Prof Dr Levent DO⁄ANC - XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi

KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹

infeksiyonlar›n›n) GBS insidans›nda bir art›ﬂa yol açabilece¤ini göstermektedir. GBS prognozu aç›s›ndan da olgu/fatalite oran›n›n aﬂ›l›larda farkl› olmad›¤› gösterilmiﬂtir. Aﬂ›ya bir alternatif olarak etkin, ancak daha pahal› bir kemoproflaksinin bulundu¤u da unutulmamal›d›r (3).

Ülkemizde gerek grip aﬂ›s›n›n uygulanmas›yla ilgili olarak yap›lan çal›ﬂmalarda, ve gerek ise GBS etyo-patogenezine yönelik klinik çal›ﬂmalarda bu tür bir iliﬂki-yan etki ortaya konulmam›ﬂt›r. Gazete haberleri d›ﬂ›nda aﬂ›lama karﬂ›t› görüﬂleri destekleyebilecek, aﬂ›n›n uygulanmamas› gerekti¤ini önerebilecek bir çal›ﬂmaya da bilimsel platformlarda rastlanmam›ﬂt›r (4-17). Kaynaklarda belirtilen ve baﬂl›¤› incelendi¤inde aﬂ› karﬂ›t› olabilece¤i düﬂünülen ‹zmir bölgesinde yap›lm›ﬂ çal›ﬂman›n da, iyi irdelendi¤inde yukar›daki olumlu de¤erlendirmeler içinde kald›¤› görülmektedir (13). Bir di¤er yönden, Van bölgesinde ulusal polio eradikasyon kapsam›nda yap›lmakta olan oral polio aﬂ›s›yla GBS s›kl›¤›n› irdeleyen çal›ﬂmada “Oral polio aﬂ›s› ile GBS aras›nda iliﬂki vard›r” ﬂeklinde sonuç belirtilmiﬂtir (18). Ancak bu sonuca bak›larak “oral polio aﬂ›s›n›n” uygulamadan kald›r›lmas› düﬂünülmemiﬂtir.

Sonuç olarak, ülkemiz insanlar›n›n da bir Bat› Avrupal› (3, 19) veya bir Kuzey Amerikal› (1, 2) gibi grip aﬂ›s›ndan endikasyonlar› dahilinde yararlanmamas› için geçerli bilimsel verilerin olmamas› nedeniyle düﬂüncemiz aﬂ› lehinde bask›nlaﬂmaktad›r.

KAYNAKLAR

1. Fingar AR, Francis BJ. Adult Immunization. Am. J. Prev. Med 1998; 14:156-158.

2. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), March 24, 2000/49 [RR01]; 15-26 (CDC)

3. ECDC. 2006-07 INFLUENZA PREVENTION & CONTROL RECOMMENDATIONS. Trivalent Inactivated Influenza Vaccine (TIV): Side Effects and Adverse Reactions www.euro.who.int ; www.ecdc.eu.int 4. ﬁENOL E, YETK‹N A, ARTUK Ç, AKTAﬁ F, ULUTAN F. Sa¤l›k personelinde influenza aﬂ›s›n›n etkinli¤inin araﬂt›r›lmas›. ‹nfeksiyon Derg. 1996; 10(1): 21-24

5. YILMAZ N, ÖZSOY M, GÖKALP N, KARADEM‹RTOK H. ‹nfluenza tip A/H1N1, A/H3N2 ve tip B virüs infeksiyonlar›n›n seroepidemiyolojik olarak de¤erlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bült. 2001; 35(1): 109-113

6. ERD‹NÇ F.ﬁ, ÇEV‹K MA . Grip Aﬂ›s›: Kime? Ne Zaman? Nas›l? Türkiye T›p Dergisi 1995; 2 (4): 255-261

7. ﬁENOL E. ‹nfuenza (Grip) Aﬂ›s›. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 1998;7(1):38-41

8. ÖNAL A, ASLAN S, BOZKAYA E, BADUR S. Türkiyede 2003-2004 ve 2004-2005 y›llar›nda grip sürveyans› ve izole edilen ‹nfluenzavirus suﬂlar›n›n tiplendirilmesi. KL‹M‹K Dergisi 2006;19(1):3-9

9. ELALDI N. So¤ukalg›nl›¤› (Common cold) ve influenza. Türkiye Klinikleri Dahili T›p Bilimleri 2005;1(28):6-18

10. MISTIK S. ‹nfluenza ve influenzadan korunma. Progress-Genel T›p Dergisi 2005;6(2):51-60

11. SAYAN M, GENÇ S, YÜCE A, UÇAN E.S, YULU⁄ N. ‹nfluenzavirus aﬂ›s› ile aﬂ›lanm›ﬂ bireylerde EL‹SA ile serokonversiyonun gösterilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi 2005;19(1):25-29

12. BEKER CM, CEYLAN S, D‹ZER U, GÜLEÇ M, ÖZGÜVEN V, PAHSA A. ‹nfuenza aﬂ›s› uygulamas›n›n üst solunum yolu infeksiyon s›kl›¤›

ve iﬂgücü ve maliyeti üzerine etkisi. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2003;60(2):33-38

13. YÜCE A, SAYAN M, BAHAR ‹ H, YULU⁄ N. ‹nfluenzavirus aﬂ›s› uygulananlarda yalanc› HIV ve HCV olumluluklar›. ‹nfeksiyon Dergisi 1998;12(1):23-27

14. YILMAZ N, YILDIRIM R C, ARTUK Ç. Çocuk ve eriﬂkinlerde ‹nfluenza A ve B Virus antikor seroprevalans›n›n araﬂt›r›lmas›. Mikrobiyoloji Bülteni 1998;32(4):329-335

15. DO⁄ANCI L. 1991-1992 influenza sezonunda SHAPE-TÜRK toplumunun aﬂ›yla korunmas›. ‹nfeksiyon Dergisi 1992;6(4):271-273

16. ULUTAN F, AKTAﬁ F, ARTUK Ç, USTA D, AYTEN A, KURTAR K. 1992 k›ﬂ aylar›nda Ankara’da influenzan›n› durumu. ‹nfeksiyon Dergisi 1992;6(1):1-4

17. AKTAﬁ F, ULUTAN F, ARTUK Ç USTA, D, KURTAR K, ATALAY ﬁ. Hastane personelinde bir influenza epidemisi. Mikrobiyoloji Bülteni 1990;24(4):344-351.

18. ANLAR O, TOMBUL T, ARSLAN S, AKDEN‹Z H, CAKSEN H, GUNDEM A, AKBAYRAM S. Report of five children with Guillain-Barre syndrome following a nationwide oral polio vaccine campaign in Turkey. Neurol India. 2003, 51(4): 544-5

19. ECDC. Influenza as an issue on the agenda of health care workers: what can we do? What do we need? Vaccine. 2006 Nov 10;24(44- 46):6791-2.

‹nfluenza, tüm dünyada mevsimsel epidemilere yol açan, genetik farkl›laﬂma bak›m›ndan oldukça benzersiz viral bir solunum yolu infeksiyonudur. Ayr›ca hem mevsimsel influenza ve hem de di¤er solunum yolu viruslar›n›n epidemiyolojileri her y›l ve her mevsimde farkl› özellikler taﬂ›rlar.

Aﬂ›lama influenza hastal›¤›ndan korunmada ilk tercih edilen yöntemdir. Ülkemizde inaktive influenza aﬂ›s› Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan yüksek risk gruplar›na önerilen bir aﬂ›d›r (1 ). Amaç influenzan›n ciddi komplikasyonlar›n›n›n önlenmesidir. Amerika Birleﬂik Devletleri, Japonya ve Kanada gibi baz› ülkeler riskli gruplara ek olarak 6 aydan büyük tüm ufak çocuklara ve okul çocuklar›na üniversal aﬂ›lama programlar› da önermektedir (2, 3).

Bu türden geniﬂletilmiﬂ aﬂ›lama programlar›n›n önerilmesinin nedeni solunum yollar› infeksiyonlar›n›n özellikle k›ﬂ aylar› boyunca toplum sa¤l›¤› üzerinde oluﬂturdu¤u yüktür. Bunun önlenmesine yönelik çabalar yo¤un olarak influenza aﬂ›s› üzerine yo¤unlaﬂt›r›lm›ﬂt›r. Asl›nda influenza benzeri hastal›klarla s›kl›kla kar›ﬂt›r›ld›¤›ndan influenzan›n gerçek yükününün belirlenebilmesi için randomize prospektif çal›ﬂmalara gereksinim vard›r.

‹naktive influenza aﬂ›s›n›n etkinli¤i aﬂ› bileﬂenleri ile dolaﬂ›mdaki virus suﬂlar› aras›ndaki uyuma ba¤l› olarak de¤iﬂiklikler gösterir(4). Aﬂ›lama ile yaﬂl›larda mortalitenin, influenzaya ba¤l› komplikasyonlar›n ve hastaneye yat›ﬂlar›n, iﬂgünü ve okul devams›zl›klar›n›n, antibiyotik yaz›l›mlar›n›n azalt›labilece¤ini destekleyen çal›ﬂmalar aﬂ›lama önerilerinin temelini oluﬂturmaktad›r (1). Ancak son dönemlerde influenza aﬂ›s›n›n tüm gruplarda etkinli¤i konusunda tart›ﬂmalar söz konusudur(5).

Randomize olmayan, bir kaç y›l› de¤il tek bir y›l› içeren, alt grup analizleri yap›lmam›ﬂ ve aﬂ›- virus uyumu gibi de¤iﬂkenleri de¤erlendirme d›ﬂ› b›rakan çal›ﬂmalar güçlü ve güvenilir çal›ﬂmalar olmaktan uzakt›r(5). Bu çal›ﬂmalar›n sonuçlar›na bak›larak aﬂ› politikalar›n›n belirlenmesi ise as›l tart›ﬂ›lan konu olmaktad›r.

Günümüzde Cochrane sistematik derlemeleri, randomize kontrollü çal›ﬂmalar›n esas olarak al›nd›¤› ve önceden belirlenmiﬂ protokoller çerçevesinde de¤erlendirildi¤i en güçlü kan›tlar› sunmaktad›r. 2006 y›l›nda gerçekleﬂtirilen Cochrane sistematik derlemesinde altm›ﬂbeﬂ yaﬂ ve üzeri kiﬂilerde influenza aﬂ›s›ndan beklenen yarar›n bak›mevlerinde k›smen yeterli düzeyde oldu¤u ancak toplumda bu etkinin gösterilemedi¤i sonucuna var›lm›ﬂt›r. Tüm nedenlere ba¤l›

ölüm oranlar›nda gösterilen düﬂüﬂün ise çal›ﬂmaya kat›lan gruplar aras›ndaki temel sa¤l›k gösregelerindeki dengesizliklerden kaynaklanabilece¤i bildirilmiﬂtir (6). Jackson ve arkadaﬂlar›n›n yapt›¤› bir di¤er çal›ﬂmada aﬂ›lanan ve aﬂ›lanmayan gruplar aras›ndaki mortalite ve pnönomiye ba¤l› hastaneye yat›ﬂ fark›n›n, aﬂ›lanmayan grubun sa¤l›k durumlar›n›n daha kötü olmas›ndan kaynakland›¤› saptanm›ﬂt›r (7). Bu çal›ﬂmada influenza aﬂ›s›n›n ciddi komplikasyonlar› önlemedeki yarar›n›n ileri araﬂt›rmalarla desteklenmesi gerekti¤i önerilmektedir. Yine 2006 y›l›nda yay›nlanan bir baﬂka Cochrane derlemesinde yaﬂl›lar›n bak›m›yla ilgili olan sa¤l›k çal›ﬂanlar›n›n influenza ile aﬂ›lanmas› ile yaﬂl›larda influenza komplikasyonlar›n›n azalt›ld›¤›na dair güvenilir bir kan›ta rastlanmad›¤› sonucuna var›lm›ﬂ, bu konuda daha iyi tasarlanm›ﬂ çal›ﬂmalara gereksinim oldu¤u belirtilmiﬂtir (8). Ayn› ﬂekilde iki yaﬂ›n alt›ndaki çocuklarda inaktive influenza aﬂ›s› saha etkinli¤i aç›s›ndan plasebo ile benzer bulunmuﬂtur (9). ‹nfluenza aﬂ›lamas›n›n altm›ﬂbeﬂ yaﬂ alt› sa¤l›kl› eriﬂkinlerde hastanede kal›ﬂ, iﬂgünü kayb›, influenza ve komplikasyonlar›ndan ölüm üzerine bir etkisi gösterilememiﬂtir (10). ‹naktive influenza aﬂ›s› ast›ml› ve kistik fibrozlu hastalarda ayn› ﬂekilde etkili bulunmazken kronik obstruktif pulmoner hastal›¤› olan kiﬂilerde KOAH akut alevlenmelerinin %39 oran›nda azald›¤› saptanm›ﬂt›r (11,12).

Sonuç olarak tüm dünyada ve ülkemizde inaktive influenza aﬂ›s› çeﬂitli gruplara önerilmektedir. Sistematik derlemeler influenza aﬂ›s›n›n ölçülebilen etkileri ile ilgili yeterli kan›tlar›n henüz oluﬂmad›¤›n› göstermektedir. Canl› influenza aﬂ›lar› ile ilgili etkinlik ve güvenirlik çal›ﬂmalar› halen devam etmektedir.

KAYNAKLAR

1. T.C Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü. Pandemik ‹nfluenza Ulusal Faaliyet Plan› - Ek2. Ankara, 2006: 83-91.

2. Fukuda K, Levandowski RA, Bridges CB, Cox NJ. Inactivated influenza vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 4th Ed. Philadelphia: Saunders; 2004:339-70.

3. Goverment of Ontario Press Releases; 25 July 2000. http://ogov.newswire.ca/ontario/GPOE/2000/07/25/c6018.html?lmatc&la ng=-e.html [son 15.2.2007]

4. Treanor J J. Influenza Virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases 5th Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005: 2060-2085.

5. Jefferson T. Influenza vaccination. : policy versus evidence. BMJ 2006; 333:912-5.

6. Rivetti D, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson TO, Thomas R. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database

Prof. Dr. Filiz GÜNSEREN

KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹

Syst Rev 2006;3:CD004876.

7. Jackson LA, Jackson ML, Nelson JC, Neuzil KM, Weiss NS. Evidence of bias in estimates of influenza vaccineeffectivenessin seniors. Int J Epidemiol 2006; 35:337-44.

8. Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005187

9. Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Harnden AR, Jefferson T, Matheson NJ, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004879.

10. Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD001269.

11. Cates CJ, Jefferson TO, Bara AL, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD000364.

12. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002733

Özet

H›zl› testler (HT), k›s›tl› olanaklara sahip yerlerde ya da acil durumlarda hepatit ve HIV tarama ya da k›smen de tan›s› için kolayl›klar sa¤lamaktad›r. Bu testlerin uygulanmas› iki-üç damla kan, serum, plazma ya da tükrük damlat›lmas›ndan ibaret oldu¤undan basit bir e¤itim yeterli olmaktad›r. Herhangi bir ekipman gerektirmemekte, 10-15 dakikada sonuçlanmakta ve kendi internal kontrollerini de içermektedirler. Ço¤unlu¤u Enzim immun assay (ELISA) testlerinden daha pahal› de¤ildir. Ancak duyarl›l›k ve özgüllükleri farkl›l›klar göstermektedir ve di¤er tüm laboratuar testlerinde oldu¤u gibi, HT’ler için de sonuçlar›n güvenilirli¤i ve maliyet kay›plar›n›n önlenmesi için sürecin tüm aﬂamalar›n›n izlendi¤i, hata kaynaklar›n›n saptan›p düzeltildi¤i bir kalite sistemi geliﬂtirilmelidir.

Anahtar Sözcükler: H›zl› testler, hepatit, HIV

Summary

Rapid tests can represent a solution for screening and particulary for diagnosis of hepatitis and HIV in resourge poor settings or emergency situations. Those tests require minimum trainig since the procedure is not complicated than the addition of two or three drops of whole blood, serum, plasma or oral fluids, do not require any equipment, requiring only 10-15 minutes, are self-contained, including a internal procedural control and the cost of many currently available rapit test are no more expensive than the Enzym Immun Assays. On the other hand, they may differ in their sensitivities and specifities, and in order to obtain accurate results, an approach (a quality system) that monitores all parts of the testing system is needed to ensure the quality of the overal process, to detect and reduce errors, to improwe consisttency between testing sites and to help contain costs, like all laboratory testings.

Keywords:Rapid tests, hepatitis, HIV

Giriﬂ

Gerek hepatit gerekse HIV infeksiyonunun tan›s› için en yayg›n kullan›lan test sistemleri ELISA sistemleridir. Bu sistemler pahal› cihaz ve ekipmanlar ile özel e¤itimli, nitelikli personel gerektiren, çok say›da örne¤in bir arada taranmas› için uygun olan sistemlerdir. Özellikle otomatik EL‹SA sistemlerinin test süreleri ortalama bir saat gibi k›sa sürelere inmiﬂse de laboratuvar dinamikleri s›kl›kla sonuçlar› bu sürede

verememektedir. Test sonucunun en k›sa zamanda al›nmas› gereken acil transfüzyonlar gibi acil durumlarda, az say›da örne¤in test edildi¤i ya da kaynaklar› s›n›rl› olan yerlerde bu sistemleri kurmak mümkün olmad›¤› için toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan önem taﬂ›yan hepatitler veya HIV ile ilgili çeﬂitli olumsuzluklar yaﬂanabildi¤i bilinmektedir. Günümüzde gerek hepatitler gerekse HIV için kolay uygulanabilen, ucuz, ekipman gerektirmeyen, çok k›sa sürede sonuçlanan, EL‹SA’lara yak›n, hatta ço¤unda neredeyse eﬂit duyarl›k ve özgüllükte, kendi kontrolünü de içerdi¤i için güvenilir sonuç veren çok say›da HT kiti mevcuttur.

Bu testlerde genelde örnek (kan, serum, plazma, tükürük) ve reagenler test kitine damlat›l›r ve ço¤unlukla 20 dakikay› aﬂmayan bir bekleme süresi sonunda sonuç, renkli bir nokta, çizgi ya da agglütinasyon ﬂeklinde ç›plak gözle okunur. Kullan›mda üretici firma önerilerine aynen uyulmas›, kitlerin uygun ortamlarda saklanmas› ve son kullan›m tarihlerine dikkat edilmesi son derece önemlidir.

Çok kolay kullan›labilir olmas›na ra¤men bunlar›n rasgele kullan›m› do¤ru olmay›p, uygun kitin seçimi ve kullan›m amac›n göre uygun bir algoritma içinde kullan›lmalar› gerekir. Ek olarak, hangi endikasyonlarda, nerelerde ve kimler taraf›ndan kullan›lacaklar›, do¤rulamalar›n hangi yöntemlerle, nerede ve kimler taraf›ndan yap›laca¤› da politikalarla saptanmal›d›r.

HIV

HIV tan›s› s›kl›kla HIV’e karﬂ› oluﬂmuﬂ antikorlar›n saptanmas›na dayan›r. HIV antikorlar›n› saptamaya yönelik testler “tarama testleri” ve “do¤rulama testleri” olmak üzere iki grupta toplan›r. Tarama testleri ile öncelikle örne¤in antikor taﬂ›y›p taﬂ›mad›¤›, do¤rulama testleri ile de bu antikorun HIV’e spesifik olup olmad›¤› ortaya konmaktad›r.

En yayg›n kullan›lan tarama testleri ELISA’lar olup, günümüzde sandviç ELISA’lar 3. jenerasyon, antikor ile birlikte antijen saptayanlar ise 4. jenerasyon olarak adland›r›lmaktad›r. Bu sistemler yüksek duyarl›l›k ve özgüllüktedir. Ancak, yukar›da da belirtildi¤i gibi acil durumlar, az say›da testin çal›ﬂ›ld›¤› ya da s›n›rl› olanaklar› olan merkezlerde kullan›mlar› mümkün olmayabilir. Bu nedenle HIV için çok say›da HT kiti geliﬂtirilmiﬂtir.

HIV-HT kitleri agglütinasyon, immunofiltrasyon (flow through test), immunokromatografik (lateral flow test) ve dipstik testlerden oluﬂur. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ), Global

Belgede XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (sayfa 115-119)