tedavisinde flimdiye kadar kullan›lan ilaçlar tablo 1 de görülmektedir.
Kronik hepatit C (KHC) infeksiyonunda tedavinin birincil amac› HCV’nin eradikasyonudur. ‹kinci olarak virusun replikasyonuna ba¤l› olarak geliflen hepatik inflamasyonu azaltmak ve sirozu geciktirmek ve hepatosellüler kanser (HSK) geliflme riskini azaltmakt›r. Hepatit C virusu sadece karaci¤er hücresi de¤il, beyin, barsak ve ciltte de saptanm›flt›r. Kronik HCV olgular›n› tedavi ederek viral replikasyonu azalt›p bulafl› engellemek de mümkündür. Kronik HCV olgular›nda tedaviye almada flu yedi faktör dikkate al›n›r.
1.Yafl (<65),
2.Yüksek alanin aminotransferaz (ALT≥1.5-2 misli normal de¤erden yüksek) düzeyi,
3. Karaci¤er biyopsisinde anlaml› (orta-fliddetli) nekroinflamatuvar aktivite ve fibrozis(>2),
4. Kompanse karaci¤er hastal›¤› (total serum bilirubini < 1.5 g/dL, INR < 1.5, albumin > 3.4 g/dL, trombosit say›s› > 75.000/mm3
, hepatik ensefalopati veya asit kan›tlar›n›n olmamas›)
5. Kabul edilebilir hematolojik ve biyokimyasal bulgular (hemoglobin de¤eri erkekler için > 13 g/dL, bayanlar için > 12 g/dL, nötrofil say›s› > 1500/mm3
, kreatinin < 1.5 mg/dL), 6. Depresyon tan›s› alan, ancak hastal›¤› kontrol alt›nda olanlar
7. Tedavi uyumunun yeterli olaca¤› düflünülen olgular. Ayr›ca hasta temelinde ALT düzeyinin sürekli normal olmas›, daha önceki tedavilere (klasik interferon alfa veya klasik interferon alfa ile ribavirin kombinasyonu veya pegile interferon alfa monoterapisi) yan›ts›z veya relaps geliflen olgular›n de¤erlendirimi kar-zarar aç›s›ndan yeniden de¤erlendirilmelidir. Özellikle al›flkanl›k b›rakma programlar›na istekli olanlar, intravenöz ilaç ve alkol ba¤›ml›lar›, karaci¤er biyopsisinde nekroinflamatuvar aktivite durumunda fibrozis olmayan veya hafif olanlar, HIV ile koinfeksiyon, <18 yafl alt› kifliler, hemodiyalize ba¤›ml› veya ba¤›ms›z kronik böbrek hastal›¤› olanlar, dekompanse siroz ve karaci¤er transplant al›c›lar› tedavi aç›s›ndan dikkatli seçilmelidir. Klasik interferon ve ribavirin kombinasyonuna cevap al›nmayan olgular›n tekrar pegIFN 4ribavirin ile kombine tedavisi sonunda %1-10 kal›c› cevap al›nabilmifltir (1).
Tedaviyi Etkileyen Faktörler ve Tedavi Seçenekleri: KHC infeksiyonunda kal›c› virolojik yan›t› olumlu etkileyen faktörler tedavi öncesi dönemde de¤erlendirilmelidir. Tedaviye iyi cevap verme kriterleri: yafl< 40, vücut a¤›rl›¤›<75 kg, karaci¤er biyopsisinde histolojik aktivitenin hafif olmas›, genotip 2 veya 3, düflük HCV-RNA düzeyi (<2 milyon kopya/mL veya 800.000 IU/mL), tedavi süresinin 4-24. haftas›nda virolojik ve biyolojik cevab›n al›nmas›, kal›c› yan›t oran›n›n yüksek olmas›n› destekler.
KHC infeksiyonu olan naiv hastalar da kontrendikasyon yoksa pegile interferon alfa ve ribavirin kombinasyonu tercih
edilmelidir. Tedavi süresi viral genotipe ba¤l› olarak genotip 1 de 48 hafta, di¤erlerinde 24 haftad›r. Pegile interferon alfa subkutan yolla, haftada bir kez (peginterferon alfa-2a: 180 mcg veya peginterferon alfa-2b: 1,5 mcg/kg) ve ribavirin oral yolla, günde iki doz fleklinde (75 kg veya alt›nda olanlarda toplam günlük doz 1000 mg, 75 kg’dan fazla olanlarda ise 1200 mg) verilir. Tedavinin 12-24. haftas›nda erken virolojik yan›t al›namazsa tedavi sonland›r›l›r. Genotip 2 ve 3 de pegIFN alfa dozlar› genotip 1 deki hastalara uyguland›¤› gibidir, ancak ribavirinin toplam günlük dozu 800 mg’d›r ve iki doz fleklinde verilir.
Uzun süredenberi kronik HCV tedavisinde kullan›lan IFN monoterapisinde kal›c› yan›t %6-16 aras›nda de¤iflirken ribavirin kombinasyonu ile bu oran -y›llara göre s›ras› ile %34- 56 aras› gibi bir art›fl kaydetmifltir (8). HCV tedavisinde kal›c› virolojik cevap fibrosise ilerlemeyi %50-60 önler. Tedaviye cevapta genotip önemlidir. Genotip 2 ve 3 de interferon tedavisi sonucu, kal›c› cevap daha yüksektir (%70-90) ve viral yük düflüktür. Genotiplere göre tedavi süresi de¤iflir genotip 1 de 48 hafta iken di¤erlerinde 24 hafta süre yeterli olabilmektedir (1,8). Tedavinin 24. haftas›nda erken virolojik cevap (viral yükte 2 log azalma) olmas› kal›c› cevab› %98 önceden tan›mlamaktad›r (1-4). H›zl› virolojik yan›t denilen tedavinin 4. veya 24. haftas›nda HCV RNA (≤29 IU/ml) negatifli¤i %89-85 kal›c› virolojik yan›t› gösterebilir(9). Yap›lan çal›flmalarda genotip 1 tedavisinde 4. haftada görülen h›zl› virolojik yan›t (HCV RNA <50 IU/ml) %88-91 kal›c› cevab› göstermektedir (10,11). Yap›lan prospektif çal›flmalarda, erken virolojik cevap ve düflük viral yük (≤600.000IU/ml) ayni zamanda, kal›c› cevab›(%98), olmayanlara göre (%74) daha yüksek bir gösterge olarak önceden tahmin edebilmifltir (1,11). Son zamanlarda kombine tedavinin 48-72 günlük uzam›fl flekli, yavafl HCV RNA düflüflü olan olgularda daha yararl› olabilece¤i önerilmektedir(12).
Genotip 2 veya 3 ile enfekte hastalarda 48 haftal›k tedavide pegIFN alfa 2b (%82) ve pegIFN alfa 2a (%76) ile al›nan kal›c› cevap 24 haftal›k tedavide (%78 ve %81) birbirine benzer bulunmufltur (11,13). Bu subgrupta ribavirin dozu 800 mgr/gün olarak kabul edilmesine ra¤men kombine tedaviden sonra nuks oran› %5-23 aras›d›r (14). Bu hasta grubunda karaci¤er histolojisinde steatoz fibrozisten daha s›k görülür (1). Norveç de yap›lan bir çal›flmada bu subgrup hastalarda pegIFN-2b ve ribavirin kombine tedavisinde, erken viral cevap (4. haftada ) olan (%90) ve olmayanlarda (%56) kal›c› cevap, anlaml› bulunmufltur (15). Bir baflka çal›flmada, genotip 2 genotip 3 den daha fazla kal›c› cevap gosterirken, pegIFN alfa-2a ile 16 veya 24 haftal›k tedavide erken virolojik cevap olan olgularda s›ras› ile %80 ve %82 kal›c› yan›t elde edilmifltir (16). Kronik HCV tedavisinde genotip 1ve genotip 4 interferon tedavisine verdikleri cevap aç›s›ndan birbirine benzer (1,12,17,18). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda kronik HCV de klasik IFN tedavisine virolojik yan›t %65.3, biyolojik yan›t %46.1 ve kal›c› yan›t %26.9 olarak saptanm›flt›r (19). Yurt d›fl›nda yap›lan biçok çal›flmada kronik HCV tedavisinde pegIFN
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
tedavisi kabul edilmifl olup alfa-2a ve 2b aras›nda kal›c› cevap aç›s›ndan fazla bir fark yoktur. Ülkemizden yap›lan çal›flmalarda peg IFN ile yap›lan çal›flmalarda kal›c› yan›t alfa 2a (%48.6) ve alfa-2b için (%35.1) anlaml› bulunmam›fl ancak tedavi sonu yan›t %59.3 gibi yüksek bulunmufltur (20, 21).
Tedaviye yan›ts›z veya relaps olan KHC infeksiyonlu hastalarda yeniden tedavi yaklafl›m› için viral genotip, önceki tedaviye yan›t tipi, tedavide uygulanan ilaçlar, tedaviye uyum ve ilaç yan etkileri gibi faktörler göz önüne al›narak hastalar yeniden tedaviye al›nabilir ancak kalic› cevap %1-5 aras›d›r (1). Klasik interferon alfa monoterapisine yan›ts›z hastalarda yeni tedavide pegile interferon alfa ile ribavirin kombinasyonu verilebilir. Pegile interferon alfa ile ribavirin kombinasyonuna yan›ts›z veya relaps geliflen hastalarda; özellikle relaps geliflen olgularda daha önce HCV-RNA düzeyinde iki logaritma veya daha fazla düflme görülmüflse veya tedaviye yan›t kriterleri göz önüne al›nd›¤›nda HCV-RNA negatifleflme olas›l›¤› olan grupta yer al›yor ise uzun süreli pegile interferon alfa tedavisi yararl› olabilir. Uzun süreli tedavi komplike siroz, hiç virolojik yan›t geliflmemifl olgular ile, hafif histolojik de¤ifliklik gösteren yan›ts›z olgularda uygulanmamal›d›r. Pegile interferon alfa ve ribavirin kombinasyon tedavisine yan›t al›namayan olgularda tekrar ayn› kombinasyon tedavisinin verilmesi önerilmez.
1. ALT düzeyi normal olan KHC infeksiyonlu hastalar›n›n yaklafl›k %30’unda ALT düzeyi sürekli normal bulunmaktad›r. Bu hastalar›n yaklafl›k %15-20’sinin karaci¤er biyopsisinde ileri fibrozis ve/veya siroz bulgular› saptanabilir. Fibrozis saptanan hastalar ALT düzeyi yüksek hastalarda oldu¤u gibi tedavi edilebilir. Tedavi karar› için karaci¤er biyopsi sonuçlar›na ek olarak viral genotip, hastan›n yafl›, semptomlar, hepatite efllik eden durumlar, tedavinin olas› yan etkileri ve hastan›n motivasyonu gibi faktörler de dikkate al›nmal›d›r.
2. Kompanse sirozlu hastalar›n HCV RNA testi pozitif ise önerilen tedavi flemas› sirozu bulunmayan KHC infeksiyonlu hastalar ile ayn›d›r. Dekompanse sirozlu hastalar›n öncelikle organ transplantasyon merkezlerine yönlendirilmesi gerekir. Bu hastalarda antiviral tedavi klinik araflt›rma protokolleri içinde ve bu konuda deneyimli transplantasyon üniteleri ile yak›n iflbirli¤i içinde yap›labilir.
3. HIV ile koinfekte hastalar da HCV h›zl› ilerler. Kontrendikasyon yoksa pegile interferon alfa ve ribavirin kombinasyonu 48 hafta süreyle verilmelidir. ‹nterferon alfa içeren tedavi protokollerinde genellikle tedaviye bafllamadan önce antiretroviral ilaçlarla immün sistemin desteklenmesi önerilmektedir. Bu konuda derin anemide eritropoetin veya koloni stimulan faktörler kullan›labilir. Hastalar ilaç yan etkileri ve ilaç etkileflimleri aç›s›ndan çok yak›n izlem alt›nda tutulmal›d›r. HCV ile iliflkili ekstrahepatik durumlarda klinik tablolardan semptomatik kriyoglobulinemi, membranoproliferatif glomerülonefrit ve vaskülitlerde hastal›¤a yönelik tedavilerin yan›s›ra hepatit C infeksiyonuna yönelik tedaviler de verilebilir.
Tedavi de izlem:
Tedavi verilen hastalarda izlem tedavi bafllang›c›, 2-4. hafta ve sonra her ay düzenli olarak yap›lmal›d›r. Tedavi öncesi efllik eden durumlara iliflkin yap›lmas› gereken tetkikler:
• Hepatit A virus serolojisi • HBV serolojisi
• HIV serolojisi
• Tiroid fonksiyon testleri • ANA, anti-SMA ve anti-LKM1 • Serum kreatinin ve proteinüri • Kan flekeri ve lipit profili • Ferritin ve transferin satürasyonu • Kad›n hastalar için gebelik testi
• Kalp hastas› olan ve 50 yafl üzerindeki hastalar için oftalmolojik muayene
• Psikiyatrik de¤erlendirme
Biyokimyasal izlem: Tedavi boyunca her ay, tedaviden sonra ilk alt› ay süresince iki ayda bir, daha sonra y›lda bir ya da iki kez transaminazlara bak›lmal›d›r.
Virolojik izlem: Genotip 1 ile enfekte hastalarda bafllang›çta kantitatif HCV RNA düzeyi tespit edildikten sonra, onikinci haftada, tedavi sonunda ve tedavi bittikten sonraki yirmidördüncü haftada tekrar HCV RNA bak›lmal›d›r. Genotip 2 veya 3 ile enfekte olgularda ise tedavinin bafl›nda, tedavi bittikten sonra ve tedavi kesildikten sonraki 24. haftada HCV- RNA testi yap›lmal›d›r.
Tedaviye ‹liflkin Yan Etkilerin ‹zleminde: Tiroid fonksiyon testlerine üç ayda bir, e¤er daha önce fonksiyon bozuklu¤u saptanm›flsa ayda bir bak›lmal›d›r. Hematolojik yan etkiler için ilk ay her hafta, daha sonra ayda bir tam kan say›m› yap›lmal›d›r. Tedavi alan kad›n ve erkeklerin tedavi süresince ve tedavi bittikten alt› ay sonras›na kadar güvenli bir gebelikten korunma yöntemine mutlaka uymalar› konusunda uyar›lmalar› gereklidir.
Sonuçta kronik HCV olgular› 6-18 ayl›k enjeksiyon olarak pegIFN alfa ve oral ribavirin kombinasyonu ile tedavi edilmektedir. E¤er hasta ilk 2 haftada HCV RNA düzeyinde 100 misli bir azalma gösterirse ve bu durum 8 hafta devam ediyorsa kal›c› yan›t olas›l›¤› yüksektir ve tedavi genotip durumuna göre 6-12 ay devam edilmelidir. Yap›lan gözlemlerde IFN tedavisinde bir çok yan etki ve tahammülsüzlük görülmekte ve durum ya ilac›n doz azalt›lmas›na (%30) yada tamamen kesilmesine (%10) neden olmaktad›r (17). Etnik yap›da IFN-alfa tedavisine cevab› etkilemektedir. Örne¤in Kafkas ›rk›n›n cevab› Amerikan beyazlar›na göre daha iyi iken Alaska yerlilerinde spontan klirens di¤er poupulasyondan daha fazlad›r. Obesite veya komorbit hastal›klar IFN-alfa yan›t›n› olumsuz etkilerken son zamanlarda genetik yap›n›n ve do¤al interferon reseptörlerinin yetmezli¤i tedaviye cevab› olumsuz etkilemektedir (1,22). Alkol kullanan olgularda, HIV ile enfekte olgularda kronik
HCV tedavisi daha zor ve kal›c› yan›t›n az oldu¤u durumlard›r (23). Kronik HCV tedavisine cevap vermeyen veya relaps olgular›nda glycyrrhizizn kullan›m› ile hastal›¤›n aktivasyonun önlendi¤i bildirilmektedir (25) . Tüm tedavi protokolune ra¤men tekrar relaps görülen olgular›n yeniden pegIFN alfa-2a ve ribavirin ile tedavisinde daha iyi sonuçlar al›naca¤› bildirilmektedir (26). Hatta pegIFN alfa-2 ve ribavirin kombine tedavisi sonunda görülen viral relaps olgular›nda ribavirin monoterapsi kal›c› cevab› art›rmaktad›r (27). Kronik HCV olgular›nda albuferon gibi yeni interferonlar, levovirine,
merimepodib ve viramidine gibi yeni ribavirin grubu ilaçlar halen çal›flma safhas›ndad›r. Hatta virusun hücre içinde replikasyonunu önlemek için anti-polymerase, anti-proteas, valopicitabine gibi ilaçlar›n yan› s›ra h›zl› viral düflüfl sa¤layan VX-950 gibi ajanlar yeni araflt›rmalarda kullan›lmaktad›r. Çeflitli olumsuzluklar kronik HCV de yeni antiviral ajanlar›n kullan›lmas› ve afl› çal›flmalar› ile devam etmekte olup belki yeni reseptör antogonistleri ile gerekli tedaviler daha umut verici olacakt›r.
Tablo 1. Kronik HCV de kullan›lan ilaçlar ve dozlar›
Jenerik ad›: Önerilen doz:
Interferon:
PegIFN alfa-2a(40 kd) (Pegasysy) 180 veya 135 μg subkutan haftada bir PegIFN alfa-2b(12 kd) (Peg-Intron) 1-1.5 μ/kg haftada bir veya iki
IFN alfa 2a (Roferon) 3-6-9 mU haftada 3 kez/günlük
IFN alfa 2b (Intron-A) 3-5-10 mU haftada 3 kez/günlük
Consensus (Infargen) 9 μg haftada 3 kez/ cevaps›zlarda 15 μg(t.i.w) Ribavirin (rebetol, copegus, viron) 800-1.2 gr/gün oral, yemeklerle birlikte
Tablo 2. Hepatit C tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n yan etkileri ve yan etkilere göre doz ayarlanmas› veya kesilmesi durumunun de¤erlendirilmesi (24)
Yan etkiler
Kan tablosuna göre
Dozun yar›ya indirilmesi veya atlanmas›*
Tedavinin kesilmesi
‹nterferon alfa
Atefl, üflüme, titreme, miyalji, artralji, bafl a¤r›s›, ifltahs›zl›k, halsizlik, yorgunluk, bulant›, kusma, ishal, kilo kayb›, nötropeni, trombositopeni, irritabilite, konsantrasyon kayb›, haf›za bozuklu¤u, uykusuzluk, somnolans, depresyon, görme bozuklu¤u, iflitme kayb›, kulaklarda ç›nlama, hipotansiyon, saç dökülmesi, otoantikor indüksiyonuna ba¤l› tiroid disfonksiyonu, intertisiyel fibrozis, laboratuvar testlerinde bozukluk (alkalen fosfataz, serum üre azotu, laktik dehidrogenaz, kreatinin düzeylerinde yükselme). Nadir, ancak ciddi seyreden yan etkiler; konvülziyon, vertigo, döküntü, akut psikotik reaksiyon, tiroidit, akut böbrek yetmezli¤i, akut miyokardit ve a¤›r infeksiyonlar.
Trombosit < 50.000 / mm3
Nötrofil < 750 / mm3
Trombosit < 25.000 / mm3
Nötrofil < 500 / mm3
Ribavirin
Doza ba¤›ml› hemolitik anemi, kafl›nt›, rafl, depresyon, uyku bozuklu¤u, öksürük ve di¤er respiratuvar semptomlar.
Hemoglobin < 10 g / dL
Hemoglobin < 8.5 g / dL
*‹nterferon alfa tedavisi için iki hafta içinde yan etkiler düzelirse optimal doza tekrar dönülür.
‹nterferon alfaya ba¤l› yan etkileri azaltmak için parasetamol, steroid d›fl› antiinflamatuvar ilaçlar ve antidepresif ilaçlar kullan›labilir.
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
KAYNAKLAR
1. Marcellin P. Management of Patients with Viral Hepatitis, 2007 APHC, Paris France
2. EASL International Concensus Conference on Hepatitis C. Consensus Statement. J Hepatol 199; 30: 956-91
3. Consensus conference. Treatment of hepatitis C. Guidelines. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26:B312-B320
4. Di Martino V, Rufat P, Boyer N, Renard P, Degos F, Martinot- Peignoux M, Matheron S, Le Moing V, Vachon F, Degott C, Valla D, Marcellin P. Influence of human immunodeficiency virus coinfection on chronic hepatits C in injection drug users:a long term retrospective cohort study. Hepatology 2001; 34: 1193-99
5. Asselah T, Rubbia-Brandt L, Marcellin P, Negro F. Steatosis in chronic hepatitis C: why does it really matter?. Gut 2006; 55:123-30
6. Lok AS,Chien D, Choo QL, Chan TM, Chiu EK, Cheng IK, Houghton M, Kuo G. Antibody response to core, envelope and nostructural hepatitis C virus antigens: comparison of immuncompetent and immunsuppressed patients . Hepatology 1993; 18:497-502
7. NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C: 2002. NIH Consens State Sci Statement 2002;19:1-46
8. Strader DB., Wright T., Thomas DL, Seef LB. Diagnosis management and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004; 39;4: 1147- 72
9. Zeuzem S, Buti M, Ferenci P, Sperl J, Horsmans Y, Cianciara J, Ibranyi E, Weiland O, Noviello S, Brass C, Albrecht J. Efficacy of 24 weeks treatment with peginterferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C infected with genotype 1 and low pretretment viremia. J Hepatol 2006; 44: 97-103
10. Jensen DM, Morgan TR, Marcellin P, Pockros PJ, Reddy KR, Hadziyannis SJ, Ferenci P, Ackrill AM, Williems B. Early identification of HCV genotype 1 patients responding to 24 weeks peginterferon alpha- 2a(40 kd) ribavirin therapy. Hepatology 2006; 43: 954-960
11. Hadziyannis SJ, Sette H Jr, Morgan TR, Balan V, Diago M, Marcellin P, Ramadori G, Bodenheimer Jr HC, Bernstein D, Rizzetto M, Zeuzem S, Pockros PJ, Lin A, Ackrill AM. Peginterferon alfa-2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C. A randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Mrd 2004; 140: 346- 55.
12. Berg T, von Wagner M, Nasser S, Sarrazin C, Heintges T, Gerlach T, Buggisch P, Goeser T, Rasenack J, Pape GR, Schmidt WE, kallinowski B, Klinker H, Spengler U, Martus P, Alshuth U, Zeuzem S. Extended treatment duration for hepatitis C virus type 1: comparing 48 versus 72 weeks of peginterferon alfa-2a plus ribavirin. Gastroenterolojy 2006; 130: 1086-1097
13. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G, Gonzales FL, Haussinger D, Diago M, Carosi G, Dhumeaux D, Craxi A, Lin A. Hoffmann J, Yu J. Peginterferon alfa-2a plus ribavirinfor chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347: 975-82
14. Manns MP, McHutchinson JG, Gordon SC, Rustgi VK, Schiffman M, Reindollar R, Goodman ZD, Koury K, Ling M, Albrecht JK. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-65
15. Dalgard O, Bijoro K, Hellum KB, Myrvang B, Ritland S, Skaug K, Raknerud N, Bell H. Treatment with pegylated interferon and ribavirin in HCV infection with genotype 2 or 3 for 14 weeks:a pilot study. Hepatology 2004; 40: 1260-65
16. von Wagner M, Huber M, Berg T, Hinrichsen H, Rasenack J, Heintges T, Bergk A, Bernsmeier C, Haussinger D, Herrmann E, Zeuzem S. Peginterferon alpha-2a (40KD) and ribavirin for 16 or 24 weeks in patients with genotype 2 or 3 chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005; 129: 522-27
17. Rebecca J, Greenblatt. Hepatitis C: Progress and chalenges. Clinical Microbiology Newsletter 2006; 28(15): 113-18
18. Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Ayd›n K, Aygen B, Akbulut A, Hoflo¤lu S, Dokmetafl ‹, Ulusoy S. Kronik hepatit B ve kronik hepatit C hastalar›nda interferon tedavisine yan›t›n de¤erlendirilmesi. Flora 2001; 6(3): 159-63
19. Özgünefl N, Sarg›n F, Yaz›c› S, Üç›fl›k AC, Ceylan N, Ergen P, Ayd›n Ö, Do¤ru A. Naiv kronik hepatit C li hastalarda standart IFN-alfa tedavisi ile standart IFN-alfa ve ribaviirin tedavisinin etkinli¤inin karfl›laflt›r›lmas›. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10(3): 135-38
20. Yenice N,Mehtap Ö, Gümrah M, Ar›can N, The efficacy of pegylated interferon alpha 2 a or 2b plus ribavirin in chronic hepatitis C patients. Turk J Gastroenterol 2006; 17(2): 94-98
21. Gürbüz Y, Piflkin N, Tütüncü E, Türky›lmaz R. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10(1): 15-18
22. Naka K, Takemoto K, Abe K, Dansako H, Ikeda M, Shimotoho K, Kato N. Interferon resistance of hepatitis C virus replico –harbouring cells is caused by functional disruption of type 1 interferon receptors. Journal of General Virology 2005; 86: 2787-92
23. Nunes D, Saitz R, Libman H, Cheng DB, Vidaver J, Samet JH. Barriers to treatment of hepatitis C in HIV/HCV-coinfected adults with alcohol problems. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30(9): 1520-26
24. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i k›lavuz bilgisi. www.vhsd.org.tr 25. BJ Veldt, Hansen BE, Ikeda K, Verhev E, Suzuki E, Schalm SW. Long-term clinical outcome and effect of glycyrrhizin in 1093 chronic hepatitis C patients with non-response or relapse to interferon. Scand J Gastroenterol 2006; 41(9): 1087-94
26. Berg C, Goncales FL Jr, Bernstein DE, Sette H Jr, Rasenack J, Diago M, Jensen DM, Graham P, Cooksley G. Re-treatment of chronic hepatitis C patients after relapse: efficacy of peginterferon-alpha-2a(40 kDA) and ribavirin. J Viral Hepat 2006; 13(7): 435-40
27. Yen CL, Chang JJ, Lee TS, Liu CJ, Chen LW, Chang LC. Ribavirin monotherapy increases sustained response rate in relapsers of end treatment virologic responders. World J Gastroenterol 2005; 21(11): 1663-7
‹nfeksiyonlar›n tedavisinde hedefimiz sadece tedavi edici de¤il ayn› zamanda direnç geliflimi en aza indirmek amaçl› olmal›d›r.
Toplum kaynakl› infeksiyonlar›n tedavisinde ödeme kurumlar›n›n maliyet eksenli durufllar›, bizim “direnç geliflimini en aza indirme” duyarl›l›¤›m›zla çeliflen bir durum de¤ildir. Tam tersine bu konudaki duyarl›l›¤›m›za f›rsat olarak de¤erlendirilmelidir. Di¤er taraftan direnç geliflimini en aza indiren uygulamalar sadece branfl›m›z› de¤il tüm hekimleri ve kurumlar› da ilgilendiren bir konu olmal›d›r.
Dünyada de¤iflik uzmanl›k derneklerinin k›lavuzlar›ndan y›llardan beri yararlan›lmaktad›r. Art›k bu derneklerin bir k›sm› ortak rehber haz›rlamaktad›rlar. Böylece ortak önerilerin daha genifl bir hedef kitleye ulaflmas› ve amaçlanan direnç geliflimini önlemesi sa¤lanm›fl olacakt›r. Ülkemizde de benzer çal›flmalar›n varl›¤› hem direnç geliflimini önleme aç›s›ndan hem de mali aç›dan ümit vericidir.
Günümüzde ilaç firmalar›n›n amans›z propagandalar› bize yabanc› rehberlerde hala ilk seçenek olan antibiyotikleri unutturmufltur. Bir baflka konu da, antibiyotik kullan›m sürelerinin bazen gereksizce uzat›lmas›d›r. Bugün ventilatör iliflkili pnömoni(V‹P)’de bile tedavi sürelerinin k›sa tutulmas›n›n uzun süreli kullan›mlardan fark›n›n olmad›¤›n› gösteren çal›flmalar› da hepimiz bilmekteyiz. Bu toplant›da ele al›nacak konular ak›lc› antibiyotik kullan›m›n›n güzel örneklerini oluflturmas› bak›m›ndan da ayr›ca önem arzetmektedir.