siz olan ticari laboratuvarlarda kullan›labilirlerse de duyarl›l›k oranlar›n›n düflük oldu¤u hat›rdan ç›kar›lmamal›d›r (5,8).
D‹F ve EIA testlerinin C.trachomatis enfeksiyonu prevalan- s›n›n yüksek (>%5) oldu¤u toplumlarda kullan›lmas› öneril- mektedir. Düflük prevalansa sahip toplumlarda uyguland›¤›nda duyarl›l›k ve özgüllük problemleri ile karfl›lafl›lmaktad›r. Ayr›- ca, EIA ile al›nan pozitif sonuçlar›n do¤rulanmas› ve “gri zon” olarak adland›r›lan ve testin pozitif kabul edilmesi için belirlen- mifl eflik de¤erinin hemen alt›nda kalan sonuçlar için de nükle- ik asit arama yöntemleri veya D‹F testi uygulanmas› öneril- mektedir (8).
3. Nükleik Asit Arama Testleri (NAAT)
Aranacak etken ne olursa olsun, laboratuvar tan›da önemli olan, kullan›lacak testin ucuz, güvenilir ve pratik olmas›, çok say›da örnekle çal›flmaya olanak tan›mas› ve h›zl› sonuç verme- si gibi özelliklere sahip olmas›d›r. C.trachomatis enfeksiyonla- r›n›n tan›s›nda son y›llarda giderek artan oranda kullan›lan ve örnekte etkene ait nükleik asidin araflt›r›ld›¤› hibridizasyon, po- limeraz zincir reaksiyonu (PZR), ligaz zincir reaksiyonu (LZR) ve transkripsiyon esasl› amplifikasyon (transcription mediated amplification=TMA) ve SDA (strand displacement amplificati- on) yöntemleri, yukar›da say›lan özelliklere (maliyet hariç) uyan, ayni zamanda duyarl›l›k ve özgüllükleri son derece yük- sek olan yöntemlerdir. Ancak bu testlerin maliyeti yüksektir, ayr›ca bunlara iliflkin kontaminasyon, inhibisyon ve standardi- zasyon gibi sorunlar da henüz tam olarak çözümlenememifltir (10,11,12,13).
Hibridizasyon tekni¤i maliyetinin yüksek olmas›, ayr›ca ifl- lem s›ras›nda radyoaktif problar›n kullan›lmas› gibi olumsuz özellikleri nedeniyle rutin olarak kullan›lan bir yöntem de¤il- dir. Ancak son y›llarda, radyoaktif olmayan problar›n kullan›l- d›¤› kitlerle hücre kültürünün karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar yap›l- maktad›r
PZR, LZR ve TMA testlerinin duyarl›l›klar›n›n hücre kül- türünün duyarl›l›¤›ndan daha yüksek, özgüllüklerinin de hemen hemen eflit oldu¤u saptanm›flt›r. Bu testlerin kullan›ma girme- siyle, önceki testlerle tan› koyamad›¤›m›z hastalar›m›z›n %15- 30’unda kesin tan›ya varmam›z mümkün olmaktad›r. Hücre kültürü yönteminin dezavantajlar› da düflünülerek, günümüzde amplifikasyon yöntemleri klamidyal enfeksiyonlar›n tan›s› ile u¤raflan laboratuvarlarda referans yöntem olarak kabul edil- mektedir. Ayr›ca, ilk idrar, vajinal, vulver ve penil sürüntü ör- nekleri gibi invaziv olmayan flekilde elde edilen örneklerle ça- l›fl›ld›¤›nda da duyarl›l›klar›n›n yüksek bulunmas›, klamidyal enfeksiyonlar›n daha kolay tan›nabilmesine olanak sa¤lam›flt›r. ‹nvaziv olmayan örneklerle çal›fl›lmas›, kad›nlarda gerekme- dikçe pelvik bak› yapma mecburiyetini de ortadan kald›rd›¤›n- dan, ek bir ekonomik yarar da sa¤lamaktad›r (14).
Günümüzde duyarl›l›klar›n›n yüksek olmas› nedeni ile refe- rans yöntem olarak kabul edilen NAAT’lar›n en önemli k›s›tla- y›c› yan›, maliyetlerinin yüksek olmas›d›r. Bu nedenle, haz›r ti- cari kitler kadar standart olmasalar da “in-house” (ev yap›m›) NAA yöntemleri tercih edilmektedir. Ayr›ca, birden fazla etke-
ni saptamaya yönelik gerek “in-house” gerekse ticari kitler ge- lifltirilmifltir (11,12).
4.Serolojik Yöntemler
C.trachomatis enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda antikor aramaya yönelik serolojik yöntemlerin yeri k›s›tl›d›r. Serolojik testlerle elde edilen pozitiflikler genellikle geçirilmifl enfeksiyonlar›n varl›¤›n› yans›t›rlar, akut olarak geçirilen enfeksiyonun tan›s›n- da yarar sa¤lamazlar. Ancak, belirtili bir enfeksiyon ile karfl›la- fl›ld›¤›nda, enfeksiyonun bafllang›c›nda ve 3-4 hafta sonra al›- nan serum örneklerinde antikor titreleri aras›nda dört kat art›fl›n saptand›¤› durumlarda aktif enfeksiyon tan›s› konabilir. Serolo- jik tan›, C.trachomatis’in neden oldu¤u LGV ve yenido¤an pnömonilerinde halen önemini sürdürmektedir (15,16).
Son y›llarda, laparoskopik olarak kan›tlanm›fl pelvik yang›- sal hastal›¤› olan kad›nlarda klamidyal ›s› flok proteini 60 (cHSP60)’a karfl› IgG tipi antikorlar›n saptanmas›n›n tubal ha- sarla belirgin iliflkisi oldu¤u gösterilmifltir. Sözü edilen hasta- larla yap›lan çal›flmalarda, geniflletilmifl C.trachomatis seroloji- si (Olumlu MOMP IgG + Olumlu cHSP60 IgG) uygulanmas› ile tubal riskin derecesi saptanabilmektedir. Örne¤in, bir antijen arama metodu ile sürmekte olan bir genital enfeksiyon saptan- d›¤›nda (özellikle asemptomatik hastalarda), ayni zamanda an- ti-cHSP60 antikorlar› da olumlu bulunursa asendan enfeksiyo- nun varl›¤› kan›tlanm›fl olmakta ve bu hastalara daha uzun sü- reli antibiyotik sa¤alt›m› uygulanabilmektedir (17).
Tedavi ‹lkeleri
Lenfogranüloma Venereum (LGV)
LGV’nin birinci ve ikinci dönemlerinde baflar›yla kullan›- lan antibiyotikler aras›nda, tetrasiklin, doksisiklin, kloramfeni- kol, eritromisin ve rifampin say›labilir. Günümüzde CDC’nin önerdi¤i sa¤alt›m rejimi; doksisiklinin 2X100mg. günlük doz- da 21 gün süreyle uygulanmas›d›r. Eritromisin ve sülfisoksazol alternatif ilaçlard›r. Ayr›ca, flüktüasyon veren bubolar rüptür ve sinüs oluflumunun önlenmesi amac›yla aspire edilmelidirler. Antibiyotik sa¤alt›m› sistemik semptomlar›n h›zla gerilemesini sa¤larsa da, bubolar›n iyileflmesi ve geç komplikasyonlar üze- rine etkisi s›n›rl›d›r (18).
Eriflkinlerdeki LGV D›fl› Genital Enfeksiyonlar C. trachomatis’e etkili antibiyotiklerin bafl›nda tetrasiklinler ve türevleri, makrolidler ve türevleri ile baz› kinolonlar gel- mektedir. Klamidyalar›n yap›s›nda peptidoglikan bulunma- makla birlikte, ökaryotik hücreler içine s›n›rl› ölçüde geçebilen ampisilin ve penisilin az da olsa bu bakterilere karfl› etkin ola- bilmekte, buna karfl›n, sefalosporinler ve aminoglikozitler ta- mamen etkisiz kalmaktad›rlar (19).
Uzun y›llar boyunca, doksisiklin günde 2X100mg dozda ve 7 gün süreyle komplike olmam›fl genital sistem enfeksiyonlar›- n›n sa¤alt›m›nda baflar›yla kullan›lm›flt›r. Ancak, ilac›n yan et- kileri ve sa¤alt›ma uyum problemleri, yeni sa¤alt›m olanaklar›- n›n araflt›r›lmas›na neden olmufltur.
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
tif olmakla birlikte, iyi tolere edilemeyen bir ilaç olmas› nede- niyle kullan›m› s›n›rl› kalm›fl bir ilaçt›r. C.trachomatis’e karfl› invitro koflullarda en etkin bulunan makrolid klaritromisindir. Günde iki kez 250 mg. dozda 7 gün kullan›lan klaritromisinin erkek ve kad›nlarda etkenin eradikasyonunu sa¤lad›¤› gösteril- mifltir (20).
Son y›llarda azalid grubundan bir makrolid olan azitromi- sin, 1 gram tek doz uyguland›¤›nda doksisiklin kadar etkin bu- lunmufl, ayr›ca tek doz verilmesinin hasta uyumunu art›rmas› nedeniyle sa¤alt›m ilkeleri kapsam›nda ilk önerilen seçenek du- rumuna gelmifltir. Azitromisinin doksisiklin ile karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda, gerek etkenin eradikasyonu, gerekse klinik iyilefl- menin sa¤lanmas› aç›s›ndan iki ilaç aras›nda önemli bir farkl›- l›k saptanmam›flt›r (21).
Yak›n zamanda yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›na göre, azit- romisin ile sa¤alt›m gören genç eriflkinlerin %5-13’ünde erken reküranslar oldu¤u bildirilmektedir. Bu durum baz› hastalarda sa¤alt›m baflar›s›zl›¤›na ba¤lanabilirse de, esas olarak cinsel efl- lerin eflzamanl› tedavi edilmemesi ve önerilen 7 günlük absti- nens süresi dolmadan enfekte kifli/lerle cinsel iliflkiye bafllan- mas› ile aç›klanmaktad›r.
Azitromisin sa¤alt›m› doksisiklin sa¤alt›m›ndan 4 kat paha- l› olmas›na karfl›n, maliyet yarar analizlerinin sonuçlar›na göre, tarama programlar›n›n maliyeti, yan etkiler, doz flemalar›, ilaca uyum ve komplikasyonlar›n sa¤alt›m› için harcanan miktarlar göz önüne al›nd›¤›nda, daha avantajl› bir seçim oldu¤u görül- mektedir (18,19,20).
Florokinolonlarla yap›lan çal›flmalarda ümit verici sonuçlar elde edilememifltir. Yan etkilerinin yan› s›ra, C.trachomatis’e karfl› invitro direnç gelifliminin saptanmas› ve bu direncin di¤er antibiyotiklerle çapraz direnç fleklinde gözlenmesi bu ilaç gru- bunun dezavantajlar›n› oluflturmufltur. Siprofloksazinin kla- midyal enfeksiyonlar›n sa¤alt›m›nda rolü bulunmazken, oflok- sazinin 2X300 mg/G ya da 400 mg/G tek doz olarak 7 gün sü- re ile uyguland›¤›nda komplike olmam›fl enfeksiyonlarda etkili oldu¤u gösterilmifltir. Ancak bu ilac›n 18 yafl›n alt›ndaki hasta- larda ve gebelerde kullan›lmamas› gerekir (18).
Yeni gelifltirilen kinolonlar aras›nda trovafloksazin ve gre- pafloksazinin invitro olarak yüksek antiklamidyal aktivite gös- terdikleri saptanm›fl ve servikal enfeksiyonlar ile PYH’nin sa- ¤alt›m›nda baflar›yla kullan›labilecekleri s›n›rl› say›daki çal›fl- malarda gösterilmifltir. Ayr›ca, lomefloksazin ve levofloksazin in vitro duyarl›l›k testlerinde klamidyalara karfl› etkili bulun- mufl olmakla birlikte, klinik etkinliklerinin çal›flmalarla kan›t- lanmas› gerekti¤i belirtilmektedir (20).
Eriflkinlerdeki klamidyal konjunktivitlerde de 2-3 hafta sü- re ile doksisiklin ya da eritromisin uygulamas›n›n etkili oldu¤u bildirilmektedir.
Tedavide azitromisin ve doksisiklin d›fl›ndaki ilaçlar›n kul- lan›ld›¤› durumlarda, ayr›ca tedaviye uyum sorununun oldu- ¤undan flüphelenilen hastalarda ve yineleyen enfeksiyonlarda tedavi bitiminden en az 3 hafta geçtikten sonra, olas› tedavi ba- flar›s›zl›klar›n› ya da erken reküranslar› de¤erlendirmek ama- c›yla tan› testleri yinelenmelidir.
Gebelik S›ras›nda Tedavi
Gebelik s›ras›ndaki klamidyal enfeksiyonlar›n sa¤alt›m›nda tetrasiklin ve florokinolon grubu ilaçlar›n kullan›m› kontrendi- ke oldu¤undan, bu durumda eritromisin ye¤lenebilir. Eritromi- sinin standart günlük dozu olan 4X500 mg. 7 gün süreyle veril- melidir. Bunu tolere edemeyen hastalarda doz azalt›larak (4X250 mg /G) 14 gün süreyle uygulanabilir. Bu durumda bir di¤er seçenek de, günde üç kez 500 mg dozda 7-10 gün sürey- le uygulanan amoksisilin olmaktad›r; ancak bu rejim ile sa¤al- t›m baflar›s›zl›klar› söz konusu olabilir. Günümüze kadar kino- lonlar›n gebelikte kullan›m›ndan kaç›n›lmakta idiyse de, klinik deneyimlerin sonuçlar›na göre güvenli bulundu¤undan, CDC’nin 2006 y›l› tedavi k›lavuzunda 1g. tek doz azitromisin uygulamas› ilk tedavi seçenekleri içinde yer almaktad›r (18).
Gebelik s›ras›nda saptanan klamidya enfeksiyonlar›n›n sa- ¤alt›m›nda bir di¤er seçenek de klindamisindir. Klindamisinin kullan›ld›¤› hasta gruplar›nda, eritromisin sa¤alt›m› ile al›nan sonuçlara yak›n sonuçlar al›nm›fl ve eritromisine göre daha az yan etki gözlenmifltir.
Gebelerin kesin tedavisi yenido¤an enfeksiyonlar›n›n ön- lenmesi için gerekli oldu¤undan, tedavi bitiminden en az 3 haf- ta geçtikten sonra tan› testleri yinelenmelidir (22,23).
Pelvik yang›sal Hastal›k Tedavisi
Pelvik yang›sal hastal›k (PYH) geliflmifl olan olgularda uy- gulanacak antimikrobiyal sa¤alt›m rejiminde, klamidyalar›n yan›nda N. gonorrhoeae ve anaerop bakteriler de göz önüne al›nmal›d›r. Bu hasta grubu için karbapenem ya da kinolon gru- bu ilaçlardan biri ile monoterapinin önerildi¤i bildiriler bulun- makla birlikte, genellikle monoterapi ye¤lenen bir sa¤alt›m yöntemi de¤ildir. PYH’de sa¤alt›ma tercihan parental bafllan- mal› ve klinik düzelme sa¤land›ktan sonra oral sa¤alt›ma geçil- melidir.
PYH sa¤alt›m› için önerilen standart rejimler içinde sefok- sitin (2 gr D‹ 6 saatte bir) veya sefotetan (2 gr D‹ 12 saatte bir) yer almakta, bunlardan biri klinik düzelme sa¤lan›ncaya kadar verilmekte ve doksisiklin ile de kombine edilmektedir. Doksi- siklin ile sa¤alt›m süresi 14 gündür. Buna alternatif olabilecek bir sa¤alt›m rejimi de, özellikle bir tubo-ovariyen absenin var- l›¤›nda, bafllang›ç sa¤alt›m› olarak klindamisin (900 mg. D‹ 8 saatte bir) ve aminoglikozitin (gentamisin; bafllang›ç dozu 2 mg/kg D‹/‹M 8 saatte bir, idame 1.5 mg/kg) seçilerek doksisik- linle kombine edilmesidir. Ayaktan izlenebilecek hastalarda, ikinci veya üçüncü kuflak bir sefalosporin tek doz kas içi yol- dan uygulanabilir ve yine doksisiklin ile sa¤alt›m sürdürülebi- lir. Bu hastalar için bir alternatif de, a¤›z yoluyla günde 2X400 mg. ofloksazinin 14 gün süreyle uygulanmas›d›r. Baz› yazarlar ofloksazin ile birlikte klindamisin ya da metronidazol gibi ana- eroplara etkili ilaçlar›n da rejime eklenmesini önermektedirler (18,19,20).
Cinsel Efllerin Tedavisi
Erkek ve kad›nlardaki klamidyal enfeksiyonlar›n ve komp- likasyonlar›n önlenmesinde, etiyolojik tan›s› yap›lan ve tedavi-
ye al›nan kiflilerle özellikle son 60 gün içinde cinsel iliflkisi olanlara da efl zamanl› tedavi uygulanmas› gereklidir. ‹ndeks olgular›n yeniden enfekte olmalar›n›n önlenmesi ve daha genifl anlamda toplumda enfeksiyonun yay›lmas›n›n önlenmesi için efl tedavisine gereken önem verilmelidir (24).
KAYNAKLAR
1. Simms I. Epidemiology. International Handbook of Chlamydia (Ed: Moss TR) Euromed communications, UK, 2001: 1-11.
2. 2. Breitkopf D. A review of genital chlamydial infections. Hospital Physician Feb.2006: 27-34
3. Buyurgan V. Türkiye’de bulafl›c› hastal›klar›n bildirim sistemi ve Chlamydia trachomatis. III. Ulusal Chalamydia Enfeksiyonlar› Simpozyu- mu. Program ve Simpozyum Kitab› (Ed: Aktepe OC, A¤açfidan A) Afyon- karahisar, 26-29 Nisan 2006: 44-49.
4. A¤açfidan A. Chlamydial infections in Turkey. FEMS Workshop on Human Chlamydial Infections.F›nal Program and Proceedings Book (Ed: Serter D, Ertem E, Dereli D) ‹zmir, May 12-16,1997: 51-54.
5. Caul EO, Herring AJ. The diagnosis of Chlamydia trachomatis ge- nital infection. International Handbook of Chlamydia (Ed: Moss TR) Euro- med communications, UK, 2001:21-31.
6. Dereli D. Cell culture tecniques in the diagnosis of chlamydial in- fections. FEMS Workshop on Human Chlamydial Infect›ons. F›nal prog- ram and proceedings book.(Eds: Serter D, Ertem E, Dereli D) ‹zmir, May 12-16,1997: 67-69.
7. Beka H, Bozkaya E. Chlamydia trachomatis’in direkt tan›s›nda “gold standart” de¤ifliyor mu? III. Ulusal Chalamydia Enfeksiyonlar› Sim- pozyumu. Program ve Simpozyum Kitab› (Ed: Aktepe OC, A¤açfidan A) Af- yonkarahisar, 26-29 Nisan 2006: 93-97.
8. Kiremitçi A. Chlamydia enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda antijen tan› test- leri. III. Ulusal Chalamydia Enfeksiyonlar› Simpozyumu. Program ve Sim- pozyum Kitab› (Ed: Aktepe OC, A¤açfidan A) Afyonkarahisar, 26-29 Nisan 2006:98-104.
9. Ertem E. Direct Fluorescent Antibody Test (DFA). FEMS Workshop on Human Chlamydial Infections. F›nal program and proceedings book. (Eds. Serter D, Ertem E, Dereli D) ‹zmir, May 12-16,1997:72-73.
10. Stary A. Diagnosis of genital chlamydial infections in the era of amplification technologies. Proceedings of the Fifth Meeting of the Euro- pean Society for Chlamydia Research (Ed: Deak J), Budapest, Hungary, Sept. 1-4, 2004: 61-63.
11. A¤açfidan A. Chlamydia trachomatis. ‹nfeksiyon Hastal›klar›n›n Laboratuar Tan›s›nda Moleküler Yöntemler (Ed: A¤açfidan A, Badur S, Türko¤lu S) Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n› No: 42, ‹stanbul, 2002: 101-107.
12. Y›lmaz G. Moleküler tan› testlerinin önemi. III. Ulusal Chalamydi- a Enfeksiyonlar› Simpozyumu. Program ve Simpozyum Kitab› (Ed: Aktepe OC, A¤açfidan A) Afyonkarahisar, 26-29 Nisan 2006: 105-107.
13. Schachter J, Moncada J. Nucleic acid amplification tests to diag- nose Chlamydia trachomatis genital infection. The glass is more than half full. Chlamydial ‹nfections. Proceedings of the Tenth International Sympo- sium on Human Chlamydial Infections (Ed. Schachter J et al). Antalya- Turkey, June 16-21, 2002:379-388.
14. Gaydos CA. The new population based epidemiology of Chlamydi- a trachomatis using nucleic acid ampl›f›cation tests and noninvasive speci- mens: outreach beyond the clinic. Proceedings of the Fifth Meeting of the European Society for Chlamydia Research (Ed: Deak J), Budapest, Hun- gary, Sept. 1-4, 2004: 70.
15. Moss TR, Darougar S. Human genital infections with C.trachoma- tis. Is there a role for serology? International Handbook of Chlamydia (Ed: Moss TR) Euromed communications, UK, 2001:33-47.
16. Dereli D, Çoker M, Ertem E, Serter D, Tanaç R, Tez E. Chlamydi-
al infection in infants. J Trop Pediatr 1996; 42:233-236.
17. Clad A, Petersen EE, Böttcher M. Expanded Chlamydia trachoma- tis serology: CHSP60 IgG and its association with tubal occlusion. Procee- dings of the Fifth Meeting of the European Society for Chlamydia Research (Ed: Deak J), Budapest, Hungary, Sept. 1-4, 2004: 86.
18. www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr511/pdf. Sexually Transmitted Di- seases Guidelines 2006.
19. Clarke J. Therapeutic management. International Handbook of Chlamydia (Ed: Moss TR) Euromed communications, UK, 2001:49-61.
20. Ridgway G. Treatment of Chlamydia trachomatis infections. Pro- ceedings of the Fourth Meeting of the European Society of Chlamydia Re- search. (Ed: Saikku P), Helsinki- Finland, August 20-23, 2000: 387-390.
21. Thorpe JR EM, Stamm WE, Hook III EW et al. Chlamydial cervi- citis and uretritis: single dose treatment compared with doxycyclin for se- ven days in community based practices. Genitourin Med. 1996; 72:93-7.
22. Ryan GM, Abdella TN, Mc Neely SG et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy and effect of treatment on outcome. Am J Obstet Gynecol. 1990;162: 34-39.
23. Cohen I, Vielle JC, Calkins BM. Improved pregnancy outcome fol- lowing successful treatment of chlamydial infection. JAMA 1990; 263: 3160-3163.
24. Rogstad KE. Partner notification and counselling. International Handbook of Chlamydia (Ed: Moss TR) Euromed communications, UK, 2001:63-69.
‹skelet sisteminin enfeksiyonu olan osteomyelit bakteriyel, baz› fungal ve paraziter enfeksiyonlar›n komplikasyonu olarak geliflmektedir. Osteomyelitlerde kemikte nekroz ve sekestr oluflumu gözlenir.
Mikroorganizmalar iskelet sistemine hematojen veya komfluluk yolu ile gelebilirler (1).
Sepsisli çocuklarda s›kl›kla iskelet sistemi komplikasyonlar› geliflir. Daha çok uzun kemiklerin metafizleri tutulur ve bafll›ca S. aureus, streptokoklar, gram negatif basiller (H. influenzae, E. coli gibi) bakteriler etkendir.
Eriflkinlerde ise bakteriyemi sonucu osteomyelit daha çok vertebra tutulumu ile kendini göstermektedir. S. aureus bafll›ca etken iken, streptokoklar, gram negatif basillerde bu komplikasyona yol açabilmektedir. P. aeruginosa ‹.V. uyuflturucu kullananlarda s›kl›kla etkendir. Brusella cinsi bakteriler ve M. tuberculosis’de vertebralar› s›k tutar (2,3). M. tuberculosis ayr›ca el ve ayak kemiklerini, uzun kemiklerin metafizini, sternum ve kaburga kemiklerini de tutar. Salmonella’lar özellikle orak hücreli anemili hastalarda ve bazen immünsüpresyon olmayan hastalarda osteomyelite neden olurlar (4,5). Actinomyces israelii, Treponema pallidum’da kemik enfeksiyonlar›nda etken olabilir (6). ‹mmünsüprese hastalarda Aspergillus, Candida, Cryptococcus gibi funguslar osteomyelite yol açabilmektedir (7). Parazitlerden Echinococcus granulosus femur proksimalinde, tibia, humerus, vertebralarda çok boflluklu kistler oluflturabilir.
Komfluluk yolu ile de mikroorganizmalar uzun kemikler, vertebralar ve küçük kemiklerde osteomyelite neden olabilirler.
Komfluluk yolu ile iskelet sistemi komplikasyonu geliflenlerde sinüzit, difl absesi, sellulit, infekte diyabetik ayak, travmatik veya cerrahi yara enfeksiyonu (disk ameliyat›, protez yerlefltirme sonras› gibi) odak olarak bulunabilir (8,9). Etken tek veya daha çok polimikrobiyaldir (stafilokoklar, streptokoklar, gram negatif basiller, anaeroplar) (10). Protez enfeksiyonu komplikasyonu osteomyelitinde bafll›ca etken S.epidermidis’tir. ‹nsan ›s›r›klar›nda anaeroplar, kedi ve köpek ›s›r›klar›nda Pasteurella multocida etken olabilir.
Komfluluk yolu ile oluflan osteomyelitler daha çok kronik seyirlidir. Bu tip komplikasyonlar sinüzit sonras› çenede, difl abselerine ba¤l› maksilla ve mandibula’da, insan veya hayvan ›s›r›klar› sonras› ellerde, intraabdominal enfeksiyona ba¤l› pelvis kemiklerinde, bahçe ile u¤raflanlarda Sporothrix’e ba¤l›
ellerde geliflebilir. Diyabetik hastalarda ki vasküler patolojiye ve nöropatiye ba¤l› travmalar sonras› sellülit s›kt›r ve komplikasyon olarak küçük ayak kemiklerinde osteomyelit geliflebilmektedir. Klavikula osteomyeliti hematojen yol veya subklavian ven kateterizasyonuna ba¤l› oluflabilir.
Hangi Hastada ‹skelet Sistemi Komplikasyonu Düflünülmelidir?
Üflüme, titreme, yüksek atefl, taflikardi, taflipne, genel durum bozuklu¤u olan ve sepsis düflünülen hastalarda etkilenen kemik bölgesinde a¤r›, muayene esnas›nda a¤r›, flifllik, ›s› art›fl›, hiperemi tespit edilmesi, s›rt muayenesinde bel kemi¤inde etkilenen vertebrada ve çevresinde sertlik, a¤r› saptanmas› akut osteomyeliti düflündürür. Kronik vakalarda ise olay yavafl geliflir. Atefl olmayabilir veya hafiftir. Hasta daha önce ateflli tablo geçirdi¤ini söyleyebilir. Muayenede mutlaka a¤r›, flifllik ve lokal hassasiyet vard›r, pürülan ak›nt› gözlenebilir.
Klinik Bulgular
Eriflkinlerde enfeksiyon hastal›klar›n›n bafll›ca iskelet komplikasyonu vertebra osteomyelitleridir. Vertebra osteomyelitleri özellikle 50 yafl üzeri kiflilerde ve erkeklerde daha s›kt›r. Sepsise ba¤l› geliflen vertebral osteomyelitlerde sepsis’e ba¤l› olarak genel durum bozuklu¤u, üflüme, titreme ile yükselen atefl, taflikardi yan›nda predispozan faktörler olarak bafll›ca üriner enfeksiyon, üriner kateterizasyon, ‹.V. kateter enfeksiyonu, hemodiyaliz bulunabilir, ancak hafif sistemik bulgular ile seyir daha s›kt›r. Genellikle s›rt a¤r›s› ve boyun a¤r›s› bafll›ca yak›nmad›r. A¤r› bafllang›çta etkilenen bölgededir, daha sonra fliddetini giderek artt›r›r. ‹stirahat ile tamamen geçmez. Tedavi edilmezse yak›nmalar aylarca devam eder. Brucella spondilodiskitli olgularda bel, s›rt a¤r›s› yak›nmalar› yan›nda artralji, atefl, gece terlemesi vard›r. Klini¤imizde izledi¤imiz 25 Brusella spondilodiskitli olgunun %92’sinde s›rt a¤r›s›, %68’inde atefl yak›nmas› vard› (11). Tbc spondilitli olgularda da spinal a¤r›lar yan›nda gece terlemesi görülebilmektedir (12). Tbc spondilitli olgular s›kl›kla komplike olmakta, epidural, paraspinal abseler, tbc myeliti geliflebilmektedir ve hastalarda nörolojik bulgular saptanmaktad›r (13).
Osteomyelit komfluluk yolu ile geliflmiflse yaradan veya insizyon yerinde ak›nt›, a¤r›, hassasiyet, flifllik ve k›zar›kl›k