F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤
fiekil 1: ÜSY‹’lar› ve etkenler
ÜSY‹’lar›n›n ço¤u k›fl aylar›nda ortaya ç›kmaktad›r. Eriflkinler y›lda 2-3 kez so¤uk alg›nl›¤› ata¤› geçirirler. Antijenik varyasyona sahip olan yüzlerce solunum yolu virusu toplumda tekrarlay›c› dolafl›ma yol açarlar. Amerika Birleflik Devletlerinde hekime en s›k baflvuru nedeni so¤uk alg›nl›¤›d›r (3). Poliklinik ve acil servis baflvurular›n›n %1-2’sini akut farinjit oluflturur. Bu 7 milyon eriflkinin her y›l bu nedenle hekime baflvurdu¤u anlam›n› tafl›r (4). Y›lda 31 ila 35 milyon kiflinin sinüs hastal›¤› geçirdi¤ini, 12 milyon kiflinin her y›l
akut trakeobronflit tan›s› ald›¤›n›, bunlar›n 1/3’ünün öksürük yak›nmas›n›n oldu¤u hesaplanmaktad›r. ‹nfluenza d›fl› ÜSY‹’lar›n›n y›ll›k maliyeti 40 milyar dolar tutmaktad›r (4-6). ÜSY‹’lu hastalarda en s›k gözlenen 3 belirti, öksürük, bo¤az a¤r›s› ve nazal/sinüs konjesyonudur.
Üç haftadan k›sa süreli öksürük, akut öksürük olarak nitelendirilir. En s›k nedenleri so¤uk alg›nl›¤› baflta olmak üzere ÜSY‹’lar›, akut bakteriyel sinüzit, baz› toplumlarda bo¤maca ve KOAH akut alevlenmesi olarak say›labilir. Alerjik
rinit ve çevresel irritanlara ba¤l› rinit ile pnömoni, sol kalp yetmezli¤i, ast›m ve yabanc› cisim aspirasyonu di¤er nedenlerdir (7, 8).
So¤uk alg›nl›¤›, primer olarak burun ak›nt›s› ve buna efllik eden belirtilerle (örn. aks›r›k, burun t›kan›kl›¤› ve postnazal ak›nt› gibi) ve ateflle ya da ateflsiz seyreden, göz yaflarmas›,
bo¤az da tahrifl hissinin efllik eti¤i, akci¤er grafisinin normal oldu¤u bir klinik tablodur. Bu olgularda duyarl›l›k çok düflük ve maliyet-etkin olmad›¤› için tan› testlerine gerek yoktur. Örne¤in yukar›daki belirti ve bulgular› olan immün yeterli bireylerde akci¤er grafisi %97 olas›l›kla normaldir (7-12). Akut öksürükle baflvuran hastaya klinik yaklafl›m için takip edilmesi
AKUT ÖKSÜRÜKTE TANI VE TEDAV‹ YAKLAfiIMI *
Bo¤az a¤r›s› en s›k doktora baflvuru nedenleri aras›nda yer almaktad›r. Bo¤az a¤r›s› nedenleri aras›nda en s›k infeksiyöz nedenler yer almas›na karfl›n (farinjit), hastalar›n %20’sinden az›nda antibiyotik kullan›m endikasyonu (örn. Grup A beta hemolitik streptokok (GABHS) infeksiyonu varl›¤›nda) ortaya ç›kar. Farinjitle baflvuran hastalarda yararl› ve iyi tasarlanm›fl algoritmler mevcut olup hekime farinjit konusunda yard›mc› olmaktad›r. H›zl› streptokok antijen testlerindeki geliflme bo¤az kültürlerinin belirtilerde düzelme gözlenmeyen veya antibiyotiklere yan›t vermeyen hastalara saklanmas›n› sa¤lam›flt›r. Bo¤az a¤r›s›n›n en s›k nedeni virus veya
bakterilerce farinksin direkt infeksiyonuna ba¤l›d›r. GABHS’lar çocuklarda farinjitlerin % 15-30’una, eriflkinlerde %5-15’ine yol açar (10, 11).
Bo¤az a¤r›s›n›n di¤er nedenleri aras›nda gastroözefageal reflü, a¤›zdan nefes al›p verme (bo¤azda kuruluk ve irritasyona yol açabilir), rinite ba¤l› postnazal ak›nt›ya sekonder rinit, persistan öksürük, tiroidit, alerjiler, yabanc› cisim ve sigara içmek yer al›r (12). Bo¤az a¤r›s› flikayeti olan hastaya tan› ve tedavi yaklafl›m› fiekil 3’te gösterilmifltir (13).
fiekil 2: Akut öksürük yak›nmas› ile baflvuran olguda tan› ve tedavi yaklafl›m›
(1). Altta yatan akci¤er hastal›¤› olmayan sigara içiciler sigara içmeyenler gibi tedavi edilmelidir.
(2). Hastal›¤›n süresi 2 haftadan uzun ise, bo¤maca düflünülmeli. PCR veya kültür yap›lmal›. Bo¤macada antibiyotik kullan›m› hastal›k bulafl›n› azaltmakla beraber paroksismal dönem (>hastal›k bafllang›c›ndan 10 gün sonra) belirtileri üzerine etkisi bulunmamaktad›r.
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
AKUT BO⁄AZ A⁄RISINDA TANI VE TEDAV‹ YAKLAfiIMI* fiekil 3: Akut öksürük yak›nmas› ile baflvuran olguda tan› ve tedavi yaklafl›m›
H›zl› antijen testi veya kültür pozitifli¤i saptanmadan antibiyotik kullanmay›n›z.
E¤er en az 3-4 bulgu varsa duyarl›l›k artar GABHS’n›n klinik olarak tan›nmas› olas›l›¤› artar. (*13 nolu kaynaktan uyarlanm›flt›r)
Etyolojik etken olarak GABHS farinjitini düflündüren bulgular: Ani bafllang›ç
Bo¤az a¤r›s› Atefl Bafla¤r›s›
Bulant›, kusma, kar›n a¤r›s› Farinks ve tonsillerde inflamasyon
Yama tarz› birbirinden ayr› eksudalar›n varl›¤› Ön servikal zincirde hassas, genifllemifl lenf nodlar› Hastan›n yafl›n›n 5-15 aras›nda olmas›
K›fl ya da ilkbahar›n erken dönemleri Maruziyet öyküsü
Viral etyolojiyi düflündüren bulgular: Konjonktivit
Nezle Öksürük ‹shal
Bu bulgular tek bafl›na ya da birlikte kesin olarak GABHS farinjitini kesin olarak gösteremez. Mümkünse h›zl› antijen testi veya bo¤az kültürü ile desteklenmelidir.
Tablo 1: Farinjit tan›s›nda klinik ve epidemiyolojik bulgular *
Akut rinosinüzit genellikle 4 haftada düzelir. Rekürren sinüzit en az 7 gün süren ve y›lda 4 veya daha fazla atak gösteren tablo olarak tan›mlan›r. Subakut 4-12 hafta, kronik sinüzit ise 12 haftadan uzun sürer Gerek viral gerekse bakteriyel kaynakl› akut sinüzitlerin %50’si kendili¤inden düzelir. Ancak sinüzitte oldukça fazla antibiyotik kullan›m› söz konusudur. Akut sinüzitte spontan remisyon oran› yüksek oldu¤u için antibiyotiklerin yarar›n› gösteren çal›flma say›s› azd›r (16, 17).
Akut sinüzitte semptomatik tedavi oldukça önemlidir. Antibiyotik tedavisi yaln›zca bakteriyel sinüzit düflünülen hastalara saklanmal›d›r. Semptomlar›n 7 günden az devam etti¤i olgularda klinik gözlem ve nazal spreylerle belirtilere yönelik tedavi (örn. %0.9’luk tuzlu su, oksimetazolin hidroklorid), analjezik ve buhar inhalasyonu yap›lmas› yeterlidir. Atefli, sistemik toksisite bulgular›, immün yetmezli¤i veya kafaiçi ya da periorbital komplikasyon olas›l›¤› düflünülen olgularda antibiyotik tedavisi düflünülmelidir (16-18).
Ampirik antibiyotik tedavisinde en s›k gözlenen patojenler olan S. pneumoniae ve H. ‹nfluenzae’ya etkili olan en dar spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. Rutin bakteriyel sinüzit tedavisinde ilaçlara dirençli S. pneumoniae varl›¤›nda bile genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m›n›n destekleyen
hiçbir çal›flma yoktur. Hastalar›n %10’u ampirik antibiyotik tedavisine yan›t vermez, bu hastalarda sinüs aspirasyonu ve/veya lavaj yap›lmal›d›r. Rekürren akut bakteriyel sinüzit ataklar›n› önlemek için proflaktik antibiyotik kullan›m› önerilmemektedir (18). Akut rinosinüzite yaklafl›m algoritmi fiekil 4’te sunulmufltur (13).
ÜSY‹’lar›n›n semptomatik tedavisi en bask›n semptom ya da semptomlar›n azalt›lmas›na yönelik olmal›d›r. Dinlenme ve s›v› al›m› tüm ÜSY‹’lar›nda önerilen özgül olmayan yöntemlerin bafl›nda gelmektedir. Reçetesiz kullan›lan yüzlerce ilaç bileflimi vard›r. Her ne kadar bu ilaçlar›n ÜSY‹’lar›nda kullan›m› onaylanma›fl olsa da bu ilaçlara ABD’de harcanan para y›lda 2 milyar dolar civar›ndad›r (19).
Bir metaanalizde oksimetazolin HCl gibi alfa adrenerjik agonistler, ipratropium bromid gibi antikolinerjik (parasempatolitik) ajanlar ve klorfeniramin maleat gibi 1. kuflak antihistaminiklerin nazal belirtilerde iyileflmeyi sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Kesildikten sonra ribound fenomenin (rhinitis medicamentosa) oluflmamas› için nazal dekonjestanlar›n kullan›m› 3-5 günü aflmamal›d›r. Birinci kuflak antihistaminiklerin sedatif etkisi araç kullan›m› durumunda uygun olmaz, fakat geceleri uykuya dalmakta güçlük çeken kiflilerde bu etki istenen bir durumdur (19).
Tablo 2: Farinjit nedenlerini Belirlemek ‹çin Yap›lan Laboratuar Testleri *
Testin Ad›
Bo¤az Kültürü
H›zl› antijen saptama testi veya streptokok antijen testi
Monospot test
Testin Tipi
Posterior tonsillofarengeal bölgeden al›nan bo¤az sürüntüsü basitrasin diski yerlefltirilmifl %5 koyun kanl› agara inoküle edilir, 24-48 saat sonra okunur.
Bo¤az sürüntüsünde A grubu streptokoklara ait karbonhidratlar›n varl›¤›n› saptar (renk de¤iflikli¤i pozitif sonuç anlam›na gelir); sonuç dakikalar içinde al›n›r.
Mononükleoz için h›zl› lam aglütinasyon testi
Duyarl›l›k ve Özgüllük
Duyarl›l›k: %97; Özgüllük: %99; sonuç kullan›lan teknik, besiyeri ve
inkübasyona ba¤l›d›r.
Özgüllük: > %95; Duyarl›l›k: %80 ila 97, teste ba¤l› olmak üzere
Genel Duyarl›l›k: %86; genel özgüllük: %99 1. hafta: Duyarl›l›k: %69; Özgüllük: %88 2. hafta: Duyarl›l›k: %81; Özgüllük: %88
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Antitusif ve ekspektoranlar›n ÜSY‹’lar›nda kullan›m› hala tart›flmal› olup akut trakeobronflitli hastalarda yararl› olabilir. NSA‹‹’lar atefl, bafl a¤r›s› ve k›r›kl›k belirtilerinin giderilmesinde yararl›d›r fakat bu ajanlar gastrointestinal irirtasyona yol açabilirler. Tuzlu s›cak su ile gargara ve buhar inhalasyonu pahal› olmayan ve bo¤az belirtilerini geçici olarak azaltmak için kullan›lan güvenilir uygulamalard›r. Kafur (camphor) ve mentol ÜSY belirtilerini geçici olarak azaltmakta kullan›lan maddelerdir. Ses k›s›kl›¤› olan hastalarda ses istirahati çok önemlidir. Kromolin sodyum gibi mast hücre stabilizatörleri ast›m ataklar›n› önlemede yayg›n olarak kullan›lmakla birlikte ÜSY‹’lar›n›n tedavisindeki rolleri tam olarak bilinmemektedir. Flutikazon propiyonat gibi topikal steroidler kronik ve rekürren sinüzitlerin akut atak belirtilerini azaltmada yararl› bulunmufltur. ÜSY‹’lar›nda sistemik steroidler kullan›lmamal›d›r (20).
Dekadlard›r süren tart›flmalar ve çok say›daki tart›flmaya ra¤men, ÜSY‹’lar›nda C vitaminin yeri hala belirsizli¤ini korumaktad›r. Aktive lökositlerde antioksidan olarak yararl› etkilerin görülebilmesi için yüksek dozda C vitamini kullan›lmas› gerekti¤i anlafl›lm›flt›r. Bununla birlikte günde 4
gram›n üzerinde vitamin C al›m› ishale yol açar. Çal›flmalarda günlük ortalama 2-4 gr C vitamini al›m›n›n hastal›k süresinde %15 (1.5 gün) azalma sa¤lad›¤› gösterilmifltir.
Benzer flekilde, etki mekanizmas› bilinmeyen çinko tuzlar›n›n kullan›m› da tart›flmal›d›r (21). Çinko tuzlar›n›n iyonik biyoyararl›l›¤› faydal› etkilerininin ortaya ç›kmas›nda önemli bir faktördür. Çinko pastili alanlar›n %80’inde a¤›zda kötü tat oluflumu, %20’sinde bulant› meydana gelmektedir. Çinkonun birikici dozlar›n›n uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Fakat lipid metabolizmas› de¤ifliklikleri ve bak›r eksikli¤i potansiyel zararl› etkileridir. Çinko jellerinin burun içi ku›llan›m› çinko pastilleri kadar etkilidir, yan etkileri de çok daha azd›r Çinko pastilleri veya burun içi çinko jelleri, belirtilerin bafllamas›ndan sonraki 24 saat içinde bafllanmal›d›r (22).
Ekinezya’n›n ÜSY‹’lar›nda terapötik etkinli¤i tam olarak belirlenememifltir (23, 24). Rutosidler do¤al olarak meydana gelen flavonoidlerdir (oksijen içeren aromatik antioksidanlar) ve bitkilerde bulunur. Bir rutosid olan trokserutin kapiller geçirgenli¤i azaltmaktad›r. Venöz yetmezlikte oluflan ödemin tedavisinde kullan›lm›flt›r. Yak›n zamanda yap›lan bir AKUT BURUN VE S‹NÜS KONJESYONUNDA TANI VE TEDAV‹ YAKLAfiIMI*
fiekil 4: Akut burun ve sinüs konjesyonu ile baflvuran olgu için tan› ve tedavi yaklafl›m›
bifazik hastal›k, düzelme ya da iyileflmeyi takiben sinüs semptomlar›n›n kötüleflmesi anlam›na gelmekte (13 nolu kaynaktan al›nm›flt›r.)
çal›flmada trokserutinin so¤uk alg›nl›¤›nda oluflan burun ak›nt›s›n› %27 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifltir (25).
Andrographis paniculata (Kalmegh) Uzak Do¤u’da bo¤az a¤r›s›n›n tedavisinde kullan›lan bir geleneksel bir ilaçt›r. Yak›n zamanda yap›lan bir sistematik derlemede komplike olmayan ÜSY‹’nun tedavisinde uygun bir alternatif tedavi yöntemi olabilece¤i gösterilmifltir (26). Benzer flekilde küçük bir çal›flmada “Kara Mürver” (Sambucus nigra) flurubunun gripte hastal›k ciddiyetini ve süresini azaltt›¤› gösterilmifltir. Bitkisel ilaçlar›n FDA taraf›ndan patent almas› ve düzenlenmesi mümkün olmad›¤›ndan formülleri standardize edilememektedir. Ekinezya ile iliflkili anaflaksi olgular›nda art›fl gözlenmesi bu tür hastal›klarda bu ekstrenin yayg›n olarak kullan›ld›¤›n› göstermektedir (27).
Her ne kadar ÜSY‹’lar›nda etkenlerin ço¤u viruslar olsa da bu hastal›klarda antibiyotikler yayg›n flekilde kullan›lmaktad›r. Antibiyotiklerin istenmeyen yan etkileri ve antimikrobiyal direnç geliflimi bu ilaçlar›n kullan›m›nda görülen sak›ncalard›r. Antibiyotik tedavisi gerektiren ÜSY‹’lu hastalarda antibiyotik tedavisi semptomatik tedaviye göre hastal›¤›n 1-2 gün daha erken düzelmesini sa¤lamaktad›r. Hekimin hastas›n› ve toplumu ço¤u ÜSY‹’nun kendi kendine düzelece¤i ve antibiyotiklerin istenmeyen etkileri konusunda bilgilendirmesi gerekir (28, 32).
So¤uk alg›nl›¤› ve hafif ÜSY‹’lar›nda antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. Bununla beraber, ÜSY‹ olan eriflkinlerin %75’ine doktorlar› taraf›ndan antibiyotik reçete edilmektedir. Bu, y›lda 41 milyon antibiyotik yaz›lmas› ve eriflkinlere reçete edilen antibiyotiklerin %20’sini oluflturdu¤u anlam›na gelmektedir. Ayr›ca, bu antibiyotiklerin %68’i önerilmeyen, daha pahal› ve genifl spektrumlu olup zamanla bu yönde antibiyotik yazma e¤ilimi de artmaktad›r (28). ÜSY‹ için yaz›lan antibiyotiklerin maliyeti y›lda 700 milyar dolar civar›ndad›r (29). Hekimlerin ÜSY‹’nunda antibiyotik yazmas› için prediktif de¤ere sahip olan birçok semptom olmakla birlikte literatüre göre antibiyotiklerin kullan›m›n prediktif de¤eri son derece düflüktür. Bu semptomlar, prodüktif öksürü¤e efllik eden sar› balgam ç›karma, bo¤az a¤r›s›, atefl ve renkli burun ak›nt›s›d›r. ÜSY‹ olan hastalar›n %75’i özellikle sinüs üzerinde a¤r› varsa doktora gittiklerinde antibiyotik yaz›lmas› beklentisi içindedirler. Bununla birlikte hastan›n muayene esnas›ndaki tatmin duygusu, antibiyotik reçete edilse dahi yeterli olmayabilir (30). Hastan›n tatmini hekimin hastan›n kayg›lar›n› giderebilme yetene¤ine ba¤l›d›r (31). Hastaya sözlü önerilere ilaveten yaz›l› bilgi verilmesi antibiyotik kullan›lmamas› gerekti¤i konusunda hastaya ilave bir destek sa¤lam›fl olacakt›r (32).
GABHS infeksiyonu ile iliflkili farinjitin klinik ve epidemiyolojik bulgular› olan hastalarda mikrobiyolojik örnekler al›nd›ktan sonra antibiyotik bafllanmal›d›r. Semptomlar›n bafllamas›ndan sonraki 2-3 gün içerisinde tedavi bafllan›rsa hastal›k süresini 1-2 gün k›saltmaktad›r. Oral penisilin, alerjisi olanlarda eritromisin tercih edilen ajanlar olup 10 gün süre ile kullan›lmal›d›r. Erkenden antibiyoti¤e bafllamak
bulaflt›r›c›l›¤› da azaltacakt›r. Bugüne kadar GABHS’larda penisilin direnci bildirilmemifltir (33).
Yaln›zca hafif semptomlar› olan akut sinüzitli hastalarda topikal nazal steroidler ve dekonjestanlar yeterlidir. Ciddi akut sinüzitte oral amoksisilin, trimetoprim-sülfametaksazol, veya doksisiklin tercih edilen antibiyotikler olup 3-10 gün süre ile verilir (34). Toplumda sinüzite yol açan penisiline dirençli S pneumonia ve beta-laktamaz üreten sufllar giderek artmaktad›r. Bununla birlikte, 3 gram/gün gibi yüksek doz amoksisilin ya da amoksisilin klavunat kombinasyonu dirençli mikroorganizmalar›n ço¤una etkili olmaktad›r. Alternatif olarak sefpodoksim, sefuroksim ve sefdinir kullan›labilir. Dirençli mikroorganizmalarla infeksiyon gelifliminde predispozan faktörler yak›n zamanda antibiyotik kullan›m› ve kreflte kalan çocuklarla maruziyettir. ‹kinci s›ra, genifl spektrumlu ve daha pahal› antibiyotikler olan yeni makrolidler (klaritromisin ve azitromisin) ile solunum yolu florokinolonlar› (levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin) amoksisilinden daha etkili de¤ildir. Bu ilaçlar 1. s›ra antibiyotiklere karfl› alerjisi olan, tolerans gösteremeyen ya da 1. s›ra ilaçlara 3 gün içinde yan›t vermeyen veya mikrobiyolojik olarak direncin gösterildi¤i olgulara saklanmal›d›r. Bu yaklafl›m, hem maliyeti hem de selektif bask› ile oluflacak antibiyotik direncini azaltacakt›r. Antibiyotik tedavisine yan›t vermeyen olgular›n kulak-burun-bo¤az uzman›na yönlendirilmeleri gerekir (35).
Olgular›n ço¤unda etken viral oldu¤u ve spontan iyileflme gözlendi¤i için akut trakeobronflitte antibiyotik kullan›lmas› önerilmemektedir. Kan›tlanm›fl ya da flüpheli bo¤macal› olgu ile temas etmifl bir eriflkine 14 gün süresince eritromisin veya ko-trimaksazol verilmelidir. Antibiyotik tedavisi bulafl›c›l›¤› azaltmakla birlikte hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonraki 10 gün içerisinde bafllan›lmad›kça semptomlarda düzelme beklenmemelidir. Selektif beta agonist bronkodilatörler belirtilerde düzelme sa¤layabilir. Non-spesifik belirtiler için buhar ve parasetamol kullan›labilir (36, 37).
Grip tedavisinde kullan›lan 4 ilaç mevcuttur. Hafif ve ateflsiz olgularda antiviral ajan kullan›lmamal›d›r. Amantadin HCl ve rimantadin M2 kanal blokörleri olup y›llardan beri grip tedavisinde kullan›lmaktad›r. Bu 2 ilaç sadece influenza A’ya etkilidir ve yüksek oranda gastrointestinal ve nöropsikiyatrik yan etkilere sahip olup ayyn› zamanda viral direnç geliflimi de söz konusudur. Oseltamivir ve zanamivir nöroaminidaz inhibitörleri (NI) olup hem influenza A hem de B’ye etkilidir. Klinik çal›flmalar oseltamivirin influenza B’de A’ya göre daha az etkili oldu¤unu göstermektedir (38).
Nöraminidaz inhibitörleri (NI) adamantaminlere göre daha az yan etkiye sahiptir ancak daha pahal›d›r. Gribe yönelik tüm antiviraller hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonraki 1-2 gün içinde bafllan›rsa maksimum yarar sa¤lamaktad›rlar. Hastal›¤›n erken dönemlerinde uyguland›¤› zaman hastal›¤›n süresini 1-2 gün k›saltt›¤› ve semptomlar›n ciddiyetinde belirgin derecede azalmaya yol açt›¤› gösterilmifltir. Bu ilaçlar›n yarar› hastal›¤›n ciddi oldu¤u olgularda daha fazlad›r. Ayr›ca NI’leri KOAH gibi altta yatan hastal›¤› bulunan yafll› hastalarda komplikasyon
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
insidans›nda ciddi derecede azalma sa¤lam›flt›r. Ancak transplant hastalar› gibi immünsüpresif kiflilerde oluflan influenza pnömonisi tedavisinde bu ilaçlar›n etkinli¤i konusunda yeterli bilgi mevcut de¤ildir (39).
Rinovirus ve di¤er viruslara etkili olabilecek viral ajanlar konusunda birçok çal›flma yap›lm›flt›r. ‹nterferonun viral ÜSY‹’lar›nda yeri bulunmamaktad›r. Bir viral kapsid inhibitörü olan plekonaril ve bir çözünebilir intersellular adezyon molekülü olan tremacamra gibi yeni ilaçlar umut vermekle birlikte henüz rinovirusa ba¤l› ÜSY‹’lar›nda kullan›m› onaylanmam›flt›r (39, 40).
ÜSY‹’lar›n›n ço¤unda s›k el y›kama en önemli koruyucu
mekanizma olarak durmaktad›r. Aks›r›rken a¤›z ve burnun kapat›lmas› gibi basit önlemler enfeksiyöz ajanlar›n bulafl›n› azaltmada etkilidir. Viral ÜSY‹’lar›nda bakteriyel süperinfeksiyon geliflimini önlemek için proflaktik antibiyotik kullan›m›n›n yararl› oldu¤unu gösteren hiçbir çal›flma yoktur (41). Viral ÜSY‹’lu hastalarda ellere iyot çözeltisi uygulamak virus bulafl›n› önleyebilmekle birlikte kozmetik aç›dan uygun de¤ildir ve e¤er yutulursa sistemik toksisiteye yol açabilir. Yak›n zamanda yap›lan bir çal›flmada antibakteriyel ev temizleme ve el y›kama ürünlerinin ÜSY‹ s›kl›¤›nda azalma sa¤layamad›¤› gösterilmifltir (42).
Tablo 3. Eriflkin ÜSY‹ için Pratik Rehber (33)
Hastal›k / Patojen
Akut bakteriyel sinüzit Streptococcus pneumoniae, Tiplendirilmemifl Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bafll›ca viral patojenler
Farinjit
Streptococcus pyogenes, al›fl›lagelen solunum patojenleri
Non-spesifik öksürük/ akut bronflit
Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Nonspesifik ÜSY‹ Viral ‹nfluenza ‹nfluenza viruslar› Antibiyotik Endikasyonlar›
Ne zaman antibiyotik verilmeli: Eriflkinlerde viral ÜSY‹ semptomlar›n›n 10 gün sonra düzelmemesi veya 5–7 gün sonra kötüleflmesi ile tan› konulabilir. Tan› flunlardan bir veya birkaç›n› kapsamal›d›r: burun ak›nt›s›, burun t›kan›kl›¤›, yüzde bas›nç hissi ya da a¤r› (özellikle tek tarafl› ve belli bir sinüs yüzeyinde lokalize ise), postnazal ak›nt›, hiposmi, anosmi, atefl, öksürük, yorgunluk, maksiler difl a¤r›s›, kulakta bas›nç ve dolgunluk hissi.
Ne zaman antibiyotik verilmemeli: Vakalar›n hemen hepsi antibiyotiksiz iyileflir. Antibiyotikler orta derecede semptomu olup 10 gün sonra iyileflmeyen ya da 5-7 gün sonra kötüleflen olgulara saklanmal›
Ne zaman antibiyotik verilmeli: S. pyogenes (grup A streptokok) infksiyonu: Bo¤az a¤r›s›, atefl, bafl a¤r›s› semptomlar› varl›¤›. Fizik muayene bulgular›: atefl, tonsillofaringeal eritem ve eksuda, palatal petefli, ön servikal zincir lenf nodlar›nda hassasiyet ve büyüme, öksürük olmamas›. Antibiyotik bafllanmadan önce tan› bo¤az kültürü ve h›zl› antijen testi ile do¤rulanmal›; negatif h›zl› antijen testi bo¤az kültürü ile test edilmeli.
Ne zaman antibiyotik verilmemeli: Farinjitlerin ço¤u viraldir. GABHS’a ba¤l› ise konjonktivit, öksürük, rinore, ishal ve atefl olmamas› nadirdir, bu belirtiler yoksa antibiyotik kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Ne zaman antibiyotik verilmeli: Komplike olmayan akut bakteriyel bronflitte antibiyotik kullan›m› önerilmemektedir. Balgam karakteri antibiyotik kullan›m› için bir ölçü de¤ildir. Antibiyotik tedavisi KOAH akut alevlenmelerine ve sigara içen KOAH hastalar›na uygulanmal›d›r. Ciddi semptomlar› olanlarda di¤er ciddi durumlar (örn. pnömoni) ekarte edilmelidir.
Ne zaman antibiyotik verilmemeli: Vakalar›n %90’›nda etken bakteri de¤ildir. Kronik bronflit veya di¤er komorbid hastal›¤› olmayanlarda literatür bilgileri antibiyotik kullan›m›n› desteklememektedir.
Ne zaman antibiyotik verilmeli: Antibiyotik verilmez; bununla birlikte, Non-spesifik solunum yolu infeksiyonlar› akut solunum yolu hastal›klar›n›n en s›k nedeni. Hastalar ço¤u zaman tedavi beklentisi içindedirler. Antibiyotik kullanmamak gerekti¤i hastalara anlat›lmal› ve uygun tedavi flekli aç›klanmal›. Ne zaman antibiyotik verilmemeli: Antibiyotik endike de¤ildir. Tedavide, destekleyici ve
semptomatik tedavi esast›r. Ani bafllang›çl› yap›sal semptomlar, solunum yolu belirtileri, atefl, kas a¤r›s›, kas a¤r›s›, bafl a¤r›s›, rinit, ciddi k›rg›nl›k, non-prodüktif öksürük ve bo¤az a¤r›s› ile karakterizedir.
Kuluçka süresi 1- 4 gün olup ortalama 2 gün kadard›r. Eriflkinler belirtilerin bafllamas›ndan 1 gün öncesi ile belirtiler bafllad›ktan sonraki 5. güne dek bulaflt›r›c›d›r.
KAYNAKLAR
1. Abed Y, Boivin G. Treatment of respiratory virus infections. Antivi- ral Res 2006;70:1-16.
2. Liu C. Infections of large and small airways. In: Hoeprich PD, Jor- dan MC, Ronald AR, eds. Infectious Diseases: A Modern Treatise of Infec- tious Process, 5th ed., Philadelphia: J. P. Lippincott, 1994: 341.
3. Poole MD. A focus on acute sinusitis in adults: changes in disease management. Am J Med 1999; 106(5A):38S-47S.
4. Gonzales R, Sande MA. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133:981-991.
5. McCaig LF, Besser Re, Hughes JM. Antimicrobial drug prescripti- on in ambulatory care settings, United States, 1992-2000 Emerg Infect Dis 2003; 9:432-7.
6. Fendrick AM, Monto AS, Nightingale B, Sarnes M. The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the Uni- ted States. Arch Intern Med 2003; 163:487-494.
7. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a de- fense mechanism and a symptom. A consensus panel report of the Ameri- can College of Chest Physicians. Chest 1998; 114(suppl 2):133S-181S.
8. Boulet LP. Future directions in the clinical management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(1 Suppl):287S-92S.
9. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integ- rative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clini- cal practice guidelines. Chest 2006; 129(1 Suppl):222S-231S.
10. Goldstein MN. Office evaluation and management of the sore thro- at. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:837-42.
Tablo 4. ÜSY‹’lar›nda antibiyotik seçimi (33)