aksine pulmoner damarlar ise lipopolisakkarite yan›t olarak tromboksan üre- terek vazokonstrüksiyon ve hipertansiyona neden olur (20). A¤›r Je- risch-Herxheimer reaksiyonu vakalar›nda dehidratasyon, hipotansi- yon, hemorajiler, böbrek yetmezli¤i ve pulmoner tutulum için ciddi destek tedavisi uygulanmal›d›r. Pulmoner tutulum için kortikosteroid- lerde oldu¤u gibi nitrik oksit tedavisinin de yararl› oldu¤unu gösteren vakalar bildirilmifltir. Hekimler bu reaksiyonda ortaya ç›kan bulgula- r›n yak›ndan izlenmesi gere¤ini ve uygun destek tedavisi ile tam ola- rak iyileflebilece¤ini bilmelidirler (7).
Profilaksi;
Leptospirozisin önlenmesinde, infekte hayvanlar ile direkt temas ve kontamine olmufl toprak, su ve çamur ile indirekt temas›n önlenmesi etkili bir yoldur. Çiftlik ve mezbahalar ile çevresinde hijyenik önlem- lerin uygulanmas›na dikkat edilmelidir. Meslekleri nedeniyle yüksek risk alt›nda olanlar›n koruyucu elbise, eldiven ve çizme giymeleri tav- siye edilmektedir. Özellikle ya¤murlu sezonlar›n ard›ndan zararl› ke- miricilerin kontrolüne yönelik çal›flmalar yap›lmas›n›n yararl› olaca¤› düflünülmektedir (21). Leptospirozisli hastalar›n serumlar›nda leptos- piralar›n d›fl membran ve periplazmik aral›ktaki LPS gibi çeflitli prote- inlerine karfl› antikorlar›n bulundu¤u gösterilmifltir. Patojenik leptos- pira serogruplar›ndan tam ölü bakteriler ile yap›lan afl›lama çal›flmala- r›nda, afl›da kullan›lan serogruba göre biraz daha düflük olmak üzere, di¤er serogruplara karfl› da çapraz koruyuculuk oldu¤u gözlenmifl- tir(22). LPS yap›lar›nda serovarlar aras›nda farkl›l›klar olmas›na ra¤- men insanlar için uygulanabilir bir afl› gelifltirme çabalar› sürmekte- dir.Tüm patojenik leptospira türlerinde önemli transmembran protein- leri eksprese edilmekte ve bunlar LPS ‘e göre daha uniform olmalar› nedeniyle afl› çal›flmalar› için daha uygun olarak görülmektedir(7).
Son zamanlarda leptospira ile ilgili çal›flmalar›n önemli bir k›sm›n›, leptospirozis için afl› gelifltirme ve konjuge leptospiral lipopolisakkarit afl›s›n›n üretim ve test çal›flmalar› oluflturmaktad›r.
Halen immunizasyonda, kültürde üretilmifl leptospiralar›n öldürül- mesi ile elde edilmifl afl›lar uygulanmaktad›r. Bu afl›lar›n hayvanlarda hastal›¤›n önlenmesinde ve etkenin di¤er hayvanlara ve insanlara ge- çiflinin azalt›lmas›nda etkili oldu¤u gösterilmifltir. Afl›lar›n etkinli¤i, oluflan antikorlar›n genelde kullan›lan serovara spesifik olma e¤ilimi
nedeniyle s›n›rl›d›r. Bölgedeki yayg›n serovarlar› içeren polivalan afl›- lar hayvanlar için uygun olmas›na ra¤men, insanlar›n mesleki farkl›l›k ve seyahatleri nedeniyle pek etkili olmamaktad›r. Bu tür afl›lar baz› ül- kelerde maden iflçisi ve çiftçiler gibi yüksek riskli mesleklerde çal›flan- lar için uygulanm›fl ve baflar›l› oldu¤u yap›lan çeflitli yay›nlarda bildi- rilmifltir. Oral immunizasyon çal›flmalar› hayvanlarda denenmektedir. Lipopolisakkarit veya polisakkaritler ile deneysel immunizasyonda baflar› sa¤lanm›fl olup yeni afl› gelifltirme çal›flmalar› sürdürülmektedir (3,23).
Kemoprofilaksi, hastal›¤›n endemik oldu¤u bilinen bölgelerde s›n›r- l› temas durumunda endikedir. Su sporlar› yapanlara, yüksek riskli bölgelerde özellikle ya¤›fll› sezon veya taflk›nlar sonras› e¤itim yapan askeri personele ve canl› leptospiralar ile kazara perkütan temas› olan laboratuvar çal›flanlar›na uygulanabilir. Haftada bir kez 200 mg oral doksisiklin uygulamas›n›n kemoprofilakside etkin oldu¤u gösterilmifl- tir. Randomize kontrollü bir çal›flmada ise leptospirozisin endemik ol- du¤u bir bölgede, bulaflman›n en yo¤un oldu¤u sezonda haftada bir kez, üç hafta süre ile uygulanan doksisiklin profilaksisinin infeksiyon oran›n› azaltmad›¤› ancak klinik hastal›k oran›n› anlaml› derecede azaltt›¤› (3.11 vs. 6.82%) bulunmufltur (24).
Kemoprofilaksi amac›yla önceleri oral penisilin uygulamas›n›n çel- tik iflçilerinde etkin oldu¤u belirtilmifl olmas›na ra¤men laboratuvar kazalar› sonras›nda uygulamada yetersiz oldu¤u gösterilmifltir (4).
KAYNAKLAR
1. Truccolo J, Serais O, Merien F, Perolat P. Following the course of human leptospirosis: evidence of a critical threshold for the vital prognosis using a quantitative PCR assay. FEMS Microbiology Letters 2001: 2; 317-321. 2. Farr R. W. Leptospirosis. Clin. Infect. Dis. 1995;21:1-8.
3. Faine S. Leptospirosis. In. Hausler WJr, Sussman M, (Eds) Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections.9 th ed. London: Arnold; 1998: 849-869.
4. Tappero JW, Ashford DA, Perkins B. Leptospirosis . In: Mandell LG, Bennett JE, Dolin R. (Eds) Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill Livinstone, New York, 2000 :2495-2505.
5. Sperber SJ, Schleupner CJ. Leptospirosis: A forgotten cause of aseptic meniegitis and multisystem febrile illness. South Med J. 1989; 82 (10):1285-9.
6. Schmidt RD, Winn RE, Keefe TJ. Leptospirosis, Epidemiological Features of Sporadic Case. Arch Intern Med. 1989;149. 1878-1880.
7. Plank R, Dean D. Overview of the epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Leptospira spp. in humans . Microbes and Infection . 2000:2; 1265-1276.
8. Katz AR, Ansdell VE, Effler PV, Middleton CR, Sasaki DM. Assessment of the Clinical Presentation and Treatment of 353 Cases of Laboratory- Confirmed Leptospirosis in Hawaii, 1974–1998. CID 2001:33 ;1834- 1842.
9. Kaufmann AF, Weyant RS. Leptospiraceae In: Patrick R M, Baran EJ, M›chael AP, Fred CT, Robert HY (Eds). Manual of Clinical Microbiology, ASM press, Washing DC. 1995: 621-626.
10. D›eter WG. Antimicrobial Susceptibility Testing for some Atypical Micrororganisms; Chlamydiae, Mycoplasmas, Rickettsia, and Spirochetes. In. Victor L. (Ed), Antibiotics in Labaratory Medicine, 1996: 212-230.
11. Binder WD, Mermel L A. Leptospirosis in an urban setting: case report and review of an emerging infectious disease . Journal of Emergency Medicine 1998;6: 851-856.
12. Berman SJ, Tsai C-C, Holmes K. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. Ann Intern Med 1973; 79:167-73.
13. Ko A, Galva˜o RM, Reibeiro DCM, et al. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet 1999; 354: 820–5.
14. fiencan ‹, Sünbül M, Ero¤lu C, Esen fi, Günayd›n M, Leblebicio¤lu H. Leptospirozis’li hastalar›n klinik ve laboratuvar bulgular›n›n de¤erlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bült 1998; 32: 273-83.
15. Carvalho CR, Bethlem EP. Pulmonary complications of leptospirosis Clin Chest Med 2002 ; 23:469-78.
16. Panaphut T, Domrongkitchaiporn S, Thinkamrop B. Prognostic factors of death in leptospirosis: a prospective cohort study in Khon Kaen, Thailand. Int J Infect Dis 2002; 6: 52-9.
17. Ribeiro MA, Cliquet MG, Santos MGS. Leptospirosis: a problem for
transfusion medicine. Journal of Clinical Epidemiology 1996: 49(Suppl 1); 4S.
18. Turgut M, Sunbul M, Bayirli D, Bilge A, Leblebicioglu H, Haznedaroglu I. Thrombocytopenia complicating the clinical course of leptospiral infection. J Int Med Res 2002; 30: 535-40.
19. Cengiz K, Uahan C, Sunbul M, Leblebicioglu H, Cuner E. Acute renal failure in leptospirosis in the black-sea region in Turkey. Int Urol Nephrol 2002; 33:133-6.
20. Tunbridge AJ, Dockrell DH, Channer KS, McKendrick MW. Breathless triathlete. The Lancet, 2002; 359: 130-132.
21. Vinetz JM. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis 2001;14: 527-38.
22. Sonrier C, Branger C, Michel V, Ruvoën-Clouet N, Ganière JP, André- Fontaine G. Evidence of cross-protection within Leptospira interrogans in an experimental model. Vaccine 2000 ; 19: 86-94.
23. Masuzawa T, Suzuki R, Yanag›hara Y. Comparison of Protective Effects With tetra-valent glycolipid antigens and Whole-cell-inactivated vaccine in experimental infection of leptospira. Microbiol Immunol. 1991;35: 199- 208.
24. Sehgal SC, Sugunan AP, Murhekar MV, Sharma S, Vijayachari P. Randomized controlled trial of doxycycline prophylaxis against leptospirosis in an endemic area. International Journal of Antimicrobial Agents 2000:13;249-255.
DNA dizilemesinde 1977 y›l›nda Sanger ve Maxam-Gilbert’in pefl pefle gelifltirdikleri yöntemler 盤›r açm›flt›r. Sanger’in gelifltirdi¤i di- deoksi zincir sonlanmas› yönteminde, uzamakta olan DNA zincirinin yap›s›na girdi¤inde zorunlu zincir sonlanmas›na yol açan dideoksi nükleotid trifosfatlar (ddNTP) kullan›lmaktad›r. Bunun sonucunda or- taya ç›kan DNA parçalar› akrilamid jel elektroforezi ile ayr›l›r ve oto- radyografi ile analiz edilir. Maxam ve Gilbert’in yöntemi ise DNA zincirinin bazlara özgü kimyasal reaksiyonlarla ilgili noktalardan par- çalan›p, parçalar›n yine yukardaki gibi analiz edilmesine dayanmakta- d›r. Analizi yap›lan dizilerin k›sa olmas›, reaksiyonlar›n yavafl olmas› ve güvenilir olmamas› gibi nedenlerden dolay› Maxam-Gilbert yönte- mi yayg›nlaflmam›flt›r. Bu iki yöntemin d›fl›nda pyrosequencing, hibri- dizasyon ya da kütle spektrofotometrisine dayal› yöntemlerden sadece pyrosequencing k›sa dizilerin analizi ve SNP (tek nükleotid de¤iflikli- ¤i) saptanmas› için ticari ürüne dönüflmüfltür (1-4).
Sanger’in dideoksi yönteminde yap›lan de¤ifliklikler sayesinde dizi- leme h›z›nda ilk zamanlara göre büyük art›fllar sa¤lanm›fl ve radyoiso- toplarla iflaretleme yerine fluoresans ya da kemolüminisans verici
maddelerle iflaretleme geçilerek uygulama kolayl›¤› sa¤lanm›flt›r. Di- deoksi nükleotidler ya da primerler boyalarla iflaretlenebilir. Böylelik- le reaksiyonlar tek tüpe indirgenebilmifltir. Örne¤in 1977’de 200 baz çiftlik bir DNA dizisinin analizi 2 ay sürerken, bugün günde yaklafl›k 5 milyon nükleotidlik bir dizi analizi yap›labilmektedir. Ancak bunla- ra ra¤men yöntemin temel ilkesinde bir de¤ifliklik olmam›flt›r. Polime- raz zincir reaksiyonunun gelifltirilmesiyle birlikte, dizileme için gerek- li kal›p DNA miktar›n› azaltan ve PCR ürünlerinin dizilenmesine ola- nak veren siklik dizileme (cycle sequencing) yöntemi gelifltirilmifltir. Bu yöntemle, bir yandan kal›p DNA ço¤alt›l›rken, bir yandan da boya ile iflaretli dideoksi nükleotidlerle DNA parçalar› oluflmaktad›r. Flu- oresans enerjisi transfer (FRET) boyalar› ve kapiller elektroforez sis- temlerinin gelifltirilmesi ile birlikte, DNA dizileme cihazlar›n› kapasi- telerinde büyük art›fl elde edilmifl ve tam otomatizasyon sa¤lanabil- mifltir (5-8).
Günümüzde çeflitli boya sistemleri ve detektörlerin kullan›ld›¤›, farkl› otomatizasyon düzeyleri ve kapasitelere sahip, kapiller elektro- forez ya da jelli DNA dizileme cihazlar› mevcuttur. Belli bafll› DNA dizileme cihazlar›n›n üreticileri ve özelikleri afla¤›daki tabloda veril- mifltir. Bunlarla ilgili daha ayr›nt›l› bilgiler ilgili firmalar›n internet si- telerinden edinilebilir (5-8).
Bu cihazlar çeflitli iflletim sistemleri alt›nda çal›flan analiz program- lar›na sahip olmakla birlikte, elektroferogramlar›n daha etkin bir flekil- de de¤erlendirilmesi, dizilerin efllefltirmeli hizalamas›, yerel ya da in- ternet üzerinden karfl›laflt›rmalar ve filogenetik analizlerin yap›labil- mesi için çeflitli bilgisayar programlar›na gereksinim olabilmektedir. Bütün bunlar›n tümünü birden yapabilen paket programlar (GCG, Vector NTI, DNAStar) bulundu¤u gibi, ayn› ifllevleri yerine getirebi- len baz› programlar (Phylip, Mega, BioEdit, Staden gibi) internet üze- rinden akademik kullan›m amaçl› olarak indirilebilmektedir. Ayr›ca bu tarz programlar›n ve ba¤lant›lar›n›n listelerinin bulundu¤u internet siteleri de vard›r.
DNA dizilemesinin infeksiyon hastal›klar›ndaki yeri
Dizileme tekniklerindeki geliflmelerle birlikte, genomlar› ilk analiz edilen canl›lar, genomlar›n›n k›sa oluflundan dolay› viruslar ve bakte- riler olmufltur. Günümüzde bilinen viruslar›n yar›s›ndan fazlas›n›n tam genom analizleri yap›lm›fl durumdad›r ve ço¤u patojen ya da ekono- mik aç›dan önemli bakteriler olmak üzere genomlar›n›n tamam› analiz edilmifl bakterilerin say›s› 50’nin üzerindedir. (9,10).
Bunlarla birlikte, insan genomunun da analizi, özellikle konak-pa- tojen aras›ndaki etkileflimlerin daha iyi anlafl›lmas›na olanak vermifltir. Böylelikle hastal›k etkenlerinin antijenik yap›lar› hakk›nda daha ayr›n- t›l› bilgiler edinilmifl; hastal›k etkenlerinin gerek konak savunmas› ge-