‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,‹stanbul
- Havaland›rma sistemi yetersiz olan hastanelerde Mycobacterium tuberculosis, varicella-zoster virus, k›zam›k yay›l›m› - Hastane inflaatlar› s›ras›nda çevresel kontrol eksikli¤i ile iliflkili Aspergillus spp.,
- Mucoraceae ve Penicillium spp. ile geliflen epidemiler
- Hastane ortam›ndaki yüzeylerde bulunan MRSA, VRE ve Clostridium difficile’nin indirekt bulaflmas› sonucu hastalar ve sa¤l›k personelinde infeksiyon ve/veya kolonizasyon
- Hastanelerde kullan›lan sular ve sulu çözeltiler ile iliflkili Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa ve non-tüberküloz Mycobacterium spp. etkenli epidemiler ve pseudoepidemiler
Tablo 1. Hastanelerde tasar›m ve inflaat çal›flmalar› ile ilgili en s›k rastlanan olumsuzluklar.
Tablo 1’de verilen örnekler hastane tasar›m›-hastane infek- siyonu iliflkisinde; kirli yüzeyler, kirli hava ve kirli su olmak üzere üç temel risk faktörünün önemli rol oynad›¤›n› göster- mektedir. Bu nedenle gerek hastane genelinin ve gerekse kritik ünitelerin tasar›m›nda öncelikle hava yolu ile, su ile ve ortam- daki kontamine yüzeyler arac›l›¤› ile bulaflman›n önlenmesine yönelik planlamalar yap›lmal›d›r.
Hastane Genelinde Tasar›m
Hastanelerin fonksiyonel tasar›m›nda rutin temizli¤e ola- nak sa¤layan, toz birikimi olas›l›¤›n› en aza indiren, kolay te- mizlenebilen, su s›zd›rmayan, gözeneksiz, ekleme yeri say›s› olabildi¤ince az ve darbelerden kolayca hasar görmeyen malze- melerin kullan›lmas› esas al›nmal›d›r. Bu çal›flmalar›n planlan- mas›nda infeksiyon kontrolünde etkinli¤i kan›tlanm›fl bafll›ca önlemler Tablo 2’de belirtilmifltir (1,2).
Tablo 2’de görüldü¤ü gibi, hastanelerde uygun bir mekanik havaland›rma sistemi bulunmal›d›r. Kirli pencere klimalar› toz, nem, kufl d›flk›lar› ile kontamine olabilir, ki; bu da infeksiyöz materyelin hastane içine girmesine yol açar. Bunun önlenmesi için yeni yap›lan hastanelerde bu tür cihazlara yer verilmemeli, mutlak kullan›lmalar› gerekiyorsa baflta filtreleri olmak üzere rutin olarak temizlendiklerinden emin olunmal›d›r (2).
‹nfeksiyon kontrolü yönünden bak›ld›¤›nda poliklinik ve servislerin tasar›m›nda bafll›ca önlem, çapraz infeksiyonlar›n engellenmesidir. Polikliniklerde infeksiyözitesi yüksek mikroorganizmalarla infekte hastalar›n di¤erlerinden ayr›larak ayr› bir odaya al›nmas› ve böyle hastalar›n tan›mlanmas› için bir s›n›fland›rma (triyaj) sisteminin oluflturulmas› gereklidir. Servislerde ise bir odada en fazla 4 yatak bulunmal› ve birbirine komflu yataklar aras›ndaki uzakl›k merkezden merkeze en az 3.6 m olmal›d›r (1).
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
- Lavabolar›n yeri, say›s› ve özelli¤i (s›çramalar› önleyecek kadar büyük, y›kanm›fl ellerin yeniden kontaminasyonunu önleyecek ka- dar derin)
- Musluklar, el y›kama ve el hijyeni ürünü dispenserlerinin yerleflimi ve özelli¤i (dirsek, diz veya ayakla kumanda edilen tipte, ame- liyathane musluklar›nda elektronik sistemler)
- T›bbi preparat haz›rlama alanlar› için uygun yerleflim (örn; bir lavabodan uzakl›¤› ≥ l m) - Havaland›rma sistemi (optimal performans, kolay izlem, bak›m ve onar›m)
- Özel hasta bak›m alanlar›nda pozitif ve negatif bas›nçl› (ya da bas›nç tipi de¤ifltirilebilen) havaland›rma sistemleri - Bir ön girifl odas› bulunan izolasyon odalar›
- Uygun bir trafik ak›fl› (örn; trafik kirliden temiz alana do¤ru olmamal›d›r)
- Do¤ru hal› kullan›m› (örn; özel bak›m alanlar›nda ve ›slanabilecek yerlerde hal› kullan›lmamal›d›r) - Uygun yerlerde ve yeterli say›da (temiz ve kirli) depolama alanlar›
- Çamafl›rhane ve kat› at›k yönetimi alanlar›n›n uygun tasar›m›
- Ana jeneratörün uygun konumu (sistemin devre d›fl› kalmas› durumunda riski en aza indirmek için) Tablo 2. Çevresel infeksiyon kontrolünde etkili olan inflaat tasar›m ve fonksiyonlar›.
Kritik Ünitelerde Tasar›m
Hastane bölümleri infeksiyon geliflimi yönünden çok yüksek (kritik), yüksek, orta ve düflük riskli olmak üzere dört risk grubuna ayr›l›r. Ameliyathaneler (ve invazif giriflimlerin yap›ld›¤› di¤er alanlar), yo¤un bak›m üniteleri, izolasyon odalar›, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalar›n bulundu¤u; yan›k, hematoloji, onkoloji, transplantasyon gibi bölümler çok yüksek riskli (kritik) üniteler olarak s›n›fland›r›l›r (2).
Ameliyathane Tasar›m›
Ameliyathane koflullar› infeksiyon etkenlerinin bulaflmas›nda ender olarak do¤rudan etkili bulunmaktad›r. Yine de, nadiren geliflen eksojen infeksiyonlar› önlemek için, ameliyathane tasar›mlar›na infeksiyon kontrolü yönünden önem verilmelidir (5). ‹nfeksiyon kontrolünün bafll›ca prensipleri dikkate al›narak infla edilen bir ameliyathanede görülen cerrahi alan infeksiyonu oranlar›n›n, eski ameliyathaneye ait oranlarla karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada; her iki gruba ait infeksiyon oranlar›n›n birbirine çok benzer oldu¤u ve ayr›ca infeksiyonlar›n endojen tipte oldu¤u gözlenmifltir (6). Bu bulgular modern ameliyathane tasar›mlar›n›n özellikle eksojen infeksiyonlar› önlemede etkili oldu¤u sonucunu vermifltir. Bu aç›dan bak›ld›¤›nda, eksojen (dolay›s› ile önlenebilir) nozokomiyal infeksiyon oranlar›n›n çok yüksek oldu¤u geliflmekte olan ülkelerde modern ameliyathane tasar›m›n›n önemi daha da artmaktad›r.
Temiz cerrahi giriflimlerden sonra görülen nozokomiyal infeksiyonlar›n % 50’den fazlas›nda hastalar›n ve sa¤l›k personelinin normal deri floras› bakterileri etken olur. Hava yolu ile bulaflan bakterilerin bu aç›dan önemi hâlâ tart›flmal›d›r. Yine de ameliyathanede ve yak›n çevresinde uygun bir havaland›rma sistemi, infeksiyonlar›n yay›l›m›n› önleyici bir ortam›n oluflturulmas›nda en çok önem tafl›yan ö¤edir. Eksojen infeksiyon kontrolünde etkili olan di¤er önlemler, ameliyathane trafi¤inin kontrol alt›nda tutulmas›, ameliyathane tasar›m›nda özellikle temiz ve kirli girifl-ç›k›fllar›n›n ayr›lmas›, ameliyat s›ras›nda kap›lar›n kapal› tutulmas›, araç ve gereçlerin uygun flekilde muhafazas› ve depolanmas›d›r. Ancak sadece bu
önlemlerle cerrahi alan infeksiyonlar›n›n kontrolü beklenemez. Cerrahi ekibin deneyimleri ve uygulanan tekniklerin, bu infeksiyonlar›n önlenmesindeki rolü çok büyüktür.
Hastane havas› kalite yönünden de¤erlendirilirken, kirli, temiz ve ultra temiz olarak s›n›fland›r›l›r. D›flar›daki hava kirli havad›r. Temiz hava % 90-95 etkinli¤i olan filtrelerden geçirilmifl, ultra temiz hava ise HEPA (high efficiency particulate air) filtreden geçirilmifl havad›r. Hastanenin belirli bölümlerinde önerilen tipte hava bas›nc› sa¤lanmal› ve bir saatteki minimum hava de¤iflim say›s› standartlara uygun olmal›d›r (5,7-9).
Ameliyathanelerde havaland›rma sistemi pozitif bas›nçl› (ameliyathaneden koridora do¤ru) olmal›d›r. ‹nfeksiyon kontrolünde etkinli¤i kan›tlanmad›¤›ndan ameliyathanelerde UV lamba kullan›m› önerilmemektedir. ‹ki farkl› havaland›rma sistemi kullan›labilir (1,2,7,10,11).
1- Konvansiyonel Havaland›rma: Bu tür sistemler ameliyathanede saatte en az 15 hava de¤iflimi sa¤lamal›d›r. Hem sa¤l›k personelinin ve hastalar›n konforu için ve hem de mikroorganizma ço¤almas›n› önlemek için nem oran› % 40-60 ve s›cakl›k 18-25oC olmal›d›r. Ameliyathane havas›nda mikrobiyolojik aç›dan minimum standart; ameliyathane bofl iken 30 cfu/m3 ve ameliyathane kullan›mda iken < 180 cfu/m3’dür. Havaland›rma filtrelerinin (genellikle HEPA filtreler) bak›m ve de¤ifliminin, hava kanallar›n›n temizlik ve dezenfeksiyonunun periyodik olarak yap›ld›¤› ameliyathanelerde, havan›n rutin mikrobiyolojik incelenmesi gereksizdir. Ancak ender olarak havaland›rma sisteminin etkinli¤inin belirlenmesi ve nozokomiyal epidemilerin araflt›r›lmas›nda hava kontrolleri yararl› olabilir.
2- Ultra Temiz Havaland›rma: Özellikle implant cerrahisinde, ameliyathanedeki ultra temiz havan›n (< 10 cfu/m3) infeksiyon riskini azaltt›¤› kabul edilmektedir. Bunun sa¤lanmas› için HEPA filtreler ve laminar hava ak›m sistemleri kullan›l›r. HEPA filtreler 0.3 mm ve daha büyük çapl› partikülleri tutabilen ve % 97-99 etkinli¤i olan filtrelerdir.
Laminar hava ak›m sistemleri ise saniyede 0.5 m hava ak›m› ve saatte 300 hava de¤iflimi sa¤lama kapasitesindedir. Optimal yararlan›m için bu sistemler de sürekli olarak izlenmeli ve bak›m› yap›lmal›d›r.
Klasik olarak, ameliyathanelerde pozitif hava bas›nc› sa¤lanmas›na karfl›n; SARS’›n geri dönebilece¤i, kufl gribi veya di¤er solunum yolu infeksiyonu epidemilerinin ortaya ç›kabilece¤i göz önüne al›narak, Hong Kong’daki bir hastanede hava bas›nc› pozitiften gerekti¤inde negatife dönüfltürülebilen bir ameliyathane kuruldu¤u bildirilmifltir (12). Özellikle olas› bir kufl gribi epidemisi düflünülerek ülkemizde de benzer sistemler gelifltirilmelidir.
‹zolasyon Odalar›n›n Tasar›m›
Akut hizmet veren bir hastanede infekte durumda olan ya da infeksiyon flüphesi bulunan ya da ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olan hastalar için kullan›lmak üzere yeterli say›da izolasyon odas› bulunmal›d›r. Her 4-6 yatak için en az 1 adet tek yatakl› oda ya da her 24 yatakl› servis için 4 adet tek yatakl› oda gereklidir. Bu odalarda hasta için lavabo, tuvalet/banyo bulunur. Tercihan bu odalara bir ek girifl odas›ndan girilmeli ve burada da sa¤l›k personeli için bir lavabo yer almal›d›r. Bu tür odalar temas izolasyonu önlemlerinin uygulanmas› için yeterlidir. Ancak hava yolu ile bulaflan patojenlerle infekte hastalar ile, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalar için daha donan›ml› ve özel havaland›rma sistemi olan izolasyon odalar› kullan›l›r (1,2,13).
1-Kaynak ‹zolasyonu Odas›:Havada bulunan ve çap› < 5 mm olan damlac›k nükleuslar› ile yay›lan patojenlerle (örn: Mycobacterium spp., k›zam›k ve su çiçe¤i viruslar›) infekte olmufl hastalar içindir. Her 100 hasta yata¤› için en az 1 solunum yolu izolasyon odas› haz›rlanmal› ve ideal olarak yüksek riskli hastalar›n bulundu¤u hastane bölümlerinde (örn; acil üniteleri, bronkoskopi üniteleri, ço¤ul antibiyotik dirençli tüberküloz hastalar›n›n tedavi edildi¤i üniteler) bulunmal›d›r. Bu odalar mekanik olarak havaland›r›l›r, negatif bas›nçl› havaland›rma (koridordan içeriye do¤ru) sa¤lan›r ve odadan ç›kan hava d›flar›ya at›l›r. 2001 y›l›ndan önce yap›lm›fl hastanelerde saatte hava de¤iflimi ≥ 6’d›r, 2001’den itibaren yap›lan hastanelerde ise saatteki hava de¤iflimi standard›n›n ≥ 12 olmas› önerilmifltir. ‹çeride hasta varken pencere açma gereksinimi olmamas› için, odalarda uygun s›cakl›k ve nem sa¤lanmal›d›r. Odaya giren sa¤l›k personeli kiflisel solunum yolu önlemlerini uygulamal›d›r.
2- Koruyucu izolasyon odas›: Bu odalar özellikle allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonlu hastalar›n infeksiyonlardan korunmas› için kullan›l›r. Ancak ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl di¤er hastalar (örn; HIV infeksiyonu, konjenital ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i sendromu, diyabet, kanser, amfizem ve kalb yetmezli¤i gibi kronik hastal›klar ya da radyoterapi, sitotoksik kemoterapi, anti-rejeksiyon tedavisi ve steroidler gibi ba¤›fl›kl›¤› bask›lay›c› uygulamalar) da hava ve su ile bulaflan infeksiyonlar (özellikle aspergilloz) yönünden yüksek
risk alt›ndad›r. Koruyucu izolasyon odalar›nda HEPA filtrasyonlu ve pozitif bas›nçl› havaland›rma sistemleri bulunur ve saatte ≥ 12 hava de¤iflimi sa¤lan›r.
Baz› solunum yolu izolasyon odalar›nda çift yönlü havaland›rma sistemleri kurulabilir. Bu odalarda pozitif ve negatif havaland›rma dönüflümü güvenle sa¤lanabilmeli, sistem hava ak›m›n›n bas›nc› ve filtrelerin etkinli¤i yönünden düzenli olarak izlenmelidir. Ayr›ca odalar otomatik kap›larla her zaman kapal› tutulmal› ve baflta pencereler olmak üzere, zemin, duvar ve tavanlar hava s›zd›rmaz özellikte olmal›d›r.
Havaland›rma sisteminin d›flar›dan hava alan bölümünün standartlara uygun olmamas› durumunda, filtrelere afl›r› yüklenmeye ba¤l› olarak mantar sporlar› aerosoller içinde sisteme girer. Bu nedenle, söz konusu bölümler kufl (özellikle güvercin) d›flk›lar›ndan ve tozdan korunmal›d›r. Sistemin içinde toz ve nem birikimi, ortamda bulunan baz› bakteri ve mantarlar›n (örn; Aspergillus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus spp.) hastane içinde yay›lmas›na neden olabilir (2).
Yo¤un Bak›m Ünitelerinin Tasar›m›
Yo¤un bak›m ünitelerinde (YBÜ) çapraz infeksiyonlar en s›k görülen bulaflma yoludur. Bu nedenle YBÜ’deki tüm hasta bak›m hizmetlerinde mortaliteyi en aza indirebilecek önlemlerin al›nmas› zorunludur. Bu önlemler aras›nda ünite tasar›m›na iliflkin olanlar da büyük önem tafl›r (4).
YBÜ tasar›m› yap›l›rken, hastanenin akut yatak say›s›, ameliyathaneler, uzmanlaflm›fl servisler ve hastanenin hizmet verdi¤i bölge gibi demografik özellikler göz önüne al›nmal›d›r. YBÜ’de tüm bak›m hizmetleri için her bir yatak çevresinde en az 20 m2
’lik aç›k alan sa¤lanmal›d›r. Uygun hastalar›n izolasyonu için her 6 YBÜ yata¤› için en az 1 adet tek yatakl› oda bulunmal›d›r. Bu odalar›n alan› en az 25 m2
olmal› ve ona eklenen bir girifl odas› bulunmal›d›r. Girifl odas› el y›kama, önlük giyinme ve malzeme yerlefltirmeye olanak sa¤layacak büyüklükte olmal›d›r. Burada verilen standartlar, yeni bir hastane infla edilirken ya da iyilefltirme çal›flmalar› yap›l›rken YBÜ’nün kaplayaca¤› alan›n hesaplanmas›nda dikkate al›nmal›d›r. Kolay hasta bak›m› ve var olan alandan maksimum yararlan›m için, ünite trafi¤i ve sa¤l›k personeli say›s› gerekti¤i kadar olmal›, yani olabildi¤ince en aza indirilmelidir. Ana hasta bak›m alan›nda iki hasta yata¤› aras›nda (tüm ideal el y›kama olanaklar›na sahip olan) bir lavabo bulunmal›d›r.
YBÜ’de infeksiyon kontrolüne katk› sa¤lamak, hastalar ve çal›flanlar için rahat bir ortam oluflturmak üzere mekanik havaland›rma yap›lmal›d›r. Havaland›rma sisteminin bas›nc› hasta alan›ndan üniteye do¤ru (pozitif bas›nç) olmal› ve izolasyon odalar›nda hava bas›nc›n›n de¤ifltirilebilmesini (pozitif ya da negatif) sa¤layan sistemler bulunmal›d›r. YBÜ’de % 99 etkinlikte filtre edilmifl hava sa¤lanmal› ve bunun için HEPA filtreler kullan›lmal›d›r. S›cakl›k 16-27o
C’ye ayarlanabilmeli ve % 30-60 nem sa¤lanabilmelidir. ‹nfeksiyözitesi yüksek olan mikroorganizmalarla infekte bir hasta (örn; bir infekte yayg›n yan›k olgusu) izolasyon odas›na
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
al›nd›¤›nda, hava de¤iflim say›s› ≥ 15/saat olmal›d›r. Ancak di¤er hastalar için daha az risk oluflturan, ciddi ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i bulunmayan hasta odalar›nda hava de¤iflim say›s›n›n 6/saat olmas› yeterlidir.
YBÜ’de temiz ve kirli malzemeler için iki ayr› depo olmas› önerilir. Temiz depolar en az 10-15 m2
, kirli depolar ise en az 20 m2
alana sahip olmal›d›r. Bu alanlar da havaland›rma sistemine dahil edilmeli ve kirli depolardan ç›kan hava di¤er bölümlerdeki hava dolafl›m›na kar›flt›r›lmamal›d›r.
Su Sistemi ve So¤utma Kuleleri
P.aeruginosa ve di¤er Pseudomonas türleri, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia, Flavobacterium meningosepticum, Aeromonas hydrophila, atipik Mycobacterium türleri ve Legionella spp. nisbeten saf suda bile ço¤alabilir ve bu nedenle “su bakterileri” olarak tan›mlan›rlar. Hastanelerdeki temiz olmayan, nemli ortamlar›n (örn; musluklar, su depolar› ve borular›, musluk suyu, lavabolar, banyo küvetleri, dufl bafll›klar›, Ben-Mari sular›, vazo sular›, buz makineleri, su p›narlar› ...) bu bakterilerin en az ikisi ile kontamine oldu¤u düflünülebilir. Bu ortamlar (özellikle su depolar›) düzenli olarak temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Ayr›ca hastanelerdeki s›cak su depolar›, so¤utma kuleleri ve yo¤uflturucularda yüksek yo¤unlukta Legionella spp. bulunur. Bu nedenle so¤utma kulelerinden olabildi¤ince kaç›n›lmal›d›r. Hastanede yeni bir so¤utma kulesi infla edilecekse, hastalar ve di¤er insanlardan pratik olarak mümkün olan en uzak yerde kurulmal›d›r. Islak so¤utma kulelerinin bak›m› ve kullan›lmad›¤› zamanlarda suyunun boflalt›lmas› önemlidir. Slaym oluflturan mikroorganizmalar›n üremesini önlemek için, periyodik olarak mekanik temizlik ve uygun bir dezenfektan ile dezenfeksiyon da önemli infeksiyon kontrol önlemlerindendir. Legionella cinsi bakterilerin hastaneden bulaflma flüphesi olmad›¤› sürece, hastane sular›n›n bu bakteriler yönünden rutin olarak incelenmesi önerilmemektedir (1,3,14).
KAYNAKLAR
1- Damani N N. Manual of Infection Control Procedures. 2nd ed. London: Greenwich Medical Media Ltd., 2003: 17-26
2- Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities, 2003 [Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)]. http://www.cdc.gov
3- Weber D J, Rutala W A. The environment as a source of nosocomial infections. In: Wenzel R P, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins, 2003:575-97
4- O’Connell N H, Humphreys H. Intensive care unit design and environmental factors in the acquisition of infection. J Hosp Infect 2000; 45:255-62
5- Allo M D, Tedesco M. Operating room management: operative suite considerations, infection control. Surg Clin North Am 2005; 85(6):1291-7 6- van Griethuysen A J, Spies-van Rooijen N H, Hoogenboom- Verdegaal A M. Surveillance of wound infections and a new theatre: unexpected lack of improvement. J Hosp Infect 1996; 34(2):99-106
7- Dharan S, Pittet D. Environmental controls in operating theatres. J Hosp Infect 2002; 51(2):79-84
8- Ayliffe G A. Role of the environment of the operating suite in
surgical wound infection. Rev Infect Dis 1991; 13 (Suppl 10):S800-4 9- Essex-Lopresti M. Operating theatre design. Lancet 1999; 353(9157):1007-10
10- Wong E S. Surgical site infections. In: Mayhall C G, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins, 2004:287-310
11- Nichols R L. The operating room. In: Bennett J V, Brachman P S, eds. Hospital Infections. 4th ed. New York: Lippincott-Raven Publ., 1998:421-30
12- Chow T T, Kwan A, Lin Z, Bai W. Conversion of operating theatre from positive to negative pressure environment. J Hosp Infect 2006; 64(4):371-8
13- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR 2000; 49(RR-10): 1-125
14- Rhame F S. The inanimate environment. In: Bennett J V, Brachman P S, eds. Hospital Infections. 4th ed. New York: Lippincott- Raven Publ., 1998:299-324
Sepsis, günümüzde modern t›p alan›nda yap›lan tan› ve tedavideki geliflmelere ra¤men halen önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. ABD’de y›lda 750.000 sepsis olgusu bildirilmekte, bunlar›n 210.000’i ölümle sonuçlanmaktad›r. Sepsisinin bafllang›ç dönemindeki özgün olmayan bulgular gereksiz veya gecikmifl antibiyotik kullan›m›na neden olabilmektedir. Bu nedenle tan›y› destekleyecek do¤ru ve h›zl› sonuç veren laboratuar incelemelerine gereksinim vard›r. Kesin tan› kriteri olan kan kültürü üremesi hem tüm hastalarda sa¤lanamamakta, hem de sonuçlar en az 24 saat sonra elde edilebilmektedir. Kan kültürü sonuçlar›n›n erken al›namamas›, bu süre içerisinde bir yandan enfekte vakalar›n erken tan›nmas›, di¤er yandan klinik olarak sepsis flüphesi olup gerçekte sepsis olmayan hastalarda enfeksiyonun olmad›¤›n›n gösterilmesi konusunda önemli tan›sal sorunlar yaflanmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda klinik olarak sepsis tan› kriterleri bulunan hastalar›n %30’undan fazlas›nda kan kültüründe üreme saptanamad›¤› bildirilmektedir (1, 2). Bunun yan› s›ra balgam, kateter, idrar gibi klinik örneklerden yap›lan Gram boyama incelemesinin antimikrobiyal tedaviyi yönlendirebilece¤i ileri sürülmekle birlikte, boyama sonuçlar›n›n kültür sonuçlar›yla uyumlu olmad›¤›, uygun antimikrobiyal tedavi için Gram boyama sonuçlar›n›n yeterli bir kan›t olmad›¤› bildirilmifltir (3). Sepsisin mikrobiyolojik tan›s›n› daha da h›zland›rmak için endotoksin, ekzotoksin, enzimler ve lipid S gibi mikrobiyal ürünlerin araflt›r›lmas›na yönelik çeflitli testler (chromogenic limulus amebocyte lysate test, chemiluminescent endotoxin activity assay) gelifltirilmifl olmakla birlikte, yap›lan çal›flmalarda bu testlerin prognostik de¤erlerinin oldu¤u, ancak kesin tan›sal de¤erleri hakk›nda yeterli veri olmad›¤› bildirilmifltir (4). Bakteriyel DNA’y› saptamaya yönelik kullan›lan multiplex PCR (polymerase chain reaction) ve real- time PCR yöntemlerinin kültüre göre daha duyarl› oldu¤u, lokal enfeksiyonlar›n ve antibiyotikle ölmüfl bakterilerin bile bu yöntemlerle saptanabildi¤i gösterilmifltir. Ribozomal RNA’y› hedefleyen floresan boyalarla iflaretlenmifl problar›n kullan›ld›¤› floresan in situ hibridizasyon (FISH) yöntemi ile kan kültüründeki mikroorganizmalar›n %95 oran›nda h›zl› bir flekilde tan›mlanabildi¤i, duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün %100’e yak›n oldu¤u bildirilmifltir. Bununla birlikte bu tekni¤in hasta izlemi ve prognozundaki önemi tam olarak aç›kl›¤a kavuflturulamam›flt›r (5).
Son y›llarda çal›flmalar etken mikroorganizman›n h›zl›
tan›s›n›n yan› s›ra mikroorganizman›n tetikledi¤i konak inflamatuar yan›t›na ait baz› göstergelerin tan›sal de¤eri üzerinde yo¤unlaflm›flt›r. Ancak flimdiye kadar yap›lan çal›flmalarda sepsisi erken, h›zl› ve do¤ru olarak tan›mlayabilecek, özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› yüksek tek bir laboratuar testi bulunamam›flt›r. Bu amaçla birçok immünolojik, hematolojik ve biyokimyasal tan› göstergelerinin tek bafllar›na veya birlikte etkinlikleri araflt›r›lm›flt›r. Bunlar›n bafl›nda da inflamatuar göstergeler gelmektedir.
Kompleman Aktivasyon Ürünleri ve Sitokinler Sepsisin de¤iflik evrelerinde çeflitli pro-inflamatuar ve anti- inflamatuar sitokin düzeylerinin prognostik önemi, organ disfonksiyonu ve ölüm geliflmesindeki rolleri üzerinde pek çok çal›flma yap›lm›flt›r. Afl›r› pro-inflamatuar sitokin yan›t›n›n immünmodülatör ve anti-sitokin tedavilerine ra¤men sepsisin flok ve ölüme ilerlemesinde önemli bir rolü oldu¤u bilinmektedir. Reinhart ve arkadafllar› (6) anti-tümör nekroz faktör (TNF) antikor tedavisine bafllama kriteri olarak interlökin-6 (IL-6) düzeyini (>1000 pg/ml) kullanm›fllard›r, ancak çal›flmalar›nda bu tedavinin klinik yarar› gösterilememifltir. Yap›lan baflka bir çal›flmada tedavi ile birlikte IL-6 düzeylerinin bafllang›çta düfltü¤ü, nozokomiyal enfeksiyon gibi sekonder bir komplikasyon varl›¤›nda tekrar yükseldi¤i saptanm›flt›r. Örne¤in; C-reaktif protein (CRP) IL- 6’n›n uyarmas›yla karaci¤erden sal›nan bir akut faz proteinidir ve ikincil bir kompleman aktivasyonuna neden olabilir. Bu da afl›r› doku hasar›n›n ve kötü prognozun göstergesidir (7).
Aktive kompleman ürünlerinin (C3a), IL-6, IL-8 ve sekretuar fosfolipaz A2 (sPLA2) düzeylerinin özellikle ölümle sonuçlanan olgularda yükseldi¤i gösterilmifltir. Sitokinlerin tan›sal de¤erini saptamaya yönelik olarak büyük bir ço¤unlu¤unu SIRS’li olgular›n oluflturdu¤u ateflli hastalarda yap›lan bir çal›flmada sitokin düzeyleri anlaml› olarak yüksek bulunmufl, bu düzeyler IL-6 için >54 pg/ml (normal de¤eri <10 pg/ml), C3a için >14 nmol/L (normal de¤eri <5 nmol/L) ve sPLA2 için >368 ng/ml (normal de¤er <5 ng/ml) olarak belirlenmifltir. Bu sitokinlerin atefl ve lökositoz gibi SIRS kriterlerinden daha iyi bir gösterge oldu¤u bildirilmifltir (8). Çocuklarda yap›lan baflka bir çal›flmada yüksek IL-6 düzeylerinin tan›sal de¤erinin enfeksiyonun di¤er klinik ve laboratuar bulgular›ndan daha yüksek oldu¤u, ancak bunun TNF-a ve IL-1 için geçerli olmad›¤› bildirilmifltir (9). Nötrofiller için kemotaktik etkili bir molekül olan IL-8,