‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹zmir
1-Primer pyoderma
‹mpetigo Ektima Fronkül Karbonkül Erizipel ellülit 2-Nekrotizan infeksiyonlar
Streptokokal myozit Nekrotizan fassiit Nekrotizan sellülit Gazl› gangren 3-Sekonder bakteriyel infeksiyonlar
Böcek sokmas› Hayvan ›s›rmas› 4-Hayvan temas› ile oluflan infeksiyonlar
B.anthracis, F.tularensis,Y.pestis
Kedi t›rmalamas› hast. Erizipeloid Tablo1. Deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›
kolonizasyonda burunun ön k›sm›na günde 2 kez olmak üzere 5 gün boyunca mupirosin pom. sürülmesi önerilmektedir. Bu uygulama ile rekkurens %50 oran›nda azalmaktad›r. S. aureusa ba¤l› tekrarlayan fronküloziste, klindamisin 150 mg/gün olarak 3 ay boyunca PO verilerek %80 eliminasyon sa¤lamaktad›r (2). Sellülit, erizipel: Sellülitte en s›k etken Agrubu beta hemolitik streptokoktur ancak B, C, G grubu streptokoklarda etken olmaktad›r. S. aureusa sellülitte daha az rastlanmakta olup genellikle penetran bir yara veya enjeksiyon sonucu oluflmaktad›r. Kedi ve köpek ›s›r›klar›nda P. multocida, Capnocytophaga canimorsus, suya dalanlarda A. Hydrophila, tuzlu su temas›nda Vibrio tipleri, nadir olgularda Streptococcus iniae veya E. rhusipathiae etken olabilir (2) .
Tipik sellülit veya erizipelde streptokoklara etkili antibiyotik verilmelidir. Hastalar›n ço¤u bafllang›çta PO tedavi alabilirler. Toplumda s›k görülen streptokok ve stafilokoklarda direnç olmad›kça kullan›lacak uygun ajanlar sefaleksin, klindamisin ve eritromisindir. Oral tedaviyi tolere edemeyenler veya ciddi hastal›¤› olanlarda 1. kuflak sefalosporin (sefazolin), penisilin allerjisi varsa klindamisin veya vankomisin verilir (10) .
Hastalar ayr›ca altta yatan nedenler aç›s›ndanda (tinea
pedis, egzema, travma gibi) tedavi edilmelidir. Her sellülit ata¤›nda lenfatik inflamasyon ve yetmezlik oluflur. S›k tekrarlayan olgularda profilaktik antibiyotik verilmektedir. Streptokoklar profilaksisi için ayda 1 kez benzatin penisilin PE 1.2 MU veya PO eritromisin 2x250mg veya 1gm penisilin V kullan›l›r. MRSA infeksiyonlar›: 1990 y›l›n›n sonlar›ndan itibaren herhangi bir risk faktörü olmay›p toplum içinde yaflayan kiflilerde MRSA ya ba¤l› deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›n›n artt›¤› görülmüfl ve bunlar toplum kaynakl› MRSA olarak tan›mlanm›flt›r (11). Toplum kökenli izolatlar genellikle stafilokokal kaset kromozom mec (SCCmec) tip IV ve Panton Valentine lökosidin (PVL) geni içerirlerki bunlar hafif veya ciddi DYD‹ ile ba¤lant›l›d›r (12). Toplumsal kökenli MRSA ya ba¤l› DYD‹ › özellikle çocuklarda pnömoni gibi invaziv infeksiyonlara neden olabilmektedir (13). Bu tür mikroorganizmalar non betalaktam antibiyotiklere, doksisiklin, klindamisin, trimetoprim sulfametoksazol,florokinolon ve rifampisine duyarl›d›r (2). Klindamisin etkili olmas›na ra¤men indüklenebilir eritromisin direnci nedeniyle tedavi s›ras›nda direnç geliflebilir. Linezolid MRSA infeksiyonlar›n›n tedavisinde bir alternatif olabilir (13). Kinolonlar›n bakterisidal etkisi oldu¤u için, bakteriyemi riski varsa tercih edilebilir. Tablo 2. ‹mpetigo ve DYD‹’da antimikrobiyal tedavi
Antibiyotik Doz Eriflkin Çocuk ‹MPET‹GO(*) Sefaleksin 4x250mg/g PO 25mg/kg/g PO Eritromisin 4x250mg7kg/g PO 40mg/kg/gPO Klindamisin 3x300-400mg/g PO 10-20mg/kg/g PO Amoks/Klav. 2x875/125mg/g PO 25mg/kg/g Amoksisilin PO Mupirosin 3x1/g lezyona MSSA DYD‹ Sefazolin 3x1g/g IV 50mg/kg/g IV Klindamisin 3x600mg/g IV 25-40mg/kg/g IV 3x350-400mg/g PO 10-20mg/kg PO Sefaleksin 4x500mg/g PO 25mg/kg/g PO
Doksisiklin 2x100mg/g PO 8 y. alt›na önerilmez
TMP-SMZ 2x1-2 fort tbl PO 8-12mg/kg/g MRSA DYD‹ Vankomisin 30mg/kg/g(2 dozda) IV 40mg/kg/g Linezolid 2x600mg/gPO,IV 10mg/kg/g Klindamisin 3x600mg/kg/g IV 25-40mg/kg/g IV 3x350-400mg/g PO 10-20mg/kg/gPO
Doksisiklin 2x100mg/g PO 8 yafl alt› önerilmez
TMP-SMZ 2x1-2 fort tbl. PO 8-12mg/kg/g PO
MRSA: Metisilin Rezistan S.aureus, MSSA:Metisilin Sensitif S.aureus, DYD‹:Deri ve Yumuflak Doku ‹nfeksiyonu, IV:‹nntravenöz, PO:Per Oral
Amoks/Klav.: Amoksisilin/Klavulanik asid
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
‹nvivo çal›flmalarda linezolid, TMP-SMX, doksisiklin ve minosiklin ile yüksek oranda klinik iyileflme saptanm›flt›r. Tedavide belirleyici faktörler aras›nda antibiyoti¤e ait rezistans, aktivite, yan etkiler ve maliyet yer almaktad›r (14). Klindamisin çok iyi bir antistafilokokal antibiyotiktir ancak indüklenebilir eritromisin direnci aç›s›ndan potensiyel tehlikesi vard›r. Linezolid, daptomisinve vankomisin in deri ve yumuflak doku infeksiyonu yapan MRSA’lar üzerine mükemmel etkileri vard›r . TM-SX de MRSA infeksiyonlar›nda kullan›labilir. Gram pozitif bakterilere etkili florokinolonlarda (levofloksasin, mofiloksasin) direnç geliflimi göz önünde bulundurulmal›d›r (15, 16).
Nekrotizan Deri ve Yumuflak Doku ‹nfoksiyonlar›: Nekrotizanfassiit: Monomikrobiyal formda S. pyogenes. S. aureus, V. vulnifikus, A. Hydrophila, anaerobik streptokoklar etkendir. Ço¤u infeksiyon toplum kökenlidir ve olgular›n 2/3’ü alt ekstremitededir. Cerrahi debritman yap›l›p etkene yönelik antibiyotik kullan›lmal›d›r. Debritmanlar bitene ve 48-72 saat ateflsiz kalana dek hem aerop hemde anaerop etkili tedavi verilir (2). Nekrotizan infeksiyon etkenleri, antimikrobiyal tedavi ve dozlar› tablo 3’te gösterilmifltir.
Klostridyal myonekroz: C. perfringens, C. novyi, C.
hystolyticum, C. septicum ile oluflur. Travmatik gazl› gangrende en s›k etken C. perfringenstir. Spontanöz gangrende ise en s›k etken C. septicumdur. Tedavide yo¤un bak›m, agresif cerrahi debritman, antibiyotik verilir. Hiperbarik oksijen tedavisinin rolü aç›k de¤ildir. Tetrasiklin, klndamisin, kloramfenikol penisilinden daha etkilidir. C. perfringenste %5 klindamisin direnci nedeniyle penisilin ve klindamisin birlikte verilir (2).
Hayvan Is›r›klar›: Yara temizli¤i, tetanus toksoidi ve kuduz afl›s› gereksinime göre uygulan›r. Pastorella türleri köpek ›s›r›klar›n›n %50’sinden, kedi ›s›r›klar›n›n %75’inden izole edilir. Stafilokok ve streptokok her ikisindede %40 civar›nda bulunur. Capnocytophaga canimorsus aspleni veya karaci¤er hastal›¤› olanlarda öldürücü sepsislere neden olabilir. Bacteroidesler, fusobakterler, porfiromonaslar, Prevotella heparinolytica, propionobakterler ve peptostreptokoklar her iki ›s›r›k türündede s›k rastlanan anaeroblard›r. Kedi ve köpek ›s›r›klar›nda empirik tedavi benzerdir. Kedi ›s›r›klar›nda hasar daha küçük olmas›na ra¤men osteomyelit ve septik artrit olas›l›¤› daha yüksektir ve daha ciddidir (17). Is›r›k tiplerine göre empirik tedavide seçilecek antibiyotikler tablo 4’tedir.
Tablo 3. Deri, fassia ve kaslardaki nekrotizan infeksiyonlar›n etkene göre tedavisi
Antimikrobiyal ajan Eriflkin dozu Penisilin duyarl› ise
Mikst infeksiyon
Ampisilin-sulbaktam 3-4x1.5-3.0 gm/g IV Klindamisin veya metronidazol*
veya Aminoglikozid veya florokinolon
Piperasilin-tazobaktam + 3-4x 3.37g/g IV Klindamisin + 4x600-900mg/g IV Siprofloksasilin 2x400mg/g IV ‹mipenem/cilastatin 3-4x1g/g IV Meropenem 3x1g/g IV Sefotaksim + 4x2g/g IV Metronidazol 4x500mg/g IV veya Klindamisin 3x600-900mg/g IV Streptokok infeksiyonlar›
Penisilin + 4-6x2-4MU IV Vankomisin,linezolid,daptomisin
Klindamisin 3x600-900mg/g IV S.aureus infeksiyonlar› Sefazolin 3x1g/g IV Vankomisin 30mg/kg/g(2 dozda) Klindamisin 3x600-900mg/g IV Klostridyum infeksiyonlar› Klindamisin 3x600-900mg/g IV Penisilin 4-6x2-4MU/g IV
MU: Milyon Ünite,IV:‹ntra Venöz *: Stafilokok infeksiyonu varsa eklenir
Tablo 4. ‹nsan ve hayvan ›s›r›klar›ndaki infeksiyonlarda tedavi
Antibiyotik Per Oral ‹ntra Venöz
Hayvan Is›r›klar› Amoksisilin/klavulanat 2x500/875mg/g - Ampisilin-sulbaktam - 3-4x1.5-3.0g/g Piperasilin/tazobaktam - 3-4x3.37g/g ‹mipenem - 3-4x1g/g Meropenem - 3x1g/g Doksisiklin 2x100mg/g - TMP-SMZ 2x160-800mg/g - Metronidazol 4x250-500mg/g - Klindamisin 3x300mg/g - Sefaleksin 3x500mg/g - Sefazolin - 3x1g/g Sefuroksim 2x500mg/g 1g/g Sefoksitin - 3-4x1g/g Seftriakson - 2x1g/g Sefotaksim - 4x2g/g Siprofloksasilin 2x500-750mg/g 2x400mg/g ‹nsan Is›r›klar› Amoksisilin/klavulanat 3x500mg/g - Ampisilin/sulbaktam - 4x1.5-3.0g/g ‹mipenem - 1x1g/g Meropenem - 1x1g/g Doksisiklin 2x100mg/g - TMP-SMZ 2x160-800mg/g - Metronidazol 4x250-500mg/g - Klindamisin 3x300mg/g - Sefaleksin 4x500mg/g - Sefazolin - 3x1g/g Siprofloksasin 2x500-750mg/g 2x400mg/g
Tedavi sellülit ve abse formunda 5-10 gün verilir. Ciddi ›s›r›klarda 3-5 gün profilaktik tedavi verilir.
‹nsan Is›r›klar›:Agresif davran›fl sonucu oldu¤u için daha ciddidir. Yaralar›n %80’ninde stafilokok ve streptokoklar (özellikle viridan streptokok) vard›r. Aerobik patojenlerden Hemofilus türleri ve Eikenella corrodens en s›k bulunur. Anaeroplardan fusobacteriumlar, peptostreptokoklar, prevotellalar, porfiromonaslar olgular›n %60’›ndan fazlas›nda bulunur. Herpes, hepatit ve HIV infeksiyonlar› da geçebilir (18). Tedavide yara temizli¤i, tetanus toksoidi, antibiyotik tedavisi yap›lmal›d›r. E. corrodens genellikle 1. kuflak sefalosporin. makrolid, klindamisin ve aminoglikozitlere dirençlidir (2).
Hayvan Temaslar›: Bu tip infeksiyonlar enderdir ancak genellikle ciddidir. B. anthrasis, F. tularensis ve Y. pestis zoonoz olmalar›n›n yan›nda biyoterörizm etkenleridir. Erken tan› ve tedavi önemlidir. Empirik tedavi seçenekleri tablo 5’te gösterilmifltir.
Kedi t›rmalamas› Hastal›¤›: Bartonella henselaeetkendir. Kedi t›rmalamas›ndan 3-30 gün sonra bir papül veya püstül oluflur. Antimikrobiyallerin çal›flmalarda etkisi de¤iflik bulun- mufltur.
Erizipeloid:Bal›k ve deniz ürünlerinin ellenmesiyle ve E. rhusiopathiae ile oluflur. 1-7 gün sonra ellerde makulopapüler lezyonlar oluflur. PO penisilin 4x500mg/g veya amoksisilin 3x500 mg/g 7-10 g. verilir (2).
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Tablo 5. Kutanöz flarbonda antibiyotik tedavisi
Antibiyotik Eriflkin Çocuk
Toplum kökenli
Penisilin V 200-500mg/g PO (4 dozda) 25-50mg/kg/g(2-4doz)
Penisilin G 8-12MU/g IV(4-6 dozda) 100000-150000U/kg/g
Amoksisilin 3x500mg/g PO <20kg 500,>20kg40mg/kg Eritromisin 4x250mg/kg PO 40mg/kg/g Tetrasiklin 4x250-500mg/g PO Doksisiklin 2x100mg/g PO,IV Siprofloksasilin 2x500mg,2x400mg/gIV Biyoterörizmde Doksisiklin 2x100mg/g PO,IV <45kg: 2x2.2mg/kg/g Siprofloksasin 2x500mg/g 2x10-15mg/kg/g
PO: Per Oral, IV: ‹ntra Venöz
KAYNAKLAR
1- Valeriano MJ, Carter JD, Vasey FB. Soft Tissue Disease. Rheum Dis Clin North Am 2003;29(1):77-78.
2- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft –tissue infections. Clin In- fect Dis 2005;41:1373-406.
3- Fung HB,Chang JY,Kuczynski S.A practical guide to the treatment of complicated skin and soft tissue infections.Drugs 2003;63:1459-1480. 4- Adams BB. Dermatologic disorders of the athlete. Sports Med 2002;32:309-21
5- Britton JV, Fajardo JE, Krafte JB.Comparison of mupirocin and erytromycin in the treatment of impetigo. J Pediatr 1990;117:827-9.
6- Yun HJ, Lee SW,Yoon GM, et al. Prevalace and mechanisms of low- and high –level mupirocin resistance in staphylococci isolated from a Ko- rean hospital. J Antimicrob Chemother 2003;51:619-23.
7- Diven DG, Dozier SE, Meyer DJ, Smith EB. Bacteriology of infla- med and uninflamed epidermal inclusion cysts. Arch Dermatol 1998;134:49-51 .
8- Editorial note. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin or- soft tissue infections in a state prison. CDC, MMWR 2001;50(42):919-922 .
9- Zimakoff J, Rosdahl VT, Petersen W, Scheibel J. Reccurent stapylo- coccal furunculosis in families. Scand J ‹nfect Dis 1988;20:403-5 .
10- Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standart (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004;164:1669-74 .
11- Mccaig LF, McDonald LC, Mandal S, Jernigan DB. Staphylococ- cus aureus associated skin and soft tissue infections in ambulatory care. Emerg Infect Dis. 2006;12(11) .
12- Diep BA, Sensabaugh GF, Somboona NS, Carleton HA, Perdreau - Remington F. J Clin Microbiol. 2004; 42(5):2080-4.
13- Marcinak JF, Frank AL.Treatment of community-acquired methi- cillin-resistant Staphylococcus aureus in children. Curr Opin Infect Dis. 2003;16(3):265-9 .
14- Khawcharoenporn T, Alan T. Oral antibiotic treatment for methi- cillin - resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: re- view of the literature. Hawaii Med J. 2006; 65(10):290-3 .
15- Stevens DL, Smith LG, Bruss JB, et al. Randomicomparison of li- nezolid (PNU-100766) versus oxacillin – dicloxacillin for treatment of skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:3408-13
16-Stevens DL, Herr D, Lampiris H, Hunt JL, Batts DH, Hafkin B. Li- nezolid vrsus vancomycinfor the treatment of meticillin - resistant Staphy- locooccus aureus infections. Linezolid MRSA Study group. Clin ‹nfect Dis 2002;34:1481-90 .
17- Goldstein EJ. New horizons in the bacteriology, antimicrobial sus- ceptibility and therapy of animal wounds. J Med Microbiol 1998;47:95-7 . 18- Talan DA,Abrahamian FM, Moran GJ, Citron DM, Tan JO, Goldstein EJ. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clin ‹nfect Dis 2003;37:1481-9 .
Üriner sistem infeksiyonlar› oluflumuna göre komplike / komplike olmayan, vücuttaki yerleflimine göre alt / üst üriner sistem infeksiyonlar› olarak s›n›fland›r›l›r.
Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonu dendi¤inde genel olarak karfl›m›za komplike olmayan üriner sitem infeksiyonlar› ç›kmaktad›r. Komplike olmayan idrar yolu infeksiyonlar› anatomik ve fonksiyonel olarak normal ürogenital sistemi olan (gebe veya yafll› olmayan) kad›nlarda görülen sistit ve piyelonefritlerdir. Premenapozal kad›nlarda sistit insidans› 0.5- 0.7/kifli/y›ld›r ve kad›nlar›n %50’si hayatlar›nda bir kez bu flikayetlerle doktora baflvurmaktad›rlar. Dünya genelinde y›lda yaklafl›k 150 milyon üriner sistem infeksiyonu olgusu ile karfl›lafl›lmaktad›r ve tedavi maliyetinin 150 milyar Amerikan dolar› oldu¤u tahmin edilmektedir. Amerika Birleflik Devletlerinde y›lda 7 milyon komplike olmayan sistit ata¤› geliflti¤i ve maliyetinin 6 milyar dolar› aflt›¤› bildirilmifltir (1). Ülkemizde genifl kapsaml› çal›flmalar olmamakla birlikte, bölgesel bir çal›flmada birinci basama¤a baflvuran hastalar›n %17.8’inde üriner sistem infeksiyonu tan›s› kondu¤u bildirilmifltir (2).
Toplum kökenli komplike olmayan idrar yolu infeksiyonlar›n›n (TK‹Y‹) %75-90’›n›nda etken Escherichia coli’dir (3). Çok s›k karfl›lafl›lan bir sa¤l›k sorunu olan toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlar›nda tan› ve tedavi maliyetini azaltmak, tedavi uyumunu artt›rmak için tüm dünyada standart rehberlerin kullan›m› yayg›n bir al›flkanl›kt›r. Toplum kökenli sistit (TKS) tan›s›n›n ço¤unlukla semptom ve bulgularla konulabilir, etyolojisinin hemen hemen tamam›n›n önceden tahmin edilebilir olmas› haz›rlanan rehberleri etkilemifltir. Bu rehberlerde tan›n›n sadece klinik bulgu ve tam idrar tetkikinde piürinin varl›¤›n›n tespiti ile konmas› önerilmektedir.Yine bu rehberlerde TKS tedavisinde en s›k önerilen antibiyotikler, oral absorbsiyonu iyi olan, trimetoprim- sulfametoksazol (TMP-SMZ), siprofloksasin ve beta- laktamlard›r. Ancak üropatojen E.coli sufllar›nda giderek artan direnç oranlar› nedeniyle tedavi seçenekleri azalmakta, daha önceki direnç verileri ile haz›rlanm›fl olan rehberlerin geçerlili¤i k›s›tlanmaktad›r. Kullan›lacak rehberlerle ilgili önemli bir di¤er konu da rehberin, bölgenin sürveyans verilerini (üriner sistem infeksiyonlar›nda s›k karfl›las›lan etkenlerin direnç oranlar› gibi) göz önüne alarak çözümler üretmesi zorunlulu¤udur. Örne¤in yayg›n olarak kullan›lan
rehberlerden biri olan Amerika ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i’nin (Infectious Diseases Society of America-IDSA) üriner sistem infeksiyonlar› tedavi rehberinde; TMP-SMZ’nin ancak direnç prevelans›n›n %10-20’den düflük oldu¤u yerlerde empirik tedavide kullan›labilece¤i belirtilmektedir.Yine bu rehberde üriner sistem infeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›labilecek di¤er bir ilaç grubunun kinolonlar oldu¤u bildirilmifltir (4). Bu rehberde önerilen tedavi süresi her iki ajan için de 3 gündür. TKS tedavisinde beta-laktam antibiyotik kullan›m› ile ilgili çal›flmalar s›n›rl› say›da olup karfl›laflt›rma veya yorum yapma imkan› sa¤lamamaktad›r (4). Günümüzde kinolonlar›n yayg›n kullan›m›n›n bakterilerdeki kinolon direnç oranlar›n› art›rd›¤›na iliflkin birçok çal›flma mevcuttur (5, 7). Üropatojen E.coli sufllar›nda kinolon ve TMP-SMZ direnç oranlar›n›n yüksek oldu¤u durumlarda tedavide kullan›labilecek uygun antibiyotiklerle ilgili çal›flmalar devam etmektedir. Komplike olmayan alt üriner sistem infeksiyonlar›n›n tedavisinde fosfomisin veya nitrofurantoin tedavisi ile iyi yan›t al›nd›¤› bildirilmektedir (8,9). Ancak tek doz fosfomisin ile 7 günlük TMP-SMZ veya 10 günlük siprofloksasin tedavisi karfl›laflt›r›ld›¤›nda fosfomisin ile bakteriyel eradikasyonun yeterince sa¤lanamad›¤› da rapor edilmifltir (10).
TC Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan Birinci Basama¤a yönelik haz›rlanan Tan› ve Tedavi Rehberi’nde TKS tedavisinde tan›n›n semptom ve piüri varl›¤› ile konulabilece¤i belirtilmifl, tedavide ilk seçenek TMP-SXT ve ikinci seçenek florokinolonlar olarak önerilmifltir. Asl›nda ülkemizde toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlar›nda kullan›lacak tedavi alternatiflerinin belirlenmesi ancak tüm ülke genelinde ve bölgesel direnç oranlar›n›n belirlenmesi ve bu verilerin de¤erlendirilmesi sonucunda gerçeklefltirilebilir.
Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlar› tedavisinde güçlüklere neden olan bir di¤er bir sorun da bakterilerin genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretimidir. Klinik Mikrobiyoloji laboratuvar prati¤inde bu izolatlarda GSBL varl›¤›n›n araflt›r›l›p araflt›r›lmamas›, laboratuvar sorumlusunun karar aflamas›nda s›k›nt› duydu¤u bir durumdur. GSBL varl›¤›n›n rutin olarak araflt›r›lmas› test maliyetini artt›raca¤› gibi, bu bilginin hastan›n doktoruna iletilmesi tedavi alternatiflerini k›s›tlayacakt›r. Buna karfl›n araflt›r›lmamas› veya bildirilmemesi özellikle komplike olgularda tedavi