vard›r. Tan›y› koyabilmek için önce hastada böyle bir komplikasyonun geliflebilece¤inden flüphe edilmelidir.
Hastan›n yafl› önemlidir. Bruselloza ba¤l› iskelet komplikasyonlar› daha çok 50 yafl›ndan sonra görülür ve bafll›ca spondilodiskit formundad›r (14). Farkl› yüzdelerde spondilodiskit komplikasyon olarak bildirilmektedir (2,11,14,15). Brusella spondilodiskiti daha çok lomber bölgeyi tutmaktad›r. Tüberküloz spondilit ise daha çok gençlerde görülür ve daha çok torakal vertebralar› tutmaktad›r. Hastan›n geçirdi¤i travmalar, operasyonlar, üriner enfeksiyon veya üriner kateterizasyon, yumuflak doku enfeksiyonlar›, ‹.V. kateterizasyon sorgulanmal›d›r. ‹ntravenöz ilaç kullan›m›, diyabet, orak hücreli anemi veya geçirilmifl gastrointestinal hastal›k (Samonella için), kemoterapi, steroid al›m› sorulmal›d›r (5). Eriflkinler sinüsler, difl, akci¤er, üriner enfeksiyon aç›s›ndan, s›rt ve bel a¤r›lar› olan hasta ise mutlaka bruselloz yönünden pastörize edilmemifl süt ve süt ürünleri tüketimi, mesle¤i, hayvanc›l›kla u¤rafl, eklem a¤r›lar›, atefl ve gece terlemesi yak›nmalar› yönünden sorgulanmal›d›r (11).
Tüberküloz spondilit (Pott hastal›¤›) için ailede tbc öyküsü araflt›r›lmal›d›r.
Fizik Muayene
Etkilenen kemik üzerinde, vertebra korpuslar›nda lokal hassasiyet araflt›r›l›r. Kifoz bulunmas› tbc spondiliti düflündürür. Fokal enfeksiyon mutlaka araflt›r›lmal›d›r; intravenöz kateter varl›¤›, ‹.V. uyuflturucu kullan›m izleri, difl enfeksiyonu, plevral ampiyem, retrofaringeal abse, sellülit, infekte diyabetik ülser, kalpte üfürüm, splenomegali, nörolojik bulgular ve spinal kord yaralanmas› olan hastalarda bas› yaralar› enfeksiyonu araflt›r›lmal›d›r.
Fizik muayenede bel a¤r›s› olan bir hastada splenomegali saptanmas› hemen akla brusella spondilodiskitini getirmelidir. Difl enfeksiyonu mandibula osteomyelitini, akci¤er enfeksiyonu bulgusu tbc osteomyelitini, kalpte üfürüm endokardit komplikasyonunu, parapleji vertebra osteomyeliti düflündürür. Fizik muayenede atefl, a¤r›, lokal hassasiyet, flifllik, hiperemi, ak›nt› saptanabilir.
Daha sonra laboratuar incelemeler yap›lmal›d›r. Lökositoz bulunabilir. Sedimantasyon tbc spondilitli olgular›n %80’inde yüksek bulunabilir (12). CRP testi tan›dan daha çok tedavi takip kriteri olarak de¤erlidir, çünkü negatifde bulunabilir. Bu olgularda kan kültürlerinin al›nmas› unutulmamal›d›r. Çocuklarda hematojen osteomyelitlerin 1/3’ünde, eriflkin hematojen vertebra osteomyelitlerin %25’inde hemokültür pozitiftir. Bruselloz olgular›nda ateflsiz dönemde de kan kültürünün pozitif olabilece¤i düflünülerek mutlaka hemokültür al›nmal›d›r. Brusella spondilodiskitli olgular›m›z›n %32’sinde hemokültür pozitif bulunmufltur (11). ‹drar kültürleri unutulmamal›d›r. ‹skelet sistemine ait yak›nma ve bulgular› (özellikle spinal a¤r›lar›) olan hastada ülkemizde mutlaka bruselloz serolojisine (Rose Bengal testi ve Brusella aglutinasyonu, 2-merkaptoetanollü ve Coombs’lu Brusella aglutinasyonu) bak›lmal›d›r (11).
Bakteriyolojik inceleme için al›nacak örnekler aspirasyon veya kemik biyopsisi ile al›nmal›d›r. Debridman s›ras›nda al›nan doku örne¤i de mutlaka incelenmelidir. Vertebral tutulum olan bölgeden CT eflli¤inde örnek al›nabilir. Bu flekilde paravertabral abselerin drenaj› da sa¤lanabilir. Kronik osteomyelitli hastalarda ak›nt› olan bölgeden al›nacak sürüntü kültürleri genellikle kolonizasyonu yans›t›r. Örnekten gram boyal› preparat, aerop ve anaerop (hasta bafl›) kültürler, mantar kültürü, Mycobacterium tuberculosis yönünden Ziehl-Neelsen boyal› preparat ve kültür mutlaka yap›lmal›d›r (16). Tbc kültürünün uzun süreli takibini unutmamak gerekir. Mikroorganizman›n duyarl›l›¤›n›n bilinmesi tedavi aç›s›ndan çok önemlidir. Nitekim izledi¤imiz bir tbc spondilodiskitli hastada üreyen M.tuberculosis suflu Streptomisin ve ‹soniazid’e dirençli bulunmufltur. Histopatolojik inceleme asla unutulmamal›d›r. “Granülomatöz iltihap” sonucu kültür sonuçlan›ncaya kadar tüberküloz tedavisinin bafllanmas›n› sa¤layabilir. Radyolojik incelemelerden düz grafiler, sintigrafik incelemeler, CT ve özellikle MR istenmelidir. MR özellikle vertebral osteomyelitlerde epidural, paraspinal, psoas abse geliflimi gibi komplikasyonlar› izlemek için çok yararl›d›r.
Eriflkinlerde sepsis olgular›nda MRSA ve Pseudomonas aeruginosa’ya etkili ampirik tedavi hemen bafllanmas› düflünülmelidir. Etken izolasyonundan sonra uygun antibiyoti¤i/antibiyotikleri uzun süre uygulamak gerekir. Kronik osteomyelitlerde ise tedavi bafllamadan önce etkenin saptanmas›na çal›flmak daha uygundur.
Klinik izlemde vertebra osteomyelitleri günlük muayeneler ile nörolojik tutulum geliflip geliflmedi¤i yönünde takip edilmelidir (6). Aral›kl› olarak hastalarda lökosit say›s›, sedimentasyon, CRP kontrolleri yan›nda radyolojik kontroller de tekrarlanabilir.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n iskelet sistemi komplikasyonlar›n›n uzun süren tedavileri hasta ve hekim taraf›ndan sab›rl› yaklafl›m gerektirmektedir.
Bu komplikasyonlar›n›n gerek tan›s›nda, gerekse tedavisinde uzmanl›klar aras› (Radyoloji, N.fi., Ortopedi, Plastik Cerrahi, Enfeksiyon Hastal›klar› …) iyi iflbirli¤i flartt›r (1,7).
KAYNAKLAR:
1- Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. www.thelancet.com vol 364, July 24, 2004.
2- Bat›rel A, Özer S, Gençer S, Demirhan G. Vertebral osteomyelitli (spondilitli) 60 olgunun irdelenmesi. XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Kongre kitab›, 2005: 286.
3- Erdem ‹, Karl› fi, Koçdo¤an F, Öztürk Engin D, Karagül E, Özyürek S, Göktafl P. Yirmi iki osteomyelit olgusunun de¤erlendirmesi. XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Kongre kitab›, 2005: 285.
4- Cesur S, Albayrak F, Birengel S, Atalar H, Tekeli E, Meço O. Salmonella enteri›tidise ba¤l› osteomiyelit olgusu. X.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (KL‹M‹K 2001) Program Kitab›, 2001: 341.
5- Wozasek GE, Muldowny DS, Isaza JE, Holt RT. Salmonella vertebral osteomyelitis a case report. file://F:\Salmonella vertebral
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
osteomyelitis.htm
6- Berendt A, Norden CW. Acute and chronic osteomyelitis. ‹n: Cohen J, Powderly WG, eds. Infectious diseases. Mosby, 2004:571-82.
7- Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. ‹n: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. Elsevier, 2005:1322-31.
8- Davis KA, Moran KA, McAllister CK, Gray PJ. Multidrug-resistant Acinetobacter extremity infections in soldiers. Emerging Infectious Diseases 2005; 11(8): 1218-24.
9- Güden M, Akp›nar B, Sa¤bafl E ve ark. Aç›k kalp cerrahisi sonras› vertebral osteomiyelit: Mediastinitin önemli bir komplikasyonu. J Turkish Thorac Cardiovasc Surg 2001; 9:57-8.
10- Simpson AHRW, Deakin M, Latham JM. Chronic osteomyelitis. The Journal of Bone & Joint Surgery 2001; 83-B:403-7.
11- Y›lmaz E, Parlak M, Akal›n H, et al. Brucellar spondylitis review of 25 cases. Journal of Clinical Rheumatology 2004; 10(6): 300-7.
12- Tali ET. Spinal infections. European Journal of Radiology 50, 2004;120-33.
13- Almeida A. Tuberculosis of the spine and spinal cord. European Journal of Radiology 2005; 55:93-201.
14- Özön A, Aydemir H, Piflkin N, Yalç› A, Gürbüz Y, Türky›lmaz R. Brucella infeksiyonuna ba¤l› spondilit ve sakroiliit olgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›. Klimik Dergisi 2005; 18(3):99-102.
15- K›l›çturgay K, Gök›rmak F, Töre O, Helvac› S, Göral G. Uluda¤ Üniversitesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤inde izlenen bruselloz olgular›n›n klinik ve serolojik analiz sonuçlar›. ‹nfeksiyon Dergisi 1987; 1(4):257-62.
16- Abdul H-Mousa L, Bakr SS, Hamdan TA. Anaerobic osteomyelitis. Eastern Mediterranean Health Journal 1996; 2:494-500.
Dünya nüfusunun yaklafl›k üçte birini enfekte eden, günde 5000 kiflinin ölümüne yol açan tüberkülozun akci¤erler d›fl›nda en s›k yerleflti¤i sistemlerden birisi de ürogenital sistemdir. Ekstrapulmoner tüberküloz içinde ürogenital sistem tüberkülo- zonun oran› %20 ile %73 aras›nda bildirilmektedir. Buna kar- fl›l›k genitoüriner sistem tüberkülozuna iliflkin bildiriler ço¤u zaman s›n›rl› olgu sunumlar› olarak görülmekte, özellikle kon- trollu klinik çal›flmalar›n eksikli¤i hissedilmektedir.
Özellikle AIDS’in yayg›nlaflmas› ile birlikte yaflam boyu tüberküloza yakalanma riski büyük oranda artmaktad›r. Genito- üriner sistemde öncelikle böbreklere yerleflen enfeksiyonun ikinci s›kl›kta yerleflti¤i organ, epididimdir. Epididimit tüber- külozun, klasik bilgilerimizin aksine olgular›n yaklafl›k üçte ikisinde akut bafllayabilece¤i bildirilmifltir. Mesane tümörü te- davisinde uygulanan intravezikal BCG de genitoüriner sistemin çeflitli organlar›nda, uygulamadan bazen y›llar sonra tüberküloz enfeksiyonuna yol açabilmektedir.
Medikal tedavinin Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan alt› ay olarak önerilmesine karfl›n, dünyan›n de¤iflik bölgelerinden araflt›rmac›lar, yerel özellikleri gözönüne alarak 12 aya dek uzayan tedavileri savunmaktad›rlar.
Öte yandan cerrahi tedavi, aradan geçen y›llar içinde radi- kal cerrahiden konservatif ve rekonstrüktif cerrahiye do¤ru ev- rilmifltir. Özellikle erken evrede medikal tedavinin yan›s›ra uy- gulanan ve obstrüksiyonun bir an önce giderilmesini amaçlayan intraüreterik stent tak›lmas›, perkütan nefrostomi yap›lmas› gi- bi uygulamalar, böbrek ifllevinin büyük ölçüde korunmas›n› sa¤layabilmektedir.
KAYNAKLAR
1) Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, Third Edition, WHO, Geneva, 2003 (http:// www. who.int/docsto- re/gtb/publications/ttgnp /PDF/ 2003.313. pdf)
2) Fain O, Lortholary O, Lascaux V V, Amoura I I, Babinet P, Beaud- reuil J,
Boudon P, Cruaud P, Desrues J, Djouab M, Glowinski J, Lhote F, Ket- taneh A, Malbec D, Mathieu E, Taleb C, Guillevin L, Thomas M. Extrapul- monary tuberculosis in the northeastern suburbs of Paris: 141 cases. Eur J Intern Med. 2000;11:145-150.
3) Warren D. Johnson JR, Christopher W. Johnson, Franklin C. Lowe: Genitourinary Tuberculosis, in Campbell’s Urology, Eight Edition, Saun- ders, 2002
4) Chuang FR, Lee CH, Wang IK, Chen JB, Wu MS. Extrapulmonary tuberculosis in chronic hemodialysis patients. Ren Fail. 2003;25:739-46. 5) Queipo JA, Broseta E, Santos M, Sanchez-Plumed J, Budia A, Jime- nez-Cruz F.
Mycobacterial infection in a series of 1261 renal transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2003;9:518-25.
6) Lenk S, Schroeder J. Genitourinary tuberculosis. Curr Opin Urol. 2001;11:93-8.
7) Hemal AK, Gupta NP, Rajeev TP, Kumar R, Dar L, Seth P. Polyme- rase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture. Urology. 2000;56:570-4.
8) Missirliu A, Gasman D, Vogt B, Poveda JD, Abbou CC, Chopin D. Genitourinary tuberculosis: rapid diagnosis using the polymerase chain reaction. Eur Urol. 1996;30:523-4.
9) Moussa OM, Eraky I, El-Far MA, Osman HG, Ghoneim MA Ra- pid diagnosis of genitourinary tuberculosis by polymerase chain reaction and non-radioactive DNA hybridization J Urol. 2000 Aug;164(2):584-8
10) Gow JG. Tuberculosis: genitourinary tuberculosis. Br J Hosp Med. 1979 Dec;22:556-68.
11) Kao SC, Fang JT, Tsai CJ, Chen KS, Huang CC Urinary tract tu- berculosis: a 10-year experience Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1996 Mar;19(1):1-9
12) Flechner SM, Gow JG. Role of nephrectomy in the treatment of non-functioning or very poorly functioning unilateral tuberculous kidney. J Urol. 1980 Jun;123:822-5.
13) Wolf JS Jr, McAninch JW. Tuberculous epididymo-orchitis: diag- nosis by fine needle aspiration J Urol. 1991 Apr;145(4):836-8.
14) Moon SY, Kim SH, Jee BC, Jung BJ, Suh CS, Lee JY The outco- me of sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection in patients with obstructive azoospermia: impact of previous tuberculous epididiymitis J.Assist Reprod Genet. 1999 Sep;16(8):431-5
15) Centers for Disease Control and Prevention, 2000 (http://www.cdc.gov)
16) Chan SW, Shalhav AL, Clayman RV. Renal tuberculosis presenting as lateralizing hematuria diagnosis by ureteronephroscopy and selective upper tract urine culture. Endourol. 1998;12:363-4.
17) Carl P, Stark L. Indications for surgical management of genitouri- nary tuberculosis. World J Surg. 1997;21:505-10.
18) Rizzo M, Ponchietti R, Di Loro F, Scelzi S, Bongini A, Mondaini N. Twenty-years experience on genitourinary tuberculosis. Arch Ital Urol Androl. 2004;76:83-7.
19) Shin KY, Park HJ, Lee JJ, Park HY, Woo YN, Lee TY, Role of early endourologic management of tuberculous ureteral strictures. J Endourol. 2002 Dec;16(10):755-8
20) Fischer M, Flamm J. The value of surgical therapy in the treat- ment of urogenital tuberculosis Urologe A. 1990; 29:261-4.