giriflimler ya da aç›k eklem yaralanmalar›nda mikroorganizmalar›n direkt olarak ekleme geçmeleridir. Tan›da eklem s›v›s›n›n aspirasyonu ve bunda yap›lacak laboratuar analizleri (yayma, gram boyama, kültür) önemli rol oynar (7).
Septik artrit’te t›bbi görüntüleme yöntemleri hastal›¤›n lokalizasyonuna ba¤l› olmak üzere önemli tan›sal katk›lar sa¤lamaktad›r. Direkt radyografi, sintigrafi, USG, BT ve MRG hastal›¤›n evresine ba¤l› olarak tercih edilebilecek yöntemlerdir. Direkt radyografik incelemede eklem mesafesinde art›fl saptanmas›n›n yan›nda eklem fliflli¤i ve geç dönemde ekleme bakan kemik yüzeylerinde destrüksiyonlar tesbit edilir. USG eklemdeki s›v›n›n varl›¤›n› tesbitte yard›mc› oldu¤u gibi aspirasyon için de yol gösterici olarak önemli katk› sa¤lar (8). BT; osteomiyelitle birlikte olan artritlerin tan›mlanmas›nda ve efüzyonun gösterilmesinde yararl›d›r. MR di¤er görüntüleme yöntemlerine göre özellikle spondilodiskitleri, piyojenik sakroileiti ve infeksiyonun eklem d›fl›na yay›l›m›n› göstermede daha yararl›d›r (9).
Bu bafll›k alt›nda de¤erlendirilen bir alt grup da “reaktif artritler” dir. Bu grupta tan›mlanan artritler sistemik bir infeksiyonu takiben genellikle 1-4 hafta sonra ortaya ç›kan akut, steril eklem inflamasyonunu ifade etmektedirler. Etyopatogenezi halen net olarak bilinmemekle beraber konakç› savunma mekanizmas›n›n olay›n geliflmesinde rol oynad›¤›na inan›lmaktad›r. S›kl›kla genito-ürüner, oro-faringeal ve gastrointestinal infeksiyonlar› takiben görülmektedir (10). Akut, asimetrik, inflamatuvar oligoartrit fleklinde; genellikle ikiden fazla eklem tutulumunun görüldü¤ü bir tablo olarak geliflir. Bafllang›çta alt ekstremite eklemleri tutulurken (en s›k diz, ikinci s›kl›kta ayak bile¤i) üst ekstremite ve omurga tutulumu daha sonra tabloya eklenebilir. Tan›da klinik öykü önemli rol oynar. Sinovyal s›v›da etyolojide rol oyanayan etkene ait antijenler saptanabilir. T›bbi görüntüleme yöntemleri reaktif artrit için özgün bir veri sa¤layamazlar. Bununla beraber patolojinin görüntülenmesi yan›nda septik artritlerden ay›r›c› tan›n›n yap›lmas›nda son derece yararl› bilgiler sa¤layabilirler(11).
Osteomiyelitler
Kemik ve kemik ili¤inin çeflitli mikroorganizmalarla meydana gelen enfeksiyonudur. Osteomiyelitler klinik bulgular› ve tan›sal özellikleri bak›m›ndan; akut, subakut ve kronik olarak adland›r›labilir. Hematojen yolla bir bakteriyemi sonras›nda sekonder olarak geliflebildi¤i gibi yak›ndaki yumuflak dokudan infeksiyonun yay›lmas› ile de meydana gelebilir (12). Osteomiyelitte etken en s›k olarak Staphylococcus aureus olup bunu gram negatif enterik basiller izlemektedir. Yafla göre de osteomiyelit etkenleri farkl›l›k gösterir. Çocuklarda kan ve kemikten B grubu streptokok ve E.coli izole edilmesi oran› daha yüksektir. H.influenzae 1-4 yafl aras›ndaki çocuklarda etken olabilir. Osteomiyelitte etken mikroorganizman›n türü altta yatan hastal›k ile de ilgili olabilir. Örne¤in sickle cell anemi de Salmonella etken olabilir.
Bruselloz veya tüberkuloz tan›s› olan hastalarda osteomiyelit varsa bu hastal›klarda osteomiyelitin de geliflebilece¤i hat›rlanmal›d›r. Osteomiyelitin hastanede geliflmifl olmas› da etken hakk›nda ipucu olabilir. Bu durumda gram negatif basiller ve dirençli enterokoklar›n etken olmas› olas›l›¤› vard›r. Uzun süre i.v tedavi gören kronik hastalarda fungal osteomiyelitler geliflebilir. ‹nfeksiyonun tatbik edilmifl bir protez sonras›nda geliflmesi söz konusu ise etken S. epidermidis, Propionibacterium acnes ve difteroidler olabilir.
Osteomiyelitte erken tan› ve tedavi hastal›¤›n seyri aç›s›ndan son derece önemlidir. Bu nedenle kemik a¤r›s›, yumuflak doku fliflli¤i, ekstremite hareketlerinde k›s›tl›l›k gibi bulgular›n varl›¤›nda hastalar osteomiyelit aç›s›ndan ayr›nt›l› bir flekilde araflt›r›lmal›d›r. Osteomiyelit tan›s›nda t›bbi görüntüleme yöntemleri son derece etkindir (13). Direkt radyolojik incelemeler osteomiyelitin tan›s›nda, derecelendirilmesinde ve izlenmesinde oldukça yeterli tan›sal bilgiler sa¤layabilmektedir. Akut hematojen osteomiyelitin ilk on gününde derin yumuflak doku dansitesinde bir art›fl görülmesi tan›da önemli bir bulgudur (13). Onuncu günden itibaren periost reaksiyonu ve osteopeni ortaya ç›kar. Subakut dönemde kemik harabiyetini gösteren litik alanlar görülür ve az da olsa sekestrler görülebilir. Kronik osteomiyelitte bariz sekestrler vard›r, patolojik k›r›klar saptanabilir. Radyolojik düzelmenin uygun tedaviye ra¤men klinik düzelmeden daha geç olaca¤› unutulmamal›d›r. BT ve MRG kemik yap›yla birlikte komflu yumuflak doku kompartmanlar›n›n da kesitsel olarak de¤erlendirilmesine olanak tan›d›¤›ndan tan›da önemli bir etkinli¤e sahiptir. Özellikle MRG yumuflak doku ve kemik ili¤i incelenmesinde BT veya konvansiyonel radyografiden çok üstündür. Erken dönemde kemik ili¤indeki ödemin görüntülenmesi MRG ile mükemmel baflar›l›r. Erken periost reaksiyonu, komflu yumuflak doku fliflli¤i, kortikal destrüksiyonlar›n görüntülenmesi yan›nda hastal›¤›n evresi ve yay›l›m s›n›rlar›n›n görüntülenmesinde klinisyene büyük yarar sa¤lamaktad›r. Özellikle vertebral osteomyelitin tan›s›nda ve ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas›nda MRG ilk baflvurulacak tetkik yöntemi olarak kabul edilmektedir (13).
Spesifik Enfeksiyonlar
Farkl› pek çok inflamatuar süreç kas-iskelet sistemini etkileyebilmektedir. Genel olarak belli bir s›n›fland›rma alt›nda de¤erlendirilmesi güç olan bu grupta çeflitli hastal›klar yer al›r. Klinik olarak önemleri göz önüne al›narak bu grup alt›nda iki konu irdelenecektir.
Madura aya¤› (Miçetoma): Miçetomalar etyolojide rol oynayan mikroorganizmalar aç›s›ndan 2 ye ayr›l›r. 1. grupta etken Actinomycetales ailesinden aerobik bakteriler olup (Actinomycetoma), 2. grupta ise etken mantarlard›r (Eumycetoma). Etkenin genel olarak do¤rudan ulafl›mla neden oldu¤u deri ve deri alt› dokular›n› tutan bir enfeksiyon tablosudur. Miçetomay› oluflturan ve papül fleklinde bafll›yan, yavafl geliflen nodüller, abse veya fistüller oluflturacak flekilde ilerler. Pürülan veya seroanjiyöz bir ak›nt› vard›r. Ak›nt› içinde
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
etkene ba¤l› olarak de¤iflik renkte olan granüller saptan›r. Tan›da direne olan püy'ün incelemesinde granüller ve ince flemantöz yap›lar›n varl›¤› actinomycetomay› düflündürür. Eumycetomada ise flemantöz yap›lar daha kal›nd›r. Biyopside tan›ya yard›mc› olabilir. Kesin tan› için kültür yap›lmal›d›r. T›bbi görüntüleme yöntemleri miçetoma tan›s›nda özgün bir veri ortaya koymamakla beraber yumuflak doku de¤iflikliklerini görüntüleme aç›s›ndan yararl›d›r (14).
Hidatik Kist: Echinococcosis infestasyonlar› ülkemiz gerçekleri göz önüne al›nd›¤›nda özel önemle irdelenmesi gereken bir klinik tablodur. Hastal›k tablosu genellikle karaci¤er ve akci¤er gibi parankimal organlar› tutmakla beraber ülkemizde ender olmayarak kas-iskelet sistemi yerleflimine de rastlanmaktad›r (15). De¤iflik radyolojik görünümler oluflturmalar› nedeniyle özellikle tan› ve ay›r›c› tan› kriterlerinin bilinmesi yararl› olacakt›r. Kas dokusu içinde primer hidatik kist iyi s›n›rl› bir kapsülle çevrelenen içi homojen s›v› ile dolu düzgün yüzeyli lezyonlar olarak geliflir. USG, BT ve özellikle MRG tan›sal verileri sa¤lamada önemli rol oynar (15,16). MRG incelemesinde kist içeri¤i s›v› sinyal yo¤unlu¤undad›r ve abselerden kolayca ay›rt edilebilir. Kemikte hidatik kist yerleflimi ise tüm Echinococcosis infestasyonlar› içinde yaklafl›k %1 oran›nda tan›mlanm›flt›r. Direkt radyolojik incelemelerde osteolitik expansil bir lezyon fleklinde kendini gösterir (17,18). Lezyona efllik eden reaktif bir skleroz genellikle izlenmez. Patolojik k›r›klara neden olabilir ve bu durumda tan› konmas› güçleflir. Ay›r›c› tan›da metastazlar özellikle düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Rogers RL, Perkins J. Skin and soft tissue infections. Prim Care. 2006 Sep;33(3):697-710. Review.
2. Scharschmidt TJ, Weiner SD, Myers JP. Bacterial Pyomyositis. Curr Infect Dis Rep. 2004 Oct;6(5):393-396.
3. Robben SG. Ultrasonography of musculoskeletal infections in children.
Eur Radiol. 2004 Mar;14 Suppl 4:L65-77. Review.
4. Oosthuizen GV, Harrower JE, Hadley GP. Psoas abscess in children: making the diagnosis. Trop Doct. 2006 Oct;36(4):246-7.
5. Lee YT, Lee CM, Su SC, Liu CP, Wang TE. Psoas abscess: a 10 year review.
J Microbiol Immunol Infect. 1999 Mar;32(1):40-6.
6. Negus S, Sidhu PS. MRI of retroperitoneal collections: a comparison with CT.
Br J Radiol. 2000 Aug;73(872):907-12. Review.
7. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Management of septic arthritis - A systematic review. Ann Rheum Dis. 2007
8. Chau CL, Griffith JF. Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol. 2005 Feb;60(2):149-59. Review.
9. Wilson DJ. Soft tissue and joint infection. Eur Radiol. 2004 Mar;14 Suppl 3:E64-71. Review.
10. Wilson IG. Reactive arthritis and the investigation of novel organisms. J Postgrad Med. 2007 Jan-Mar;53(1):2-3.
11. Azouz EM, Duffy CM. Juvenile spondyloarthropathies: clinical manifestations and medical imaging. Skeletal Radiol. 1995 Aug;24(6):399- 408. Review.
12. Pineda C, Vargas A, Rodriguez AV. Imaging of osteomyelitis:
current concepts. Infect Dis Clin North Am. 2006 Dec;20(4):789-825. Review
13. Pineda C, Vargas A, Rodriguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts.
Infect Dis Clin North Am. 2006 Dec;20(4):789-825. Review. 14. Czechowski J, Nork M, Haas D, Lestringant G, Ekelund L. MR and other imaging methods in the investigation of mycetomas. Acta Radiol. 2001 Jan;42(1):24-6.
15. K›z›lkaya E, fiilit E, Baflekim CÇ, Karsl› AF. Hepatik, ekstrahepatik yumuflak doku ve kemik tutulumu gösteren kist hidatik olgusu. Tan›sal ve Giriflimsel Radyoloji, 2002:8:101-104
16. Bagatur AE, U¤ur F, Zorer G. Uylukta primer dev hidatik kist. Acta Orthop Traumatol Turc 2002:36;72-75
17. Madiwale C, Shenoy A, Joshi A, Vora I, Hemmadi SS, Bhosale PB. Hydatid cyst of the tibia. J Postgrad Med 1992;38:194-5,197
18. Fanian H, Mamani MK. A case report of hydatid disease in long bone. Journal of Research in Medical Sciences 2005:10(2):101-104
Akut Bakteriyel Artrit
Antibiyotik öncesi dönemde baz› hastalar sadece yo¤un eklem irrigasyonu ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilmifltir. Günümüzde ise artroskopi, artrosentez veya artrotomi arac›l›¤› ile eklem drenaj› ile birlikte antibiyotik tedavisi uygulanmaktad›r (1). Eklem drenaj› eklemdeki s›k›flmay› kald›r›r, kan ak›m›nda düzelme sa¤lar, bakteri, toksin ve proteazlar› uzaklaflt›r›r. Artrosentezin eklem s›v›s› azalana ve kültür negatif olana kadar günlük tekrarlanmas› önerilmektedir. Kalça ekleminin septik artritinde, 5-7 gün boyunca antibiyotik tedavisi ile artrosentezden sonra iyileflmede yetersizlikte ve infeksiyonun yumuflak dokuya yay›lmas› durumlar›nda cerrahi drenaj uygulanmas› genel kabul gören yaklafl›md›r. Omuz eklemi hem cerrahi hem de radyoloji yard›m› ile boflalt›lmal›d›r (2, 3).
Akut bakteriyel artrit tedavisinde antibiyotikler genellikle 2-4 hafta kullan›l›r. Gonokokal artritte tedavi süresi iki hafta iken Staphylococcus aureus veya gram-negatif basiller etken oldu¤unda tedavinin dört hafta verilmesi gerekir (4). Sternoklavikuler ve sakroiliak eklemler gibi kartilojenoz eklemlerin artritinde osteomyelit s›k görüldü¤ü için tedavi
süresi 4-6 hafta önerilmektedir (5). Tablo 1’de akut bakteriyel artritte önerilen antibiyotik tedavileri gösterilmifltir.
Florokinolonlara duyarl› Gram-negatif bakteriyel artritlerde; tedavi süresinin yar›s› intravenöz yolla tamamland›ktan sonra; oral siprofloksasin veya levofloksasin, ile tedavinin geri kalan k›sm›n›n oral tamamlanmas› alternatif olarak düflünülebilir (4).
Bir çal›flmada çocuklar ça¤› akut bakteriyel artritinde sakatl›¤› önlemede deksametazon tedavinin yararl› oldu¤u gösterilmifl olmakla birlikte eriflkinlere deksametazon önermek için mevcut bilgi yoktur (6).
Yo¤un rehabilitasyon eklem kontraktürlerini ve kas atrofisini önlemek için flartt›r. Hastalar a¤r› izin verir vermez hareket ettirilmelidir (1). Hayvan modellerinde hareket ettirilmeyen hayvanlarda k›k›rdak bozulmas› ve yap›fl›kl›klar› daha fazla görülmüfltür (7).
Kronik ‹nfeksiyoz Artritler Fungal Artritler
Tedavide baflar›l› sonuç al›nabilmesi için antifungal tedavi ile birlikte, aç›k veya artroskopik debritman ve drenaj gibi cerrahi yaklafl›m›n da uygulanmas› gereklidir. Fungal prostetik eklem infeksiyonlar› ise infeksiyonun ortadan kald›r›labilmesi için hemen hemen daima rezeksiyon artroplasti gerektirir (4).
Fungal artritlerin antimikrobiyal tedavisi ile ilgili klinik deneyimlerin ço¤u amfoterisin B ile elde edilmifltir (4). Do¤al eklemde geliflen Candida artriti tedavisi için amfoterisin B deoksikolat (0.5-1 mg/kg/gün) 2-3 hafta uyguland›ktan sonra tedavi süresinin flukonazol ile 6-12 aya kadar uzat›lmas› önerilmektedir (8). Amfoterisin B’yi tolere edemeyen azol dirençli Candida türleri ile geliflen artrit tedavisinde kaspofungin seçilebilir (4). Kriptokok artirinin tedavisinde amfoterisin B bafllang›ç tedavisinin ard›ndan oral flukonazol kullan›l›r (9). Santral sinir sistemi tutulumu olmayan Coccidioides, Blastomyces, Histoplasma ve Sporothrix gibi etkenlerle oluflan artritin tedavisinde itrakonazol (200-400 mg/gün) 12 ay kullan›l›r (10,13).
Brusella Artriti
Brusellozda tekli antibiyotik tedavisi yüksek relaps oranlar› nedeni ile önerilmemektedir. WHO taraf›ndan tetrasiklin/doksisklin ile streptomisin kombinasyonu