KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
mikroorganizmaya karfl› etkili antibiyotikler bulunmaktad›r. Buna ra¤men TKP halen s›k görülen ve mortal seyredebilen bir hastal›kt›r. Geliflmifl bir çok ülkede yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›na bak›ld›¤›nda, morbidite ve mortalite oranlar›n›n oldukça yüksek oldu¤u görülmektedir (3-4). ‹leri yafl ve temelde; kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, koroner kalp hastal›¤›, konjestif kalp yetmezli¤i, diyabetes mellitus, kronik karaci¤er hastal›¤›, böbrek yetmezli¤i, kronik nörolojik hastal›k, malignite gibi efllik eden bir hastal›¤›n varl›¤› mortalite oranlar›n›n yükselmesine yol açmaktad›r. Hastal›¤›n Türkiye’deki epidemiyolojisi ile ilgili bir çal›flma yoktur. ‹hbar› zorunlu hastal›l›klar aras›nda olmamas› nedeniyle ülkemizde görülme s›kl›¤› ve ölüm oranlar› kesin olarak bilinmemektedir. TKP, klinik tablo ve olas› etkenler aç›s›ndan tipik ve atipik pnömoni olmak üzere kabaca iki bafll›k alt›nda incelenmektedir (Tablo1). Bu de¤erlendirme, yan›lg› pay› büyük olmakla birlikte, genç ve risk faktörü tafl›mayan olgularda bafllanacak ampirik antibiyoti¤in seçiminde doktora yard›mc› olabilir. Baz› olgularda hem bakteriyel hem de atipik patojenlerin birarada etken oldu¤u mikst infeksiyonlar›n bulunabilece¤i de ak›lda tutulmal›d›r (5).
TKP’ lerden s›kl›kla bakteriyel etkenler (S. pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus ) sorumludur. Atipik etkenlerin büyük ço¤unlu¤unu virüsler (influenza A, influenza B, adenovirüs tip 4 ve 7, parainfluenza virüs), M. pneumoniae, C. Pneumoniae ve Legionella pneumophila oluflturmaktad›r.
Hastaneye baflvuran veya sevk edilen olgulara; pnömoni varl›¤›n›n ortaya konmas› , yerleflimi ve yayg›nl›¤›n›n belirlenmesi, ek patolojiler ve komplikasyonlar›n saptanabilmesi aç›s›ndan akci¤er grafisi çekilmelidir. Ancak akci¤er grafisinin etkeni tan›mlada tek bafl›na yeterli olamayaca¤› aç›kt›r.
A¤›r seyirli olgularda etkenin saptanmas› tedavinin seyrini de¤ifltirebilir. Bu aflamada solunum yolu örneklerinin (balgam, bronkoalveoler lavaj, Trekeal aspirasyon vb.) gram boyamas›, kültürü, serolojik testlerle antijen aranmas›, kan kültürü yap›lmas› önerilen tetkikler aras›ndad›r.
Etiyolojik ajan›n saptanmas›na yönelik araflt›rmalar›n yap›lmas›;
1. Epidemiyolojik çal›flmalara ›fl›k tutmas›, 2. Etkene özgün tedavinin bafllanmas›n› sa¤lamas›, 3. Ampirik tedavi ile yan›t al›namayan olgularda uygun antibiyotik tedavisine olanak tan›mas›,
4. Uygun antibiyoti¤in kullan›lmas› ile ampirik tedavinin neden olabilece¤i toksisite ve antibiyotik direnci gelifliminin önlenmesi,
5. Gereksiz antibiyotik kullan›m› ve hospitalizasyon süresinin uzamas›na ba¤l› maliyeti düflürmesi gibi nedenlerle önem tafl›maktad›r.
Ancak her zaman uygun balgam örne¤i al›namamas› ve hastalar›n bir bölümünün daha önce antibiyotik kullanm›fl olmas› nedeniyle TKP olgular›n›n ancak % 50’sinde etken mikroorganizma saptanabilmektedir.
Pnömoni tedavisindeki gecikmenin mortaliteyi artt›rd›¤› bilinmektedir. Bu nedenle laboratuvar tan›s›na yönelik çal›flmalar›n sonuçlanmas› beklenmeden tedaviye genellikle ampirik olarak bafllanmaktad›r (1, 5).
Ampirik tedavi etiyolojiye, epidemiyolojik verilere, toplum kökenli infeksiyon etkenlerinde saptanan direnç oranlar›na göre belirlenmelidir. Bu amaçla 1993 y›l›ndan itibaren Toplum Kökenli Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberleri gelifltirilmeye bafllanm›fl, bu rehberler aral›kl› olarak güncellenmifltir (2-7). Son olarak 2007 Ocak ay›nda Infectious Diseases Society of America ( IDSA) ve American Thoracic Society (ATS) nin birlikte haz›rlad›klar› rehber Clinical Infectious Diseases (CID) de yay›nlanm›flt›r (7). Ülkemizde ise ilk kez 1998 y›l›nda Toraks Derne¤i Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar› Çal›flma Grubu taraf›ndan “Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberi” haz›rlanm›fl, bu rehber 2002 tarihinde güncellenmifltir (5). Araflt›rmalar›n verileri rehberlerin kullan›lmas›n›n tedavi sonuçlar›na olumlu etkileri oldu¤unu göstermektedir (7, 8).
Daha önce de vurguland›¤› gibi TKP’de ampirik tedaviyi belirleme aflamas›nda klinik tablo, olas› etkenler ve risk faktörleri, göz önünde bulundurulmal›d›r (tablo 1).
Genç ve risk faktörü tafl›mayan hastalara klinik özellikler, fizik muayene bulgular› ve akci¤erin radyolojik olarak de¤erlendirilmesi ile ampirik tedavi bafllanabilir. Ancak belirli bakterilerle infeksiyon riskini artt›ran faktörlerin varl›¤›nda hastalar daha dikkatle de¤erlendirilmelir. Baz› bakterilerle infeksiyon riskini art›ran faktörler (özgün risk faktörleri) Toraks De¤ne¤i Eriflkin TKP Tan› ve Tedavi Rehberinde yer ald›¤› flekliyle Tablo 2’de gösterilmifltir. Bu faktörlerden Penisilin dirençli pnömokok, enterik gram negatif basiller, Pseudomonas aeruginosa için tan›mlananlar ATS rehberinde de aynen geçmekte ve modifiye edici faktörler olarak tan›mlanmaktad›r (4).
Tedavinin uygulanaca¤› yer, antibiyotik seçimini ve tedavi maliyetini etkileyen en önemli faktördür. Hastanede yat›r›larak tedavi edilen bir pnömoninin tedavi maliyeti, ayaktan tedavi edilen bir hastan›n tedavi maliyetinin enaz 30 kat› olmaktad›r (9). Bu nedenle pnömoni tan›s› konan bir olguda öncelikle tedavinin nerede uygulanaca¤›na karar verilmesi gerekmektedir. Bu karar› verirken olgu, risk ve a¤›rl›k faktörleri aç›s›ndan de¤erlendirilmeli (Tablo 3), yo¤un bak›m ünitesine yat›r›lma kriterlerinin bulunup bulunmad›¤› kontrol edilmelidir (Tablo 4). Risk ve a¤›rl›k faktörlerine göre hastalar 4 gruba ayr›l›r.
Grup I: Risk ve a¤›rl›k faktörü olmayan hastalar : Bu hastalar ayaktan tedavi edilebilir.
Grup II: Risk faktörü olup, a¤›rl›k faktörü olmayan hastalar: Bu grupta yer alan olgular›n bir uzman hekim taraf›ndan de¤erlendirilmesi ve ileri tetkiklerinin yap›lmas› için hastaneye sevk edilmesi önerilir. Bu olgular poliklinik takibi ile ayaktan tedavi edilebilir.
Grup III: A¤›rl›k faktörleri bulunan olgular: Hastaneye yat›r›larak tedavi edilmelidir.
Tablo 1. TKP de Klinik Tablo ve Olas› Etkenler Klinik Tablo Semptom ve bulgular Olas› etkenler Tipik pnömoni • Akut bafllang›ç • Üflüme, titreme, atefl • Pürülan balgam • Plöritik yan a¤r›s› • Akci¤ere s›n›rl› hastal›k • Lober konsolidasyon • Lökositoz • S. Pneumoniae • H. ‹nfluenzae • Gr.- aerob basiller • S. Aureus • Anaeroblar Atipik pnömoni • Subakut seyir • Prodrom • Kuru öksürük wheezing • Akci¤er d›fl› organ tutulumu
• Fizik muayene ile uyumsuz radyolojik bulgular • Radyolojide bilateral yamal› infiltrasyon
• M. pneumoniae • C. pneumoniae • L. pneumophila • Virusler
Tablo 2. Baz› Bakterilerle Enfeksiyon Geliflme Riskini Artt›ran Faktörler
Penisilin Dirençli Pnömokok
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Gram Negatif Enterik Bakteriler
Pseudomonas aeruginosa Anaerob Bakteriler Legionella pneumophila Chlamydia psittaci Coxiella burnetii • Yafl > 65
• Son 3 ayda beta-laktam antibiyotik kullan›m› • Alkolizm
• Ba¤›fl›k sistemini bask›layan durum • Birden fazla efllik eden hastal›k • Krefl çocu¤u ile temas • Huzurevinde yaflama
• Fronkül, karbonkül, endokardit vb • Yak›n zamanda grip geçirmifl olmak • IV ilaç al›flkanl›¤›
• Sigara kullan›m› öyküsü • KOAH tan›s›
• Huzurevinde kalmak
• Efllik eden kardiyopulmoner hastal›k • Birden fazla efllik eden hastal›k • Yak›n geçmiflte antibiyotik kullan›m›
• Yap›sal akci¤er hastal›¤› (bronflektazi, kistik fibrozis, KOAH) • Prednizon >10mg /gün
• Son bir ayda 7 günden fazla genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi • Malnutrisyon
• Periodontal hastal›k • Kötü a¤›z hijyeni • Aspirasyon kuflkusu • IV ilaç kullan›m› • Hava yolu t›kanmas›
• ‹leri yafl, malignite, KOAH, KS tedavi • Sigara kullan›m öyküsü
• Yak›n zamanda konaklamal› seyahat, otel, ofis ortam›nda kalma • Ev su tesisat›nda de¤ifliklik
• Kufl besleme • Gebelik
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Tablo 3. TKP de Risk ve A¤›rl›k Faktörleri
Risk faktörleri
• 65 yafl ve üzeri
• Pnömoni geçirme öyküsü (1 y›l içinde) • Aspirasyon flüphesi
• Alkolizm • Malnütrisyon • Splenektomi
• Bak›mevinde yaflama • Efllik eden hastal›k
KOAH Kistik fibrozis Diyabet Malignite
Karaci¤er Hastal›¤› Konjestif Kalp Yetmezli¤i Serebrovasküler Hastal›k Kronik Böbrek Yetmezli¤i
Fizik Muayene
• Bilinç de¤iflikli¤i • Solunum say›s› >30/dak • Atefl < 35 °C veya >40 °C • Kan bas›nc› Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg • Siyanoz Laboratuvar • Beyaz küre < 4000 >30000 • PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, SaO2<%92 pH<7.35 • Na< 130 meq/l • BUN>30 mg/dl • PA akci¤er grafisinde: -multilober tutulum -kavite -plevral efüzyon -h›zl› progresyon • Sepsis bulgular›: -metabolik asidoz -uzam›fl PT , aPTT -trombositopeni
-fibrin y›k›m ürünleri>1:40) A¤›rl›k Faktörleri
* A¤›rl›k faktörlerinden bir veya daha fazlas› olan olgular hastaneye yat›r›larak tedavi edilmelidir.
Tablo 4. Yo¤un Bak›m Ünitesine Yat›r›lma Kriterleri
Majör
• Mekanik ventilasyon gerektiren a¤›r solunum yetmezli¤i veya (PaO2 / FiO2 < 200 mmHg )
• Septik flok tablosu
Minör
• Konfüzyon
• TA: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg • Solunum say›s› >30/dak. • PaO2 / FIO2 < 300 mmHg
• ‹drar miktar›:< 20 ml / saat diyaliz gerektiren ABY • Akci¤er filmi: bilateral veya multilober tutulum,
48 saat içinde opasitede % 50'den fazla art›fl
Tablo 5. TKP’de gruplara göre tedavi yeri ve antibakteriyal tedavi seçenekleri Grup Grup I Grup II Grup III a Grup III b Grup IV a
Pseudomonas riski yok
Grup IV b
Pseudomonas riski var
Tedavi yeri Ayaktan Poliklinikten Hastanede Hastanede Yo¤un Bak›m Yo¤un Bak›m Tedavi seçenekleri
Penisilin ( Amoksisilin , Prokain penisilin) yada Makrolid veya Doksisiklin 2. Kuflak sefalosporin veya
Beta laktam / beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin ±
Makrolid veya doksisiklin
Makrolid veya penisilin
2. veya 3. kuflak antipseudomonal olmayan sefalosporin veya
beta laktam/ beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin +
Makrolid veya Doksisiklin ya da
Tek bafl›na yeni florokinolonlar*
2. veya 3. kuflak antipseudomonal olmayan sefalosporin veya
beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin +
Makrolid ya da
Tek bafl›na yeni florokinolon
Anti-psödomonal betalaktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya Aminoglikozid + Makrolid tafl›mayan olgular,
Grub IIIb’de: A¤›rl›k ve risk faktörü tafl›yan olgular yer al›r.
Hastan›n a veya b grubunda yer almas› ampirik tedavi seçiminde önem tafl›r.
Grup IV: Yo¤un bak›m ünitesinde yatma kriterlerine uyan olgulard›r.
Grup IVa’da: Pseudomonas riski tafl›mayan hastalar, Grup IVb’de: Pseudomonas riski tafl›yanlar yer al›r. A¤›rl›k faktörleri olmasada hospitalizasyon için doktorun insiyatifi önem tafl›r, sosyal endikasyon varl›¤›nda hastalar
yat›r›larak tedavi edilebilir.
Grub I’de yer al›p ayaktan tedavi edilen hastalarda ampirik tedavi olarak penisilin
(Amoksisilin, Prokain penisilin) veya makrolid veya doksisiklin bafllanabilir. Direnç gelifliminin önlemek amac›yla florokinolonlar Grup I’de yer alan hastalara önerilmemektedir. Grup II’de yer al›p poliklinikten takip edilen hastalarda 2. kuflak sefalosporin veya beta laktam / beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin ± makrolid veya doksisiklin önerilen ampirik tedavi seçenekleridir.
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Grup IIIa’da yer alanlara makrolid veya penisilin, Grup IIIb’de yer alanlara ise 2. veya 3. kuflak antipseudomonal olmayan sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya doksisiklin ya da tek bafl›na yeni florokinolonlar kullan›lmal›d›r.
Yo¤un bak›mda takibi uygun olan hastalardan pseudomonas infeksiyonu riski tafl›mayanlara (Grup IVa) 2. veya 3. kuflak antipseudomonal olmayan sefalosporin veya beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + makrolid ya da tek bafl›na yeni florokinolon kullan›labilir.
Pseudomonas riski olan yo¤un bak›m hastalar›nda (Grup IVb) ise anti-psödomonal betalaktam (sefepim, seftazidim, sefaperazon- sulbaktam, piperasilin-tazobaktam, imipenem, meropenem) +siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid+ makrolid tedavisi bafllanmal›d›r.
Tedavi süresi pnömokoksik pnömonide 7-10 gün, Legionella pnömonisinde 14-21 gün, Mycoplazma ve Chlamydia pnömonisinde ise 10-14 günlük tedavi yeterlidir. Tedavi ile ilk 48-72 saat içinde klinik bulgularda düzelme beklenir. Atefli düflen, dispnesi düzelen, lökosit say›s› düflen, yani klinik yan›t al›nan olgularda intravenöz tedavi, oral tedaviye çevrilebilir. Oral tedaviye geçilebilmesi için hastan›n gastrointestinal sisteminin fonksiyonel, mental durumunun normal olmas› gerekmektedir.
Tedaviye yan›t› olmayan olgularda etkenin dirençli bir mikroorganizma olabilece¤i ve pnömoninin olas› komplikasyonlar› ak›lda bulundurulmal›, hasta tedaviye uyum aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Ortqvist A. Ttretment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002;20: Supp. 36, 40-53.
2. Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002;347:2039-2045.
3. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, Thomas MF, Daniel MM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405-1433.
4. American Thoracic Society. Guidelines fort he Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy and Prevention. Am J Respir Crit Med 2001; 163:1730-1754
5. Toraks Derne¤i Eriflkinlerde Toplum Kökenli Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberi 2002; 3(Ek3):1-15
6. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
7. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infect›ous Diseases Society of Amerika/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults. Clin ‹nfect Dis.2007;44:27-72
8. Bartlett JG. Community –Acquired Pneumonia: March 2006 Medscape Infectious Diseases. 2006;8(1)
9. Lave JR, Lin CJ, Hughes-Cromwick P, Fine MJ. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia. Sem Respir Crit Care Med. 1999;20:189
Arbovirüsler, do¤ada yayg›n olarak bulanan, çeflitli familya ve genuslara ait en az 550 virüsten oluflan heterojen bir gruptur (1). Modern virolojide her ne kadar bu virüsler, ait olduklar› virüs familyalar›n›n kapsam›nda ve birbirlerinden ba¤›ms›z olarak incelenmekte ise de, aralar›ndaki ortak epidemiyolojik ve ifllevsel özelliklerin yan› s›ra, neden olduklar› insan
hastal›klar›n›n ortak klinik özellikleri, hâlâ bu etkenlerin “Arbovirüs grubu” bafll›¤› alt›nda benimsenmelerine neden olmaktad›r (1-4). Tablo-1’de insan hastal›klar›yla iliflkili baz› arbovirüsler görülmektedir ( 2,4). Tabloda koyu renk olarak gösterilen virüsler ülkemizde bulunan arbovirüslere örnektir.