KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
gebe kad›nlarda kombine rejimler tercih edilmektedir. ‹kili ya da üçlü kombine tedavilerde HIV geçifl riski daha düflüktür. An- cak HIV plazma viral yükü 100’in alt›nda olsa da anneden ço- cu¤a HIV geçifl riski vard›r (1,12,14).
Avrupa ülkeleri ve ABD’de ARV tedavi endikasyonu olma- yan gebe kad›nlarda üçlü tedavi kombinasyonlar› kullan›lmak- ta, do¤um sonras› ise tedavi endikasyonu olmayan kad›nlarda tedavi kesilmektedir. Bu tedavi ile do¤um sonras› ölçülemeye- cek viral yük elde edilmekte ve anneden çocu¤a geçiflte belirgin azalma olmaktad›r (1).
HIV ile infekte gebe kad›nlarda ideal do¤um flekli do¤um eylemi ve membran rüptürü gerçekleflmeden elektif sezaryen yap›lmas›d›r. 39. haftada do¤um eylemi bafllayabilece¤inden, ideal sezaryen tarihi 38. haftad›r. Kombine ARV tedavi alan ka- d›nlarda do¤um eylemi 1-2 hafta önce bafllayabilir, acil sezaryen gerekebilir. Acil sezaryenin komplikasyonu olabilece¤i, sezar- yenin olas› yan etkileri konusunda anne aday› bilgilendirilmeli- dir. Sezaryen uygulamas›nda infeksiyon riskinin HIV ile infek- te olan bireylerde daha s›k oldu¤u bildirilmifltir ( 8).
Erken membran rüptürü olan kad›nda uzun süreli membran rüptürü HIV’in vertikal geçiflini artt›rabilece¤inden hemen se- zaryen önerilir. Erken do¤um eylemi bafllayan kad›nda gebelik 30 haftan›n alt›nda ise do¤um eylemini geciktirmek gerekir, çünkü prematüriteye ba¤l› komplikasyonlar›n geliflmesi HIV geçifl riskinden daha fazla olas›d›r. Do¤um eyleminin 30-34. haftalarda bafllamas› durumunda ise hem annenin hem de fetu- sun durumuna göre karar vermelidir (8).
Geliflmifl ülkelerde HAART rejiminin kullan›lmas›, sezar-
yen uygulamas› ve haz›r mama ile beslenme sonucu anneden çocu¤a HIV geçifli %25’ten %1-2’ye inmifltir. Geliflmekte olan ülkelerde HAART tedavisini uygulamak ve emzirmenin b›rak›- l›p haz›r mama ile beslemek güçtür. Bu ülkelerde 32. haftadan 36.haftaya kadar zidovudin ve tek doz nevirapin kullan›m› en s›k uygulanan rejimdir. Zidovudin tedavisine lamivudin de ek- lenebilir (15-19). Geç gebelik dönemi ya da do¤um s›ras›nda HIV infeksiyonu tespit edilenler için tek doz nevirapin uygula- mas› önemli bir seçenek olabilir. Bu tedavi rejimi anneden ço- cu¤a HIV geçifl riskini azaltmada daha az etkilidir, viral direnç geliflimini de seçebilir (20-22). Gebelik ve do¤um s›ras›nda komplikasyonlu ve özel durumlarda profilaksi Tablo ll’de veril- mifltir.
Sonuç olarak, anneden çocu¤a HIV geçiflinde viral yük önemlidir. Viral yükün flu an kullan›lan testlerle ölçülemeyecek düzeyde oldu¤u durumda anneden çocu¤a HIV geçifl riski çok düflüktür. Annenin plazma viral yük düzeyinde azalma ve im- mün durumunda düzelme sa¤lanmal›d›r. HIV geçifl riskini art›-
Annede viral yükün yüksek olmas› Düflük CD4 + T hücre say›s› Annede AIDS olmas› Vajinal do¤um Erken membran rüptürü Prematür do¤um ( 27.hafta alt› ) Emzirme
Tablo 1. Perinatal HIV geçiflinde risk faktörleri
Risk
Ço¤ul gebelik Anne : Zidovudin ya da kombinasyon tedavisi Çocuk: Zidovudin tedavisi
Do¤um eyleminin erken bafllamas› Anne : Kombinasyon tedavisi
Prematür bebek ya da Anne: Zidovudin ya da kombinasyon tedavisine Nevirapin eklenmesi 4 hafta alt› profilaksi alma Çocuk: Yenido¤ana ikili tedavi verilmesi
Yüksek risk
33 hafta alt› erken do¤um Anne: Zidovudin ya da kombinasyon tedavisine ilaveten nevirapin verilmesi
Erken membran rüptürü Çocuk: Üçlü kombinasyon tedavisi
ya da
Amniyotik s›v› infeksiyonu ya da
Gebeli¤in sonlar›na do¤ru viral yükte artma
Çocukta insizyonel travma Çocuk: Üçlü kombinasyon tedavisi ya da
Hemorajik amniyotik s›v›n›n yutulmas› ya da
postpartum HIV infeksiyon tan›s›n›n konulmas›
rabilece¤inden anne IV ilaç kullan›m›, korunmas›z seks konula- r›nda uyar›lmal›, genel önlemler konusunda dikkat etmesi belir- tilmelidir ( 5,23 ).
KAYNAKLAR
1. Chersich MF, Gray GE. Progress and emerging challenges in pre- venting mother to child transmission. Curr Infect Dis Reports 2005; 7: 393- 400.
2. Newell ML, Brahmbhatt H, Ghys P. Child mortality and HIV infecti- on in Africa. AIDS 2004; 18 ( suppl 2 ). 27-34.
3. Leroy V, Ladner J, Nyiraziraje M et al. Effect of HIV-1 infection on pregnancy outcome in women in Kigali, Rwanda, 1992-1994. AIDS 1998; 12: 643-50.
4. Barret B, Tardieu M, Rustin P et al. Persistent mitochondrial dysfunction in HIV-1 exposed but uninfected infants: clinical screening in large prospective cohort. AIDS 2003; 1769-85.
5. Vocks Hauck M. Pregnancy and HIV. HIV Medicine 2006, 14 th ed, 357-73.
6. Mofenson LM. Centers for Disease Control and Prevention, U.S Public Health Service Task Force. U.S. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1—In- fected Women for Maternal Health and Interventions To Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States MMWR Recomm and Rep 2002; 51:1-38.
7. Timmermans S, Tempelman C, Godfried MH et al. Nelfinavir and nevirapin side effects during pregnancy. AIDS 2005; 19:795-9.
8. Coll O, Fiore S, Floridia M et al. Pregnancy and HIV infection : a European concensus on management. AIDS 2002; 16 (suppl 2): 1-18.
9. Havens PL, Waters D. Management of the infant born to a mother with HIV infection. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 909- 37.
10. The Working Group on mother to child HIV. Transmission of, Ra- tes of mother to child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Euro- pe : results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr 1995; 8:506-10.
11. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J et al. Maternal levels of plasma hu- man immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal trans- mission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 394-402.
12. The European Collaborative Study and the Swiss Mother and Child HIV Cohort Study: Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000; 14: 2913-20.
13. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L et al. Combination antiret- roviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2002; 29: 484- 94.
14 Plipat T, Naiwatanakul T, Rattanasuporn N et al. Reduction in mot- her – to- child transmission of HIV in Thailand, 2001-2003: results from population –based surveillance in six provinces. AIDS 2007; 21( 2 ): 145- 51.
15. Coovadia H. Antiretroviral agents- how best to protect infants from HIV and save their mothers from AIDS. N Engl J Med 2004; 351: 289-92.
16. Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. Reduction of maternal- infant transmision of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudi- ne treatment. N Engl J Med 1994; 331; 1173-80.
17. Guay L, Musoke P, Fleming T et al. Intrapartum and neonatal sing- le-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother- child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIV NET 012 randomi- sed trial. Lancet 1999 ; 354: 795-802.
18. The Petra Study Team. Efficacy of three short course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South Africa, and Uganda ( Petra
Study ): a randomised, double-blind placebo controlled trial. Lancet 2002 ; 359:1178- 86.
19. Mandelbrot L, Landreau – Mascaro A, Rekacewicz C et al. Lami- vudine- zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmis- sion of HIV-1. JAMA 2001; 285: 2083-93.
20. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S et al. Single - dose perina- tal nevirapin plus standart zidovudine to prevent mother – to - child trans- mission of HIV-1 in Thailand. N Engl J Med 2004 ; 351: 217-28.
21. Jourdain G, Ngo- Giang – Huong N, Le Coeur S et al. Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent maternal responses to nevirapine- based antiretroviral therapy. N Engl J Med 2004 ; 351: 229-40.
22. Flys T, Nissley DW, Claasen CW et al. Sensitive drug resistance re- veal long term persistence of HIV-1 variants with the K103N Nevirapine re- sistance mutation in some women and infants after the administration of single dose NVP: HIVNET012. J Infect Dis 2005; 192:24-9.
23. Ioannidis JP, Abrams EJ, Amman A et al. Perinatal transmission of HIV type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies / ml. J Infect Dis 2001; 183: 539-45.
Bakterilerde antibiyotiklere karfl› direnç geliflimi sorunu, antibiyotiklerin tarihi kadar eski bir sorundur ve yayg›n kullan›lan antibiyotiklere karfl› daha s›k geliflen bir durumdur. Tarihi geliflimi içinde ele al›nacak olursa;
1950-1970 y›llar› aras›nda penisiline dirençli stafilokoklar, 1960-1980 aras›nda metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve aminoglikozid dirençli gram negatif aerop basiller (GNB); günümüzde ise MRSA, ço¤ul dirençli G NB, vankomisine rezistan enterokoklar(VRE), gelecekte hatta baz› yerlerde günümüzde; vankomisin rezistan S. aureus (VRSA), bütün antibiyotiklere dirençli GNB, ço¤ul dirençli enterokoklar olarak say›labilir. Direnç geliflen bakterilerin baz›s› toplum kökenli ço¤u da hastane kökenli infeksiyon etkenidirler.
Toplumdan geliflen infeksiyonlarda direnç sorunu yaflanan bafll›ca etkenler: • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis • Haemophilus influenzae • Shigella spp • Salmonella spp. • Neisseria gonorrhoeae • Escherichia coli
• MRSA olarak s›ralan›rken;
Hastaneden geliflen infeksiyonlarda direnç sorunu yaflanan bafll›ca etkenler: • Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae • Enterobacter spp • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter spp • Staphylococcus aureus
• Koagulaz negatif stafilokoklar (KNS) • Enterokoklar olarak s›ralanabilir.
Enfeksiyon etkeni bakterilerde çeflitli antibiyotiklere karfl› direncin ya da duyarl›l›¤›n belirlenmesi ise bu konudaki yöntemlerin çeflitlili¤i, çal›fl›lan laboratuvar›n olanaklar›, çal›flan uzmanlar›n yetkinli¤i gibi faktörlerle de¤iflen standardizasyonu-en az›ndan bizim ülkemizde bulunmayan bir aland›r. Di¤er yandan antibiyotiklere karfl› bakterilerdeki direnç durumu yöresel farkl›l›klar gösterebilece¤i gibi her hastanenin özelinde bile farkl› olabilir. Bütün bunlara ra¤men ülkemizdeki direnç durumunu izleme iste¤i genel verilerin elde edilme ihtiyac›ndan do¤maktad›r. KL‹M‹K Derne¤i
Antibiyotik Direnci Çal›flma Grubu bu amaçla daha önce 10.Türk KL‹M‹K Kongresinde sunulan bir çal›flma gerçeklefltirmiflti. Bu çal›flmada;
1. Pnömokokta penisilin direnci (PRP) 2. Stafilokoklarda metisilin direnci (MRS)
3. Gram negatif aerop basillerde aminoglikozid direnci (ARGNAB)
Norfentatif gram negatif basillerde karbapenem direnci (KRGNAB) Türkiye’de yap›lan ve ulusal ya da uluslar aras› dergilerde yay›nlanan makalelerdeki verilerin metaanaliz çal›flmas› idi ve 1989-2001 y›llar› aras›n› kapsamaktayd›.
*Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Umuttepe Yerleflkesi, 41380 Umuttepe/ Kocaeli
Benzer bir çal›flmay› tekrar yaparak daha önceki verilerle karfl›laflt›rarak; hem direnç durumundaki de¤ifliklikleri izlemek hem de bugünkü durumu belirlemek amac›yla 2002-2006 y›llar› aras›ndaki makaleleri tarayarak 2007 y›l› bafl›nda tekrar metaanaliz çal›flmas› yap›ld›. Bu çal›flma sonuçlar›ndan GNB’leri içerenler Tablo 1,2,3,4,5’de karfl›laflt›rmal› olarak özetlendi. Ek olarak daha önce de¤erlendirilmeyen; bu nedenle 1995-2006 y›llar›n› kapsayan zaman aral›¤›nda salmonella ve
shigellalardaki direnç durumu Tablo 6 ve Tablo 7’de özetlendi.