‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›; Malatya
Eklem s›v›s›n›n Gram boyamas› Antibiyotik tedavisi Gram-pozitif kok
MRSA için risk yok Sefazolin (2 g, 8 saat ara ile) MRSA için risk veya Vankomisin (1 g,12 saat ara β-laktam allerjisi var ile)
Gram-negatif kok
(Olas› Neisseria sp.) Seftriakson (1 g, 24 saat ara Gram-negatif çomak ile)
Sefepim (2 g, 8 saat ara ile) veya piperasillin-tazobaktam (4.5 g, 6 saat ara ile) Gram boyamada
mikroorganizma yok
Önceden sa¤l›kl›, Sefazolin (2 g, 8 saat ara ile) MRSA riski düflük
MRSA riski var Vankomisin (1 g, 12 saat ara ile)
ek olarak Sefepim (2 g, 8 saat ara ile) veya piperasillin / tazobaktam (4.5 g, 6 saat ara ile)
Tablo 1. Akut bakteriyel artritin empirik antibiyotik tedavisi (1)
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
önerilmesine karfl›n doksisiklin ile di¤er bir aminoglikozit (gentamisin, netilmisin), trimetoprim-sulfametoksazol, siprofloksasin, ofloksasin veya doksisiklin ile rifampisin kombinasyonu çeflitli hasta gruplar›nda uygulan›lm›flt›r (14).
Brusellozda antibiyotik tedavisinin süresi alt› haftadan az önerilmemektedir. Brusellar spondiliti olan hastalara spondiliti olmayan sistemik brusellozlulardan daha uzun süre antibiyotik tedavisi verilmesi gereklidir (15). Spondiliti olan hastalarda ise tedavi süresi klinik yan›ta, epidural veya paravertebral bölgelerdeki kitle etkisi yapan tutuluma göre düzenlenmekle birlikte 12 haftadan az uygulanmamal›d›r. Nörolojik defisiti olan hastalara cerrahi giriflim gerekebilir (16).
Fare Is›r›¤› Atefli (Haverhill atefli, Soduku)
Streptobacillus moniliformis veya Spirillum minus’un etken oldu¤u hastal›¤›n tedavisinde penisilin yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Ço¤u hastada dört haftal›k tedavi yeterlidir. Flukloksasillin, gentamisin, sefalosporinler, siprofloksasin, klindamisin ve doksisiklin ile de baflar›l› sonuçlar bildirilmifltir (21).
Melioidoz Artriti
Etken Burkholderia pseudomallei’dir. Melioidoz septik artriti eklem drenaj› ile birlikte doksisiklin ve trimetoprim- sulfametoksazol alt› ay süre ile; seftazidim eklenerek veya eklenmeden tedavi edilir (1).
Whipple Hastal›¤›
Tropheryma whippelii etken olup; tedavi iki hafta seftriaksonun ard›ndan oral trimetoprim-sulfametoksazol ile en az bir y›l önerilir (17).
Mikoplazma ve Ureoplazma Artriti
Hipogammaglobulinemi veya organ transplantasyonu uygulanan hastalarda geliflir ve tedavide doksisiklin ile kinolon kombinasyonu haftalardan aylara kadar uygulanabilir (1).
Lyme Artriti
Nörolojik tutulumu olmayan hastalarda tedavide doksisiklin uygulan›r. Doksisklinin kontrendike oldu¤u hastalarda ise amoksilin, sefuroksim aksetil, azitromisin veya klaritromisin tedavide alternatif seçeneklerdir. ‹ntravenöz tedavi uygulanacak hastalar için seftriakson seçilebilir. Tedavi süresi dört haftad›r. Tedaviye dirençli olgularda, al›nan sinovyal s›v›da PCR ile Borrelia burgdorferi DNA’s› pozitif bulunursa antimikrobiyal tedavi bir kür daha uygulan›r. DNA negatif bulunan hastalarda ise immunsupresif tedavi için; steroid, metotreksat veya TNF-α inhibitörleri kullan›larak üç ay ile bir y›l aras›nda tedavi gerekir (18).
Osteomyelit
Yetiflkin osteomyeliti halen tedavisi zordur ve anlaml› morbiditesi ile sa¤l›k sistemine getirdi¤i yük dikkat çekicidir.
Uygun tedavi yaklafl›m› kültüre dayal› antibiyotik tedavisi ile birlikte nekrotik kemik dokusunun ve yumuflak dokunun cerrahi olarak uzaklaflt›r›lmas›n› içerir (19).
Osteomyelit tedavisinde tek antibiyotikle tedavi prostetik eklem infeksiyonlar› ve kronik osteomyelit d›fl›nda genellikle yeterlidir. Akut osteomyelitte genel prensip antibiyotik tedavisinin 4-6 hafta tercihen intravenöz yolla uygulanmas›d›r. Birçok çal›flma ile eriflkin kronik osteomyelitinin tedavisinde uzun dönem oral antibiyotiklerin etkili oldu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flmalar›n ço¤unda trimetoprim-sulfametoksazol veya kinolonlar kullan›lm›flt›r ve tedavi süresi alt› hafta ile 24 hafta aras›nda de¤iflmektedir. Tablo 2’de eriflkinlerde osteomyelit tedavisinde kullan›lan antibiyotikler gösterilmifltir (20).
Cerrahi tedavi yeterli drenaj, nekrotik dokunun derin ve ge- nifl debritman›, ölü alanlar›n kontrol edilerek de¤erlendirilmesi, yumuflak doku ile kaplama, kan ak›m›n›n düzenlenmesi ve sta- bilizasyonu içerir (19).
Kronik osteomyelit tedavisinde hiperbarik oksijen tedavisinin yaral› olabilece¤ini gösteren çal›flmalar vard›r (19).
Mikobakteriyel Artrit ve Osteomyetit
“American Thoracic Society” taraf›ndan ilaç direnci olmayan eriflkinlerde iskelet sistemi tüberkülozunun tedavisinde iki ay izoniazid, rifampin, etambutol ve pirazinamidi takiben izoniazid ve rifampin ile tedavinin 6-9 aya tamamlanmas› önerilmektedir (21, 22). ‹laç dirençli tüberküloz artritinde yaklafl›m ise di¤er bölgelerdeki ilaç dirençli tüberküloza yaklafl›m ile ayn›d›r (21).
Tüberküloz artritinde ve osteomyelitinde steroid tedavisi genellikle önerilmez (22). Cerrahi giriflim kür için gerekli olmamas›na karfl›n abse drenaj›nda, sinirler gibi vital yap›lara olan bas›n›n kald›r›lmas›nda destekleyici rol oynayabilir. Önemli hasara u¤ram›fl eklemler için debritman ve füzyon veya yenileme gerekebilir (21).
Mycobacterium tuberculosis d›fl› mikobakteri infeksiyonlar›n›n tedavisinde antibiyotik tedavisi ile cerrahi tedavinin birlikte uygulanmas› genellikle savunulmaktad›r. Özellikle abse geliflimiflse, yo¤un cerrahi uygulaman›n üzerinde durulmufltur (21).
M. tuberculosis d›fl› mikobakteriler antitüberküloz ilaçlara M. tuberculosis’e göre daha dirençlidir ve invitro duyarl›l›k testleri klinik yan›t ile uyumlu olmayabilir (23). Makrolitler (klaritromisin, azitromisin), rifampin veya rifabutin, doksisiklin veya minosiklin, kinolonlar (siprofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin), sulfonamidler, amikasin, streptomisin, izoniazid, etionamid, sefmetazol ve imipenem tedavide kullan›lan ilaçlard›r (24). Etkin tedavi için kullan›lacak ilaç say›s› aç›k olmamakla beraber üç ilac›n birlikte kullan›ld›¤› rejimler s›kl›kla benimsenmektedir. Optimal tedavi süresi bilinmemekle birlikte genellikle 6-12 ayl›k tedaviler kullan›lmaktad›r. ‹mmun yetmezlikli hastalar ise y›llar süren tedaviler gerektirebilir (25).
KAYNAKLAR
1. Ross JJ. Septic Arthritis. Infect Dis Clin N Am 2005; 19: 799–817 2. Pioro MH, Mandell BF. Septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 239–58
3. Smith JW, Piercy EA. Infectious arthritis. Clin Infect Dis 1995; 20: 225–31
4. Ohl CA. Infectious arthritis of native joints. In Principles and Practice of Infectious Diseases Volume 1. 6th edition. Edited by: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005: 1311- 22
5. Ross JJ, Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 139–48
6. Odio CM, Ramirez T, Arias G, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous
septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 883–9 7. Salter RB. The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints: the first 18 years of research and its clinical application. Clin Orthop 1989; 242: 12–25
8. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 38: 161-89
9. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000 ;30 :710-8
10. Chapman SW, Bradsher RW Jr, Campbell GD Jr, et al. Practice guidelines for the management of patients with blastomycosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000 ; 30 :679-83
11. Galgiani JN, Ampel NM, Catanzaro A, et al. Practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Infectious Diseases Society of
Mikroorganizma Antibiyotikler Alternatifler
Penisilin-duyarl› S. aureus Benzil penisilin (12-20 milyon Ü/gün) Sefazolin (1g, 6 saat ara ile) Klindamisin (600 mg, 6 saat ara ile) Vankomisin (1 g, 12 saat ara ile)
Penisilin-dirençli S. aureus Nafsilin (1-1.5 g, 4-6 saat ara ile) ‹kinci kuflak sefalosporinler (Örn. sefuroksim, veya Sefazolin (2 g, 8 saat ara ile) sefamandol)
Klindamisin (600 mg, 6 saat ara ile) Vankomisin (1 g, 12 saat ara ile) Rifampisin (600 mg/gün) ile
Siprofloksasin (750 mg tablet, 12 saat ara ile) veya Levofloksasin kombinasyonu
Metisilin-dirençli S. aureus Vankomisin (1 g, 12 saat ara ile) Teikoplanin (400 mg/gün, ilk gün 12 saat ara ile)
Streptokoklar (grup A veya Benzil penisilin (12-20 milyon Ü/gün) Klindamisin (600 mg, 6 saat ara ile)
B β-hemolitik streptokok, Eritromisin (500 mg, 6 saat ile)
S. pneumoniae) Vankomisin (1 g, 12 saat ara ile)
Enterik gram-negatif basiller Kinolonlar (örn. Üçüncü kuflak sefalosporinler (örn Siprofloksasin 400 mg IV- Seftriakson 2 g, 24 saat ara ile) 750 mg tablet, 12 saat ara ile)
Serratia spp, P. aeruginosa Piperasilin* (2-4 g, 4 saat ara ile) Sefepim (2 g, 12 saat ara ile) veya ve aminoglikozit kinolon ile aminoglikozit
Anaeroblar Klindamisin (600 mg, 6 saat ara ile) Ampisilin-sulbaktam (2g, 8 saat ara ile) Gram-negatif anaeroblar için
Metronidazol (500 mg, 8 saat ara ile) Aerob ve anaerob mikroorganizmalar ile miks infeksiyonlar
Ampisilin-sulbaktam (2-3 g, 6-8 saat ara ile) ‹mipenem (500 mg, 6 saat ara ile)
Tablo 2. Eriflkin osteomyelitinde antibiyotik tedavisi (20).
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
America. Clin Infect Dis 2000 ; 30: 658-61
12. Kauffman CA, Hajjeh R, Chapman SW. Practice guidelines for the management of patients with sporotrichosis. For the Mycoses Study Group. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000 ; 30: 684-7
13. Wheat J, Sarosi G, McKinsey D, et al. Practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 30: 688-95
14. Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, et al. Brucellar spondylitis: Review of 35 cases and literature Survey. Clin Infect Dis 1999 ; 29: 1440- 9
15. Solera J, Mart›´nez-Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drug 1997; 53: 245–56
16. Dendle C, Woolley IJ, Korman TM. Rat-bite fever septic arthritis: illustrative case and literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 ; 25: 791-7
17. Mahnel R, Marth T. Progress, problems, and perspectives in diagnosis and treatment of
Whipple’s disease. Clin Exp Med 2004; 4: 39–43
18. Hu L. Lyme arthritis. Infect Dis Clin N Am 2005; 19: 947–61 19. Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 765-86
20. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004; 364: 369-79 21. Gardam M, Lim S. Mycobacterial osteomyelitis and arthritis. Infect Dis Clin N Am 2005; 19: 819–30
22. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603–62
23. Petitjean G, Fluckiger U, Scharen S, et al. Vertebral osteomyelitis caused by nontuberculous mycobacteria. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 951–3
24. Medical Section of the American Lung Association. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156 (2 Pt 2): 1–25
25. Ingram CW, Tanner DC, Durack DT, et al. Disseminated infection with rapidly growing mycobacteria. Clin Infect Dis 1993; 16: 463–71
‹nsanda mantar hastal›klar›n›n büyük bir bölümü endojen kaynakl› olmas›na ra¤men toplumlar› ilgilendiren, epidemik potansiyeli olan, önlenebilir ve korunulabilir mantar hastal›klar› ço¤unlukla ekzojen kaynakl›d›r. Farkl› ekolojik ortamlarda varl›klar›n› sürdürebilen, ço¤alabilen ve infeksiyona neden olabilen mantarlar›n do¤as›n› anlayabilmek; insan bulafl yollar›n›n kesilebilmesi ve epidemilere karfl› önlem al›nabilmesi için gereklidir. Çevresel flartlar genellikle indirekt etki ile ve farkl› mekanizmalar ile insan hayat›nda mantar infeksiyonlar›n›n gündeme gelmesine yol açarlar (1). Bu infeksiyonlar alt› bafll›k alt›nda toplanabilirken mantarlar aç›s›ndan sadece dört faktör öne ç›kmaktad›r;
- Ço¤almaya do¤rudan etkiler: Is› ve organik materyallerin varl›¤›; mantarlar›n çevresel kolonizasyonuna do¤rudan etki eden önemli bir faktördür. Yarasa at›klar› ile zenginleflen ma¤ara topra¤›nda ço¤alan Histoplasma capsulatum bir örnektir (2, 3).
- Harekete do¤rudan etkiler: Özellikle çevresel hava hareketleri toprakta kolonize olan mantarlar›n solunum havas›na kar›flarak kona¤› infekte etmesine neden olur. Kuru, tozlu toprakla tafl›nan koksidioidomikoz s›kl›kla bu yol ile yay›l›r (2).
- Evrime do¤rudan etkiler: Karmafl›k gen sistemlerine sahip olan küf ve maya mantarlar› özellikle çevresel ortamda karfl›laflt›klar› ›fl›n›m çeflitleri ile (UV, X veya _-›fl›nlar›) çeflitlilik oluflturmaktad›r. Bilinen en yayg›n ›fl›n›ma ba¤l› çevresel mantar farkl›l›¤› Çernobil kazas› sonras›nda görülmüfltür (4, 5).
- Lokal ekosistem de¤iflimleri ile dolayl› etkiler: Lokal etkilere neden olan sel, kurakl›k, El Niño - La Niña sal›n›m› vb do¤al olaylar farkl› co¤rafik s›n›rland›r›mlarda mikroiklimler oluflturur. Kanada’da Vankover adas›nda Cryptococcus gattii kolonizasyonunun bu etkiler ile olufltu¤u düflünülmektedir (6). - Kona¤a/Konak hareketlerine ba¤l› dolayl› etkiler: Mantarlar›n genotipik özelliklerine ba¤l› olarak ayn› cins içinde dahi genotip aflamas›nda virülans de¤iflti¤i gözlenmektedir. Bu özelli¤i ile en s›k karfl›lafl›lan mantar Exophiala dermatitidis’dir (7)
XX.yüzy›l›n ortalar›nda genellikle sporadik olgular halinde ortaya ç›kan mantar hastal›klar›, mantarlar›n ekolojik ba¤lar›n›n aç›klanmaya bafllanmas› ile birlikte endemik bölgeler, risk gruplar› ve korunma yöntemlerini de gündeme tafl›m›flt›r. Makro veya mikro iklim dengeleri benzer çevrelerde
farkl› türlerin bask›n hale gelmesine yol açar.
Makroiklim özellikleri ile klinik mikoloji:Makroklimay› oluflturan altyap›lar karmafl›kt›r. Bu genifl-ölçekli oluflumlar kendi özelliklerini tafl›yan ›s›, ya¤›fl ve f›rt›na döngüsüne sahip- tir (1). Dünyada s›n›rlar› kesin olmamakla birlikte belirgin ola- rak tan›mlanm›fl t›bbi mantar infeksiyonu etkenleri ile kolonize bölgeler vard›r. Makroiklim özellikleri topra¤›n ve üzerinde ya- flad›¤› canl›lar›n yap›s›na do¤rudan etki eden faktörleri belirle- mektedir. Dünya üzerinde s›n›rland›r›labilen infeksiyöz ajanlar (Coccidiodes immitis, Histoplasma capsulatum, Lacazia loboi, Penicillium marneffei, Phialophora europaea vb) yaflamsal döngüleri esnas›nda çevresel kolonizasyon için gerekli faktör- lerin varl›¤›na ihtiyaç duyarlar (2, 3, 8-11). Makro ölçülerde çevresel etkenlere, özellikle global iklim hareketlerine en belir- gin jeografik cevab› veren insan patojeni mantarlar C. immitis ve C.gattii’dir (2, 6). Birçok mantarda olumsuz flartlarda çevre- sel flartlara uyum sa¤layabilmek için sidefor mekanizmalar› devreye girer (12). C.neoformans serotip grubii, C.neoformans serotip neoformans’a göre so¤uk iklime sahip olan kuzey Av- rupa yerine daha ›l›man iklime sahip olan güney Avrupa’da ko- lonizasyonunu önplana ç›karmaktad›r (13, 14). Bu durum man- tarlar›n, özellikle maya mantarlar›n›n makroiklim özelliklerine göre (öncelikle UV radrasyon ve yüksek s›cakl›k) mitokondri- yal gen düzeyinde de¤iflim oluflturarak çevresel adaptasyon ye- teneklerinin de araflt›r›lmas›na neden olmufltur. Mayalar›n ve di¤er mantarlar›n makroiklim etkenlerine adaptasyonunda uyum mekanizmas›nda önemli faktörlerinden birinin de yap›la- r›nda melanin varl›¤› oldu¤u ileri sürülmektedir (5, 15).
Mikroiklim özellikleri ile klinik mikoloji: Mantarlar›n ço¤alma bölgesi olarak bakt›¤›m›z zaman fiziksel d›fl etkenlerden etkilenmeyen kapal› havzalar ve s›n›rland›r›lm›fl toprak bölgeleri mantarlar›n mikroiklim yaflam alanlar›d›r. Rizosfer olarak adland›r›lan “yaflayan toprak” di¤er canl› türleri ile birlikte mantarlar›nda do¤ada yaflam alanlar›d›r (16). Bunun do¤al sonucu kapal› bir havzada bulunan mantar sporlar› bölgeyi etkileyen her türlü d›fl etkene ba¤l› olarak lokal de¤iflikli¤e aç›kt›r. Ma¤ara ortam›ndaki zengin organik at›klarda üreyebilen H.capsulatum, makroklima içindeki çöl bölgesinde bulunan bir primadin içindeki yüksek neme (mikroklima) sahip firavun mezar›nda ortamda ço¤alabilen kserofilik mantarlar (Örne¤in nem ve sükroz isteyen Starchybotrys chartarum) beklenmeyen infeksiyöz mikolojik etkenlerin çeflitlili¤ini akla getirmektedir. Ayn› flekilde rizosferin belirli derinli¤ine kadar olan seviyesinde bulunabilen