KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
ve bölgesel kurakl›¤a yol açabilir. Birçok bölgede El Nino mevsimleri s›tmayla iliflkili bulunmufltur. Bu durum ›s› ve ya¤mur art›fl›na ba¤l›d›r. Nemli bölgelerde kurakl›k, h›zl› ak›nt›lar› yavafllatarak anofellerin yerleflece¤i küçük su birikintileri oluflmas›n› sa¤layabilir. Sel yaratan ya¤murlar ise, anofellerin beslenme bölgelerini sürükleyip götürebilir. (14,18,19,20).
Leishmaniasis
Vektör phlebotomlar yüksek nemli habitatlar› tercih ederler. Ço¤unlukla çevresel faktörlere ba¤l› olarak noktürnal davran›fl gösterirler. Sokma aktiviteleri gece yar›s› maksimuma ulafl›r. Bu durumda s›cakl›k azal›r ve nem artar. Global ›s›nma, phlebotomlar›n co¤rafi ve mevsimsel da¤›l›m›n› etkiler. Anofellerin aksine phlebotomlar su birikintilerinden ziyade nemli kemirgen yuvalar›nda, karanl›k köflelerde yaflarlar. Leishmania türleri s›cak iklime adapte olmufllard›r. Ormanlar›n yok edilmesi, baraj yap›mlar›, popülasyon hareketleri, yo¤un ya¤murlar Leishmaniasis yay›l›m›nda etkili ekolojik faktörlerdir. Latin Amerika’da kahve yetifltirilen alanlardaki genifl gölgeli a¤açlar phlebotomlar için uygun alanlar oluflturmufltur. Olgun kahvenin flekerinin vektörde parazit geliflimini kolaylaflt›rd›¤› ileri sürülmüfltür (21).
Ekolojik yap›daki de¤iflimler, helmint hastal›klar›na da yans›r. Helmintlerin geliflip ço¤almalar› ekolojik flartlar›n uygunlu¤una ba¤l›d›r. Is›, topra¤›n nemi, topra¤›n yap›s›, bitki örtüsü larva ve yumurta gelifliminde rol oynayan önemli ekolojik faktörlerdir. Baraj ve sulama sistemleri nematodlar için uygun ekolojik flartlar oluflturabilirler (22,23,24). Schistosomiasis’te s›cakl›k, parazitin arakonaktaki infektivite ve geliflimini etkiler. K›fl›n, serkaryal infeksiyon su salyangozlar›nda dormant haldeyken, s›cakl›k art›fl›yla uzun bir periyodda hastal›k yay›labilir. Baraj yap›m›, sulama projeleriyle ara konaklar için ideal beslenme alanlar› oluflur. Daha önce kara iklim koflullar›nda fazla üremeyen ara konaklar h›zla ço¤alarak yap›labilir. Ya¤›fl ve iklim Schistosomiasis’te etkilidir. Sularda tuz oran›nda azalma, alkalen ortama dönüfl ara konak üremesini artt›r›r. (3,15,22)
Giardiasis, Cryptosporidiasis gibi suyla iliflkili paraziter hastal›klarda, ya¤murlar su sistemlerinin ak›fl yönünü de¤ifltirebilir. Hayvanlar›n otlad›¤› tarlalar›n yüzeyinden su ak›fl› olabilir. Hayvan d›flk›lar› su kaynaklar›n› kontamine edebilir (4,5).
Ekolojik de¤iflikliklerin saptanmas› ve izlenmesi paraziter hastal›klar›n önlenmesi yönünden önemlidir. Ekosistemin bozulmas›ndaki art›fl›n önlenmesi, paraziter hastal›klar›n mortalite ve morbiditesini azaltacakt›r. 2005-2010 y›llar› aras›nda, aralar›nda Türkiye’nin de bulundu¤u 24 ülkenin kat›l›m›yla 6.çerçeve program›nda “Emerging Disases In a Changing European Environment-Global Changing and Ecosystems-EDEN” projesi yürütülecektir. Son y›llarda iklimdeki global ve lokal de¤ifliklikler ve çevresel de¤iflimlerin vektör kaynakl› enfeksiyonlardaki rolünden yola ç›k›lan bu projede, Avrupa ekosistemi ve global de¤iflimle ilgili çevresel
flartlar araflt›r›lacakt›r. S›tma ve Leishmaniasis bu projede üzerinde çal›fl›lacak paraziter hastal›klard›r (25).
KAYNAKLAR
1. McMichael AJ. Human culture, ecological change and infectious disease. Ecosystem Health 2001; 7: 107-115
2. Broker S, Hay SI, Bundy AP. Tools from ecology: useful for evaluating infection risk models? Trends parasitol 2002; 18:70-74
3. Patz JA, Epstein PR, burke TA, Balbus JM. Global climate change and emerging infect,ous diseases. J Am Med Assoc 1996; 275: 217-223
4. Hunter PR. Climate change and water-borne and vector-borne disease. J Appl Microbiol 2003;94: 37-46
5. Patz JA, Graczyk TK, Geller N, Vittor AY. Effects of environmental change on emerging parasitic diseases. Int J Parasitol 2001:1-11
6. Reiter P. Climate change and mosquito-borne disease. Environ Health Perspect 2001;109:141-161
7. Gubler DJ. Resurgent vector-borne diseases as a global health problem. Emerg Infect Dis 1998;4:442-450
8. Kuhn K. Using climate to predict infectious disease epidemics. WHO, 2005, Geneva
9. Sutherst RW. Global change and human vulnerability to vector- borne diseases. Clin Microbiol Rev 2004;17:136-173
10. Epstein PR. Climate change and human health NEJM 2005;1433- 1436
11. Özer N. Emerging vector-borne diseases in changing environment. Turk J Biol 2005; 29:125-135
12. Khasnis AA. Nettleman H. Global warming and infectious disease. Arch Med Res 2005;36:689-696
13. Tanser FC, Sharp B, Sueurle D. Potential effect of climate change on malaria transmission in Africa. Lancet 2003;362:1792-1798
14. Snow RB, Gilles HM. The epidemiology of malaria. In: Warell DA, Gilles MH. eds. Essentail Malariology. 4th ed. Arnold publishers, Great Britain, 2002:85-107
15. Shugart HH, Shope RE. Factors influencing geographic distribution and incidence of tropical infectious diseases. In: Guerrant RL, Wlker DH, Weller PF. Eds. Tropical Infectious Diseases. 2nd ed. Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2006:13-18
16. Pattanayak S. Dickinson K, Corey C, Murray B, Sills E, Kramer R. Deforestation, malaria and poverty: a call for transdisciplinary research to support the design of cross-sectoral policies. Sustainability:Science, Practice & Policy 2006;2:45-56 (http://ejournal.nbii.org)
17. Guthmann JP Cuentas-Lianos A, Palacios A, Hall AJ. Environmental factors as determinants of malaria risk: A descriptive study on the northern coast of peru. Trop Med Int Health 2001;7:518-525
18. Thomson MC, Mason SJ, Phindela T, Connor SJ. Use of rainfall and sea surface temperature monitoring for malaria early warning in Botswana. Am J Trop Med Hyg 2005;73:214-221
19. Hales S, Weibstein P, Souares Y, Woodward A. El Nino and the dynamics of vector-borne diseases tranmission. Environ Health Perspect 1999; 197:99-102
20. Reports to the Nation- on our changing planet- El Nino and climate prediction. Spring 1994 No:3
21. Cross ER, Hyams KC. The potential effect of global warning on the geographic and seasonal distribution of Phlebotomus papatasi in Southwest Asia. Environ Health Perspect 1996;104:724-727
22. GAP projesini tehdit eden parazit hastal›klar›. Ed. Özcel MA. Ege Üniversitesi Bas›mevi, ‹zmir 1995
23. Larsen MN, Roepstorrff A. Seasonal variation in development and survival of Ascaris suum and Trichuris suis eggs on pastures. Parasitol 1999;119:209-220
influences on transmission rates os ascaris suum to pigs on pastures. Vet Parasitol 2001;201:143-153
25. EDEN. Emerging diseases in a changing European environment. News Letter 2005
Epidemiyoloji ve klinik seyir
Hepatit C virusu (HCV) ve human immunodeficiency virus (HIV) infeksiyonlar› dünyada ölüme yol açan infeksiyon hastal›klar› aras›nda ilk on s›rada yer almaktad›r (1). Etkenlerin bulafl yollar›n›n benzer olmas› nedeniyle HIV ve HCV koinfeksiyonu s›k görülmektedir. Günümüzde HIV ile infekte olgularda HCV’ye ba¤l› karaci¤er hasar› morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden birini oluflturmaktad›r (2). Koinfeksiyonu etkileyen birçok faktör vard›r. Bunlar›n bafll›calar›; yafllara göre kronik infeksiyon prevalans›n›n co¤rafik farklar›, bulafltan sorumlu olan temas flekli ve infeksiyon için yüksek risk tafl›yan kiflilerin prevalans›d›r (1, 2). HIV ile infekte olgular›n 1/3-1/4’i HCV ile infektedir ve HCV ile infekte olanlar›n %10’unda HIV pozitiftir. Damar içi ilaç kullanan HIV pozitif olgularda ise HCV koinfeksiyon oran› %72-95 aras›ndad›r (1, 3-5). Avrupada HIV infeksiyonlu olgular›n yaklafl›k %35’i ise HCV ile infektedir. Özellikle Güney ve Do¤u Avrupa’da HIV/HCV koinfeksiyon s›kl›¤› daha yüksektir (2, 6). HIV ile infekte olgularda HCV infeksiyonunun seyri virus- konak etkileflim kinetikleri ve do¤al veya kazan›lm›fl immün yan›t ile iliflkilidir. “Highly active antiretroviral therapy” (HAART) tedavisi alan hastalarda immün sistemdeki düzelme yaflam süresinde uzamaya neden olmufltur. Bu durum kronik HCV infeksiyona ba¤l› komplikasyonlar›n ve dolay›s›yla karaci¤er hastal›¤›na ba¤l› ölüm oran›n›n artmas›na yol açm›flt›r. Koinfekte olgular›n hastaneye yat›fl ve ölüm nedenleri araflt›r›ld›¤›nda HAART öncesi dönemde AIDS iliflkili komplikasyonlara daha s›k rastlan›rken, HAART sonras› dönemde karaci¤er hastal›¤›na ba¤l› komplikasyonlar›n ön plana ç›kt›¤› görülmektedir (7). Rosental ve ark (8)’n›n araflt›rmalar›nda ‹talya, Amerika, ‹spanya ve Fransa gibi çeflitli ülkelerde HAART döneminde HCV’ye ba¤l› son dönem karaci¤er hastal›¤›na iliflkin mortalite oran›n›n HAART öncesi döneme göre artt›¤› gösterilmifltir. HCV ile monoinfekte hastalarda sirozun on y›ll›k insidans› %2.6 iken, HIV ile infekte olanlarda bu oran %14.9’dur (3). Karaci¤er fibrozisini h›zland›ran en önemli faktörler günde 50 gram›n üstünde alkol kullan›m›, hastan›n yafl›n›n 35’ten büyük olmas› ve CD4 hücre say›s›n›n düflük (<500 hücre/mm3
) olmas›d›r. CD4 say›s› 200’ün alt›nda ve efllik eden alkol kullan›m› varsa beklenen siroz süresi 16 y›l, tersi durumda ise 36 y›ld›r. Koinfekte 914 hastada fibrozis evrelerini de¤erlendiren bir araflt›rmada, 30 yafl ve alt›nda F3-F4 düzeyinde fibrozis saptanma oran› %15 iken, 41 yafl ve üzerinde olan hastalarda bu oran %46 bulunmufltur (9). HCV
infeksiyonunun ise HIV hastal›¤›n›n ilerlemesini ve antiretroviral tedaviye yan›t› etkilemedi¤i yolundaki veriler ço¤unluktad›r (1, 10).
Tan›
Koinfekte olgularda HCV infeksiyonlar›n›n tan›s›nda kullan›lan yöntemler tek bafl›na HCV ile infekte hastalardan farkl› de¤ildir. HIV infeksiyonu olanlarda anti-HCV testi çal›fl›lmal›d›r. Anti-HCV pozitif bulunan hastalarda vireminin gösterilmesi için serumda HCV-RNA’n›n nükleik asit testleri ile çal›fl›lmas› gereklidir. Kalitatif HCV-RNA testleri viremiyi göstermek için yeterli olmakla beraber, tedavi planlanan hastalarda ve tedavi takibinde HCV-RNA kantitatif olarak belirlenmelidir. Akut HCV infeksiyonunda ve ileri evre AIDS olgular›nda anti-HCV testinin negatif ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r. Bu nedenle flüpheli durumlarda tarama testi negatif bile olsa HCV-RNA testi yap›lmal›d›r. Tan›da biyokimyasal yöntemlerle karaci¤er hasar›n›n gösterilmesi önemlidir. Serum transaminazlar›n›n yüksek olmas› genellikle karaci¤erdeki inflamasyon ve fibrozis ile uyumlu olmakla beraber, normal olmas› karaci¤er hasar›n›n olmad›¤›n› göstermez. Tedavi süresi ve tedaviye yan›t olas›l›¤›n› belirlemek için tedavi öncesi dönemde genotip tayini yap›lmal›d›r (5, 11, 12).
HIV ile HCV koinfeksiyonlu olgularda yaln›zca HCV ile infekte hastalarda oldu¤u gibi karaci¤er biyopsisinin yap›lmas› tan›da alt›n standartt›r. Biyopsi klinik tan›n›n do¤rulanmas›, efllik eden di¤er karaci¤er patolojilerinin tan›mlanmas›, nekroinflamasyonun derecelendirilmesi, fibrozisin evrelendirilmesi ve izlem-tedavi karar› için son derece önemlidir. Yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda HIV ile infekte olanlarda biyopsi güvenli bulunsa da bu yöntemin prognostik de¤eri konusunda baz› s›n›rlamalar söz konusudur. Bunlar; koinfekte hastalarda karaci¤er hastal›¤›n›n ilerleme h›z› hakk›nda tart›flmalar›n varl›¤›, örnekleme ve de¤erlendirmeye iliflkin farklar ve nadir de olsa komplikasyonlar›n görülebilmesidir (13). Karaci¤er biyopsisinin özellikle kal›c› virolojik yan›t elde etme olas›l›¤› düflük olan hastalarda önem tafl›d›¤›, tersi durumda ise biyopsisiz de tedavinin bafllanabilece¤i yolunda görüfl birli¤i bulunmaktad›r (6). Tart›flmalar tan›da biyopsi yerine invaziv olmayan karaci¤er fibrozisi ölçme yöntemlerinin kullan›l›p kullan›lamayaca¤› sorusunu gündeme getirmifltir. Bu yöntemler; spektroskopik radyolojik yöntemler, hepatik elastografi (fibroskan), fibrozisin direkt ve indirekt serum göstergeleridir (13-15). Henüz kesin bir