Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Tablo 1. Baz› arbovirüslerin taksonomik özellikleri
Taksonomik S›n›flama Önemli Arbovirüsler
Togaviridae Chikungunya, Mayaro, O’Nyong-nyong, Ross Nehri, Semliki Orman›, Sindbis, Genus Alphavirus Venezuella, do¤u ve bat› beygir ansefaliti virüsleri
Flaviviridae Brezilya ansefaliti (Rocio virüsü), dang, Ilheus, Japon B ansefaliti, Kyasanur Orman› Genus Flavivirus hastal›¤›, louping ill, Murray Vadisi ansefaliti, Omsk hemorajik hummas›, Powassan,
St.Louis ansefaliti, kene kaynakl› ansefalit, Rus ilkbahar-yaz ansefaliti, Bat› Nil hummas›, sar› humma ve Zika virüsleri
Bunyaviridae Anofel A ve B, California ansefaliti, Bunyamwera, Guama, Simbu, La Crosse ve Genus Bunyavirus Turlock virüsleri
Genus Phlebovirus Tatarc›k (Phlebotomus) hummas›, Rift Vadisi hummas› ve Turlock virüsleri
Genus Nairovirus K›r›m-Kongo hemorajik hummas›, Nairobi koyun hastal›¤› ve Sakhalin virüsleri
Reoviridae
Genus Orbivirus Afrika at hastal›¤›, Mavi dil virüsü
Genus Coltivirus Colorado kene hummas› virüsü
Rhabdoviridae
Genus Vesiculovirus Hart Park›, Kern Kanyonu ve veziküler stomatit virüsleri
Arboviral infeksiyonlar›n büyük bir bölümü asemptomatiktir. Belirtili seyreden infeksiyonlar ise, (1) döküntülü veya döküntüsüz, atefl ve genel sistemik belirtilerle seyreden iyi
huylu hastal›k, (2) yüksek mortalite riski tafl›yan ansefalit ve (3) hemorajik hummalar olmak üzere, bafll›ca üç de¤iflik hastal›k tablosu fleklinde olmaktad›r (2,4,7).
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Tan›da Kullan›lan Bafll›ca Yöntemler
1) Virolojik Yöntemler:Etkenin izolasyonuna yöneliktir ve baflka bir deyiflle, tan›da alt›n standartt›r. Bu amaç için in vitro ve in vivo sistemler kullan›l›r. Arbovirüsler genellikle hastal›¤›n ilk günlerinde, özellikle klinik belirtilerden evvel, kanda ve BOS’da (ansefalit virüsleri) bulunurlar. Ancak bu dönemdeki hastalara rastlamak ve materyal almak olana¤›n›n pek ele geçmemesi ve özellikle, bu materyallerde virüs miktar›n›n az olmas›, izolasyon flans›n› çok güçlefltirir. Bu nedenle, virüs izolasyonu daha çok ölümle sonuçlanan olgularda, beyin veya medülladan al›nan örneklerle yap›l›r. Materyal uygun in vitro (hücre kültürü) ve in vivo sistemlere, özellikle de yeni do¤mufl beyaz farelere beyin içi yoldan inoküle edilir. Bir etken izole edilir ise, serolojik testlerin yard›m› ile ve eldeki bilinen antiserumlar›n arac›l›¤› ile virüsün kesin idantifikasyonu yap›l›r (2,4,8,9).
a) Hücre kültürü sistemleri: Tüm arbovirüslerin üreyebilece¤i üniversal bir in vitro sistem bulunmamaktad›r. Bu nedenle, etken izolasyonu giriflimlerinde epidemiyolojik, anamnestik ve klinik veriler çok önemlidir. Örne¤in, sivrisineklerin görüldü¤ü bölge ve mevsimlerde, aç›klanamayan atefl, ansefalit ve/veya menenjit veya gevflek paralizi belirtileri gösteren olgularda Bat› Nil Hummas› (BNH)’›ndan kuvvetle kuflkulan›lmal›d›r (2,8,10). Yerel veya bölgesel olarak Bat› Nil Virüsü (BNV)’nün enzootik aktivitesini destekleyen kan›tlar varsa veya insan olgular› görülüyorsa ya da hasta, BNH’nin görüldü¤ü bölgelere yak›n zamanda seyahat etmifl ise, BNV’ye ba¤l› bir infeksiyon akla gelmelidir. Zira ancak bu verilerin ›fl›¤›nda kuflkulan›lan virüslerin üreyebilecekleri hücreleri seçmek mümkün olur.
Etken izolasyonu için primer ve sürekli hücre dizinleri kullan›labilir. Civciv veya ördek embriyonu ve hamster böbrek hücrelerinden haz›rlanan hücre kültürleri duyarl› ve çok kullan›lan primer hücre sistemleridir. Vero hücreleri (yeflil maymun hücreleri), BHK-21 (yavru hamster böbrek hücreleri) hücrelerinin yan› s›ra sivrisinek hücrelerinden haz›rlanan (örn.,Aedes albopictus ve A.aegypti ) gibi hücre türleri ise çok kullan›lan sürekli hücre dizinlerine örnektir. Tiplerine göre de¤iflmek üzere arbovirüsler, primer hücre sistemlerinde sitopatik etki, sürekli hücre dizinlerinde ise plâk oluflturarak ürerler (11-13).
b) Yeni do¤mufl farelere inokülasyon: Bir günlük fare yavrular›, özellikle ansefalit yapan virüslerin izolasyonunda çok kullan›lan ve bir anlamda üniversal bir in vivo sistemdir. Beyin içi yolla materyalin inokülasyonunu izleyen birkaç gün gibi k›sa bir kuluçka döneminden sonra hastal›k veya felç belir- tileri gösteren fareler itlâf edilir, beyinlerinden %1-10’luk süs- pansiyonlar haz›rlan›r. Bunlar eldeki poli- ve monoklonal se- rumlarla karfl›laflt›r›larak idantifikasyon gerçeklefltirilir (2,4,8,9).
2) Serolojik Yöntemler: Kolay ve ekonomik olduklar› gibi, çabuk sonuç verirler ve pratikte çok kullan›l›rlar. Hemaglütinasyon önlenim (HAÖ), kompleman birleflmesi (KB), poli/monoklonal antikor kullan›larak yap›lan
immünofloresans (‹F), enzim immün essey (E‹A) ve nötralizasyon testleri eskiden beri kullan›lan klâsik yöntemlerdir ve hâlâ de¤erlerini korumaktad›r. Serolojik yöntemlerin en önemli dezavantaj›, ayn› antijenik grupta bulunan virüsler aras›nda (örn.,flavirüsler) çapraz reaksiyonlar›n görülmesidir (2,8,14,15). Hemaglütinasyonu önleyen antikorlar en çok çapraz reaksiyonlara neden olan, nötralizan antikorlar ise en özgül olanlard›r. Bir baflka deyiflle, testler aras›nda en özgül olan› nötralizasyon, en az özgül olan› da HAÖ testidir.
Nötralizan ve hemaglütinasyonu önleyen antikorlar, hastal›¤›n bafllang›c›ndan hemen sonraki birkaç gün içinde (IgM tipinde) serolojik yöntemlerle saptanabilecek düzeydedir. Hastal›¤›n ilerleyen günlerinde, IgG tipi antikorlar›n da kat›l›m›yla, toplam antikor düzeyi yükselir ve 4. ayda maksimum düzeyi bulur. IgM tipi antikorlar en geç 4-6 ay içinde kaybolurlar; IgG’ler ise 1-2 y›l bu düzeyde kald›ktan sonra, titreleri düflmekle birlikte kanda uzun seneler, hatta ömür boyu devam ederler. KB antikorlar›n›n ömrü en fazla 2-5 y›ld›r (2,8,9,14).
Konvansiyonel yöntemler arac›l›¤›yla, hastaya ait çift serum ile yap›lan serolojik testler arboviral infeksiyonlar›n tan›s›nda çok kullan›l›r. Akut ve iyileflme dönemlerinde al›nan (10-15 gün ara ile) hasta kanlar›nda serokonversiyonun (4 misli titre art›m›) saptanmas› tan›y› kesinlefltirir.
Di¤er taraftan, elde uygun antijenler varsa E‹A yöntemiyle özgül IgM ve IgG tipi antikorlar› ayn› anda saptamak ve bu sayede k›sa sürede tan›y› kesinlefltirmek, birçok arbovirüs infeksiyonunda olas›d›r. Ancak bu yöntemde de grup içi çapraz reaksiyonlar serolojik tan›da baz› sorunlara yol açabilmektedir (2,8,14).
Bir baflka önemli nokta, uygun klinik belirtilerle birlikte, hastal›¤›n bafllang›ç döneminde, kanda veya BOS’da, sadece IgM tipi antikorlar›n saptanmas› olumlu bir bulgu ise de tam güvenilir de¤ildir. Zira, bilindi¤i gibi IgM türü antikorlar, infeksiyondan sonra bazen 6 ay süre ile hasta kan›nda varl›klar›n› sürdürürler. E¤er hasta, son 6 ay içinde ayn› virüs ile bir infeksiyon geçirmiflse ve baflvuru nedeni hastal›k, kuflkulan›lan virüs d›fl›nda bir etken ile oluflmufl ise, test sonuçlar›n›n yan›lt›c› olaca¤› aç›kt›r (2,8,9,14,16).
Ansefalit olgular›n›n erken serolojik tan›s›nda E‹A yöntemi ile hem hasta serumunda hem de beyin omurilik s›v›s›nda (BOS) antikor (IgM) aramak olas›d›r (2,17,18). .E‹A yöntemiyle BOS’taki IgM tipi antikorlar›n saptanmas›, baflta beyin dokusu olmak üzere bir santral sinir sistemi infeksiyonuna ve yerel antikor yap›m›na iflaret eder. Ancak saptanacak pozitif bir sonuç güvenilir de¤ildir; sadece bir fikir verir ve muhakkak bu sonucun hastal›¤›n daha ileri döneminde serokonversiyon ile do¤rulanmas› gereklidir.
3) Di¤er Yöntemler:‹mmünohistokimyasal, nükleik asit hibridizasyonu ve özellikle revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PZR) ve nükleik asit dizinlemesi de arboviral infeksiyonlar›n tan›s›nda son y›llarda yararlan›lan yöntemler aras›na girmifltir. Özellikle RT-PZR yöntemi, erken tan› ve
etkene iliflkin ayr›nt›l› bilgi edinilmesine olanak tan›mas›na karfl›n, k›s›tl› say›daki referans merkezlerinde yap›labilmektedir; kitlerinin ticari olarak temin edilememeleri, yöntemin en önemli dezavantaj›d›r (2,8,9,19). Di¤er taraftan, etiyolojinin saptanamad›¤› durumlarda, PZR yöntemiyle, Bat› Nil, HSV veya enteroviral infeksiyonlar› d›fllayabilmek olas›d›r.
Beyinden yap›lan ince kesitlerde, immünofloresans yöntemi ile viral antijeni görmek mümkündür (2,8,11).
Sonuç
Epidemiyolojik, klinik ve fiziksel verilere dayan›larak arbovirüs infeksiyonlar›n›n tan›s›nda izlenecek yolu afla¤›da oldu¤u gibi özetlemek olas›d›r:
1) Arboviral infeksiyonlarda periferik kan tablosunda pek fazla bir de¤ifliklik yoktur; hafif bir lökositoz veya lökopeni, lökosit formülünde segment egemenli¤i veya rölatif lenfomonositoz olabilir. Eritrosit sedimantasyon h›z› ve CRP de¤erlerindeki art›fllar yeterli bir fikir vermezler. Trombositopeni de s›k görülen bir bulgudur; hastalar›n ço¤unda ALT ve AST düzeylerinde ›l›ml› (normalin 2-5 misli) bir yükselme görülebilir.
2) Ansefalit belirtileri gösteren hastalarda BOS'un incelenmesi önemlidir. Ponksiyon lomber yap›ld›¤›nda likörün berrak veya hafif bulan›k, bas›nc›n›n artm›fl oldu¤u görülür. Pandy reaksiyonu orta derecede pozitif, protein miktar› %50- 100 mg aras›nda, fleker ve klorür genellikle normal s›n›rlardad›r. Önemli olarak hücre say›s›nda bir art›fl vard›r; ço¤u lenfomononükleer seriye ait olan lökositlerin say›s› 50- 2000/mm3 aras›nda de¤iflebilir.
3) Dünyan›n her yerinde oldu¤u gibi ülkemizde de arbovi- rüslerin neden olduklar› ansefalitlerin özgül tan›lar›nda sorun- lar yaflanmas› do¤ald›r. Bu ba¤lamda, yukar›da de¤indi¤imiz inceleme yöntemlerini CDC’nin tan› kriterleriyle birlefltirdi¤i- mizde, afla¤›daki hususlar tan›da yard›mc› olacakt›r:
a) BOS’ta veya hasta kan›nda sadece IgM tipi antikorlar›n saptanmas› (en az›ndan serokonversiyon ile teyit edilmesi gerekli),
b) Akut ve iyileflme dönemlerine ait serumlarda 4 misli titre art›m› (HA-Ö veya nötalizasyon testiyle serokonversiyonun görülmesi),
c) Olanaklar elveriflli ise BOS, kan veya dokulardan virüs izolasyonu, viral antijen saptanmas› veya viral genomik dizinlerin saptanmas› (16,17).
KAYNAKLAR
1. Karabatsos N. International catalogue of arthropod-borne viruses. 3rd ed. San Antonio (TX): American Society for Tropical Medicine and Hygiene; 1985.
2. Serter D. Virüs, Riketsiya ve Klamidya Hastal›klar›. Nobel T›p Kitapevleri, 1997, s.252.
3. Casals J. Incorporation of the viruses registered in the catalogue in the general system of classification of viruses adapted by the international committee for the nomenclature of viruses (ICNV). Report to the members
of the SIRACA. August 5, 1974.
4. Theiler M, Downs WG. The Arthropod-borne Viruses of Vertebrates. Yale Univ Press. New Haven and London, 1973.
5. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, Melnick & Adelberg's Medical Microbiology. 23rd ed. The McGraw-Hill Com. 2004. s.514.
6. Johnston RE, Peters JC. Alphaviruses. Fields BN, Knipe DM, Howley PM (eds). In: Fields Virology. 3rd ed. Lippincott-Raven Publishers; 1996. s.843.
7. Markoff L. Alphaviruses. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Elseiver Churchill Livingstone; 2005. s.1913.
8. Monath TP, Heinz FX. Flaviviruses. Fields BN, Knipe DM, Howley PM (eds). In: Fields Virology. 3rd ed. Lippincott-Raven Publishers; 1996. s.961.
9. Tsai TF, Vaughn DW, Solomon T. Flaviviruses In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. s.1926.
10. Sejvar, JJ, Bode, AV, Marfin, AA, et al. West Nile virus-associated flaccid paralysis. Emerg Infect Dis 2005; 11:1021.
11. Buckley SM, Clarke D. Differentiation of group A arboviruses Chikungunya, Mayaro and Semliki Forest by the fluorescent antibody technique. Rep from Proc Soc Exp Biol and Med,135:2,1970.
12. Buckley SM. Susceptibility of the Aedes albopictus and A.aegypti cell lines to infection with arboviruses. Rep from Proc Soc Exp Biol and Med, 131:625-630, 1969.
13. Buckley SM. Applicability of the HeLa(Gey) strain of human malignant epithelial cells to the propagation of arboviruses. Rep from Proc Soc Exp Biol and Med, 116:345-358, 1964.
14. Johnson, BW, Kosoy, O, Martin, DA, et al. West Nile virus infection and serologic response among persons previously vaccinated against yellow fever and Japanese encephalitis viruses. Vector Borne Zoonotic Dis 2005; 5:137.
15. Vaughn, DW, Green, S, Kalayanarooj, S, et al. Dengue in the early febrile phase: Viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322.
16. Holzmann, H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003; 21 Suppl 1:S36.
17. Monath, TP, Nystrom, RR, Bailey, RE, et al. Immunoglobulin M antibody capture enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of St. Louis encephalitis. J Clin Microbiol 1984; 20:784.
18. Martin, DA, Noga, A, Kosoy, O, et al. Evaluation of a diagnostic algorithm using immunoglobulin M enzyme-linked immunosorbent assay to differentiate human West Nile Virus and St. Louis Encephalitis virus infections during the 2002 West Nile Virus epidemic in the United States. Clin Diagn Lab Immunol 2004; 11:1130.
19. Johnson, AJ, Karabatsos, N, Lanciotti, RS. Detection of Colorado tick fever virus by using reverse transcriptase PCR and application of the technique in laboratory diagnosis. J Clin Microbiol 1997; 35:1203
Borrelia burgdorferi Spirochetales tak›m› içersinde bulunan, Spirochetae familyas›n›n Borrelia cinsine ait bir üyedir. Bu mikroorganizmalar 0.2-0.5 mikrometre en ve 3-30 mikrometre boyunda, anaerob ve olas› mikroaerofil spiral mikroorganizmalard›r Di¤er spiroketlerden uzun olup, bir baflka önemli farklar› da plazmidler üzerinde bulunan genler taraf›ndan kodlanan, bu nedenle de anijenik de¤ifliklikler yapabilen, daha gevflek bir d›fl membran taraf›ndan sar›lm›fl olmalar›d›r (1-6). B.burgdorferi, B burgdorferi sensu stricto, B garinii ve B.afzelii olarak ayr›lan üç genotipi ile insanlarda hastal›k oluflturmakta olup, bunlar›n hepsi ortak olarak B.burgdorferi sensu lato olarak adland›r›l›r (1,3,6). Kuzey Amerika’da sadece B.burgdorferi sensu stricto infeksiyonu görülürken Avrupa’da ve Asya’da ise B.afzelii ve B.garinii predominant tiptir (1,3). Moleküler çal›flmalarla B.burgdorferi’nin bugün için en az›ndan sekiz genotipe (B.valaisiana, B. Lusitaniae, B.andersonii, B.bisettii, B.japonica, B.turdi, B.tanukii, B.sinica) ayr›ld›¤› saptanm›fl olup alt tiplerinin say›s› bilinmemektedir. Bu tiplerinin ço¤u nonpatojenik olup baz›lar›n›n (B.valaisiana, B.bissettii, B.miyamotoi, B.lonestari) patojen olma olas›l›¤› vard›r (1).
B burgdorferi insanlarda Lyme hastal›¤›n›n (Lyme borreliyozu) etkenidir. Etken insanlara Ixodex türü keneler, özellikle de Ixodex rinicus taraf›ndan bulaflt›r›l›r. Lyme borreliyozu Amerika ve Avrupa’da kene-kaynakl› en s›k infeksiyon olup epidemik ve sporadik olarak görülmektedir (3,4,6).
Lyme borreliyozu deri, santral sinir sistemi, eklem kalp gibi birçok organ tutulumunun oldu¤u, akut ve kronik evrelerle seyreden bir multisistem hastal›¤›d›r (3,4,6). Hastal›k erken lokal, erken yayg›n ve geç evre olarak üç döneme ayr›l›r. ‹lk iki evre kene ›s›r›¤›ndan sonra birkaç hafta-birkaç ay içinde ortaya ç›kar, üçüncü evre ise 6-12 ay hatta y›llar sonra görülür. ‹kinci ve üçüncü dönem aras›nda sessiz bir latent dönem vard›r. ‹lk evre (erken dönem) kendini s›n›rlamas›na karfl›n geç dönem kronik ve progressif seyreder (6). Bu üç dönem ayn› hastada her zaman izlenmeyebilir (6). Lyme hastal›¤›nda evrelere göre klinik bulgular Tablo 1’de gösterildi.
1). Erken Lokal ‹nfeksiyon (Evre 1):Kene ›s›rmas›ndan 3 gün-1 ay sonra eritema kronikum migrans (EKM) ile birlikte grip benzeri bir tablo geliflir. EKM kenenin ›s›rd›¤› bölgede spiroketlerin derideki migrasyonuna ba¤l› olarak geliflen bir lezyon olup; makül veya papül fleklinde bafllayan lezyon ortalama 15 cm (3-60 cm. olabilir) çapl› oval veya dairesel bir
lezyona dönüflür. Bafllang›çta eritematöz olan lezyonun zamanla ortas› soluklafl›r ve “bo¤a gözü” denilen anüler bir döküntüye dönüflür. Lezyon s›cak fakat a¤r›s›zd›r. EKM tan› koydurucu bir lezyon olup birkaç gün, hafta veya ay içersinde kendili¤inden kaybolur, 14 aya kadar uzayan EKM lezyonlar› da bildirilmifltir. Lezyon nadiren tekrarlayabilir. (2-4,6).
Subfebril atefl, halsizlik, bafl a¤r›s›, ifltahs›zl›k, eklem ve kas a¤r›s›, lokal LAP bu dönemde görülen di¤er belirtilerdir. Hastalar›n sadece %30’u kene ›s›r›¤› öyküsü verir. (3,6)
2). Erken Yayg›n ‹nfeksiyon (Evre 2):Primer lezyondan bir süre sonra organizman›n yay›l›m› ile çok say›da sekonder lezyon oluflur. Haftalar ve aylar sonra %10-15’inde nörolojik belirtiler ortaya ç›kar. En s›k Bell’s paralizisi olmak üzere kranial sinir tutulumla› gözlenir. Hastalar›n %5’inde lenfositik menenjit geliflir. Ayr›ca meningoensefalit, kore, meningoradikülopolinörit (Garin-Bujadoux-Bannwarth sendromu) geliflebilir. Bazen, özellikle so¤u¤a maruz kal›nd›¤›nda a¤r›l› olan borrelial lenfositoma geliflebilir. Bu lezyon mavi-k›rm›z›, tümöre benzer bir deri lezyonudur. Tedavi görmeyen olgular›n%10’unda EKM’den 2-3 ay sonra atrioventriküler blokla birlikte myokardit geliflebilir, genellikle kendili¤inden düzelir, nadiren pacemaker gerektirir. Bu dönemde geçici artrit veya artralji, LAP, hepatosplenik tutulum, konjuktivit, iridosiklit de görülebilir (2,6). Bu semptomlar kendili¤inden kaybolabilir veya kronik, tekrarlay›c› forma dönüflebilir.
3). Evre 3 (Persistan infeksiyon):Primer infeksiyondan aylar, y›llar sonra yeterli tedavi almayan hastalar›n %50’sinde monoartrit veya oligoartrit geliflir ve %10-20’sinde kronikleflir. Geç komplikasyon olarak kronik meningoensefalit, üveit ve kronik atrofik akrodermatit geliflebilir (2). Bu dönem patogenez olarak bir otoimmün hastal›k gibi oldu¤u kabul edilebilir. Antibiyotik tedavisinin bulgular› geriletmemesi, kronik inflamatuar yan›t ve üçüncü evre patolojilerinden bakterinin izole edilememesi bu evrenin immünopatolojik bir sürecin sonucu oldu¤unu düflündürmektedir (6).