Türkiye’de B.Burgdorferi ‹nfeksiyonlar›
Lyme hastal›¤› ço¤unlukla Kuzey Amerika, Avrupa ve Asya ülkelerinde görülmektedir (1,3). Vektörle bulaflan di¤er hastal›klarda oldu¤u gibi Lyme hastal›¤›n›n epidemiyolojisi de vektörü olan kenenin yaflayabildi¤i iklim ve ekolojik flartlara göre belirlenir.
Ülkemizde çeflitli bölgelerde lyme hastal›¤›na yönelik seroprevalans çal›flmalar› ve olgu bildirimleri olmas›na karfl›n genifl bir epidemiyolojik bir araflt›rma bulunmamaktad›r. Türkiye’de ilk olgu raporlar› Trabzon’dan Köksal ve ark.(7) ile ‹zmir’den Çak›r ve ark (8) taraf›ndan bildirilmifltir. Sonraki y›llarda olgu raporlar› artmakla birlikte halen rapor edilmifl s›n›rl› say›da olgu bulunmaktad›r. Çeflitli illerimizden EKM, fasial paralizi, meningoensefalit, konjenital hidrosefali, artrit ve morfea gibi klinik bulgularla seyreden olgular bildirilmifltir. En genifl olgu raporu Samsun ve Ankara’dan ortak bildirilen 12 pediatrik hastadan oluflmaktad›r (9). Bu olgular deri lezyonlar› (3), üveit (3 olgu), atefl, artralji ve hiperakuzi (1), atefl-bafl a¤r›s› (1), fasial paralizi (1), saç dökülmesi ve hemiparalizi (1), koryoretinin (1) gibi belirti ve bulgularla baflvuran hastalard›r. Türkiye’den bildirilen Lyme olgular› Tablo 2’de gösterilmifltir (7-22).
Ülkemizde yap›lan s›n›rl› say›daki epidemiyolojik çal›flmada çeflitli klinik tablolarda B.burgdorferi antikor pozitifli¤i artrit ve romatizmal flikayeti olan hastalarda %3.3- 18.5, üveitli hastalarda %9.7, behçetli hastalarda %26.7,
morfeal› hastalarda %0-66.6, liken sklerozlu hastalarda %0-50, fasial paralizisi olan hastalarda %0-18.1, aseptik menenjitte %15, lyme benzeri klinik tabloya sahip hastalarda ise %10-13 oran›nda saptanm›flt›r (23-34).
Risk grubunda olan kiflilerde; köyde yaflayan veya hayvanc›l›kla u¤raflanlarda B.burgdorferi antikor pozitifli¤i Ankara’da %6, Trabzon’da %6.6 Antalya’da %22.1-35.9 (kentte %6.4), Denizli’de 18.9, ‹zmir’de 7.8 olarak bildirilmifltir (35-49). Sa¤l›kl› kiflilerde Isparta’da yap›lan bir çal›flmada kene ›s›r›¤› öyküsü olanlarda %17, olmayanlarda %2 oran›nda seropozitiflik saptanm›flt›r (40). K›br›s’ta sa¤l›kl› kiflilerde antikor pozitifli¤i %2.2-17.6 olarak bulunmufltur (41).
Ülkemizde Ixodex türü kenelere tüm bölgelerimizde rastlanmaktad›r (6). Ülkemizde B.burgdorferi kenelerde de araflt›r›lm›fl, Silivri’de 835 kenenin hiçbirinde pozitiflik bulunamazken Antalya’da %1.1, ‹stanbul’da ise eriflkin kenelerin %44’ünde, nimflerin ise %39’unda, Trakya’da %95.8’inde etken gösterilmifltir (42-46). Karadeniz’de farelerde yap›lan bir çal›flmada %3.1 oran›nda etken saptanm›flt›r (46).
Lyme hastal›¤›n› tafl›yan kene cinsleri ve bunlar›n üzerinde yaflad›¤› hayvanlarda yap›lacak saha çal›flmalar›, ülkemizde hastal›¤›n epidemiyolojik durumunu ortaya ç›karacakt›r. Ayr›ca birçok hekim taraf›ndan iyi bilinmeyen Lyme hastal›¤› nörolojik, dermatolojik, romatolojik, ve kardiyak hastal›klar›n ay›r›c› tan›s›nda ak›lda tutulmal›d›r.
Belirtiler Evre 1 Evre 2 Evre 3
(Lokalize ‹nfeksiyon) (Erken dissemine infeksiyon) (Geç kronik infeksiyon)
Dermatolojik EKM, lenfositoma kutis Rekürrent EKM, lenfositoma kutis KAA
Nörolojik Erken menenjit Menenjit, ensefalit, kranyal nörit, Kronik ensefalomyelit, (meningismus), Fasial paralizi, motor ve duysal spastik paraparezi,
ensefalopati radikülonörit, ensefalit mental bozukluk, demans
Kardiovasküler Atrioventriküler blok, vaskülit
endomiyokardit, perikardit,
Kas-Eklem Kemik, eklem, tendon ve Uzam›fl artrit ataklar›, artrit,
kaslarda gezici a¤r›; kronik periferik entesopati, k›sa süreli artrit ataklar›, sinovit KAA lezyonunun alt›ndaki
eklemde subluksasyon
Lenfatik Bölgesel LAP Bölgesel veya yayg›n LAP Yorgunluk
Di¤erleri Konjuktivit iritis, Nonprodüktif öksürük, hepatit, mikroskopik hematüri veya proteinüri, halsizlik, yorgunluk
EKM: eritema kronikum migrans KAA: Kronik atrofik akrodermatitis LAP: Lenfadenopati Tablo 1. Lyme hastal›¤›n›n klinik özellikleri (2,6)
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Tablo 2. Türkiye’den bildirilen Lyme olgular› (7-22)
Yazar, Y›l Klinik Tablo Bölge
Köksal ve ark, 1990 EKM ve di¤er bulgular Trabzon
Çak›r ve ark, 1990 Lyme benzeri tablo ‹zmir
Anlar ve ark, 2003 Eritema migrans ve di¤er bulgular Samsun, Ankara (12 olgu)
Özyurt 2001 Morfea Kayseri
Demirkaya, 1998 EKM, meningoensefalit Ankara
Güleç, Seçkin 2002 Eritema induratum* Ankara
Atafl ve ark, 1999 Akut Dissemine ensefalommyelit ‹stanbul
Ero¤lu ve ark, 2002 Menenjit Samsun
H›z ve ark, 2005 Fasial paralizi ‹stanbul
Dereköy, 1999 Fasial paralizi Afyon
Karc›o¤lu ve ark, 2005 Döküntü, pnömoni ‹zmir
Ulus ve ark. 2001 Artrit Ankara
Borazan ve ark 2005 Artrit Zonguldak
Ceylan ve ark, 2005 Artralji, döküntü ‹stanbul
Öztürk ve ark, 1997 Gebe ‹stanbul
Önk ve ark, 2005 Konjenital hidrosefali Zonguldak
*Bu çal›flmadaki pozitiflik, yazarlar taraf›ndan yalanc› pozitiflik olarak de¤erlendirilmifltir
Tan› ‹lkeleri
Lyme hastal›¤›n›n tan›s›nda semptomlar, objektif fizik muayene bulgular› (eritema migrans, fasial paralizi, artrit gibi) ve kene maruziyeti öyküsü esas al›n›r (47). Laboratuar testleri tan›ya yard›mc› olmakla birlikte uygun klinik tablonun olmad›¤› durumlarda pozitif sonuçlar flüphe ile karfl›lanmal›d›r.
a. Nonspesifik Laboratuar Bulgular›
Lyme borreliyozlu hastalarda sedimantasyon h›z›nda orta düzeyde art›fl (hastalar›n %50’sinde), SGOT art›fl› (%20), daha az s›kl›kta SGPT ve LDH art›fl›, hafif anemi, nadiren lökositoz ve sola kayma (%10), mikroskobik hematüri veya proteinüri (BUN, kreatinin normaldir) saptanabilir (4,6). ANA ve RF negatiftir. Erken nöroborreliyozlu hastalarda BOS’da orta düzeyde lenfosit a¤›rl›kl› hücre art›fl› saptan›r. BOS proteini baz› hastalarda yükselebilir, BOS glukozu normaldir nadiren düflük olabildi¤i bildirilmifltir (4).
b. Mikrobiyolojik Tan›
1. Borrelia burgdorferi’nin Direkt Saptams› a. Etkenin Direkt Mikroskobide Saptanmas›:
B.burgdorferi, doku örneklerinin Warthin-Starry gümüfl boyama tekni¤i ile, kan ve BOS’un ise spesifik flöresan boyama tekni¤i (akridin oranj) veya Giemsa ile boyanmas›yla görülebilir (6). Ancak doku örneklerinde spiroketlerin elastin doku veya prokollojen fibriller ile di¤er artefaktlardan ayr›lmas› zordur (6). Klinik örneklerde etkenin azl›¤› nedeniyle
B.burgdorferi sensu latonun direkt mikroskobide saptanmas› Lyme borreliyozunun laboratuar tan›s›nda yeterli fayda sa¤lamaz (5,6,47).
b. Kültürde izolasyon ve identifikasyon:
Borrelia burgdorferi sensu lato Barbour-Stoenner-Kelly II (BSK II), BSK-H ve Kelly-medium Preac-Mursic (MKP) besiyerlerinde üretilebilir. Kültürler 30-34 °C’de mikroaerofilik ortamda bekletilir, 39 °C ve daha yüksek ›s›lar üremeyi inhibe eder (5). B. Burgdorferi’nin jenerasyon zaman› 7–20 saatten fazla olup 35 derecede 12 -24 saattir. (1,5). Kültürler 12 hafta bekletilmeden negatif oldu¤u söylenemez (5). Bu süre içinde körlemesine subkültürler yap›lmal› ve spiroket varl›¤› aç›s›ndan haftada bir karanl›k alan mikroskobunda incelenmelidir (5). Koloniler ancak 1-2 hafta sonra görülebilir. Tür analizi morfoloji, büyüklük, hareketlilik gibi fenotipik özelliklere göre tan›mlanmal›d›r. Tip tan›mlamas› kültür termolizatlar›nda PZR tekni¤i esas al›narak moleküler olarak yap›lmal›d›r. Bu yöntemler aras›nda gen içi rrf-rrl bölgesinin amplifiye edilen ürünün restriksiyon polimorfizmi basit ve yeterli bir yöntemdir (1).
Hastal›¤›n erken döneminde tedavi edilmemifl EKM ve erken nöroborreliyoz olgular›nda deri lezyonlar›ndan etkenin izolasyon oran› yüksek olup %50-60, hatta %80’e kadar yükselebilir (49). KAA lezyonu gibi geç lezyonlarda hastal›¤›n bafllang›c›ndan 10 y›l sonra bile etken izole edilebilmektedir (5).
Yazar, Y›l Çal›flma grubu Bölge Test Hasta n (%) Kontroln(%)
Altoparlak, 1999 Reaktif artrit Erzurum ELISA 37/200 (18.5) 1/100 (1)
Tülek ve ark, 1998 Artrit Ankara 2/60 (3.3) 2/30(6.6)
Erensoy, 2002 Romatizmal a¤r›lar Elaz›¤ EIA 9/140 (6.4)
Uçakhan, 2001 Üveitli hastalar Ankara ELISA 12/124 (9.7)
Önen ve ark, 2003 Behçetli hastalar ELISA 8/30 (26.7) (19.4)
WB 4/30 (13.3) (13.3)
Apayd›n 1999 Morfea, liken skleroz Kocaeli ELISA 0/17 (0) 0/5 (0)
Özkan ve ark, 2000 Morfea ‹zmir PZR 3/10 (30)
Liken skleroz 6/12 (50)
Ye¤eno¤lu ve ark, 1993 Morfeal› hastalar ‹stanbul ELISA 10/15 (66.6)
Utafl ve ark, 1994 Lyme benzeri tablo Kayseri ELISA 5/50 (10)
Ömür ve ark, 2000 Fasial paralizi ‹stanbul ELISA 2/11 (18.1)
Aseptik menenjit 3/20 (15)
Kaygusuz ve ark, 2003 Fasial paralizi Elaz›¤ ELISA 0/15 (0)
Birengel ve ark, 1999 Lyme benzeri tablo Ankara 7/54 (13)
K›rsal bölgede oturanlar 3/50 (6) 2/50 (4)
H›zel ve ark, 1997 Lyme benzeri tablo Ankara ELISA 12/115 (10.4) 1/67(1.5)
Alt›ndifl ve ark, 2002 Sa¤l›kl› kifliler Kuzey K›br›s ELISA 2/91 (2.2)
K›br›s 16/91 (17.6)
Ayd›n ve ark, 2001 Hayvanc›l›k yapanlar Trabzon ELISA 6/90 (6.6)
Demirci ve ark, 2001 Kene ›s›r›¤› öyküsü olanlarda Isparta ELISA 14/82 (17) 1/42 (2)
Tuncer ve ark, 1999 K›rsal kesimde yaflayanlar Antalya ELISA (22.1) (6.4)
WB
Mutlu ve ark, 1995 Hayvanc›l›k yapanlar Antalya 32/89 (35.9)
Çelik ve ark, 2001 Da¤ köylerinde yaflayanlar Denizli EIA 18/95 (18.9)
Tünger, Büke 1995 Lyme benzeri tablo ‹zmir ELISA 0/27 (0)
Da¤ köylerinde yaflayanlar 103 (7.8)
Çal›fl›r ve ark. 1993 Kenelerde Silivri 0/835 (0)
Tuncer ve ark,2004 Kenelerde Antalya IF 1/93 (1.1)
Güner ve ark, 2003 Eriflkin keneler ‹stanbul Kültür 67/153 ( 44)
Nimfler 72/185 (39)
Güner ve ark, 2003 Keneler Trakya 299/312 (96)
Güner ve ark, 2005 Fare Karadeniz ELISA 2/65 (3.1)
WB
*ELISA testlerinin tümü ile antikor (IgM ve/veya IgG) araflt›r›lm›flt›r
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
kandaki yo¤unlu¤u düflüktür. Bu nedenle klinik örneklerden izolasyon oran› düflüktür (1,3,48). Pozitif kan kültürü nadiren rapor edilmifl olup tedavi edilmemifl EKM’li hastalarda bile etkenin kandan izolasyon oran› %5’den azd›r (5). ‹noküle edilen kan miktar›n›n 20-30 ml’ye yükseltilmesi ile daha iyi sonuçlar al›nabilece¤i ileri sürülmektedir (5). Plazma kültürlerinden izolasyon oran› serum kültürlerine göre anlaml› oranda daha yüksektir (1,5). Tüm klinik bulgular›n oldu¤u nöroborreliyozlu hastalar›n BOS kültürlerinden etken %15 oran›nda izole edilebilir (1).
Kültür serolojinin negatif oldu¤u olgularda, atipik eritema migrans olgular›nda, akut nöroboreliyozdan flüphelenildi¤i halde intratekal antikorun negatif oldu¤u durumlarda ve immun yetmezliklilerde Lyme hastal›¤›n›n tan›s›nda yard›mc› olabilir (48).
Yak›n zamanda yap›lan bir çal›flmada 47 tedavi almam›fl hastan›n deri biopsi örneklerinden B.burgdorferi’nin izolasyon oran› %51 iken qPZR ile saptanma oran› %81, nested PZR ile saptanma oran› %64 olarak bildirilmifltir (5)
Kültür temelde araflt›rma çal›flmalar› için kullan›labilir ve farkl› subtiplerin tan›mlanmas›na imkan sa¤lar (5). Rutin klinik pratikte ise kültür kullan›fll› de¤ildir. Çünkü Borrelia kültürü oldukça pahal›, emek-yo¤un, oldukça yavafl, 12 haftadan fazla zaman gerektiren bir yöntemdir. Ayr›ca etkenin izolasyon flans› birkaç doz antibiyotik tedavisinden sonra kaybolur, bu nedenle kültür sadece tedavi edilmeyen hastalarda kullan›labilir (5).
c. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR)
B.burgdorferi saptanmas›nda PZR bazl› yöntemlerin çözüm sa¤layaca¤› umulmufltur. Kromozom ve plazmid kaynakl› 20 den fazla hedef kullan›lmaktad›r. Bu amaçla DNA amplifikasyonu veya OspA, Osp B (d›fl membran proteinleri) gibi plazmid kaynakl› genler, flagellar protein ya da p66 gibi kromozomal genler veya 16S rRNA veya 5S/23S rRNA gen segmentleri gibi farkl› hedef sekanslar› kullanan pek çok yöntem gelifltirilmifltir. En yayg›n rapor edilen rrs ve rrl ribozomal genler, OspA, fla genleri, ve ribozomal rrf-rrl ve rrs- rrl dizileridir (1,5,6,48).
Borrelia PZR testi insanlarda hastal›k yapt›¤› gösterilen tüm 3 alt tipi saptayabilmelidir (48). B.burgdorferi DNA’s› EKM ve KAA gibi deri lezyonlar›nda, BOS’da, sinoviyal s›v›da ve sinovial doku biopsi örneklerinde PZR ile gösterilebilir. PZR’nin tan›sal de¤eri kültürle hemen hemen ayn›d›r. PZR ve kültür yöntemlerinin her ikisinde de Borrelia’n›n vücut s›v›lar›nda saptanmas› doku örneklerine göre daha zordur. Sadece sinoviyal s›v›da PZR yönteminin duyarl›l›¤› kültürden daha yüksek gibi görünmektedir. (48)
Eritema migrans veya akrodermatitis kronika atrofikans› olan hastalar›n deri biopsilerinden yap›lan kültür ve PZR en yüksek duyarl›l›¤a (%50-70) sahiptir (48).
BOS örneklerinde PZR’›n baflar›s›na dair genifl bir aral›k sözkonusudur. PZR Avrupa’l› hastalarda %15-25 oran›nda, halbuki ABD’li hastalarda %28-%80 oran›nda baflar›l›d›r. BOS örneklerinden B. burgdorferi DNA amplifikasyonu önemli bir tan›sal göstergedir. Etkenin nöroborelyozlu hastalar›n beyin
omurilik s›v›s›nda (BOS) kültür veya PZR ile saptanma oran› %10-30’dur. BOS’da etkenin izolasyon oran› nöroborelyozun erken döneminde daha yüksektir. PZR’›n tan›daki baflar›s› da hastal›¤›n dönemlerine ba¤l›d›r. Benzer flekilde ilk iki haftada etkenin PZR’da saptanma oran› %50 civar›nda iken 2 haftadan uzun süreli hastalarda bu oran % 13’dür (1).
Lyme artriti olan hastalar›n sinoviyal s›v›lar›nda etkenin PZR ile saptanma oran› % 50-70 iken kültür nadiren baflar›l›d›r. OspA geninin hedef al›narak yap›ld›¤› PZR, artritli hastalar› %85’inde tan› koydurucu olmufltur. Fla geni kullan›lan bir PZR artritli 11 hastan›n 10’unda pozitif sonuç elde edilmifltir (1). Artritli hastalarda sinoviyal doku örneklerinde etkenin gösterilme oran› sinoviyal s›v›ya göre daha yüksektir (1,48).
Lyme borreliyozlu hastalarda etkeni idrarda da PZR ile saptamak mümkündür (50). Ancak idrarda PZR testleri de güvenilir olmay›p; Borrelia DNA’s› sa¤l›kl› seropozitif insanlarda da saptanm›flt›r, bu nedenlerle önerilmemektedir (48).
PZR ayr›ca nöroborelyozda veya deri lezyonlar›nda tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirmek amac›yla kullan›labilir. DNA saptanmas› spiroketin canl›l›¤›n›n kan›t› olmay›p, hayvan modelinde bir RT-PZR gelifltirilmifltir (1).
PZR’nin Lyme hastal›¤› tan›s›nda kullan›m amaçlar› flöyle s›ralanabilir: 1). Lyme hastal›¤›ndan flüphelenildi¤inde tan›n›n do¤rulanmas› 2). Tür ve tip tan›mlanmas› 3). Kene-kaynakl› di¤er infeksiyonlar› saptamak (5).
Sonuç olarak PZR LB’de tan›sal bir araç olmakla birlikte sonuçlar› biraz hayal k›r›kl›¤›na u¤rat›c› olabilir. Yöntem yüksek duyarl›l›¤a sahip olmakla birlikte bakterinin biyolojik örneklerde son derece yetersiz oluflu (özellikle kan örneklerinde) PZR’›n duyarl›l›¤›n› s›n›rland›rmaktad›r (1). Deri Tablo 4. Lyme borreliyozunda direkt patoje saptayan yöntemlerin duyarl›l›¤› (48)
Örnek Duyarl›l›k
Deri (Eritema migrans, Kültür veya PZR’›n Akrodermatit) herhangi birisi kullan›ld›¤›nda % 50–70
Beyin omurilik s›v›s› (BOS) Kültür veya PZR’›n* herhangi
(akut nöroborreliyoz) birisi kullan›ld›¤›nda % 10–30
Sinoviyal s›v›** (Lyme artriti) PZR kullan›ld›¤›nda (kültür çok nadir pozitiftir) % 50–70
*Hastal›k süresi 2 haftadan daha k›sa olan hastalarda % 50, iki haftadan daha uzun olan hastalarda %13 pozitiflik saptanm›flt›r.
**Eklem biopsi örneklerinde direkt patojen saptanmas›n›n duyarl›l›¤› daha yüksektir
ve eklem d›fl› organlarda PCR’›n duyarl›l›¤› düflüktür (5). PCR canl› ve ölü organizmalar› ay›ramamakta, sonuçlar klinik iyileflmeden sonra bile pozitif olarak kalabilmektedir (6). Ayr›ca kontaminasyon durumunda veya uygun spesifik primerler kullan›lmam›fl ise yalanc› pozitiflikler saptanabilmektedir (5).
2. Serolojik Yöntemler
B.burgdorferi’nin direkt olarak görülmesi ya da kültürden izolasyonu zor oldu¤undan klinik ve epidemiyolojik olarak Lyme hastal›¤› düflünüldü¤ünde rutin olarak kullan›lan yöntem serolojik testlerle antikor saptanmas›d›r (6).
CDC Lyme tan›s› için iki aflamal› bir uygulama önermektedir (Her iki aflama ayn› kan örne¤inde yap›labilir):
1). Birinci ad›mda ELISA veya IFA testi kullan›l›r. Bu testler oldukça duyarl›d›r. ELISA veya IFA negatif ise tan›y› büyük ölçüde d›fllar, ayr› bir test önerilmez. E¤er ELISA veya IFA pozitifse veya belirsiz ise ikinci basamakta do¤rulama testleri yap›lmal›d›r.
2). ‹kinci ad›mda do¤rulama testi olarak Western blot testi kullan›l›r. Do¤ru uyguland›¤›nda bu testin özgüllü¤ü yüksektir, yani gerçekten infekte olan tüm bireylerde pozitiftir. E¤er Western blot negatifse birinci basamaktaki test yanl›fl pozitif kabul edilir. Bazen iki tip western blot elde edilir: IgG ve IgM. IgM pozitif IgG negatif olan hastalarda hastal›k devam ederse test birkaç hafta sonra tekrarlanmal›d›r. E¤er hala yaln›z IgM pozitifse ve hastal›k 1 aydan uzun süredir varsa bu muhtemelen yanl›fl pozitifliktir (47). CDC ilk basamakta pozitif ELISA veya IFA test sonucu olmaks›z›n Western blot yap›lmas›n› önermemektedir. Yanl›fl pozitif sonuçlar al›nabilir (47).
Serolojik testlerin sonucu de¤erlendirilirken hastal›k süresi ve antibiyotik tedavisi göz önünde bulundurulmal›d›r. Serolojik testlerde EKM’den 2-4 hafta sonra IgM, 4-8 hafta sonra ise IgG ve IgA cevab› saptanabilir düzeylere ulafl›r. Tek bir EM lezyonu olan hastalarda B.burgdorferi IgM seropozitifli¤i yaklafl›k % 25 olup, tedavi alan hastalarda dahi bu oran 4 hafta sonra % 50’ye yükselir (6). Bu antikorlar y›llarca yüksek titrelerde devam etmektedir. ‹nfeksiyonda en erken immün cevap flagellin ve OspC antijenlerine karfl› oluflmakta, 37 ve 39 kDa’luk antijenler de erken yan›t sa¤lamaktad›r. Lyme hastalar›n›n %15’inden fazlas›nda antikor oluflmamaktad›r. Erken antibiyotik tedavisi antikor oluflumunu önlemektedir (6). Ancak seropozitivite (antikorlar) gelifltikten sonra yap›lan tedaviden antikor titrelerini çok fazla etkilemez. Antikor titreleri y›llar içinde yavafl yavafl düfler. Sifilizde VDRL titrelerinin düflüflü tedavinin baflar›s›n› göstermekte iken borrelia infeksiyonlar›nda seroloji baflar›l› bir tedaviden sonra bile y›llarca de¤iflmeyebilir. Serolojik testlerin dezavantaj›:
1. Lyme hastal›¤›n›n erken dönemlerinde test duyarl›l›¤›n›n düflük olmas›
2. Di¤er spiroketlerle çapraz reaksiyon vermeleri 3. Laboratuarlar aras›nda standardizasyonun olmamas› ve
4. Lyme hastal›¤› olmayan normal kiflilerde de serolojik testlerin pozitif olmas›d›r
Bu nedenlerle serolojik testler pozitif olsa bile tek kriter olarak al›nmamal›, klinik bulgular ve anamnezle birlikte de¤erlendirilmelidir (4). Hastal›¤›n klinik tan›mlamas›nda kesin bir fikir birli¤i olmamas› ve serolojik testlerin (IFA, ELISA, Immunblot gibi) standardizasyonunun olmamas› nedeniyle optimal tan› yoktur (6). Lyme Borreliyozu hakk›nda Avrupa Birli¤i Kararlar› (EUCALB) ile daha detayl› serolojik kriterler önerilmektedir (Tablo 5) (51). En az›ndan kantitatif ölçümde %90 özgüllü¤ü olan bir yöntem önerilmektedir.
IFA
IFA ile B.burgdorferi antijenlerine karfl› oluflan IgG ve IgM antikorlar› saptanabilir. Flouresans mikroskop ve sonuçlar› iyi yorumlayan ve de¤erlendiren e¤itimli, tecrübeli personel Tablo 5. EUCALB taraf›ndan önerilen serolojik tan› k›lavuzu
Klinik Tablo EUCALB’›n önerdi¤i tan› k›lavuzu EM Spesifik IgG ve IgM tedavi edilmemifl
hastalar›n sadece % 40-60’›nda saptan›r Seroloji EKM tan›s› için flart de¤ildir
Erken nöroborreliyoz ‹ntratekal antikor oluflumunu gestermek gerekir
Çift serum örne¤inde IgG ve/veya IgM titre art›fl› tan›y› destekler, fakat erken dönemde antikor oluflmayabilir
Benign deri lenfadenozu Yüksek titrede bir IgM sonucu yada çift serum örne¤inde IgG ve/veya IgM titre art›fl› tan› için flartt›r
Kronik nöroborreliyoz Eflzamanl› al›nan kan ve BOS örne¤inde spesifik antikor titresi belirlenerek intratekal antikor üretimi gösterilmelidir IgG antikoru negatif iken IgM’nin pozitif olmas› kronik nöroborreliyoz tan›s›ndan uzaklaflt›r›r
Lyme artriti Spesifik IgG antikorlar› (genellikle yüksek seviyede) IgG antikoru negatif iken IgM’nin pozitif olmas› Lyme artriti tan›s›ndan uzaklaflt›r›r
Lyme karditi Yüksek titrede IgM ve IgG antikoru veya çift serum örne¤inde IgG antikoruna ait titre art›fl›
Kronik atrofik akrodermatit Spesifik IgG antikorlar› (genellikle yüksek seviyede) IgG antikoru negatif iken IgM’nin pozitif olmas› KAA tan›s›ndan uzaklaflt›r›r
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
gerektirmesi bu yöntem rutin kullan›m›n› s›n›rland›rmaktad›r (5).
ELISA
Tarama için en az›ndan di¤er bakterilerle (ör: treponema) çapraz reaksiyon vermeyen ikinci kuflak testler veya antijen olarak pürifiye tam flagella kullan›lmal›d›r. Antijen kayna¤› olarak kullan›lan sufllar IgM cevab›n›n immundominant antijeni olan OspC’yi ve IgG cevab›n› oluflturan major antijen olan DbpA’y› expresse etmelidir (48). Son zamanlarda VlsE lipoproteininin korunmufl 6 bölgesini baz alan bir C6 peptid ELISA gelifltirilmifltir (1). Bu yöntem Amerika’da ve Avrupa’da eritema migrans, akrodermatit ve artritli hastalaran elde edilen serumlarda baflar›yla kullan›lmaktad›r ve duyarl›l›¤› yüksektir (1,48,5). Bu yeni testin, yüksek duyarl›l›k ve özgüllü¤ü sayesinde yukar›da bahsedilen sorunlara ve iki basamakl› yaklafl›ma çözüm olabilece¤i düflünülmektedir (1). Bununla birlikte VlsE C6 bölgesi ilaveten tan›sal duyarl›l›¤› art›rabilecek baflka immundominanat epitoplara sahiptir ki bu epitoplar›n heterojenitesi özellikle Avrupa’da göz önünde tutulmal›d›r (48).
ELISA testinin tek bafl›na duyarl›l›¤› %89, özgüllü¤ü %72 olsa bile pozitif bir test sonucunda yalanc› pozitif olma ihtimalinin daha yüksek oldu¤u unutulmamal›d›r. Bununla birlikte negatif test sonuçlar› tan›n›n d›fllanmas›nda oldukça yararl›d›r (6).
Yüksek endemik bölgelerde olsalar bile nonspesifik semptomlar› bulunan birçok hastada yalanc›-pozitif test sonuçlar›n›n oran› gerçek pozitiflerinkinden yüksektir (6). Ayr›ca spiroketler insan normal floras›n›n bir k›sm›n› oluflturdu¤undan sa¤l›kl› insanlarda veya di¤er bir spiroket hastal›¤› geçirenlerde B.burgdorferinin bir yada birçok antijenine karfl› çapraz reaksiyon nedeniyle yalanc›-pozitif sonuç saptanabilir (D). B.burgdorferi’nin 41 ve 60 kD’luk proteinleri gibi baz› antijenik komponentlerin ço¤u epitopu Treponema pallidum, oral Treponemalar hatta E.coli’de bulunabilir. Di¤er spiroketal hastal›klar yanl›fl pozitifli¤e yol açabilir. Treponemal hastal›¤› olan kiflilerde yap›lan Lyme serolojik testlerinde IFA ile %54, ELISA ile %32 oran›nda yanl›fl pozitiflik saptanm›flt›r. RPR, VDRL veya TPMHA testler genellikle negatiftir. Ancak FTA-ABS testi s›kl›kla pozitiftir (1,4). Nadir görülen di¤er yalanc›-pozitiflik durumlar› romatoid artrit, SLE, enfeksiyoz mononükleoz, kayal›k da¤lar benekli atefli, kabakulak menenjit, subakut bakteryel endokardit varl›¤›d›r (1,4). Sa¤l›kl› kiflilerde bile test sonuçlar› pozitif olabilece¤inden hastal›¤›n taranmas›nda serolojik testler kullan›lmamal›d›r (6).
Immunoblot (Westernblot)
Western blot testi bantlardan oluflur ve pozitif bir IgM sonucu için en az 2-3 bant, pozitif bir IgG sonucu için en az 5- 10 bant pozitif olamal›d›r (48). CDC’ye göre immunblot pozitiflik kriterleri flunlard›r:
- IgM için flu bantlardan en az iki tanesi pozitif olmal›d›r:
24veya 25 kDa: OspC, 39 kDa BmpA, 41 kDa: Fla
- IgG için ise belirtilen 10 banttan en az 5 tanesi pozitif olmal›d›r: 18, 28, 30, 45, 66, 93 kDa, 24 ya da 21 kDa: OspC, 39 kDa: BmpA, 41kDa: Fla, 58 kDa (not GroEL).
Pozitif bir ELISA sonucu Western blot testi ile do¤rulanmad›¤› sürece negatif kabul edilmelidir. B.burgdorferi seropozitif bir hastada Western blot testi pozitif olmal›d›r.
EM tan›s›nda serolojik test genellikle önerilmez çünkü klinik olarak tan›n›r (1,6). Do¤rulama testi olarak kullan›lan immunblot testi an az %95’lik yüksek bir duyarl›l›¤a sahip olmal›d›r (1,5,47,48). Antijen olarak tüm hücre lizat› kullan›l›rsa tan›sal bantlar monoklonal antikorlarla iflaretlenmifl olmal›d›r. Rekombinant antijen kullan›lan durumlarda tan›sal bantlar›n belirlenmesi daha kolayd›r. Tüm hücre lizat blotu için kültürde immündominant de¤iflken antijenleri (OpsC, DbpA=Osp17) ço¤altabilen sufllar kulan›lmal›d›r (48).
Center for Diseases and Control Centers (CDC) taraf›ndan Amerika’da kullan›lan immünblot testleri için önerilen kriterler