KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
1μm’lik partikülleri %95 oran›nda filtre edebilen ve respiratör tipte maskeler kullan›lmal›d›r (4).
Koruyucu Önlük ve Elbise Kullan›m›
Hastan›n kan›, vücut s›v›lar› ve sekresyon / ekskresyonlar›n›n s›çrayabilece¤i ifllemler s›ras›nda giysilerin kirlenmesini önlemek ve cildi korumak üzere koruyucu önlük veya elbise giyilmelidir. Temiz, steril olmayan, hareketleri k›s›tlamayacak bir önlük kullan›lmal›d›r.
Önlükler s›v›lara karfl› geçirgen olmamal›d›r, tek kullan›ml›k plastik önlükler tercih edilmelidir. Kirlenen önlük, d›fl yüzüne dokunulmadan ç›kar›lmal› ve eller y›kanmal›d›r. Kotondan yap›lm›fl koruyucu elbiseler s›n›rl› koruma sa¤larlar, ancak birçok durumda kullan›labilirler. Koruyucu elbiselerin de tek kullan›ml›k ve s›v›lar› geçirmeyen malzemeden yap›lm›fl olmas› (örne¤in %100 polipropilen) tercih edilmelidir (3).
Standart Önlemler
Standart önlemler, kan ve vücut s›v›lar›ndan kaynaklanan mikroorganizmalar›n bulafl riskini azaltmaya yöneliktir. Hastaneye yat›fl tan›s›na ve infeksiyon durumuna bak›lmaks›z›n hastanede bak›m alan tüm hastalara uygulan›r. Hastan›n kan›, tüm vücut s›v›lar› (ter hariç), sekresyon/ekskresyonlar›, bütünlü¤ü bozulmufl olan cilt ve müköz membranlar› ile temas sözkonusu oldu¤unda standart önlemler uygulan›r. Böylece hem tan›mlanm›fl hem de bilinmeyen infeksiyon odaklar›ndan mikroorganizmalar›n geçifl riski azalt›l›r (5).
- Hastan›n kan ve vücut s›v›lar› ile temas sözkonusu ise uy- gun bariyer önlemleri uygulanmal›d›r (eldiven, maske, yüz ko- ruyucusu, gözlük, koruyucu elbise).
- Kan ve vücut s›v›lar› ile kontamine eller ve vücut yüzey- leri hemen y›kanmal›d›r. Eldiven ç›kart›ld›ktan sonra eller y›- kanmal›d›r.
- Delici ve kesici aletlerle yaralanmaya karfl› korunulmal›- d›r.
- Kan ve vücut s›v›lar› ile kirlenen çamafl›rlar cilt ve muko- zalara de¤dirilmeden, di¤er hastalar›, giysileri ve malzemeleri kontamine etmeden toplan›p çamafl›rhaneye gönderilmelidir.
- Kan ve vücut s›v›lar› ile kirlenen hasta bak›m malzemele- ri cilt ve mukozalara temas ettirilmeden, di¤er malzemelerin kontamine etmeden toplanmal›d›r. Tek kullan›ml›k malzemeler hemen at›lmal›, tekrar kullan›lacak olanlar temizlenmeden bafl- ka hastada kullan›lmamal›d›r.
- Hijyeni bozuk olan veya kiflisel gereksinimlerini karfl›la- yamad›¤› için çevreyi kirleten hastalar mümkünse tek kiflilik odalarda yat›r›lmal›d›r.
Bulafl Yoluna Ba¤l› Önlemler
Bulafl riski yüksek veya epidemiyolojik olarak önemli patojenlerle, gösterilmifl veya flüpheli infeksiyonu veya kolonizasyonu olan hastalar için uygulan›r.
1. Temas Önlemleri
Temas, nozokomial infeksiyonlar›n geçifline en s›k neden
olan ve en önemli yoldur. Temas önlemleri, do¤rudan veya dolayl› yolla bulaflabilen, epidemiyolojik olarak önemli mikroorganizmalarla infekte veya kolonize oldu¤u bilinen veya flüphelenilen hastalara yöneliktir (1,5).
a. Do¤rudan temas bulafl›nda mikroorganizmalar, kolonize veya infekte kifliden duyarl› kifliye do¤rudan temasla fiziksel ola- rak geçer. Bu geçifl hasta bak›m› ve muayenesi s›ras›nda perso- nelden hastaya olabilece¤i gibi hastadan hastaya da olabilir.
b. Dolayl› temas bulafl›nda kontamine t›bbi malzeme ve giysi veya y›kanmam›fl el veya iki hasta aras›nda de¤ifltirilme- mifl eldiven gibi kontamine bir cismin duyarl› konakla temas› rol oynar.
Temas Önlemleri Uygulanacak Hastalar:
- Çoklu dirençli mikroorganizmalar (MRSA, VRE, gentamisin dirençli Staphylococcus aureus) ile geliflen gastrointestinal, respiratuar, cilt veya yara infeksiyonu veya kolonizasyonu olan hastalar
- Bez kullan›lan veya inkontinans› olan hastalarda geliflen enterohemorajik Escherichia coli O157:H7, Shigella, hepatit A, rota virüs infeksiyonlar›
- Clostridium difficile
- Bebek ve çocuklarda respiratuar sinsityal virüs, parainfluenza, enterovirüs infeksiyonlar›
- Viral hemorajik infeksiyonlar (Ebola, Lassa, Marburg) - Yüksek derecede kontagiöz cilt infeksiyonlar›: difteri (kutanöz), herpes simplex virüs (yenido¤an veya mukokutanöz), impetigo, majör abse, selülit, dekübit infeksiyonu, pediküloz, skabies, stafilokokal furonküloz, zoster (dissemine veya immün yetmezlikli konakta)
Temas/Bariyer Önlemleri - HICPAC Önerileri : Hasta yerlefltirme: Hasta özel odaya yerlefltirilmelidir. Özel oda sa¤lanamazsa ayn› mikroorganizma ile infeksiyonu olan, baflka bir infeksiyonu olmayan bir hastan›n odas›na yerlefltirilebilir.
Eldiven ve El Y›kama:Standart önlemlere ek olarak odaya girerken eldiven giyilmelidir. ‹nfekte materyal ile (d›flk›, yara drenaj› gibi) temas ettikten sonra eldivenler de¤ifltirilmelidir. Odadan ç›kmadan önce eldivenler ç›kar›lmal› ve eller antimikrobiyal bir ajanla veya susuz antiseptikle y›kanmal›d›r. Bu ifllemlerden sonra odadaki eflyalara dokunulmamal›d›r.
Koruyucu Önlük: Standart önlük giyimine ek olarak hastada inkontinans, diyare, ileostomi, kolostomi, pansuman yap›lmam›fl yara drenaj› varsa odaya girerken önlük giyilmelidir. Odadan ç›kmadan önce önlük ç›kar›lmal›d›r. Kontamine kabul edilen önlük d›fl yüzeyinin di¤er hastalara, giysilere ve çevreye temas› önlenmelidir.
Hasta Nakli: Hastan›n gerekli durumlar d›fl›nda odadan ç›k›fl› k›s›tlanmal›d›r. Zorunlu olarak odadan ç›kacak ise mikroorganizma bulafl› ve çevre kontaminasyonu riskini azaltmak için gerekli önlemler al›nmal›d›r.
Hasta Bak›m Araçlar›:Kritik olmayan araçlar mümkün oldu¤unca tek hastada kullan›lmal›d›r. Ortak malzeme
kullan›m› sözkonusu ise, baflka bir hastada kullanmadan önce bu malzemelerin yeterli temizli¤i ve dezinfeksiyonu yap›lmal›d›r.
2. Damlac›k Önlemleri
Damlac›k önlemleri infeksiyöz damlac›klarla bulaflabilen, epidemiyolojik olarak önemli olan patojenlerle infekte oldu¤u bilinen veya flüphelenilen hastalara uygulan›r. 5μm’den büyük partiküllerin bulaflmas› ile oluflan infeksiyon riskini azaltmaya yöneliktir. 5μm’den büyük partiküller havada as›l› kalmaz; 1 m’den uzak mesafelere gidemez. Bu nedenle bulafl öksürük, hapfl›r›k, konuflma veya bronkoskopi-aspirasyon gibi ifllemler s›ras›nda mikroorganizmalar› tafl›yan damlac›klar›n infekte kifliden duyarl› kifliye yak›n temas sonucu geçip, duyarl› kiflinin konjunktivas›na, oral veya nazal mukozas›na yerleflmesiyle oluflur. Damlac›klar havada da¤›lmad›¤› için ortam›n havaland›r›lmas› veya özel hava ifllemleri damlac›k bulafl›n› önlemede etkisizdir (1).
Damlac›k Önlemleri Uygulanacak Hastalar:
- Haemophilus influenzae tip b (menenjit, pnömoni, epiglottit, sepsis)
- Neisseria meningitidis (menenjit, pnömoni, sepsis) - Difteri (faringeal)
- Mycoplasma pneumoniae - Bo¤maca
- Veba (akci¤er)
- Bebek ve çocuklarda grup A streptokokal farenjit, pnömoni, k›z›l
- Adenovirüs, influenza, kabakulak, k›zam›kç›k, parvovirüs B19 gibi viral infeksiyonlar
Damlac›k/Bariyer Önlemleri - HICPAC Önerileri:
Hastan›n Yerlefltirilmesi: Hasta özel odaya
yerlefltirilmelidir. Özel oda sa¤lanamazsa ayn› mikroorganizma ile infeksiyonu olan ve baflka bir infeksiyonu olmayan bir hastan›n odas›na yerlefltirilebilir. ‹kisi de mümkün de¤ilse infekte hasta ile di¤er hastalar ve ziyaretçiler aras›nda en az 1 m mesafe kalmas› sa¤lanmal›d›r. Özel hava sistemleri gerekli de¤ildir, odan›n kap›s› aç›k kalabilir.
Maske Kullan›m›:Standart önlemlere ek olarak hastaya 1 m’den yak›n çal›fl›rken maske kullan›lmal›d›r. Baz› hastanelerde odaya girerken maske tak›lmas› istenebilir.
Hastan›n Nakli: Hastan›n odadan ç›k›fl› k›s›tlanmal›d›r. Zorunluluk halinde hastaya maske takarak damlac›k bulafl› en aza indirilmelidir.
3. Solunum Önlemleri
Solunum önlemleri, hava yoluyla bulaflabilen, epidemiyolojik olarak önemli olan patojenlerle infekte oldu¤u bilinen veya flüphelenilen hastalara uygulan›r. 5 μm’den küçük partiküllerin bulaflmas› ile oluflan infeksiyon riskini azaltmaya yöneliktir. 5 μm’den küçük partiküller havada süspanse olup as›l› kal›r ya da toz partiküllerine yap›fl›r. Mikroorganizmalar bu yolla odada yay›labildi¤i gibi ortamdaki aktiviteye ba¤l›
olarak infeksiyon oda¤›ndan uzak mesafelere de ulaflabilir. Bu nedenle solunum bulafl›n› önlemek için ortam›n havaland›r›lmas›na ve özel hava temizleme sistemlerine ihtiyaç vard›r. Solunum önlemleri uygulanacak hastalar›n odalar› negatif bas›nçl› olmal›, oda havas› saatte en az 6-12 kere de¤ifltirilmeli, oda kap›s› kapal› tutulmal›d›r (1).
Solunum Önlemleri Uygulanacak Hastalar: - Tüberküloz
- K›zam›k
- Suçiçe¤i (dissemine zoster dahil)
Solunum/Bariyer Önlemleri - HICPAC Önerileri: Hastan›n Yerlefltirilmesi:Hasta negatif bas›nçl› özel bir odaya yerlefltirilmelidir. Odan›n havas› saatte 6-12 kere de¤ifltirilmeli ve oda kap›s› kapal› tutulmal›d›r. Odan›n hava ak›m› içerden d›flar›ya do¤ru olmal›; bu nedenle odan›n kap›lar› d›flar›ya do¤ru aç›l›r olmal› veya HEPA filtresi kullan›lmal›d›r.
Maske Kullan›m›:Standart önlemlere ek olarak pulmoner tüberkülozu olan veya flüphelenilen bir hastan›n odas›na girerken özel maske kullan›lmal›d›r. Bu özel maskeler 1 μm büyüklü¤ündeki partikülleri filtre edebilen, filtrasyon özelli¤i en az %95 olan maskeler olmal›d›r (N95). Duyarl› kifliler, k›zam›k veya suçiçe¤i oldu¤u bilinen veya flüphelenilen hastalar›n odas›na girmemelidirler; zorunlu olarak hasta odas›na gireceklerse özel maske (N95) kullanmal›d›rlar. Ba¤›fl›k kiflilerin özel maske kullanmalar›na gerek yoktur.
Hastan›n Nakli: Gerekli olmad›kça hasta odan›n d›fl›na ç›kar›lmamal›d›r; mutlaka odadan ç›kmas› gerekiyorsa hastaya cerrahi maske tak›lmal›d›r.
KAYNAK
1. CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Am J Infect Control 1996; 24: 203-6.
2. Reybrouck G. Hand washing and hand disinfection. J Hosp Infect 1986; 8: 5-23.
3. Usluer G. ‹zolasyon yöntemleri. In: Do¤anay M, Ünal S, eds. Hastane ‹nfeksiyonlar›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2003: 77-90.
4. Ayliffe GAJ, Lowbury EJL, Geddes AM, Williams JD. Control of Hospital Infection. 3rd ed. London: Chapman and Hall. 1996: 142-69.
5. Dokuzo¤uz B. ‹zolasyon uygulamalar›. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 83-89.
“Hastane Enfeksiyonlar›” çeflitli yönleri ile önemini ve güncelli¤ini koruyan sa¤l›k sorunlar›n›n bafl›nda gelmektedir. Hastane infeksiyonlar›n›n önemli olmas›n›n sebeplerinin bafl›nda da yüksek maliyete ve daha da önemlisi ölüm h›z› ve morbiditede belirgin art›fllara yol açmas› gelmektedir. Günümüzde hastane infeksiyonlar› baflta sanayileflmifl toplumlar için olmak üzere sa¤l›kta önemli kalite göstergelerinden birisi olarak kabul edilmektedir. Hastalar ve yak›nlar› hizmet alacaklar› sa¤l›k kurumlar›n› belirlerken hizmet al›m› s›ras›nda geliflebilecek hastane infeksiyonlar›n› ve o kurumun infeksiyon kontrol önlemlerini de göz önünde bulundurmaktad›rlar. Bu durum ister istemez sa¤l›k kurumlar›n› da infeksiyon kontrolü konusunda daha iyi hizmet verebilme anlay›fl›na ve bir anlamda da yar›fl›na sevk etmektedir.
Hastane infeksiyonlar›na iliflkin verilerin elde edilebilmesinde kullan›lan yöntemlerin bafl›nda sürveyans gelmektedir. Hastane infeksiyonlar›n›n sürveyans›, enfekte olgular›n saptanmas›nda, infeksiyon alanlar›n›n ve türlerinin belirlenmesinde, hastane infeksiyonlar›n›n geliflmesine yol açan faktörlerin ortaya konulmas›nda önemli bilgiler sa¤lamaktad›r. Tan›m olarak sürveyans; sa¤l›k hizmetleri alan›nda planlama yapabilmek, bunlar› yürütebilmek ve iflleyifli de¤erlendirebilmek amac›yla sa¤l›k ile ilgili verilerin, sürekli ve düzenli olarak toplanmas›, bunlar›n de¤erlendirilmesi, yorumlanmas› ve sonuçlar›n›n ilgili birim ve kiflilere iletilmesi ifllemidir (1). Hastane infeksiyonlar›n›n sürveyans›n›n amac› ve önemli noktas› veri elde etmekten öte elde edilen veriler ›fl›¤›nda gerekli infeksiyon kontrol programlar›n› belirleyerek bunlar› uygulama alan›na sokmakt›r. Macar Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um uzman› olan Ignaz Philipp Semmelweis 1840’l› y›llarda çal›flt›¤› Viyanadaki hastanenin do¤um ünitelerinden birisinde püerperal sepsis ve buna ba¤l› anne ölüm h›zlar›n›n di¤er üniteye göre belirgin olarak çok daha yüksek oldu¤unu saptad›ktan sonra 1847’de klorokin ile el temizli¤ini uygulamaya koymufl ve sonuçta anne ölüm h›z›n› düflürmeyi baflarm›flt›r (2). Bu sonuç daha 1840’l› y›llarda epidemiyolojik metodoloji izlenerek uygulanan infeksiyon kontrolüne ve al›nan sonuca iliflkin önemli bir örnektir.
Sürveyans›n önemini ve uygulanan infeksiyon kontrol önlemlerinin etkinli¤ini en iyi gösteren çal›flmalardan birisini “Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control” (SENIC) projesi oluflturmaktad›r (3). Bu çal›flman›n sonuçlar›na göre 1970–1976 tarihleri aras›nda Amerika
Birleflik Devletleri (ABD)’de hastane infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmad›¤› hastanelerde infeksiyon oranlar›nda %18 art›fl saptan›rken, infeksiyon kontrol önlemlerinin uyguland›¤› hastanelerde hastane infeksiyon oranlar›n›n %32 azald›¤› gösterilmifltir (Tablo-1).
Bu çal›flma ile hastane infeksiyon oranlar›n›n azalt›lmas›nda uygulanan infeksiyon kontrol önlemlerinin çok etkili oldu¤u gösterilmifltir.
Richards ve ark (4). multidisipliner çal›flan infeksiyon kontrol ekibinin mevcut oldu¤u, personele gerekli e¤itimlerin verildi¤i ve sonuçlar›n hastane personeline geri bildirildi¤i koflullarda yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde 1000 santral kateter günü için kan dolafl›m› infeksiyonu oran›n›n %40 azalabildi¤ini göstermifllerdir. Gastmeier ve ark (5). yaln›zca sürveyansa oranla buna ek olarak infeksiyon kontrol önlemlerinin de¤erlendirilmesinden, bu önlemlerin iyilefltirilmesine yönelik yöntemlerin uygulanmas›ndan, ve bunlar›n kontrol edilmesinden oluflan kalite yönetimi uygulamalar› ile hastane infeksiyonlar› oranlar›n›n belirgin olarak azald›¤›n› göstermifller.
Hastane infeksiyonlar› sürveyans›n›n çok çeflitli amaçlar› vard›r. Her hastane sürveyans amaçlar›n› sürveyansa bafllamadan önce belirlemelidir. Amaçlar ve sürveyans programlar› ortaya ç›kan yeni infeksiyon riskleri aç›s›ndan gözden geçirilmeli ve gerekti¤inde güncellenmelidir.