Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli
Tablo 1-Türkiye’de 1995–2001 ve 2002-2005 y›llar› aras›nda izole edilen A.baummani kökenlerinde antibiyotiklere direnç oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Y›llar Antibiyotik 95-01 02-05 (n) % (n) % Amikasin (463) 65 38-72 Netilmisin (165) 24 38-91 Gentamisin (363) 79 - Tobramisin (225) 79 40-95 ‹sepamisin (53) 28 - ‹mipenem (791) 9 38-72 Meropenem - 40-72
Y›llar Antibiyotik 95-01 02-05 (n) % (n) % Amikasin (2027) 24 (1499) 50 Netilmisin (668) 37 (628) 61 Gentamisin (1246) 61 (1278) 58 Tobramisin (961) 48 (936) 55 ‹sepamisin (310) 44 (97) 27 ‹mipenem (3225) 17 (1307) 37 Meropenem (286) 13 (1351) 49
Tablo 2-1995–2001 ve 2002-2005 y›llar› aras›nda Türkiye’de izole edilen P.aeruginosa kökenlerinde antibiyotiklere direnç oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Y›llar Antibiyotik 95-01 02-05 (n) % (n) % Amikasin (456)18 (176) 12 Netilmisin (196) 3 (151) 7 Gentamisin (456) 40 (33) 6 Tobramisin (248) 42 (25) 24 ‹sepamisin (126) 6 -
Tablo 3-1995–2001 ve 2002-2005 y›llar› aras›nda Türkiye’de izole edilen Enterobacter spp.kökeninde antibiyotiklere direnç oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Y›llar Antibiyotik 95-01 02-05 (n) % (n) % Amikasin (1444) 6 (1424) 7 Netilmisin (1021) 5 (638) 3 Gentamisin (2219)13 (1549) 30 Tobramisin (718) 13 (611) 28 ‹sepamisin (441) 0.1 (97) 0
Tablo 4-1995–2001 ve 2002-2005 y›llar› aras›nda Türkiye’de izole edilen E.coli kökeninde antibiyotiklere direnç oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Y›llar Antibiyotik 95-01 02-05 (n) % (n) % Amikasin (821) 29 (489) 9 Netilmisin (375) 39 (336) 18 Gentamisin (821) 55 (513) 34 Tobramisin (392) 57 (300) 29 ‹sepamisin (310) 9 (61) 7
Tablo 5-1995–2001 ve 2002-2005 y›llar› aras›nda Türkiye’de izole edilen Klebsiella spp.kökeninde antibiyotiklere direnç oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Antibiyotikler S.typhi (%) Non typhi salmonellalar (%) Ampisilin 22/82 (27) 523/1200 (43) Seftriakson 0/58 (0) 50/379 (13) Sefotaksim 0/18 (0) 16/778 (2) Kloramfenikol 32/108 (30) 510/1245 (41) TMP/ SMX 30/108 (28) 188/1229 (15) Siprofloksasin 0/106 (0) 5/1210 (0) Ofloksasin 0/44 (0) 0/265 (0) Tetrasiklin 1/18 (5.5) 363/792 (46) Gentamisin 1/20 (5) 54/989 (5) Azitromisin - 35/35 (100)
Tablo 6- 1995-2005 y›llar› aras›nda ülkemizde izole edilen Salmonella türlerinin antibiyotiklere direnç oranlar› (dirençli sufl say›s›/çal›fl›lan sufl say›s›)
Antibiyotik S.flexneri S.dysenteriae S.sonnei S.boydii
(%) (%) (%) (%) Ampisilin 183/329(56) 9/16 (56) 31/350 (9) 7/11 (64) Seftriakson 1/88 (1) 0/1 (0) 7/96 (7) 0/3 (0) Kloramfenikol 141/319 (44) 9/13 (69) 20/161 (12) 5/8 (62) TMP/SMX 139/328 (42) 8/16 (50) 257/345 (74) 8/9 (89) Siprofloksasin 0/227 (0) 0/15 (0) 0/292 (0) 0/10 (0) Ofloksasin 0/5 (0) 0/1 (0) 0/5 (0) 0/1 (0) Tetrasiklin 84/123 (68) 2/7 (28) 9/14 (64) 2/2 (100) Gentamisin 50/75 (67) 1/8 (12) 11/83 (13) 0/1 (0) Azitromisin 1/1 (100) - 22/22 (100) - Tablo 7- 1995-2005 y›llar› aras›nda ülkemizde izole edilen S.higella türlerinin antibiyotiklere direnç oranlar› (dirençli sufl say›s›/çal›fl›lan sufl say›s›)
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Burada sözü edilen metaanaliz çal›flmalar› daha ayr›nt›l› bir flekilde hem di¤er konuflmac›lar taraf›ndan anlat›lacak hem de KL‹M‹K 2007 Kongresinde poster olarak sunulacakt›r.
Sonuç olarak; günümüzde antimikrobiyal direnç; lokal, ulusal ve global bir problemdir ve bu konuda yap›lacak sürveyans çal›flmalar› direncin ne denli önemli oldu¤unu, direncin e¤ilimini ve buna karfl› uygulanan yaklafl›mlar›n etkinli¤ini gösteren bir anahtard›r.
KAYNAKLAR
1. X. Türk KL‹M‹K Kongresi Kongre Kitab›, 15-19 Ekim 2001, Adana 2. XIII. Türk Klimik Kongresi Kongre Kitab›, 14-18 fiubat 2007, Antalya
Son 15 y›lda, A.baumannii önemli bir nozokomiyal patojen olarak belirlendi, hastanelerde bu mikroorganizma nedeni ile küçük salg›nlar tüm dünyada önem kazand›. Bunun önemli bir nedeni mikroorganizman›n k›sa süre içerisinde tüm antibiyotik gruplar›na direnç kazanmas›yd›. Acinetobacter türleri sa¤l›kl› eriflkinlerin %25’inde deride kolonize olan f›rsatç› patojenler olup hastane personelinin ciltlerinden en s›k izole edilen gram negatif organizmalard›r. Bu türler s›kl›kla balgam, idrar ve d›flk›da ürerler. Modern infeksiyon monitorizasyon programlar›n›n geliflmesiyle Acinetobacter infeksiyonlar›n›n klinik önemi artm›flt›r. A.baumannii klinik örneklerden en s›k izole edilen türdür. A.baumannii birçok hastanede nozokomiyal infeksiyonlar›n önemli bir nedenidir. Bu türler özellikle yo¤un bak›m ünitelerinde bakteremi, sekonder menenjit, üriner sistem infeksiyonlar›, geç bafllang›çl› nozokomiyal pnömoni gibi infeksiyonlar›n etkeni olurlar.
Acinetobacter infeksiyonlar›, s›kl›kla ventilatör veya di¤er invazif araçlarla iliflkilidir. Kolonizasyon/infeksiyon için risk faktörü olarak; önceki cerrahi, nörocerrahi, ARDS, kafa travmas›, önceki antibiyotik kullan›m›, üriner kateter kullan›m›, immunosupresyon, solunum yetersizli¤i, önceki sepsis, enteral beslenme, hastane yata¤›n›n 500 üzerinde olmas› olarak belirlendi. Nozokomiyal salg›nlar s›kl›kla solunum yolu ekipmanlar›, hastane personelinin elleri yolu iledir. Mikroorganizma hastadan hastaya da geçebilir, kolonize ve infekte hastalar A.baumannii için önemli rezervuard›r. Kolonizasyonu invazif infeksiyonlar izleyebilir. Yan›k hastalar›nda önceki kolonizasyonun ortaya ç›kan bakteremi ile iliflkili oldu¤u bildirildi.
Acinetobacter türlerinin ve özellikle A. baumannii’nin önemi birçok antibiyoti¤e intrinsik direnç göstermesidir.
Son zamanlarda sürveyans çal›flmalar›nda aminoglikozidlere yüksek direnç, sefalosporinlere, kinolonlara, penisilinlere, monobaktamlara, imipeneme direnç bildirilmifltir. Son 10 y›l içerisinde multidrug rezistan izolatlar muhtemelen genifl spektrumlu antibiyotiklerin yayg›n kullan›m›na ba¤l› olarak ortaya ç›km›flt›r.
Acinetobacter türlerinin antimikrobiyallere bilinen direnç mekanizmalar›: genifl spektrumlu betalaktamaz yap›m›, aminoglikozid modifiye eden enzimler, d›fl membran porinlerinde de¤ifliklik ve PBP’de de¤ifliklik olarak gösterilmifltir.
Acinetobacter türlerinde betalaktamlara direnç mekanizmalar› aç›k de¤ildir. ‹ki intrinsik tip beta laktamaz A.
baumannii’nin ço¤u izolat›ndan saptanm›flt›r. TEM1 betalaktamazlar klinik izolatlar›n %16’s›ndan, AmpCtip sefalosporinaz sufllar›n %98inden izole edilmifltir.
AmpC sefalosporinaz bazal seviyede eksprese olur, genifllemifl spektrumlu betalaktamaza etkinli¤i azaltmaz, seftazidime direnç görülür, ancak bu yolla karbapenemlere direnç görülmez. A. baumannii’nin OXA51/69 varyant olarak tan›mlanan bir ikinci intrinsik betalaktamaz, oksasilinaz üretti¤i saptanm›flt›r. Karbapenemazlar imipeneme dirençle iliflkilidir. Acinetobacter türlerinde karbapenem direnci klas B IMP ve VIM metallobetalaktamazlar, OXA 23, 24 klas D karbapenemazlar, di¤er belirlenememifl OXA enzimleri veya beta –laktamaz ba¤›ms›z mekanizmalarla olabilir.
Acinetobacter infeksiyonlar› aras›nda en önemlisi olan bakteremide en s›k kaynak intravasküler ve solunum yolu kateterleridir. Episodlar›n %2170’inde bakteremi kayna¤› bilinmemektedir. Primer bakteremi, tan›mlanamam›fl vasküler kateter infeksiyonlar›na sekonder olabilir ya da bakteriyel translokasyondan dolay› intestinal kaynakl› olabilir. Acinetobacter bakteremisinde prognoz tart›flmal›d›r. Altta yatan hastal›k, baktereminin kayna¤›n›n pnömoni olmas›, septik flok, D‹C, mekanik ventilasyon alma, uygunsuz tedavi sonuçlar› etkilemektedir. Genelde bakteremi yüksek mortalite (%1752) ile birliktedir. A. baumannii d›fl›ndaki Acinetobacter türlerinde ve vasküler katetere ba¤l› bakteremilerde prognoz düflük mortalite ile iliflkili bulunmufltur. Ancak hastalarda ortaya ç›kan mortaliteyi A. baumannii infeksiyonuna atfedebilmek ayr›m sorun oldu¤u için, ayr›ca efllik eden hastal›klar nedeni ile zordur. Bununla birlikte yat›fl süresinin uzamas› bakteremiye atfedilebilir. Tedaviye bafllamadan önce örne¤in uygun al›n›p al›nmad›¤›, kan kültürlerinin do¤rulu¤u, psödobakteremi olas›l›¤› gözden geçirilmelidir. Acinetobacter’i kontrol etmek ve infeksiyonlar›n› tedavi etmek, d›fl ortamda yüksek direncinden ve antimikrobiyallere direnç gelifltirmesi nedeni ile güçtür.
Acinetobacter infeksiyonlar›n› 2. önemli nedeni olan pnömonileri de ciddi seyirli olup, mortalite ve hastanede kal›fl süresi uzam›flt›r.
Tedavi
A.baumannii antimikrobiyal direncin h›zl›ca geliflti¤i bir bakteridir. Dahas› bu direnç multipl, tedavide ciddi sonuçlara yol açan bir problemdir. Özellikle hasta sirkülasyonu ve antimikrobiyal kullan›m› yüksek olan YBÜ’lerinde daha