KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
çal›flmalar sonucunda bu özellikleri tafl›yan serolojik bir test henüz kullan›ma sunulamam›flt›r. Serolojik tan› testlerinin TB tan›s›nda yeterli duyarl›l›k ve özgüllü¤ü sa¤layamamas›n›n de¤iflik nedenleri vard›r. Önerilen testlerin ço¤unda antijen olarak kültür filtratlar›, saflaflt›r›lm›fl protein deriveleri (PPD) veya bütünlü¤ü bozulmam›fl hücreler kullan›lm›flt›r. TB basili çapraz reaksiyon veren çok say›da antijene sahiptir ve bu antijenlerin ço¤u da di¤er mikobakterilerde, nokardialarda, korinebakterilerde ve rodokoklarda da bulunmaktad›r. Bunlara ek olarak TB infeksiyonunun latent kalabilmesi, BCG afl›lamas›, HIV ile koinfeksiyon gibi durumlar immunolojik temelli testlerin performans›n› etkilemektedir. Serolojik testler ile ilgili çok fazla negatiflik gözlenmesine ra¤men, ekstrapulmoner TB ile balgam ç›karamayan TB hastalar›nda yararl› olabilece¤i düflünülmektedir.
Son zamanlara kadar, tüberkülin deri testi (TDT) LTBI’nun tespiti için var olan tek araçt›. Klinik pratikte TDT’nin kullan›fll› oldu¤u kan›tlanmas›na ra¤men, iki ana k›s›tl›l›¤› vard›r. Birincisi, nispeten nonspesifiktir. TDT’nin as›l ay›rac› olan PPD 200’ün üzerinde antijen içeren TB basilinin kültür filtrat›d›r ve bu antijenleri BGC ve ço¤u non-TB mikobakteri de içerir. Bu nedenle, M. tuberculosis ile infekte olmayan, afl›lanm›fl kiflilerde test yanl›fl pozitif olabilir. ‹kincisi, LTBI’nun tan›s› için TDT’nin duyarl›l›¤› bilinmemektedir. TDT’nin bu olumsuzluklar›na bir alternatif olarak yak›n zamanlarda T-hücre temelli testler gelifltirilmifltir. Bu testlerde, M. tuberculosis antijenleri taraf›ndan uyar›ld›ktan sonra T hücreleri taraf›ndan sal›nan IFN-g’n›n ölçülmesiyle hücresel immün cevap tespit edilmektedir. Uyar›c› antijen olarak ilk zamanlar PPD kullan›lm›fl ancak M. tuberculosis için PPD’den daha spesifik olan ESAT-6 ve CFP-10 antijenlerinin kullan›ld›¤› yeni versiyonu gelifltirilmifltir. Bu proteinler M. tuberculosis genomunun RD1 segmenti taraf›ndan kodlan›r ve özgüldür. BCG ve ço¤u non-TB mikobakteride (M. marinum, M. szulgai, M. kansasii, M. flavescens hariç) bulunmaz.
‹ki adet ticari olarak mevcut IFN-g ölçüm testi vard›r. Quanti FERON-TB Gold (Cellestis Ltd., Carnegie, Australia) tam kan örne¤inde çal›fl›lan ELISA temeline dayal› bir test iken, T SPOT-TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK) periferik kan mononükleer hücreleri kullanarak antijene spesifik T hücreleri sayan ELISPOT (enzim ba¤l› immünospot test) teknolojidir. QuantiFERON-TB Gold testi iki formatta bulunur; 24 kuyucuklu kültür plak format› (FDA onayl› ve CDC taraf›ndan kullan›m k›lavuzlu) ve tüp format› (FDA onay› yok). T SPOT TB testinin ise CE belgesi varken, henüz FDA onay› yoktur (de¤erlendirme aflamas›nda). CDC taraf›ndan QuantiFERON-TB Gold testi için yay›nlanan bir k›lavuz olmas›na ra¤men, henüz aç›klanamam›fl baz› durumlar vard›r, bunlar;
• Çocuklarda, özellikle 5 yafl›n alt›ndaki çocuklarda performans›
• ‹mmün sistemi bozuk kiflilerdeki (HIV/AIDS’li kifliler) performans›
• Periyodik tarama alt›ndaki çok say›da kiflide kullan›m›n›n
performans› ve pratikli¤i
• Maruz kalma, infeksiyonun oluflmas› ve pozitif bir QuantiFERON-TB Gold testinin ortaya ç›kmas› aras›ndaki zaman›n uzunlu¤u
• Ekonomik de¤erlendirilmesi ve TDT ile karfl›laflt›r›lan karar analizi
• LTBI ve TB hastal›¤›n›n her ikisinin tedavisi s›ras›nda QuantiFERON-TB Gold testinin sonuçlar›ndaki de¤ifliklikler
• LTBI ve TB hastal›¤›n›n her ikisinin tedavisinden sonra reinfeksiyonun tespitindeki yetene¤i
• Hedef test programlar›nda (yüksek insidansl› ülkelerden yak›n zamanda göç gibi) ve temas araflt›rmalar›ndaki performans›d›r
Moleküler Yöntemler
Nükleik asit amplifikasyon (NAA) testleri M. tuberculosis kompleksi tan›mlamak için hedef nükleik asit bölgelerini ço¤alt›r. NAA testleri klinik örneklerde direkt kullan›ld›klar› için direkt amplifikasyon testleri olarak ta adland›r›lmaktad›r. NAA testleri iki grupta s›n›fland›rabiliriz; ticari kitler ve in- house testler. Ticari kitler; Amplicor MTB testi (Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ), Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test (MTD) (Gen-Probe, Inc., San Diego, CA) ve BD ProbeTecET assay (Becton Dickinson Biosciences, Sparks, MD). Amplicor ve MTD testleri FDA taraf›ndan onaylanm›fl testlerdir. In-house testler laboratuarda gelifltirilen PCR testleridir ve dizaynlar›nda çok büyük farkl›l›klar vard›r. Yap›lan çal›flmalarda NAA testlerinin özgüllüklerinin yüksek oldu¤u ancak duyarl›l›klar›n›n çal›flmalar aras›nda yüksek ve düflük olarak de¤iflti¤i gözlenmifltir. Duyarl›l›k özellikle basil say›s›n›n az oldu¤u yayma-negatif pulmoner ve ekstrapulmoner TB formlar›nda düflük olarak saptanmaktad›r. Buna karfl›n, NAA testlerinin duyarl›l›klar› yayma-pozitif pulmoner TB’da maksimum seviyededir.
NAA testleri M. tuberculosis’e ba¤l› pozitif bir balgam yaymas›n›n do¤rulanmas› için kullan›labilir. Bununla birlikte, negatif balgam yaymas› ve ekstrapulmoner TB’u olan hastalarda NAA testleri düflük duyarl›l›k ve negatif prediktif de¤ere sahiptir. Bu nedenle, negatif bir NAA testi TB tan›s›n› d›fllamaz. E¤er balgam yaymas› negatif ise ya da klinik TB flüphesi düflük ise NAA testleri yap›lmamal›d›r. Klinik olarak TB flüphesi yüksek olan bir hastada negatif bir NAA testi TB aç›s›ndan araflt›rmalar›n devam etmesine engel olmamal›d›r. Ayr›ca, NAA testleri ölü mikobakteri nükleik asidini de amplifiye eder ve ölüyü canl›dan ay›ramaz, bu nedenle tedavi alt›ndaki hastalarda uygulanmamal›d›r.
NAA testlerinin Kullan›ld›¤› TB Formlar›;
(i) Pulmoner olgular: Genel olarak farkl› amplifikasyon metotlar›nda yayma/kültür pozitif örneklerin %95-100’ünde pozitif bulunurken, yayma negatif az basil içeren pulmoner örneklerde pozitiflik %40-60’d›r.
tuberculosis’in gösterilmesi için çok denenmifltir. Aside dirençli basil ve kültür pozitifli¤i %5-20 iken, nörotüberkülozun biyokimyasal/sitolojik önemli bulgular›n› içeren olgularda elde edilen örneklerin %50-70’inde pozitif bulunmufltur.
(iii) Plevral efüzyon: Plevral biyopsi ya da plevral s›v›da TB basilinin tespiti oldukça nadirdir. Ancak NAA testleri kültür negatif örneklerin %60’›ndan daha fazlas›nda tan›y› do¤rulamaya yard›mc› olabilir.
(iv) Oküler TB: Oküler TB’da da basili göstermek çok zordur. Örnek olarak aköz/vitreus s›v›s›n›n kullan›ld›¤› olgular›n %50-70’inde NAA testlerinin tan›y› do¤rulad›¤› gösterilmifltir.
(v) Kutanöz TB: Deri TB’u olgular›nda NAA testlerinin pozitiflik oran› %50-60 olarak saptanm›flt›r.
(vi) Lenf bezleri: Servikal lenf bezi TB’u çocukluk TB’unun en önemli formlar›ndan biridir. Tüberküler lenfadenopatili hastalarda NAA test pozitifli¤i %40-90 aras›nda saptanm›flt›r.
(vii) Kemik, böbrek, genital TB: Bu örneklerde basil yükü genellikle çok azd›r. Genital sistem ve kemik TB’unun klinik tan›s›n›n do¤rulanmas›nda NAA testleri kullan›fll› bulunmufltur.
Yukar›da say›lan birçok örnekte NAA testlerinin kullan›m›n›n faydal› oldu¤una dair veriler olmas›na ra¤men; bu testler hiçbir zaman mikroskobi ve kültürün yerini alamaz. NAA test sonuçlar› konvansiyonel testler ve klinik bulgularla birlefltirilerek yorumlanmal› ve kullan›lmal›d›r.
Gaz-likid Kromatografisi ve HPLC
Tüberkülostearik asiti saptamada kullan›l›r. Ancak tüberkü- lostearik asitin TB d›fl› mikobakterilerde ve aktinomiçeslerde de olmas› bir dezavantajd›r. Tüberkülostearik asitin TB menen- jitinin h›zl› tan›s›nda faydal› oldu¤u gösterilmifltir. FDA tara- f›ndan da onaylanm›fl bir sistem olan MIDI Sherlock Microbi- al Identification System (Microbial ID, Newark, DE) bir 1100 HPLC ve bir bilgisayardan oluflan h›zl› ve güvenilir bir sistem- dir. Ancak özellikle mikobakterilerin kültür do¤rulamas› için kullan›lmaktad›r.
Adenozin deaminaz tespiti
Adenozin deaminaz (ADA), adenozinin deaminasyonunu katalizleyen bir enzimdir. ADA’n›n as›l fizyolojik fonksiyonu lenfositik proliferasyon ve diferansiyasyondur. Hücre arac›l› immün cevab›n gözlendi¤i hastal›klarda ADA aktivitesi artar. ADA aktivitesinin art›fl›n›n gösterilmesi TB menenjit ve plevra TB’unun tan›s›nda yard›mc› olmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda, ADA aktivitesi ile PCR kullan›m›n›n plevral TB tan›s›n› h›zl› ve do¤ru bir flekilde sa¤lad›¤› rapor edilmifltir.
Sonuç
TB hastal›¤›n›n insidans›nda zaman içerisindeki art›fl, özellikle HIV ile infekte kiflilerde gözlenen çok ilaca dirençli olgular, hastal›¤› tekrar önemli hale getirmifltir. Ayn› zamanda
hastal›¤›n kontrol alt›na al›nmas› için yeni yöntemlerin gelifltirilmesine de neden olmufltur. H›zl› tan› ve duyarl›l›k yöntemleri için üzerinde en çok çal›fl›lan konu NAA testleri olmufltur. NAA testleri ilk kullan›lmaya baflland›¤›nda çok umut verici olarak alg›lanm›fl ancak zaman içerisinde testlerin uygulanmas› s›ras›nda gözlenen dezavantajlar umutlar›n azalmas›na neden olmufltur. NAA testleri, maliyetlerinin yüksek olmas›, halen TB tan›s›nda alt›n standard›n etkeni kültürde üretmek olmas› ve yorumlamalar›n›n konvansiyonel yöntemler ile birlikte yap›lmas› gereklili¤inden dolay› tan›da tek bafl›na kullan›lamamaktad›r. Birçok h›zl› tan› testleri gelifltirilmeye çal›fl›lmas›na ra¤men, TB tan›s› için mikroskobik inceleme, bir s›v› ve bir kat› besiyerine örneklerin ekilmesi vazgeçilmez bakteriyolojik yöntemler olarak hala yerlerini korumaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Saniç A, Çoban AY. Mikobakteriler ve Laboratuvar Tan›, Samsun, 1999
2. Palomino JC. Newer diagnostics for tuberculosis and multi-drug resistant tuberculosis. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 172-178.
3. WHO. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva: WHO; 2005. Report WHO /HTM /2005. 349.
4. Katoch VM. Newer diagnostic tecniques for tubrculosis. Indian J Med Res 2004;120:418-428.
5. Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Advances in the diagnosis and treatment of tuberculosis. Proc Am Thorac Soc 2006;3:103-110.
6. Winn, Jr W, Allen S, Janda W, Koneman E et al. 2006. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, Sixth edition. Chapter 9, Miscellaneous Fastidious Gram-Negative Bacilli, Lippincott Co, Philadelphia, p 1064-1085.
7. Erturan Z. Kültür ve serolojik tan› yöntemlerinde yenilikler. 6. Ulusal Mikobakteri Sempozyumu, Sempoyum Kitab›, 23-25 Kas›m 2006, K›z›lcahamam, Ankara, s153-164.
8. Richeldi L. Rapid identification of Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Microbiol Infect 2006;12 (suppl 9):34-36.
9. Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, Lademarco MF, Metchock B, Vernon A. Guidelines for using Quanti FERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005;54:49-55.
10. Villegas MV, Labrada LA, Saravia NG. Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase, and interferon-g in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 2000; 118: 1355- 1364.
11. Kashyap RS, Kainthla RP, Mudaliar AV, Purohit HJ, Taori GM, Daginawala HF. Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity: A complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis. Cerebrospinal Fluid Res 2006; 30:3:5.
12. Lima DM, Colares KB, da FonsecaBAL. Combined use of the polymerase chain reaction and detection of adenosine deaminase activity on pleural fluid improves the rate of diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 2003; 124:909-914.
13. Chen ML, Yu WC, Lam CW, Au KM, Kong FY, Chan AYW. Diagnostic value of pleural fluid adenosine deaminase activity in tubercluous pleurisy. Clinica Chimica Acta 2004; 341: 101-107.
Ba¤›fl›klama hizmetlerinde temel amaç; toplumda, özellikle bebek ve çocuklarda afl› ile korunabilir hastal›klar›n ortaya ç›- k›fl›n› engellemek, dolay›s›yla bu hastal›klardan kaynaklanan ölümleri ve sakatl›klar› önlemektir. Bu amaca ulaflmada temel strateji, çocuklar›n hastal›¤a hassas oldu¤u en erken dönemde afl›lanmalar›na bafllanarak en k›sa sürede program›m›zda yer alan 10 hastal›¤a (Bo¤maca, Difteri, Tetanoz, K›zam›k, K›za- m›kç›k, Kabakulak, ba¤›fl›k hale getirilmeleridir. Bu ise çocuk- lar›n rutin afl› takvimine uygun yafl ve aral›klarla afl› program› kapsam›na al›nmas› ile sa¤lanabilir. Bu do¤rultuda belirlenen ba¤›fl›klama hizmetleri ile ilgili hedeflerimiz:
• Her bir antijen için etkinli¤i korunmufl afl› ile ülke gene- linde %95 afl›lama oran›na ulaflmak ve devaml›l›¤›n› sa¤lamak, • 12–23 ayl›k bebeklerin %90’›n› tam afl›l› hale getirmek, • 5 yafl alt› (0–59 ayl›k) afl›s›z ya da eksik afl›l› çocuklar› tespit edip afl›lamak,
• Okul ça¤› çocuklar›n›n rapel afl›lar›n› tamamlamak, • Tespit edilen tüm gebelere uygun tetanoz difteri afl›s› do- zunu uygulamak,
• Ülkenin poliomyelitten ar›nd›r›lm›fl durumunu sürdür- mek,
• Maternal ve Neonatal Tetanozu elimine etmek,
• 2010 y›l›na kadar yerli K›zam›k virüsünü elimine etmek, • K›zam›kç›k ve Konjenital Rubella Sendromunu kontrol alt›na almak,
• Difteri, Bo¤maca, Hepatit-B, Tüberküloz, Kabakulak ve Hemofilus influenza tip b’ye ba¤l› hastal›klar› kontrol alt›na al- mak,
• Afl› güvenli¤ini sa¤lamak,
• Kay›t bildirim sistemini güçlendirmek,
• Toplumun kat›l›m›n› sa¤lamak olarak belirlenmifltir. Bu hedeflere ulaflmada afl›lama hizmetleri herkese ulaflabi- lecek flekilde rutin hizmetler içinde sunulmakta, gerekli durum- larda h›zland›rma (sabit ve gezici ekipler oluflturarak), yerel afl› günleri, kampanya gibi ilave aktiviteler ile desteklenmektedir.
Bakanl›¤›m›z›n uygulad›¤› çocukluk dönemi afl›lama takvi- mi, ilgili bilim dallar›ndaki uzman kiflilerden oluflan Ba¤›fl›kla- ma Dan›flma Kurulu’na dan›fl›larak oluflturulmakta ve uygulan- maktad›r. Çocukluk dönemi afl›lama takvimine en son Hepatit B afl›s›n›n eklendi¤i 1998 y›l›ndan bu yana takvimde uygulama zamanlar› aç›s›ndan çeflitli de¤ifliklikler yap›lm›fl olmakla bir- likte, en büyük de¤ifliklik 2006 y›l› içinde gerçeklefltirilmifltir. Afl›lama için ayr›lan bütçede önemli art›fllar sa¤lanm›fl ve 2006
y›l›nda takvimimize K›zam›k-K›zam›kç›k-Kabakulak afl›s› ve Hemofilus influenza tip b afl›s› eklenmifltir. Bunlara ilaveten il- kö¤retim ö¤rencilerine yönelik Hepatit B afl›lama program› bafllat›lm›fl ve ilkö¤retim 8. s›n›fta K›zam›kç›k afl›s› uygulama- s›na bafllan›lm›flt›r. Ayr›ca son y›llarda afl›lama oranlar›nda önemli art›fllar sa¤lanm›fl, çocukluk dönemi afl›lama oranlar›n- da % 90’lar›n üzerine ulafl›lm›fl ve bölgeler aras› farkl›l›klar önemli düzeyde azalt›lm›flt›r. Bu geliflmelere ba¤l› olarak da afl›yla korunulabilen hastal›k vaka say›lar›nda da önemli düflüfl- ler sa¤lanm›flt›r. Örne¤in y›llard›r binlerle ifade edilen k›zam›k vaka say›s› 2006 y›l›nda 34 vaka olarak gerçekleflmifltir.
Hastal›k kontrol programlar› baflar› ile yürütülmektedir. Bu kapsamda Poliomyelit Eradikasyon Program›, K›zam›k Elimi- nasyon Program› ve Maternal ve Neonatal Tetanoz Eliminas- yon Program› aktiviteleri baflar› ile yürütülmektedir.
Tüm sa¤l›k birimlerinde, herhangi bir nedenle baflvuruda bulunan çocuklar›n ve gebelerin afl›lama durumlar›n›n sorgu- lanmas› ve afl› takvimine uygun olarak afl›lar›n›n tamamlanma- s› ile kaç›r›lm›fl f›rsatlar›n en alt düzeye indirilmesi ve tüm sa¤- l›k kurulufllar›nda rutin afl› durumu sorgulamas›n›n al›flkanl›k haline getirilmesi ulusal düzeydeki çal›flmalar›m›za destek ola- cakt›r.