KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
infeksiyon oldu¤unu gösterebilir (3).
HCV’nun ülkemizdeki yayg›nl›¤› kan donör çal›flmalar› ile saptanm›fl ve ortalama %0.3-0.5 oran› bulunmufltur ve bu oranda y›llar içinde önemli bir de¤ifliklik saptanmam›flt›r. Ancak risk gruplar›nda örne¤in hemodiyaliz olgular›nda bu oran bafllang›çta %40-50 oran›nda bildirilir iken son y›llarda al›nm›fl olan özel ve genel infeksiyon önlemleri ile ço¤u merkezde %20-30’lara gerilemifltir (1, 11).
HC HB’ye benzer flekilde parenteral, perinatal, seksüel ve horizontal yollarla geçti¤i bildirilmesine ra¤men temel olarak parenteral yolla bulafl›r (olgular›n 2/3’ü) (3). Ancak Ülkemizde HB için yap›lan muhtemel bulafl yollar› ile ilgili çal›flma (7) gibi bir çal›flmaya HC muhtemelen yap›lamam›fl olmas› nedeniyle hangi yolun en etkin bulafl yolu oldu¤u ortaya konamam›flt›r. Bunun bir nedeni de akut klinik olgular›n azl›¤›, subklinik infeksiyonlar›n ise daha s›k görülmesi olabilir. Ancak yurtd›fl› kaynaklarda HC olgular›n›n da yaklafl›k yar›s›nda bulafl yolu saptanamam›flt›r. Ülkemizdeki genel kan› bulafl›n daha çok parenteral giriflim (örne¤in yayg›n kullan›lan koroner anjiografi sonras›) ile oldu¤udur.
Cinsel yolla bulafl profesyonellerdeki -ülkemizde de
gördü¤ümüz gibi- yüksek prevalans› nedeniyle önemli bir bulafl yolu gibi gözükmektedir (1, 11). Ancak CDC ve WHO efller aras›nda potansiyel bir bulafl olabilece¤ini ancak bunun düflük bir risk oldu¤unu kabul etmektedir. Bu nedenle menstrüasyon dönemi d›fl›nda cinsel iliflkiyi k›s›tlamamaktad›r. Son olarak; HCV’nin 6 genotipi ve 100’den fazla alttipi oldu¤u bilinmektedir. Ülkemizde yap›lan genotip saptama çal›flmalar›nda genotip 1b’nin belirgin yüksek oranlarda oldu¤u saptanm›flt›r (%46.8-97.7) (1, 12, 13, 14).
Kronik Viral Hepatit D
HBV’ye benzer flekilde 4 yol ile bulafl oldu¤u potansiyel olarak kabul edilse de bulafl›n HC gibi a¤›rl›kl› olarak parenteral yol ile oldu¤u bilinmektedir. Erkeklerde kad›nlara göre daha s›kt›r (15).
HDV infeksiyonu ülkemizde hepatit B gibi özellikle Do¤u ve Güneydo¤u Anadolu Bölgeleri için ciddi bir sorundur. Genel olarak prevalans› 5961 KBH’de %20, 1421 karaci¤er sirozunda %32 iken bu bölgelerde bu oranlar %30-50’lere ç›kmaktad›r (15). Tablo-1’de de¤iflik gruplardaki anti-D prevalans oranlar› görülmektedir (1, 15).
Tablo 1. De¤iflik Gruplarda Anti-D prevalans› (1,15)
1985-1999 2000-2005 1996-2006
Say› % Say› % Say› %
‹naktif HBsAg Tafl›y›c›s› 3652 4.6 5476 4.6
Kronik hepatit B 1458 18.1 613 16.0
Akut Viral Hepatit B 688 9.7
Akut Viral Hepatit 416 3.0
Karaci¤er sirozu 1264 32.5
Hepatosellüler Karsinoma 748 23
Tablo 2. Karaci¤er sirozu (KCS) ve Kronik hepatit B (KHB)’de anti-D Prevalans› (%) (1,15)
KCS KHB
1980-1990 43.3 31
1991-2000 26.1 19.4
2001-2005 24 11
Y›llara göre bu olgularda anti-D prevalans›n›n düfltü¤ü de görülmektedir (Tablo-2) (1, 15).
Tablo-1 ve 2’de görüldü¤ü gibi siroz ve karaci¤er kanserli olgularda prevalans› hala çok yüksektir ve bu hastal›klar›n önemli bir nedeni oldu¤u görülmektedir.
HDV’nin bilinen 3 genotipi vard›r. Türkiye’de yap›lan bir çal›flmada 10 suflun tamam›n›n genotip 1 oldu¤u saptanm›flt›r (16).
KAYNAKLAR
1- M›st›k R. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojisi: Yay›nlar›n irdelenmesi. Ed: Tabak F, Bal›k ‹, Tekeli E , In: Viral Hepatit 2007, ‹stanbul: Oban Matbaas›, 1. Bask›, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 2005:10-50.
2- M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analiz. Ed. K›l›çturgay K, Badur S, In: Viral Hepatit 2001, ‹stanbul: Deniz Ofset 1. Bask›, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 2001:10-55.
3- Curry PM, Chopra S. Acute viral hepatitis. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principle’s and practice of Infectious Disesases, Philadelphia: Elsevier Churchill Li,vingstone, 2005:1426-1441.
4- Özdemir D, Kurt H. HBV infeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi. Ed: Tabak F, Bal›k ‹, Tekeli E, In: Viral Hepatit 2007, ‹stanbul: Oban Matbaas›, 1. Bask›, Viral Hepatit Savafl›m Derne¤i, 2005:108-117.
5- Hepatit B Güncelleme: Hepatit B güncelleme toplant›s›, 12-13 Ocak 2007 Hilton –‹stanbul, Toplant› Kitap盤›, 2007: 28.
6- http//www.saglik.gov.tr
7- M›st›k R, K›l›çturgay K, Gök›rmak F. Akut viral hepatit B’de muhtemel bulafl yolu ve risk faktörleri. X. Ulusal Türk Gastroenteroloji Kongresi , 3-7 Ekim 1993, Bursa, Kongre Kitab›, 1993: 144.
8- M›st›k R, Baran B. HBsAg (+) annelerden do¤an bebeklere HBV’nun geçifl s›kl›¤›. Mikrobiyoloji Bült, 1993, 27:43.
9- Leblebicio¤lu H, Ero¤lu C, Hepatit Çal›flma Grubu üyeleri. Acute hepatitis B virus infection in Turkey: epidemiology and genotype distrubution. Clin Microbiol Infect 2004; 10:537-541.
10- Sünbül M, Leblebicio¤lu H. Distrubution of hepatitis B virus genotypes in patients with chronic hepatitis B in Turkey. World J Gastroenterol 2005; 11:1976-1980.
11- Sünbül M. HCV infeksiyonunun epidemiyolojisi ve korunma. Ed: Tabak F, Bal›k ‹, Tekeli E , In: Viral Hepatit 2007, ‹stanbul: Oban Matbaas›, 1.Bask›, Viral Hepatit Savafl›m Derne¤i, 2005:208-219.
12- S›n›rtafl M, M›st›k R, Göral G. Hepatit C infeksiyonlu olgularda HCV’nun serotiplendirilmesi. XXIX Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre Kitab›, 2000:359.
13- Özacar T. Kronik C hepatitli hastalarda HCV genotiplerinin da¤›l›m›. XXIX Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre Kitab›, 2000:359.
14- Eyigün CP, Turhan V, fiengül A, Orkuno¤lu F, Avc› ‹Y, Pahsa A. Türkiye’de ve Avrupa’da yaflayan Türklerdeki HCV genotip da¤›l›m›. V. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, Kongre Kitab›, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 2000:P-C9.
15- De¤ertekin H. HDV infeksiyonunun epidemiyolojisi ve korunma. Ed: Tabak F, Bal›k ‹, Tekeli E , In: Viral Hepatit 2007, ‹stanbul: Oban Matbaas›, 1. Bask›, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 2005:256-262.
Etkili bir afl›s› olmas›na ra¤men günümüzde kronik Hepatit B (KHB) tedavisi hala önemini korumaktad›r. Tahminen dün- yada 2 milyar insan bu virüsle infekte olmufl ve özellikle gelifl- mekte olan ülkelerde 400 milyondan fazla insanda kronik hepa- titten sorumludur (1). KHB her y›l 500.000 ile 1,2 milyon insa- n›n siroz ve hepatoselüller karsinom (HSK) nedeniyle ölümün- den sorumludur. Dünyada en s›k görülen infeksiyon hastal›kla- r›ndan biri olan KHB ayn› zamanda mortalitesi en yüksek olan hastal›klar›n bafl›nda gelmektedir (2).
Kronik hepatit B tedavisinde kullan›lmak üzere flimdilik elimizin alt›nda iki seçenek bulunmaktad›r.
1.Nukleos(t)ide analogu menfleli antivirallerin kullan›m›, örne¤in; lamivudin (1998), adefovir dipivoksil (2002), enteca- vir (2005). Antivirallerle tedavide amaç viral replikasyonu ön- leyerek hepatik nekroinflamasyonu azaltmak ve mevcut antivi- rallere karfl› direnç geliflimine engel olmay› sa¤lamakt›r.
2. ‹mmün stimülan etkili ‹nterferon alfa temelli tedavilerde tedavinin süresi belli ve hastalar›n %33 ile %37’sinde HBeAg kayb› ile normal ALT seviyesi ve düflük seviyede HBV DNA seviyelerine ulafl›lmaktad›r. Konvansiyonel ‹nterferon alfa 2b ile (1992) veya peginterferon 2a (2005) ile tedavisi mümkün- dür.
Bu tedaviler kronik hepatit B’nin tedavisinde bize 2 farkl› tedavi seçene¤ini sunuyor. Antiviral rejimler yani nukleos(t)ide analoglar› ile tedavide genellikle tedavi süresi belli de¤il, düflük viremik yük ve normal alanin aminotransferase (ALT) seviye- leri elde etmek için uzun süreye ihtiyaç vard›r. Bunlar›n virusa karfl› kona¤›n immün cevab›na katk›s› da çok azd›r. Bu durum k›smen nukleos(t)ide analoglar› ile tedavi esnas›nda HBsAg ve HBeAg’ye karfl› düflük oranda virusu kontrol etmek için immün sistemi düzeltmek, nekroinflamasyon ve fibroz geliflimini dur- durmak veya fliddetini geriletmek ve (HSK) önlemek içindir.
Sonuç olarak kronik hepatit B tedavi edilmedi¤i zaman si- roz ve/veya HSK gibi geriye dönüflümsüz hasarlar›n oluflmas›- n› engelleyemeyiz. Baflar›l› antiviral tedaviler fibroz derecesin- de gerileme, fibroz insidans› ve HSK’da azalmaya ve yaflam süresinde uzamaya neden olabilirler. fiu ana kadar yap›lan ça- l›flmalardan HBV tedavisinde 2 ilac›n kombinasyonunun bu hastal›¤›n tedavisinde çok yararl› olmad›¤› fakat devam eden uzun süreli çal›flmalar hem hastaya ait hem de virusa ait hangi karakterlerin tedavi sonuçlar›n› etkileyece¤ini bize gösterecek- tir.
KHB HBeAg ve Anti-HBe durumuna göre iki tip KHB mevcuttur. HBeAg pozitif KHB iyi tan›mlanm›fl olup üç afla-
mada incelenebilir.
1- ‹mmüntoleran faz: Hem HBsAg hemde HBeAg pozitif olup, serum HBV-DNA yüksek ve ALT normaldir. ‹mmünto- leran faz 10-30 y›l devam edebilir ve spontan HBeAg klirensi düflüktür.
2- ‹mmün aktif faz: HBV-DNA seviyesi düfler ve serum ALT seviyesi yükselir. Bu faz esnas›nda HBeAg serokonversi- yonu oluflabilir.
3- HBeAg serokonversiyonu: ‹naktif tafl›y›c›l›k durumunu takip eder. Bu durum düflük HBV-DNA ve normal ALT sevi- yesi ile karekterizedir.
Biyokimyasal ve histolojik aktivite ve yüksek serum HBV- DNA seviyesi sebat eden veya tekrarlayan, HBeAg serokon- versiyonu oluflan bir alt grup vard›r. Bu hastalar HBeAg nega- tif KHB’li grubunu oluflturur (3).
HBeAg negatif KHB ilk olarak 1980’li y›llar›n bafl›nda Ak- deniz Bölgesi insanlar›nda tespit edilerek tan›mlanm›flt›r. Daha sonra Dünyan›n birçok bölgesinden HBeAg negatif KHB vaka- lar› bildirilmifltir. Günümüzde Akdeniz bölgesindeki KHB has- talar›n %80’ni HBeAg negatif hasta grubu oluflturmaktad›r. Bu hastalar HBeAg’nin oluflumunu engelleyen pre-core mutasyo- nu sonucu oluflan infekte hastalard›r. Tan›mlanan en yayg›n mutasyon hepatit B genomunun pre-core bölgesinde meydana geliflen TGA stop kodonunu oluflturmakta ve HBeAg ekspreyo- nunu durdurmaktad›r (4,5).
‹nterferon-Alfa Tedavisi:
‹nterferon alfa ( INF-alfa ) 1980 y›llar›n›n bafl›ndan beri hem HBeAg pozitif hem de HBeAg negatif KHB tedavisinde temel ilaç olarak kullan›lmaktad›r. INF tedavisi ile vakalar›n ço¤unda cevap ve yaflam kalitesinde art›fla ve HSK oran›nda azalmaya neden oldu¤u gözlenmifltir. Nukleozid analoglar›n›n gündeme girmesiyle viral yükün bask›lanmas›nda önemli iler- leme kaydedilmifl fakat uzun süreli etkileri hakk›ndaki sorunlar ve ilaç direnci geliflimi dezavantajlar›na sahiptir. Hastalar›n ço- ¤unda INF veya Pegile-interferon (PEG-INF) hala ilk seçenek- tir (2).
INF 1957 y›l›nda virüs müdahaleleri esnas›nda antiviral olarak keflfedilmifl olup; immünomodülatör, antiproliferatif ve antiviral özelliklere sahip potent sitokinlerdir. INF’lar genellik- le kona¤›n akut ve kronik viral infeksiyonlar›n› kontrol veya elimine ederler (6).
‹nterferon-alfa immunoregulatör etkiye sahiptir fakat KHB üzerine antiviral etkisi s›n›rl›d›r. 1990’l› y›llar›n bafl›nda birçok