Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Sa¤l›kl› Üreme Antibiyotik Duyarl›l›¤›
Tür kiflilerdeki Glc Arg Üre pH süresi Erit Lin Tetra
s›kl›¤› (gün) U.urealyticum ++++ - - + 6.0 – 6.5 2–4 + - + M.hominis +++ - + - 6.5 – 8.0 2–5 - ± +/- M.genitalium ? + - - 7.0 – 7.5 30-60 + + + M.fermentans ? + + - 7.0 – 8.0 5-10 - + + M.penetrans Nadir + + - 7.0 – 8.0 ? ? ? ? M. spermatophilum Nadir - + - 7.0 – 8.0 ? + ? ? M.primatum Nadir - + - 7.0 – 8.0 ? + + ?
Tablo 1. Sa¤l›kl› insanlarda genital bölgeden soyutlanm›fl mikoplazma ve üreaplazmalar ile baz› özellikleri
Glc: Glikoz kullan›m›, Arg: arginine kullan›m›, Üre: Üre kullan›m›, Erit: Eritromisin, Lin: Linkomisin, Tetra: Tetrasiklin
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
ve ürogenital sistem mukozas›nda silli ya da silsiz epitel hücrelerinin yüzeyine tutunabilirler. Bundan sonraki patogenetik mekanizmalar aç›k olmamakla birlikte, hidrojen peroksite ba¤l› do¤rudan sitotoksik etkiyle ya da inflamatuar yan›tta yer alan mononükleer hücrelerin infekte hücreyi do¤rudan ya da sitokinler arac›l›¤›yla sitolize u¤ratmalar› veya antijen-antikor komplekslerinin etkisiyle hücre hasar› oluflturduklar› düflünülmektedir. Mikoplazmalar poliklonal T ve B hücre aktivasyonu yan› s›ra lenfosit ve makrofaj uyar›m› ile koloni stimülan faktörler ve interferon gibi sitokinlerin de uyar›m›na yol açmaktad›rlar (5).
Epidemiyoloji
Sa¤l›kl› Bireylerde Genital Mikoplazma Kolonizasyonu Çocuk ve eriflkin yafl gruplar›nda de¤iflen s›kl›kta genital kolonizasyonlar› mevcuttur. ‹nfantlarda genital kolonizasyonun do¤um kanal›ndan geçifli takiben olufltu¤u ve k›zlarda daha fazla olmak üzere 1/3 oran›nda oldu¤u bildirilmifltir (4). Puberte sonras› genital kolonizasyon s›kl›¤› ise cinsel iliflki ve cinsel efl say›s› ile do¤ru orant›l›d›r. Avrupa ülkeleri ve Amerika için 50 yafl›n alt›nda genital mikoplazma kolonizasyon s›kl›¤› 1/3–1/2 oran›nda de¤iflmektedir (6).
Ülkemizde daha çok M.hominis ve Ureaplasma uralyticum araflt›r›lm›fl olup, M.hominis s›kl›¤› %2-27 aras›nda bulunmufltur (7,10). Gebe kad›nlar›n genitoüriner sistemlerinde mikoplazma s›kl›¤›n›n araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada ise U. urealyticum %44 oran›nda genital kanaldan en s›k soyutlanan mikroorganizma olarak bildirilmifltir (7). Fertil ve infertil kad›nlarda genital mikoplazma kolonizasyonunun araflt›r›ld›¤› bir di¤er çal›flmada ise infertil grupta üreaplazma s›kl›¤› %48,4 olarak bildirilmifl ve kontrol grubuyla anlaml› olarak farkl› bulunmufltur (8).
Sa¤l›kl› bireylerde gerek mikoplazmalar›n, gerekse de üreaplazmalar›n yüksek bir s›kl›kla bulunmalar›ndan dolay›, bu mikroorganizmalar›n ilk bak›flta non-gonokoksik üretrit (NGÜ) etiyolojisindeki yerleri kuflkuyla karfl›lansa da, belirli bir serovar ya da biyovar›n bu hastal›kla anlaml› bir iliflkisinin olup olmad›¤› bilinmemektedir.
Genital Mikoplazma ve Ureaplazma ‹nfeksiyonlar› Mikoplazmalar›n neden oldu¤u klinik tablolar aras›nda en önemlileri erkeklerde cinsel yolla bulaflan nongonokoksik üretrit, üretroprostatit, epididimit; kad›nlarda ise servisit ve pelvik yang›sal hastal›kt›r. Gebelerde genital kolonizasyon sonucu, postpartum sepsis ve koryoamnionit oluflabilir.
Erkekte Non-gonokokal Üretrit (NGÜ)
Gonokokal üretritin bir beta laktam antibiyotikle tedavisi- nin ard›ndan üretrit belirti ve bulgular›n›n devam etmesi, NGÜ tan›s›n›n ortaya ç›kmas›na neden olmufltur. Mikoplazma ve üreaplazmalar hücre duvarlar› bulunmad›¤›ndan penisilin ve sefalosporinlerden etkilenmemekte ve tedavi baflar›s›zl›¤›na yol açmaktad›rlar. Bu tabloya klamidyalar %30 ve Mycoplas- ma genitalium %15–20 s›kl›kla neden olmaktad›r. Mycoplasma
hominis ve Ureaplasma urealyticum, üretrit olgular›nda oldu¤u kadar normal populasyonda da saptand›¤›ndan bu olgularda pa- tojen olarak rolleri aç›k de¤ildir (4).
Kad›nda Mikoplazma ‹nfeksiyonlar›:
Sa¤l›kl› ve cinsel yönden aktif kad›nlar›n yaklafl›k %66’s›n›n vajinal floras›nda üreaplazmalar bulunurken, M. hominis %10 gibi daha düflük bir oranda yer almaktad›r (6). Bakteriyel vaginozda ise M. hominis yo¤unlu¤u artar. M. genitalium ise, Chlamydia trachomatis ile hemen hemen ayn› hastal›k spektrumuna yol açarak, mükopürülan servisit, endometrit, pelvik yang›sal hastal›k, erken membran rüptürü, erken do¤um ve abortuslara neden olabilir. Bir çal›flmada, pelvik yang›sal hastal›kl› 45 olgunun 6’s›nda (%13) M. genitalium, 12’sinde (%27) C. trachomatis PCR ile saptan›rken, kontrol grubundaki hiçbir olguda etken gösterilememifltir (11).
Ülkemizde yap›lan ve ürogenital infeksiyonlarda üreaplasma s›kl›¤›n›n araflt›r›ld›¤› bir di¤er çal›flmada ise, ürogenital sistem infeksiyonu yak›nmalar› ile baflvurup, rutin kültürlerinde patojen bakteri üremesi olmayan 244 erkek ve 256 bayan hasta U. urealyticum aç›s›ndan incelenmifl ve 343 olguda (%68,6) U. urealyticum üretilmifltir (12).
Tan›
Kültür Yöntemleri: Genital sürüntü veya idrar örnekleri kullan›labilir, ancak idrar›n, sürüntü örne¤ine göre daha az mikroorganizma içerme olas›l›¤› vard›r. ‹drar›n prostat masaj› sonras› al›nmas› ya da miksiyonun de¤iflik periyodlar›nda birden fazla örnek al›nmas› (ilk idrar, orta ve son idrar gibi) infeksiyonun lokalizasyonu hakk›nda bilgi verebilir. Örnekler herhangi bir antiseptik madde uygulanmadan ve tercihan tahta sapl› silgiçler yerine, kalsiyum aljinat, dakron veya polyester uçlu olanlar kullan›larak al›nmal›d›r. Çünkü tahtadan besiyerine dökülebilecek k›r›nt›lar üremeyi inhibe edebilmektedir. Silgiçler, mikoplazmaya özel transport besiyerine ya da rutin transport besiyerlerine konmal›, kurumas›na izin verilmemelidir. Örnekler mümkün oldu¤unca çabuk ekilmeli, hemen ekim yap›lamayacaksa buzdolab›nda saklanmal›d›r (3).
Floras› olan bölgelerden al›nm›fl örnekler için besiyerine penisilin grubu antibiyotikler eklenebilir. Mikoplazman›n metabolizmas› hakk›nda fikir sahibi olmak için s›v› besiyerleri üçe bölünerek, her birinin içerisine %0.1 glikoz, arginin veya üre eklenir. Her örnek üç besiyerine de ekilir.
Kültür D›fl› Yöntemler: Tan›da klinik örneklerde etkenin üretilmesi yan›nda, antijen aranmas›, direkt immunfloresan test, DNA problar› veya polimeraz zincir reaksiyonu (Polymerase chain reaction-PCR) tetkikleri kullan›labilir. Doku örneklerinde mikroorganizma saptamay› amaçlayan de¤iflik moleküler yöntemler (nested ve seminested PCR, multiplex PCR, NASBA-nucleic acid sequence based amplification, Qβ- replicase ve real time PCR gibi) de gelifltirilmektedir (3).
Ureaplasma urealyticum’a karfl› oluflan spesifik antikorlar da tan›da yard›mc›d›r. Oluflan IgM, IgG ve IgA cinsinden antikorlar komleman ba¤lama ya da EIA ile gösterilebilir.
Tedavi
NGÜ tedavisi, mikoplazmalar için rutin kültür yap›lmad›- ¤›ndan dolay› ampirik olarak yap›lmaktad›r. Tedavi, hem kla- midya hem de mikoplazmalar› kapsamal›d›r. Mikoplazmalar, hücre duvar› olmayan mikroorganizmalar olduklar›ndan, beta laktam grubu antibiyotiklere do¤al dirençlidirler. Bu yüzden, tedavide tetrasiklinler ve makrolitler ilk önerilen ilaçlard›r (13). Doksisiklin, tetrasiklin kadar etkili olup, daha iyi tolere edildi- ¤inden tercih edilebilir. Yedi günlük tedavi genellikle her iki grup için de yeterli olmaktad›r.
Eritromisin d›fl›nda yeni makrolitlerden klaritromisin, azit- romisin, bir ketolit antibiyotik olan telitromisin, streptogramin- lerden kinupristin-dalfopristin ve kinolon grubu da etkilidir (13). Ancak bu antibiyotikler, maliyet aç›s›ndan tetrasiklinlere göre oldukça pahal› seçeneklerdir. Mikoplazmalarda kromozo- mal mutasyonlarla ya da transpozonlarla aktar›lan antibiyotik direnci bildirilmifltir. M. hominis ve U. urealyticum’da transpo- zonlarla aktar›lan tet M geni arac›l›¤› ile tetrasiklin direnci gös- terilmifltir (14). Tedavi baflar›s›zl›¤› söz konusu ise tetrasiklin direnci olas›l›¤› akla getirilmeli ve makrolidler ya da yeni kino- lonlar denenmelidir. Tetrasiklin dirençli mikoplazmalar›n yak- lafl›k %40’›n›n, eritromisine de dirençli olabilece¤i unutulma- mal›d›r. Linkozamidlerin çok yüksek konsantrasyonlar› d›fl›nda üreaplazmalara etkisi yoktur.
KAYNAKLAR
1. Baum SG. Mycoplasma diseases. In: Mandell GL, Bennett JE, Do- lin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2005:2269.
2. Robinson DT. Mycoplasma and Ureaplasma. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken R(eds). Washington: ASM Press;1995:652.
3. Yüce A, Yapar N. Mikoplazma türleri. Topçu A, Söyletir G, Do¤a- nay M (editörler). ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: No- bel T›p Kitabevleri; 2002:1453.
4. Kenny GE. Genital Mycoplasmas: Mycoplasma genitalium, Mycop- lasma hominis, and Ureaplasma species. In: Mandell GL, Bennett JE, Do- lin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2005:2280.
5. Razin S, Yogev D, Naot Y. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas. Microbiol Mol Biol Rev 1998; 62: 1094–1156.
6. Tsunoe H, Tanaka M, Nakayama H, et al. High prevalence of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitali- um in female commercial sex workers in Japan. Int J STD AIDS 2000; 12:790.
7. Shokouh›zadeh S, Köksal F, Yark›n F ve ark. Gebe kad›nlar›n geni- toüriner sistemlerinde Mycoplasma ve B grubu streptokok insidans› ile ge- beli¤e etkileri. Mikrobiyoloji Bült 1992;26:253.
8. Özsökmen D, Atao¤lu H, Gülerman C, Çiçek N. Fertil ve infertil ka- d›nlarda karfl›laflt›rmal› genital mikoplazma izolasyonu. ‹nfeksiyon Dergi- si. 1993;7(1-2): 59.
9. Kocabeyo¤lu Ö, Y›lmaz M, Yergök YZ, ve ark. Semen örnekleriyle endoservikal ve üretral sürüntü örneklerinde Ureaplasma urealyticum ve
Mycoplasma hominis izolasyon s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. Mikrobiyoloji Bült 1994;28:299.
10. Yüce A, Serter D. Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyti- cum’un ürogenital sistem infeksiyonlar›ndaki insidensi. ‹nfeksiyon Dergisi. 1988;2(1):43.
11. Simms I, Eastick K, Mallinson H, et al. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease. Sex Transm Inf 2003;79: 154-6.
12. K›l›ç H, Ak›n A. Ürogenital sistem infeksiyonlar›nda Ureaplasma urealyticum araflt›r›lmas›. Mikrobiyoloji Bült.. 1996;30:215.
13. Kenny GE, Cartwright FD. Susceptibilities of Mycoplasma homi- nis, Mycoplasma pneumoniae and Ureaplasma urealyticum to GAR-936, Dalfopristin, Dirithromycin, Evernimicin, Gatifloxacin, Linezolid, Moxiflo- xacin, Quinupristin- Dalfopristin, and Telithromycin Compared to Their Susceptibilities to Reference Macrolides, Tetracyclines, and Quinolones. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45 (9): 2604-8.
14. Roberts MC, Koutsky LA, Holmes KK, et al. Tetracyclin-resistant Mycoplasma hominis strains contain streptococcal tetM sequences. Anti- microb Agents Chemother 1985; 28:141.
Cinsel yolla bulaflan bakteriyel etkenler aras›nda ilk s›rada bulunan Chlamydia trachomatis (C.trachomatis), cinsel yönden aktif olan erkek ve kad›nlarda çeflitli genital enfeksiyonlara yol açan hücre içi bir bakteridir. 1970’li y›llardan önce bildirimi en fazla olan bakteriyel cinsel yolla bulaflan hastal›k gonore iken, daha sonraki y›llarda C.trachomatis’in yol açt›¤› genital kla- midyal enfeksiyonlar›n prevalans› tüm dünyada belirgin bir ar- t›fl göstermifltir. Halen birçok ülkede bildirimi zorunlu hastal›k- lar kapsam›nda olmayan klamidya enfeksiyonlar›n›n gerçek boyutlar›n›n bilinmesi son derece güçtür. Ancak, Hastal›k Kon- trol Merkezleri (Centers for Disease Control=CDC)’nin kay›t- lar›na göre, dünyada en az 90 milyon kiflinin C. trachomatis ile enfekte oldu¤u, sadece ABD’de her y›l 4 milyon yeni genital klamidya olgusunun ortaya ç›kt›¤› bilinmektedir (1,2). Son y›l- larda yap›lan çal›flmalardan elde edilen veriler, ülkemizde de genital klamidyal enfeksiyonlar›n yayg›n oldu¤unu göstermifl ve 2005 y›l› itibariyle bu enfeksiyonlar bildirimi zorunlu olan hastal›klar kapsam›na al›nm›flt›r (3,4).
Genital C.trachomatis enfeksiyonlar› erkeklerde ve kad›n- larda yüksek oranda belirtisiz seyretmektedir. Belirtili ya da belirtisiz olsun, klamidyal enfeksiyonlar›n özellikle kad›nlarda yol açt›¤› pelvik yang›sal hastal›k sonucunda üreme sisteminde kal›c› hasarlar›n (ör. infertilite) geliflmesi, enfekte kad›nlardan do¤an bebeklerde konjunktivit ve pnömoni gibi enfeksiyonla- r›n ortaya ç›kmas›, bu enfeksiyonlarda erken etiyolojik tan› ve tedavinin ne denli önemli oldu¤unu göstermektedir. Erkekler- deki genital klamidyal enfeksiyonlar›n tan›s›nda “sendromik yaklafl›m” ülke koflullar› göz önüne al›nd›¤›nda kabul edilebilir bir yaklafl›m olabilirse de, kad›nlarda kesin tan›ya var›lmas›n› sa¤layacak laboratuvar yöntemlerine baflvurulmas› gerekmek- tedir. Bu nedenle, hangi endikasyonda olursa olsun, genital kla- midyal enfeksiyonlar›n tan›s›nda güvenilir, duyarl›l›¤› ve öz- güllü¤ü yüksek, çabuk sonuç veren, kolay uygulanabilen ve ekonomik olan laboratuvar yöntemlerine ihtiyaç vard›r. Genital klamidyal enfeksiyonlar›n tan›s›nda kullan›lan laboratuvar yöntemleri tarihsel s›ralamaya göre afla¤›da belirtilmifltir.
Tan›da Kullan›lan Yöntemler
1. Hücre Kültüründe Etken ‹zolasyonu
Yak›n zamana kadar C.trachomatis’in tan›s›nda kullan›lan en iyi ve güvenilir yöntem (alt›n standart) hücre kültürü olarak bilinmekte ve uygun koflullar sa¤land›¤›nda di¤er tan› yöntem- leri ile al›nan sonuçlar›n do¤rulanmas›nda referans yöntem ola- rak kabul edilmekteydi. Hücre kültürünün duyarl›l›k ve özgül-
lü¤ü teorik olarak %100 olmakla birlikte, yöntemin uygulan- mas›nda uyulmas› gereken kurallar yerine getirilmedi¤inde bu oran %50’lere kadar düflebilmektedir. Sözü geçen bu kurallar aras›nda en önemlileri; uygun örne¤in seçilmesi, örnek almada kullan›lan eküviyonun özelli¤i, örne¤in uygun flekilde al›nma- s›, al›nan örne¤in uygun flartlarda laboratuvara ulaflt›r›lmas›, hücre kültürü için uygun hücre dizisinin seçilmesi, besiyerinin özelli¤i, sekonder pasaj yapma imkan›n›n olmas› ve sonuçlar›n deneyimli kifliler taraf›ndan yorumlanmas›d›r. Son on y›ldan bu yana genital klamidyal enfeksiyonlar›n tan›s›nda, hücre kültü- rüne göre daha h›zl› sonuç vermeleri, çok say›da örnekle, hatta son y›llarda invaziv olmayan örnekler ile çal›flmaya olanak ta- n›malar› gibi üstünlükleri bulunan nükleik asit amplifikasyonu- na dayanan testler referans yöntem olarak kabul görmektedir (2,5,6,7).
2. Antijen Arama Yöntemleri
Hücre kültürünün ve nükleik asit arama testlerinin teknik ya da mali olanaks›zl›klar nedeniyle uygulanamad›¤› durumlarda alternatif olarak kullan›labilecek yöntemlerdir. Antijen arama testlerinin gelifltirildi¤i ve yayg›n olarak kullan›mda oldu¤u 80’li y›llarda, yöntemin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü hücre kültürü yöntemi referans al›narak gerçeklefltirilmekteydi. Ancak, son y›llarda yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanan nükleik asit ara- ma yöntemlerinin kültüre göre daha duyarl› olduklar› göz önü- ne al›nd›¤›nda, do¤rudan antijen arama testleri için flimdiye dek bildirilen duyarl›l›k ve özgüllük de¤erleri de sorgulan›r hale gelmifltir (8).
Antijen arama yönteminin kullan›ld›¤› iki ayr› ticari test mevcuttur. Bunlardan biri olan do¤rudan immünofloresan (D‹F) testinde örnek, floresanla iflaretlenmifl monoklonal anti- korlar ile karfl›laflt›r›l›r ve daha sonra floresan mikroskobunda elemanter cisimlerin varl›¤› yönünden araflt›r›l›r. D‹F testi, du- yarl›l›k ve özgüllü¤ünün yüksek olmas›, ayr›ca al›nan örne¤in yeterlili¤inin de¤erlendirilebilmesi, k›sa sürede sonuç vermesi ve uygulama kolayl›¤› gibi nedenlerle birçok laboratuvarda tercih edilmektedir (6,9).
Bir di¤er antijen arama testi ise, enzimle iflaretli immün de- ney (enzymeimmünoassay=E‹A)’dir. Bu testin duyarl›l›k ve özgüllü¤ü D‹F testine göre daha düflüktür, ancak çok say›da ör- nekle çal›fl›lmas›na olanak sa¤lad›¤›ndan ifl yükü fazla olan la- boratuvarlarca tercih edilebilmektedir. Son y›llarda, temeli E‹- A prensibine dayanan ve 10-15 dakikada sonuç veren h›zl› test- ler de gelifltirilmifltir. Bu testler laboratuvar donan›mlar› yeter-