‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Sualt› Hekimli¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal›, ‹stanbul
Tablo 1. Wagner S›n›flamas›
Evre 0 Ülserasyon için riskli (kallus, kemik ç›k›nt›s›), fakat ayak derisi sa¤lam
Evre I Derin dokulara yay›lmayan yüzeyel ülser
Evre II Tendon, kemik veya ekleme ulaflm›fl derin ülser
Evre III Apse formasyonu ve/veya osteomiyelit içeren derin ülser
Evre IV Bir veya birkaç parmakta ve/veya aya¤›n ön k›sm›nda (metatars) gangren
Evre V Aya¤›n tamam›n› veya büyük k›sm›n› tutan, lokal giriflime olanak vermeyen gangren
neden vard›r; perfüzyonun bozulmas› ile buna ba¤l› doku hipoksisi ve bu durumun kolaylaflt›rd›¤› yara infeksiyonu. Bu iki unsur ister arteriyel veya venöz yetmezli¤e, ister yatak bas›s›na ba¤l›, ister diyabetik olsun tüm kronik yaralar›n iyileflmemelerindeki ana nedendir.
Hasarlanm›fl ve perfüzyon sorunu olan dokular hipoksik, lökosit transferinin ve ifllevlerinin zaafa u¤rad›¤›, infeksiyon etkenlerinin kolayca üreyebildikleri ve tamir proçesinin yavafllad›¤› veya durdu¤u dokulard›r. Hipoksinin sebebleri inflamasyona ba¤l› yüksek oksijen tüketimi, bakterilerin üremesi, fagositer respirasyon, hücresel eksüdasyon ve doku ödemi, periferik ve lokal kan ak›m›n›n bozulmas› olarak s›ralanabilir. Kronik yaralar›n tedavisinde hiperbarik oksijen tedavisinin kullan›m› yara ve çevresinin oksijenlenmesini artt›rmaya ve böylece, hipoksi nedeniyle bozulmufl olan yara iyileflme proçesini düzeltmeye yöneliktir. ‹nfeksiyonun iyileflme flans› da tutulan bölgenin yeterli oksijenlenmesi ile orant›l› olarak artar veya azal›r.
Hiperbarik oksijenasyon doku hipoksisini gidererek kronik yaralar›n en önemli özelliklerinden birine, hipoksiye çözüm getirir (Tablo 2).
HBO tedavisi s›ras›nda bas›nç etkisiyle plasmada çözünen oksijen sayesinde dokulara tafl›nan oksijen miktar›nda, Hb ile tafl›nandan ba¤›ms›z olarak, do¤rudan bir art›fl sa¤lan›r (fiekil 1)
Genel olarak 2-2.5 ATA da uygulanan HBO, plasmada oksijenin önemli ölçüde disolve olmas›n› sa¤layarak arteriyel Oksijeni, baflka hiçbir yöntemle sa¤lanamayacak düzeyde, artt›r›r ve hücre fonksiyonlar› için gerekli olan oksijeni sa¤lar (Tablo 3).
Ayr›ca, plasma oksijen bas›nc›n›n art›fl› ile oksijenin difüzyonu aras›nda da do¤rusal bir iliflki vard›r: Bas›nç artt›kça oksijenin difüzyon mesafesi de artar.
Ödem, oksijenin difüzyon mesafesini k›saltan, dolay›s›yla hipoksiyi artt›ran ve iyileflmeyi geciktiren önemli bir faktördür. Hiperbarik oksijen tedavisi bradikardik, vazokonstriktif etkileri, total perfüzyonda sa¤lad›¤› azalma, hipoksi nedeniyle bozulan kapiller geçirgenli¤in HBO etkisiyle düzelmesi, bas›nç nedeniyle venöz ve lenfatik drenaj›n artmas› yollar›yla antiödem etkiye sahiptir. Antiödem etkide rol alan vazokonstriksiyon ve total perfüzyondaki azlmaya karfl›n, plasmada yüksek düzeyde çözünmüfl olan O2 sayesinde doku hipoksisi görülmez. Tam tersine dokular›n oksijenasyonunda iyileflme sa¤lan›r (20,25).
Diyabetik ayak yaralar› nedeniyle 30 seans HBO tedavisine al›nan bir grup hastada, yaran›n yak›n çevresinden yap›lan transkütanöz doku oksijen bas›nc› (TcPO2) ölçümleri ile doku oksijenasyonunda sa¤lanan iyileflme (fiekil 2) HBOin antihipoksik etkisini göstermektedir (26).
Hiperbarik oksijenin DA infeksiyonlar›nda önem kazanan bir di¤er yönü de antibakteriyel etkisidir. HBO, baz› mikroorganizmalara, özellikle de mutlak ve fakültatif anaeroblar ile mikroaerofilik aeroblara bakterisid veya fiekil 1. HBO tedavisi s›ras›nda bas›nç etkisi ile
plazmada çözünen oksijen
fiekil 2. DA yaralar› nedeniyle HBO tedavisine al›nan hastalarda TcPO2 de¤erlerindeki art›fl
Tablo 2. Normal ve yaral› dokuda doku oksijeni (PO2)ölçümleri (mmHg)
Normal doku 30 – 40 mmHg
Yaral› yumuflak doku 10 mmHg
‹nfekte yarada PO2 de¤erleri
1 ATA hava < 20 mmHg
1 ATA % 100 O2 200-300 mmHg
2.3 ATA % 100 O2 >1000 mmHg
Tablo 3. De¤iflik hiperbarik flartlarda disolve olan oksijene ait PO2 de¤erleri
Total Bas›nç Hava %100 O2
Solunumu Solunumu
ATA mmHg % volüm % volüm
1 760 0.32 2.09
2 1520 0.81 4.44
2.5 1900 1.06 5.62
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
bakteriostatik etki yaparak, immün mekanizmalar›n optimal flartlarda çal›flmas›n›, polimorf nüveli lökositlerin mikrobisid etkilerini düzenleyerek ve Aminoglikozidler, Fluorokinolonlar, Vankomisin, Teikoplanin, Betalaktam antibiyotikler, Antimikotikler gibi baz› antimikrobik/antibiyotik ilaçlar ile sinerjistik ve/veya additif etki göstererek antiinfeksiyöz etki yapar. Bu etki pek çok çal›flma ve klinik deneyimler ile kan›tlanm›flt›r (27,34).
HBO’in antibakteriyel etkisi; tedavi s›ras›nda oluflan oksijen radikallerinin mikroorganizmalar›n DNA dizilerinde k›r›klara, RNA degradasyonuna sebep olmalar›na, bakterilerin aminoasid biyosentezini inhibe ve membran transport proteinlerini inaktive etmelerine ba¤l›d›r. Ancak bu etki 1.5 ATA’n›n üzerindeki bas›nç de¤erleri için söz konusudur; 1-1.5 ATA aras›ndaki PO2 de¤erlerinin aeroblar›n üremesini in vitro artt›rd›¤› saptanm›flt›r (35). 1.5 ATA’n›n üzerindeki PO2 de¤erleri ise bir çok aerob ve fakültatif anaerob bakteri için öldürücüdür. E. Coli, P. aeruginosa, C.diphteriae, Lactobasillus Casei bu bakterilerden baz›lar›d›r (27,36,38).
‹nfeksiyonlara karfl› savunma mekanizmas›n›n en önemli unsurlar› olan lökositlerin ifllevleri, büyük ölçüde, içinde bulunduklar› ortam›n oksijen düzeyi ile ba¤›ml›d›r: Hipoksik flartlarda fonksiyon kayb›na u¤rarken hiperbarik oksijenasyon ile bu ifllev yeniden kazan›l›r. Fagositozun hipoksik flartlarda da gerçekleflti¤i bilinmekle birlikte, günde bir defa, 2.5 ATA da 60 dakika HBO uygulamas›n›n fagositozu artt›rd›¤› ve bu etkinin tedavinin ilk 10 seans› boyunca giderek artt›¤› da bildirilmifltir (39). Oksidatif öldürme ise bütünüyle oksijene ba¤›ml›d›r. Mikrobisid aktivite esnas›nda O2 tüketimi 10-15 kat artar. Toksik radikallerin oluflum h›z›, dolay›s›yla mikroplar›n öldürülme h›z› lokal O2 bas›nc› ile ba¤›ml›d›r. ‹nfeksiyonlara karfl› en önemli savunma mekanizmas› olan bu ifllev hipoksik dokularda gerçeklefltirilemez (40,42). Hiperbarik oksijenasyon bu durumu de¤ifltirir.
Yap›lan çal›flmalar P. aeruginosa ve E. Coli ile infekte dokulardaki bakteri say›s›n›n oksijen bas›nc›n›n art›fl› ile ters orant›l› olarak azald›¤›n› göstermifltir (43,44). S. Aureus üzerindeki bakterisid etki de hiperbarik oksijenasyon ile artar (32).
Antimikrobik ilaçlar›n etkinlikleri dokular›n oksijen düzeyine ba¤l› olarak de¤iflir. Genel olarak, anaerob flartlar›n etkinli¤i azaltt›¤›, hiperoksinin artt›rd›¤› bilinmektedir (29,30,35,45).
Hiperbarik oksijen antimikrobik ajanlar› üç ayr› yol ile etkiler:
1-Organizmada çözünen oksijen sayesinde doku hipoksisini gidererek ilaçlar›n etkili olabilecekleri optimal PO2 de¤erlerine yükseltilmesi. Aminoglikozidler, fluorokinolonlar, trimethoprim, vankomisin ve baz› sulfonamidler bu mekanizma ile etkilenirler. 2-Bakterilerin biyosentez reaksiyonlar›n›n inhibisyonu. Pseudomonas infeksiyonlar›nda aminoglikozidlerin post-antibiyotik etkilerinin uzamas› ve sulfonamidlerin etkilerinin art›fl› bu yol ile gerçekleflir. 3-Bakterilerin metabolik aktiviteleri üzerine etki. Üriner bir antiseptik olan Nitrofurantoin bu mekanizmaya örnektir.
Oluflan infeksiyon ve buna sekonder geliflen nekrozun yay›l›m›n›n da doku oksijenasyonuna ba¤l› olarak de¤iflti¤i gösterilmifltir. Doku Oksijen bas›nc›n›n 40 mm Hg’n›n üzerinde olmas› dokuyu invasiv infeksiyondan korur (46).
DA yaralar›nda HBO tedavisinin etkinli¤ini araflt›ran pek çok olgu bildirimi ve klinik çal›flma yap›lm›flt›r. Bu yay›nlar›n tamam›nda HBO ile ampütasyon oran›n›n ve/veya ampütasyon seviyesinin düfltü¤ü, hastalar›n hangi evrede olduklar›na ba¤l› olarak %30-90 aras›nda iyileflme sa¤land›¤› bildirilmektedir. Bu çal›flmalar aras›nda randomize, kontrollu olan befl tanesi özellikle dikkat çekmektedir (47,51). Bu çal›flmalar›n sonuçlar›na ait özet bilgiler Tablo 4 de verilmifltir.
Yazar Hasta Say›s› Sonuç
Doctor N et al. 1992 30 BÜA HBO % 13.3
15 HBO, 15 K K % 46.7
Faglia E et al. 1996 70 MA HBO % 8.6
35 HBO, 35 K K % 33.3
Abidia A et al. 2001 33 ‹yileflme HBO % 68.4
19 HBO, 14 K K % 28.6
Kalani M et al. 2002 38 ‹yileflme HBO % 76.4
17 HBO, 21 K K % 47.6
MA HBO % 11.8
K % 33.3
Albuquerque&Sousa 96 Yara iyileflmesi HBO % 41
2005 55 HBO, 41 K K % 3
Ampütasyon HBO % 44
K % 84
HBO; HBO grubu K; kontrol grubu BÜA; ayak bile¤i üstü ampütasyon MA; majör (diz alt›, diz üstü) ampütasyon Tablo 4. DA ülserinde HBOT etkinli¤ini araflt›ran randomize, kontrollu befl çal›flman›n sonuçlar› (P<0.05) (47-51).
Tablo 4 teki sonuçlar taraf›m›zdan yap›lan çal›flmalar ile de uyumludur (26,52). Bu çal›flmalarda, farkl› evrelerdeki hastalarda HBO ile sa¤lanan, ampütasyonsuz veya minör ampütasyon ( parmak ampütasyonu) ile iyileflme oranlar› Tablo 5’te görülmektedir.
Diyabetik ayak yaras› nedeniyle ampütasyona giden hastalar›n %20 sinde, ampütasyonu izleyen bir y›l içinde, ayn› veya karfl› taraftaki ekstremitenin tekrar ampüte edilmesi gerekti¤i bilinen bir gerçektir (4). HBOT sistemik etkisiyle hem yara olan hem de karfl› taraftaki ekstremitede doku oksijenasyonunu signifikan bir flekilde artt›rmaktad›r (26). HBO ile sa¤lanan bu geliflmenin devaml› oldu¤u ve koruyucu etkisi de saptanm›flt›r (51,53,54). Dolay›s›yla, diyabetik ayak ülserlerinde iyilefltirici ve koruyucu etkileri nedeniyle HBO tedavisi mutlaka düflünülmesi gereken bir yard›mc› tedavi yöntemidir. Burada önemli olan, indikasyonun do¤ru ve zaman›nda konulmas›d›r.
Yara iyileflmesinde HBO için indikasyon koyarken tedaviye yan›t vermesi beklenen hastalar›n seçilmesi gerekir. Bu konuda noninvaziv bir yöntem olan doku parsiyel oksijen bas›nc› (TcPO2) ölçümleri yol göstericidir. Ölçümler hasta normal flartlarda (1 ATA da) normal oda havas›n› solurken, % 100 O2 solurken ve ayr›ca, bas›nç odas› içinde tedavi bas›nc›nda % 100 O2 solurken tekrarlanmal›d›r. Böylece hastan›n HBO tedavisine verece¤i yan›t› öngörmek mümkün olabilir. 1 ATA da 35 mmg alt›ndaki de¤erler HBO tedavisine gerek oldu¤una iflaret eder. Ayr›ca, okisjen yan›t› testi yap›larak hastan›n HBO tedavisinden ne derece yararlanaca¤› da öngörülebilir.
Günümüzde, konu ile ilgili bilimsel kurum ve kurulufllar›n vard›klar› uzlaflmaya göre, bir diyabetik ayak yaras›nda HBO tedavisi indikasyonu konulmas› için flu flartlar gerekmektedir:
1- Hasta Tip I veya Tip II DM olgusu olup alt ekstremitesinde diyabete ba¤l› yara vard›r.
2- Hastan›n ayak yaras› Wagner s›n›flamas›na göre Evre II veya daha ileri evrededir.
3- Hasta 30 gün boyunca uygulanan standart tedaviye ( vasküler giriflimler, kan flekeri kontrolu ve destek tedaviler,
debridman ve yara bak›m›, antibiyotikler, yatak istirahati) yan›t vermemifltir.
Yukar›daki esaslara uyularak HBOT indikasyonu konulurken erken evrede uygulanan HBO tedavisi ile çok daha yüksek oranda baflar› sa¤land›¤› dikkate al›nmal›d›r . Wagner s›n›flamas›na göre Evre 5 olan hastalarda, HBO tedavisi yara iyileflmesine yard›mc› olmak ve infeksiyon kontrolu amaçlar›yla, daha çok, cerrahi giriflimden sonra kullan›l›r.
Uygulama
Diyabetik ayak yaralar›nda HBO tedavi protokolu olgunun a¤›rl›¤›na ve tedavi için kullan›lan bas›nç odas›n›n türüne, teknik özelliklerine göre de¤iflir. Genel durumu bozuk, sistemik inflamasyon belirtileri veren, febril hastalar›n gerekli önlemler al›narak çok kiflilik bas›nç odas›nda ve bir sa¤l›kç› gözetiminde tedavi edilmeleri gerekir.
Tedavi 2.0-2.5 ATA’da, günde 1-2 kez, dip zaman› 90-120 dakika olacak flekilde uygulan›r. Anaerobik infeksiyonun bulundu¤u veya kuvvetle flüphe edildi¤i, hastan›n sistemik ve toksik belirtiler gösterdi¤i, ekstremitenin ve hatta hayat›n ciddi tehdit alt›nda oldu¤u durumlarda, kontrol sa¤lamak amac›yla, hasta ilk 24 saatte 8 saatte bir olmak üzere üç seans tedaviye al›nmal›d›r.
Toplam seans say›s› olguya ve yap›lan giriflimlere göre 30- 90 aras›nda de¤iflir. Her 30 seanstan sonra hastan›n yeniden de¤erlendirilmesi yap›lmal›, sonuca göre HBOT kesilmeli veya devam etmelidir.
Sonuç olarak; gerek ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi Kronik Yara Konseyin’ce takip ve tedavi edilen, gerekse ayn› tedavi prensiplerini benimseyerek medikal, cerrahi ve HBO tedavilerinin birlikte ve koordineli flekilde kullan›ld›¤› DA serilerinde baflar› oran›n›n yüksek, diz üstü ampütasyon oran›n›n ise belirgin flekilde düflük oluflu dikkati çekmektedir. Literatürdeki randomize, kontrollu klinik çal›flmalar ile de uyumlu olan bu saptamalar, diyabetik ayak ülserleri ve yara infeksiyonlar›nda multidisipliner tedavi yaklafl›m›n›n de¤erini net bir flekilde ortaya koymaktad›r.
Yazar Hasta Say›s› Wagner 2 Wagner 3 Wagner 4 Sonuç
‹yileflme: HBO Gr 2: 92.1
Çimflit et al. 1999 HBO 100 %38 %51 % 11 Gr 3: 52.9
K 50 %49 %35 % 16 Gr 4: 36.3 K Gr 2: 70.3 Gr 3: 0 Gr 4: 0 Körp›nar&Çimflit HBO 141 % 22 % 78 (W 3-5) MA % 3.5 2006 Mn A % 36.1
MA: majör ampütasyon (düz üstü , diz alt›) Mn A: minör ampütasyon (falanks, metatars bafl›)
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
KAYNAKLAR
1- Satman ‹, Y›lmaz T, fiengül A et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care 2002; 25: 1551-6.
2- Skyler JS. Diabetes Mellitus: Old Assumptions And New Realities. Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot. 6th Edition. Ed: JH Bowker, MA Pfeifer. Mosby Inc. USA, 2001; 3-12.
3- Lipsky BA. Osteomyelitis of thr foot in diabetic potients. Clin Infect Dis. 1997; 1318-26
4- Reiber GE. Epidemiology Of Foot Ulcers And Amputations In The Diabetic Foot. Levin and O’Neal’sThe Diabetic Foot. 6th Edition. Ed: JH Bowker, MA Pfeifer. Mosby Inc. USA, 2001;13-32.
5- Satman ‹. Diyabet ve Diyabetik Ayak. Seminer Notlar›. ‹stanbul T›p Fakültesi, Sualt› Hekimli¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal›, 2006.
6- fiengül A, Sarg›n M, Salman S,et al. Ten-Year analysis of patients with diabeticfoot ulcers. BlackSeaDiab Meeting Abstract Book, ‹stanbul, 1997; D-87.
7- Çolak R, Kabak fi, Kayabafl Ü,et al. Diyabetik ayakl› 142 hastan›n incelenmesi. XXXV. Ulusal Diyabet Kongresi Bildiri Kitab›. Hoechst Marion Roussel San.ve Tic.A.fi., ‹stanbul, 1999; 20.
8- Demirbafl B, Güler S, Çulha C, et al. Diyabetik ayakl› 124 hastan›n incelenmesi. XXXV. Ulusal Diyabet Kongresi Bildiri Kitab›. Hoechst Marion Roussel San. ve Tic.A.fi., ‹stanbul,1999; 81.
9- Horozo¤lu N, Çetinkalp fi, Özgen AG, et al. 1993-1997 y›llar› aras›nda yatan diyabetik ayakl› olgular›n de¤erlendirilmesi. XXXV. Ulusal Diyabet Kongresi Bildiri Kitab›. Hoechst Marion Roussel San. ve Tic.A.fi., ‹stanbul,1999; 85.
10- Sert M, Tetiker S, K›r›m S, Kocak M. Diyabetik ayak infeksiyonlar›nda ampirik antibiyotik kullan›m›. . XXXV. Ulusal Diyabet Kongresi Bildiri Kitab›. Hoechst Marion Roussel San.ve Tic. A.fi. ‹stanbul,1999; 76.
11- ITF_Kronik Yara Konseyi Grubu. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesinde tedavi ve takip edilen kronik yaral› diyabetik hastalar›n genel de¤erlendirilmesi.I. Ulusal Yara Bak›m› Kongresi, 15-18.11.2006, Antalya. Kongre Kitap盤›, 2006; 80. S-33.
12- ECHM-ETRS Joint Conference on Oxygen and Tissue Repair. 27- 28 October 2006, Ravenna, Italy.
13- Cianci P, Hunt TK. Adjunktive Hyperbaric Oxygen Therapy In The Treatment Of The Diabetic Foot Wound. Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot. 6th Edition. Ed: JH Bowker, MA Pfeifer. Mosby Inc. USA, 2001; 404- 21.
14- Hyperbaric Oxygen 2003: Indications and Results. The Hyperbaric Oxygen Therapy Committee Report. Ed: JJ Feldmeier. Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc. ISBN-0-930406-23-0. Maryland, USA.
15- Tempe JD, Wattel F, Mathieu D. Status and perspectives in Hyperbaric Medicine. 7th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine. European Committee for Hyperbaric Medicine. Lille University and Medical Center, Lille, France, 2004; 253-266.
16- Lipsky BA, Berendt AR, Deary HG, et al. Diognosis and treatment of diabetic foot infections. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (7 Suppl):2125- 2385.
17- Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, et al. Guidelines for treatment of diabetic elcers. Wond Rep Reg. 2006; 14:680-92
18- ECHM Consensus Conference on Hyperbaric Oxygen in the Treatment of Foot Lesions in Diabetic Patients. Ed. F Wattel, D Mathieu. European Committee for Hyperbaric Medicine. Glaxo-Wellcome-France, 1998.
19- Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Sa¤l›k Merkezleri Hakk›nda Yönetmelik. 01.08.2001 tarih, 24480 say›l› Resmi Gazete.
20- Dooley JW, Mehm WJ. Noninvasive assessment of the vasocontructive effects of hyperoxygenation. J Hyperbaric Med. 1990;
4(4): 177-87.
21- Mathieu D, Neviere R, Chagnon JL, Wattel F. Effects of hyperoxia on skeletal muscle and splanchnic circulation. UHM 1995; 22 (Supp): 13. 22- Zamboni WA, Roth AC, Russel RC, et al. The effect of hyperbaric oxygen treatment on the microcirculation of ischemic skeletal muscle. UBR 1990; 17(Supp): 26.
23- Zamboni WA, Roth AC, Russel RC et al. Acute effects of hyperbaric oxygen on laser Doppler flow in ischemic axial skin flaps. UBR 1990; 17(Supp): 37.
24- Dooley J, Chirmer J, Slade B, Folden B. Use of transcutaneous pressure of oxygen in the evaluation of edematous wounds. UHM 1996; 23(3): 167-74.
25- Sümen G, Çimflit M, Ero¤lu L. Hyperbaric oxygen treatment reduces carrageenan-induced acute inflammation in rats. Eur J Pharmacol. 2001; 431(2): 265-8.
26- Çimflit M, Çankaya D, Dinçça¤ N. Diyabetik ayak tedavisinde hiperbarik oksijenin etkinli¤i. XXXV.Ulusal Diyabet Kongresi Bildiri Kitab›, Hoechst Marion Roussel San.veTic.A.fi. ‹stanbul, 1999; 18.
27- Muhvich KH, Park MK, Myers RAM, Marzella L. Hyperoxia and the antimicrobial susceptibility of Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agent Chemoter.1989; 33:1526-30.
28- Park MK, Muhvich KH, Myers RAM, Marzella M. Hyperoxia prolongs the aminiglicoside-induced postantibiotic effect in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 1991; 35: 691-5.
29- Park MK, Myers RAM, Marzella L. Oxygen tensions and infections: modulation of microbial growth, activity of antimicrobial agents, and immunologic responses. Clin Infect Dis. 1992; 15(2): 372-3.
30- Marzella L, Vezzani G. Effect of Hyperbaric Oxygen on Activity of Antibacterial Agents. Handbook on Hyperbaric Medicine. Ed. G. Oriani, A. Marroni, F. Wattel. Springer-Verlag, Milano, 1996; 699-713.
31- Mader JT, Brown GL, Guchian JC, et al. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis. 1980; 142(6): 915-22.
32- Shugin W, Huiming Z. Influence of hyperbaric oxygen on phagosytic function of leukocyte in human being. UBR 1990; 17(Supp): 84. 33- Knighton DR, Fiegel VD, Halverson T, et al. Oxygen as an antibiotic. The effect of inspired oxygen on bacterial clearence. Arch Surg. 1990; 125: 97-100.
34- Jaeger K, Juttner B, Sommer C,et al. Effects of repetitive exposure to hyperbaric oxygen (HBO) on leukocyte function. Anesthesiol Intensivemed Notfallmed Schmerzther. 2002; 37(1): 24-8.
35- Ollodart RM. Effects of hyperbaric oxygenation and antibiotics on aerobic microorganisms. in: Brown Jr IW, Cox BG (eds). Proceedings of the third International Conference on Hyperbaric Medicine. Washington, DC. Natl Acad Sc, 1966; 565-671.
36- Pakman LM. Inhibition of Pseudomonas aeruginosa by hyperbaric oxygen. I. Sulfonamide activity enhancement and reversal. I›nfect Immun. 1971; 4: 479-487.
37- Gottlieb SF, Solosky JA, Aubrey R, Nedelkoff DD. Synergistic action on increased oxygen tensions and PABA-Folic acid antagonists on bacterial growth. Aerospace Med. 1974; 45: 829-833.
38- Luongo C, Imperatore F, Matera MG, Mangoni G, Marmo M, Baroni A, Catalanotti P, Rossi F, Filipelli A. Effect of hyperbaric oxygen therapy in experimental subcutaneous and pulmoneray infections due to Pseudomonas aerugionasa. UHM. 1999; 26(1): 21-25.
39- Badwey JA, Karnovsky MK. Active oxygen species and the functions of phagocytic leukocytes. Ann Rev Biochem. 1980 : 49 : 695-726. 40- Hohn DC, Mac Kay RD, Halliday B, Hunt TK. Effect of O2 tension on microbicidal function of leukocytes in wounds and in vitro. Surg Forum. 1976 ; 27 : 18-20.
41- Hohn DC. Host resistance of infection:Estabilished and emerging concepts. Wound Healing and Wound Infection: Theory and Surgical
Practice. Ed. TK Hunt. Appleton-Century-Crofts, New York,USA, 1980; 264-80.
42- Hunt TK, Linsey M, Guislis G, Sonne M, Jawetz E. The effect of differing ambient oxygen tensions on wound infection. Ann Surg. 1975 ; 181 : 35-39.
43- Kinghton DR, Halliday B, Hunt TK, Oxygen as an antibiotic. A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearence. Arch Surg. 1986 ; 121 : 191- 195.
44- Knighton DR, Fiegel VD, Halverson T, Schneider S, Brown T, Wells CL. Oxgen as an antibiotic. The effect of inspired oxygen on bacterial clearence. Arch Surg. 1990; 125: 97-100.
45- Park MK, Muhvich KH, Myers RAM, Marzella L. Effects of Hyperbaric Oxygen in Infectious Diseases : Basic Mechanisms. in: Kindwall EP (ed). Hyperbaric Medicine Practise, Best Publishing Company Flagstaff, AZ 1994; 141-172.
46- Jonsson K, Hunt TK, Mathes SJ. Effect of environmental oxygen on bacterial-induced tissue necrosis in flaps. Surg Forum 1984; 35: 589-91.
47- Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med. 1992; 38(3): 112-4.
48- Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care. 1996; 19:1338-43. 49- Abidia A, Kuhan G, Laden G, et al. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers-adouble blind randomized controlled trial. UHM. 2001; 28(Supp): 64.
50- Kalani M, Jorneskog G, Naderi N, et al. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers long-term follow-up. J Diabetes and Its Complications. 2002; 16:153-8.
51- Albuquerque E, Sousa J. Longterm evaluation of chronic diabetic foot ulcers non-healed after hyperbaric oxygen therapy. Poit Cir cardiotorac Vasc. 2005; 12(4): 227-36. (Abstract).
52- Körp›nar fi, Çimflit M. Farkl› Wagner derecelerindeki diyabetik ayak ülserlerinde Multidisipliner tedavi sonuçlar›. I. Ulusal Yara Bak›m› Kongresi, Antalya, 15-18.11. 2006. Kongre Kitap盤› 2006; 83. S-40.
53- Marx RE. Radiation ‹njury to Tissue. Hyperbaric Medicine Practice. Ed: EC Kindwall. Best Pub Comp. Flagstaf AZ, 1994; 447-503.
54- Thorn JJ, Kallehave F, Westergaard P,et al. The effect of hyperbaric oxygen on irradiated oral tissue: transmucosal oxygen tension measurements. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 10:1103-7.
Diyabet; nüfusun giderek yafllanmas›, az›nl›klar ile çocuklarda art›fl göstermesi, tehlikeli ve hayati tehdit eden yayg›n bir hastal›k olmas› bu hastal›¤a karfl› daha dikkat edilmesi gereklili¤ini ortaya koymaktad›r. Periferal, serebrovasküler ve koroner arter hastal›¤› olarak karfl›m›za ç›kan atherosklerotik makrovasküler hastal›k; diyabetin, morbitide ve erken mortalite nedenlerinin ço¤unlu¤unu oluflturur. Diyabetik olgularda mikroanjiopati ile aya¤›n periferik dolafl›m› etkilenmektedir. Mikroanjiopati diyabetik ayakta geliflen ülserin primer nedeni de¤ildir. Buna ilave olan; travma, septik tromboz veya infeksiyona ba¤l› olarak geliflen minimal ödem bozulmufl ve ak›m› azalm›fl aya¤›n distal arter yap›lar›nda tam t›kan›kl›¤a ve geliflen a¤›r iskemi sonucunda ülser, lokal nekroz veya gangrene neden olmaktad›r. DM olgular›nda nedeni multifaktöriyel olan ayak ülserlerinin s›kl›¤› % 12-15 olup, her y›l bu olgular›n 82.000’ni ayak amputasyonu ile sonuçlanmaktad›r. ABD’de 15-20 milyon tahmin edilen DM olgular› nontravmatik amputasyonlar›n %50’ni oluflturmaktad›r ve nondiyabetiklere oranla DM olgular›nda alt ekstremite amputasyon riski 40 kat daha fazlad›r.
DM koroner ateroskleroz, serebrovasküler, periferik vasküler hastal›kar aç›s›ndan büyük risk faktörü olup, DM olgular› genel populasyon ile karfl›laflt›r›ld›klar›nda kardiovasküler mortalite oranlar› yüksektir. Diyabetik ayak olgular›nda ne yaz›kki 5 y›ll›k yaflam süresi yaklafl›k %50