Ege Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir
Tablo 1. SENIC projesi ve al›nan infeksiyon kontrol önlemlerine göre infeksiyon türlerindeki % azalma
Enfeksiyonun türü Uygulanan infeksiyon % azalma kontrol önlemleri
Cerrahi alan infeksiyonu • 200–250 yata¤a bir
infeksiyon kontrol hemfliresi 35 Üriner sistem infeksiyonu • Bilgili ve deneyimli bir 31
hastane infeksiyonu epidemiyolo¤u
Kan dolafl›m› infeksiyonu • Hastane infeksiyonlar›n›n 35 düzenli sürveyans›
Operasyon sonras› pnömoni • Hastane enfeksyon 27 oranlar›n›n ilgili birimlere
geri bildirilmesi
Sürveyans verilerinin toplanmas› ve analizi mutlak olarak infeksiyon kontol önlemleri ile birlikte yürütülmelidir. Sürveyans amaçlar›n› flu bafll›klar alt›nda toplamak mümkündür;
• Hastane infeksiyon oranlar›n› azaltmak
• Sürveyans›n en önemli amaçlar›ndan birisini oluflturmaktad›r. Bu çaba sonuçta morbidite, mortalite oranlar› ile maliyette de azalmaya yol açar
• Hastanenin bazal infeksiyon oranlar›n› belirlemek • Salg›nlar› erkenden saptamak
• Sa¤l›k personelini hastane infeksiyonlar› ve kontrol önlemleri konusunda bilgilendirmek, bu konuya olan dikkatleri art›rmak
• Enfeksiyon kontrol önlemlerini de¤erlendirmek • Uygulanan sürveyans sonucu elde edilen veriler ile bir sorun oldu¤u saptand›ktan ve gerekli kontrol önlemleri al›nd›ktan sonra sürdürülen sürveyans sonucu elde edilen sonuçlar sorunun devam edip etmedi¤i konusunda bilgi verir
• Hastane infeksiyonlar›na iliflkin kötü klinik uygulamalar› saptayabilmek
• Hastaneler aras›ndaki infeksiyon oranlar›n› karfl›laflt›rmak • Enfeksiyon oranlar›n› hastaneler aras›nda karfl›laflt›rman›n en önemli amac› s›n›rl› kaynak ile yürütülen infeksiyon kontrolünün neye yönelik olarak yürütülece¤ini saptamakt›r.
Sürveyans çok çeflitli yöntemler ile sürdürülebilir. Ancak önemli olan nokta sürveyansa bafllamadan önce yöntemin belirlenmesidir. Sürveyans›n pasif mi yoksa aktif mi yap›laca¤›na; infeksiyonun saptanmas›n›n olguya m› yoksa laboratuara m› dayal› olaca¤›na; infeksiyonlar›n prospektif mi yoksa retrospektif olarak m› belirlenece¤ine bafllang›çta karar verilmelidir (6).
Pasif sürveyans’ta hastane infeksiyonu tan›s› primer sürveyansta rol almayan, infeksiyon kontrol hekimi, hemfliresi d›fl›ndaki kifliler taraf›ndan konur. Hastane infeksiyonu bildirim formlar› hastay› primer olarak takip eden hekim ya da hemflire taraf›ndan doldurulur. Formlar› dolduran hekim ya da hemflirenin sürveyanstan çok hastan›n tedavisine odaklanmalar› tan›m yanl›fll›¤›na, yetersiz ya da eksik rapor bildirimine neden olabilir. Bu nedenle pasif sürveyans tercih edilen bir yöntem de¤ildir. Aktif sürveyans ise bu konuda e¤itim alm›fl infeksiyon kontrol ekibi taraf›ndan yürütülür.
Hastaya dayal› sürveyans ile; hastada geliflen hastane infeksiyonlar›, bunlar›n risk faktörleri, hastaya uygulanan ifllemler ve hastane infeksiyon kontrol önlemlerine uyulup uyulmad›¤› araflt›r›l›r. Bu tür sürveyansta hastan›n as›l sa¤l›k ekibi ile görüflmek gerekebilir. Bu zaman al›c› olmakla birlikte servis çal›flanlar›n›n davran›fllar›n›n gelifltirilebilmesi aç›s›ndan yararl›d›r. Laboratuvara dayal› sürveyansta ise infeksiyon tan›s› yaln›zca laboratuar sonuçlar›na göre konur. Kültür al›nmayan olgular ile klinik sepsis olgular› saptanamaz. Ayr›ca klinik tablosu kan›tlanmaks›z›n kültürde üremesi oldu¤u için (kolonizasyon) yanl›fll›kla infeksiyon tan›s› da konabilir. Bu tür sürveyans daha çok mikroorganizmalara karfl› direnç geliflimini
ve de¤iflimini saptamada yararl›d›r.
Prospektif ya da ileriye dönük sürveyans hastalar hastanede yatt›klar› süre boyunca ve hatta cerrahi alan infeksiyonlar›nda oldu¤u gibi hastaneden ç›kt›ktan sonra da takibini ve veri toplanmas›n› ve de¤erlendirilmesini tan›mlar. Bu yöntem pahal› olmas›na karfl›n verilerin zaman›nda incelenmesi ve sonuçlar›n daha do¤ru elde edilebilmesi aç›s›ndan önemlidir. Bu yöntemle infeksiyon tan›lar› ve alanlar› gerçek anlamda saptan›r ve infeksiyon kontrol ekibi servislerde s›k s›k görüldüklerinden etkinlikleri artar. Retrospektif ya da geriye dönük sürveyans ise hastalar ç›kt›ktan sonra hasta dosyalar›n›n incelenmesi ve orada var olan bilgilerin elde edilmesi ile gerçekleflir. Her iki yöntemin duyarl›l›¤› birbirine yak›n olmakla birlikte retrospektif sürveyans›n de¤eri hasta kay›tlar›n›n kalitesi ile yak›ndan iliflkilidir.
Sürveyans s›ras›nda veri toplamak amac›yla seçilecek yöntem de önemlidir. Olgular›n atlanmas›n› önlemek için duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü yüksek olan yöntemler tercih edilmelidir. Sürveyans s›ras›nda toplanmas› gerekli olan temel veriler Tablo-2’de gösterilmifltir (2).
Hastane genelinde yürütülen sürveyanslar iki türlü olabilir. Bunlar; insidans sürveyans› ya da prevalans sürveyans›d›r. ‹nsidans sürveyans›nda hastanenin tüm servis ve birimlerinde yeni hastane infeksiyonu geliflen olgular› saptamak için tüm yatan hastalar sürekli olarak izlenirler. Bu yöntem ile hastanenin herhangi bir yerindeki olas› infeksiyonlar› ve infeksiyon tiplerini, ayr›ca antibiyotik direncini saptayabilmek olas›d›r. Salg›nlar erken dönemde farkedilir. Ancak bunun için hem zamana hem de personele ihtiyaç vard›r. Bu da maliyeti art›r›r.
Prevalans sürveyans› ise ya tek günlük (nokta) ya da birkaç günlük (periyodik) sürveyans fleklinde yap›l›r. Söz konusu zaman içerisinde tüm yatan hastalar sürveyans konusunda
Demografik veriler • Ad-Soyad • Yafl • Cinsiyet
• Hastane protokol numaras›
• Yatt›¤› servis ve varsa o servisin birimi • Hastaneye yat›fl tarihi
Enfeksiyona iliflkin veriler • Enfeksiyonun bafllang›ç tarihi • Enfeksiyon yeri ve türü
Laboratuvar verileri
• Etken mikroorganizma/mikroorganizmalar • Antimikrobiyal duyarl›l›k sonuçlar›
Tablo 2. Nozokomiyal Enfeksiyonlar için gerekli olan temel veriler
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
e¤itimli ekip taraf›ndan bir kez görülerek ve hasta dosyalar›ndan da yararlan›larak tüm aktif (varolan ve yeni) nozokomiyal infeksiyonlar tan›mlan›r. Prevalans sürveyans› hastanedeki infeksiyon sorunlar›n›n tahmini boyutlar› hakk›nda ucuz ve h›zl› biçimde veri elde edilmesine olanak sa¤lar. Ancak prevalansta hem varolan hem de yeni infeksiyonlar say›ld›klar›ndan rakamlar insidansdakinden genellikle daha yüksektir. Prevalans sürveyans›; antimikrobiyal ilaçlar›n kullan›m›, izolasyon önlemlerine uyum ile özel baz› durumlar›n izlemi (örne¤in santral venöz kateterli olgularda infeksiyon) konular›nda yararl› bilgiler vermektedir.
Bunlar›n d›fl›nda hedefe yönelik sürveyans, taburcu edildikten sonra sürveyans gibi sürveyanslar da söz konusudur. Hedefe yönelik sürveyansta hastane infeksiyonlar› yönünden öncelikli bölümler (örne¤in cerrahi alan infeksiyonlar› vb.) belirlenir ve onlar›n üzerinden yürütülür. Hedefe yönelik sürveyans son zamanlarda hastane geneline uygulanan sürveyansa göre, elde edilen etkileri nedeniyle, daha çok tercih edilmektedir.
Sonuç olarak sürveyans, hastane infeksiyonlar›n›n kontrolü için gereklidir.
KAYNAKLAR
1. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Surveillance update. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1988.
2. Rotter LM. Hand Washing and Hand Disinfection. In: Mayhall CG. Editor Hospital Epidemiology and Infection Control Third edition. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia, USA 2004; 1727-1746.
3. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 212: 182-205.
4. Richards C, Emori TG, Peavy G, Gaynes R. Promoting quality through measurement of performance and response: prevention success stories. Emerg Infect Dis. 2001; 7: 299-301.
5. Gastmeier P, Brauer H, Forster D, Dietz E, Descher F, Ruden H. A quality management Project in 8 selected hospitals to reduce nosocomial infections: a prospective, controlled study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23: 91-97.
6. Haley RW. Surveillance by objective: a new priority-directed approach to the control of nosocomial infections. Am J Infect Control 1985; 13: 78-89.
Hastane binalar›nda, orada yaflayan bireyler için her yönü ile güvenli ortam sa¤lanmas› yasal zorunluluktur. Hastane ortam› bak›ml› olmal› ve infeksiyon bulaflma riskini en aza indirmek üzere tasarlanmal›d›r. Üstelik günümüzde tan› ve tedavi yöntemlerindeki geliflmeler ve yenilikler ile, yeni ve yeniden önem kazanan infeksiyonlar hastanelere kabul edilen hasta profilinin de¤iflikli¤e u¤ramas›na neden olmufltur. Ayr›ca son y›llarda ba¤›fl›kl›k direnci zay›flam›fl olan hastalar›n, toplam hasta populasyonu içindeki oran› da artm›flt›r. Bu nedenlerin bir sonucu olarak, sa¤l›k kurulufllar›n›n tasar›m›nda baz› de¤iflikliklerin yap›lmas› gerekli hale gelmifltir.
Hastanelerin kurulufl y›llar›ndan itibaren mimar, mühendis, müteahhit, çevre sa¤l›¤› uzman› ve endüstriyel hijyen uzman› gibi çeflitli meslek gruplar› fiziksel alanlar›n tasar›m› ve fonksiyonlar› konusunda do¤rudan etkili olmufllard›r. Günümüzde ise hastanelerde infeksiyonlara duyarl› hasta
say›s›n›n artmas› nedeniyle ve hastane infeksiyonu insidans›n›n düflürülmesi amac› ile hastane epidemiyologlar› ve infeksiyon kontrol uzmanlar›n›n da hastanelerin inflaat, bak›m, onar›m ifllerinin planlanmas›nda görev almalar› zorunlu hale gelmifltir. Hastane epidemiyologlar› ve infeksiyon kontrol uzmanlar› bu alanda hizmet verirken infeksiyon zincirinin bileflenlerini daima dikkate al›r. ‹nfeksiyon zincirinin bileflenleri; 1) Yeterli say›da (infektif dozda) patojen mikroorganizma, 2) Patojen mikroorganizmada infeksiyon oluflturmaya yeterli virulans, 3) Bir duyarl› konak, 4) Uygun bir bulaflma modeli, 5) Mikroorganizman›n kona¤a yerleflmesi için do¤ru bir girifl kap›s› olarak s›ralanabilir (1,2).
Hastanelerde tasar›m, inflaat, bak›m, onar›m ve y›k›m ifllemlerinin planlanmas›nda, daha önce bu alanda yap›lm›fl çal›flmalar s›ras›nda belirlenen olumsuzluklar göz önünde bulundurularak önlem al›nmas› önerilmektedir (2-4) (Tablo 1).