KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
sepsiste geliflen organ disfonksiyonu ve akut akci¤er hasar›nda önemli bir rol oynar. IL-8’in tan›sal de¤erinin IL-6’ya benzer oldu¤u, özellikle Gram-negatif bakteriyemide pozitif prediktif de¤erinin %73, negatif prediktif de¤erinin ise %94 oldu¤u belirlenmifltir (10).
Sonuç olarak sepsiste pro- ve anti-inflamatuar sitokinlerin prognostik önemleri ve tan› de¤erleri hakk›nda çal›fl›lan hasta gruplar› ve incelenen farkl› de¤iflkenlere ba¤l› olarak kesin bir görüfl birli¤i yoktur. TNF-a, IL-1ß, IL-6 ve IL-8 düzeyleri sep- siste yükselir ve belli baz› çal›flmalarda hastal›¤›n ciddiyeti ile iliflkili olduklar› gösterilmifltir. Bununla birlikte hastal›¤›n progresyon zaman›n›n saptanmas›nda güvenilir sonuçlar elde edebilmek için, bu moleküllerin spesifik yap›lar›n› araflt›rabilen özgül ve duyarl› testlere ihtiyaç vard›r. Yo¤un bak›m ünitele- rinde sepsisin izlenmesinde bu moleküllerin araflt›r›lmas›n›n pratik olarak anlaml› olup olmad›¤› tart›flmal›d›r.
Makrofaj Ürünleri: Prokalsitonin ve Neopterin ‹lk olarak yenido¤an sepsisinde tan›mlanm›fl olan ve kalsi- tonin hormonunun öncül molekülü olan prokalsitonin, sepsisin erken tan›s›nda en erken ve en çok çal›fl›lan moleküllerden bi- ridir. Bununla birlikte elde edilen sonuçlar halen tart›flmal›d›r (11-13). Kardiyojenik flokta elde edilen prokalsitonin düzeyle- rinin septik floka göre çok daha düflük olmas› nedeniyle prokal- sitonin art›fl›n›n organ perfüzyonunun bozulmas› sonucu de¤il, inflamatuar yan›t sonucu geliflti¤i belirlenmifltir. ‹nfeksiyöz bir uyar› sonras› makrofajlardan bu molekülün sentezi ve sal›n›m mekanizmas› kesin olarak aç›kl›¤a kavuflturulamam›flt›r. De- neysel olarak prokalsitoninin endotoksin enjeksiyonundan 3-6 saat sonra yükselmeye bafllad›¤›, 24 saat de¤iflmeden yüksek kald›¤› gösterilmifltir. Prokalsitonin üretiminde endotoksin ve sepsis ile iliflkili pro-inflamatuar sitokinlerin belirli bir uyar›c› etkisi vard›r. Prokalsitoninin plazmada saptanmas›ndan önce TNF-a ve IL-6’n›n pik yapmas›, hedef hücreden prokalsitonin sal›n›m›n›n uyar›lmas›nda bu sitokinlerin rolü olabilece¤ini dü- flündürmektedir. Endotoksinden sonra en güçlü uyar›c› TNF- a’d›r (14).
Sepsiste prokalsitoninin esas üretim yeri tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte karaci¤er ve akci¤erdeki nöroendokrin hücreler tiroid d›fl› prokalsitonin üretim yerleridir. Prokalsitoninin olas› siklooksijenaz enzimi inhibisyonu mekanizmas› üzerinden, lenfositlerde prostaglandin ve tromboksan sentezini inhibe etti¤i gösterilmifltir (15).
Sa¤l›kl› eriflkinlerde prokalsitoninin normal de¤eri <0.1 ng/ml’dir. Enfeksiyon varl›¤›nda bu de¤er befl kat ve üzerine ç›kmaktad›r. Ciddi enfeksiyonlarda ise 1000 ng/ml’nin üzerinde de¤erlerle karfl›lafl›labilmektedir. Prokalsitonin immunokromatografik ve immünofloresan yöntemlerle 30 dakika gibi k›sa bir süre içinde ölçülebilir.
Prokalsitonin enfeksiyonun a¤›rl›k derecesinin belirlenme- sinde, prognozunun tahmininde ve tedaviye yan›t›n›n izlenme- sinde yararl› bir göstergedir. A¤›r enfeksiyon s›ras›nda yüksek olan prokalsitonin düzeyleri, uygun tedavi ile düflmektedir.
Bossink ve ark. (16) sepsisli hastalarda yapt›klar› bir çal›flmada daha sonras›nda kan kültür pozitifli¤i saptanan olgularda pro- kalsitoninin atefl ve lökositozdan daha iyi bir tan›sal gösterge oldu¤unu bildirmifllerdir. Al-Nawas ve ark. (17) n›n çal›flma- s›nda sadece SIRS’› olan hastalarda prokalsitonin düzeyini da- ha düflük, sepsisi olan hastalarda bu de¤erden 10 kat, septik flo- ku olan hastalarda ise 50 kat daha yüksek bulmufllard›r.
Prokalsitonin ölçümünün ciddi sepsis tan›s›n›n konulmas›nda ve prognozun kötü oldu¤unun belirlenmesinde anlaml› oldu¤u gösterilmifl olmakla birlikte, sepsisin erken tan›s›ndaki de¤eri konusundaki veriler daha azd›r.
CRP’den daha önce artmas› ve yar›lanma ömrünün CRP’ye göre k›sa olmas› sonucu daha dinamik bir seyir gözlenmesi nedeniyle prokalsitoninin CRP’den daha iyi bir gösterge oldu¤u ileri sürülmektedir (12, 13). Bununla birlikte her iki parametrenin birlikte kullan›lmas› prediktif de¤eri art›racakt›r (12). Prokalsitonin ve CRP düzeylerinin karfl›laflt›r›ld›¤› 12 çal›flmay› kapsayan meta-analizde, bakteriyel enfeksiyonu di¤er infeksiyon d›fl› sistemik inflamatuar yan›ttan ay›rt etmede prokalsitoninin CRP’den daha yararl› oldu¤u bildirilmifltir (18). Prokalsitoninin ayr›ca sepsis tan›s›nda IL-6, IL-8 ve laktat düzeylerinden daha yararl› oldu¤u gösterilmifltir (13).
Neopterin interferon-a uyar›s›yla makrofajlardan sal›nan bir moleküldür, ancak fonksiyonu tam olarak aç›klanamam›flt›r. Sepsis gibi ciddi mikrobiyal enfeksiyonlar›n tan›s›nda plazma düzeylerindeki art›fl›n belirlenmesi yararl› olabilir. Ancak tan›sal de¤eri hakk›nda yeterli klinik çal›flma yoktur (5).
Akut Faz Proteinleri
C-reaktif protein doku yaralanmas› veya enfeksiyona yan›t olarak IL-6 uyar›s›yla karaci¤erden üretilen bir akut faz proteinidir. CRP düzeyindeki art›fl inflamasyonun klasik bir bulgusudur. Ancak CRP her zaman mikrobiyal inflamasyonu di¤er nedenlere ba¤l› inflamasyondan ay›rt edemez. Çünkü enfeksiyon d›fl›nda cerrahi, travma, otoimmün hastal›klar, kanser ve kronik inflamatuar hastal›klara ba¤l› olarak da düzeyi artar. CRP prokalsitonine göre daha geç yükselmekte, enfeksiyon geriledikten sonra da birkaç gün hatta hafta yüksek kalabilmektedir. CRP düzeylerinin geç normale dönmesi antibiyoterapinin sonland›r›lmas›nda gecikmelere neden olabilece¤i ileri sürülmektedir.
Ng ve ark. (19), neonatal sepsis tan›s›nda IL-6, TNF-a, CRP ve E-selektin düzeylerinin duyarl›l›¤›n› araflt›rd›klar› çal›flmala- r›nda, çok erken fazda, IL-6’n›n en yüksek duyarl›l›¤a sahip ol- du¤unu, ancak yar›lanma ömrünün çok k›sa olmas› nedeniyle 24 saat içinde normal de¤erlere döndü¤ünü, 24-48 saat içinde ise %84 duyarl›l›k ve %96 özgüllük ile CRP’nin en iyi göster- ge oldu¤unu göstermifllerdir. Bu nedenle klinikte ilk 48 saat içinde CRP ve IL-6 düzeylerinin birlikte de¤erlendirilmesinin en iyi kombinasyon olaca¤›n› ileri sürmüfllerdir. Chisea ve ark (20) yenido¤an sepsisinin erken tan›s› için prokalsitonin de¤e- rini efl zamanl› CRP ile karfl›laflt›rd›klar›nda, bafllang›çtaki du- yarl›l›¤› prokalsitoninde %85.7, CRP’de %46.4, bulmufllar, sonraki ölçümlerde oran s›ras›yla %100 ve %89.2 olmufltur.
Messer ve ark. (21) da sepsisin erken tan›s›nda benzer olarak bafllang›çtaki CRP duyarl›l›¤›n› %45 saptam›fllar, 24 saat sonra %83’e ç›kt›¤›n› bildirmiflledir. Yentis ve ark. (22) CRP’nin bir önceki güne göre %25 veya daha fazla azalmas›n›n sepsis rezo- lüsyonu için iyi bir gösterge oldu¤u, CRP’nin günlük monitori- zasyonunun yo¤un bak›m ünitesindeki hastalarda sepsis tan›s›- na yön vermede ve baflar›l› tedaviyi göstermede kullan›labile- ce¤ini bildirmifllerdir.
Serum CRP düzeyindeki de¤iflikliklerin prognozu belirlemedeki yeri hakk›nda elde edilen sonuçlar tart›flmal›d›r. Baz› çal›flmalarda prognozu belirlemede yetersiz kald›¤› belirtilirken, baz› çal›flmalarda ise CRP ile prognoz aras›nda güçlü bir iliflki gösterilmifltir (23).
Nötrofil Ürünleri
Elastaz ve laktoferrin enfeksiyonun seyri s›ras›nda geliflen nötrofil aktivasyonu sonucu azurofilik ve spesifik granüllerden sal›nan proteazlard›r. Bu göstergelerin dolafl›mdaki düzeylerinin sepsiste kültür pozitifli¤inden önce yükseldi¤i gösterilmifltir. Elastaz enzimi a1-antitrypsin ile oluflturmufl oldu¤u kompleks fleklinde ölçülür. Yüksek elastaz-a1- antitrypsin düzeylerinin bakteriyemi ve mortalite için prediktif de¤erleri prokalsitonin ile karfl›laflt›r›lm›fl, daha az düzeyde olmakla birlikte sepsis indikatörü olabilece¤i gösterilmifltir (16).
Koagülasyon Göstergeleri
Protrombin zaman›, aktive parsiyel tromboplastin zaman› gibi basit koagülasyon testleri sepsisin önemli bir komplikasyonu olan dissemine intravasküler koagülasyonun tan›s›nda uzun süreden beri kullan›lmaktad›r. P›ht› formasyonu oluflmadan önce ›fl›k geçirgenli¤inde meydana gelen de¤iflikli¤in optik profilinin elde edilmesiyle karakteristik ve tan› koydurucu dalga formlar›n›n olufltu¤u gösterilmifltir. Oluflan bu bifazik dalga formlar›n›n septik flok, ölüm gibi sepsis progresyonunun belirlenmesinde kullan›labilece¤i bildirilmifltir (24). Yap›lan çal›flmalarda erken fibrinoliz göstergesi olarak doku plazminojen aktivatör (tPA) düzeylerinin sepsiste yükseldi¤i ve tan›da kullan›labilece¤i gösterilmifltir (5).
Adrenomedullin
Adrenomedullin immünmodülatör, metabolik ve vasküler etkileri olan bir moleküldür. Potent bir vazodilatatördür. Kan dolafl›m›n›n bozuldu¤u dokularda yüksek düzeylere kadar ç›kar. Bakterisidal etkisi vard›r. Etkinli¤i kompleman aktivasyonu ile iliflkilidir. Bu molekülün düzeyi sepsiste artar, ancak dolafl›mdan çok h›zl› temizlendi¤i için saptanabilmesi zordur. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalarda adrenomedullinin daha stabil olan öncül molekülünün (mid-regional pro- adrenomedullin), daha önce tan›mlanm›fl biomarkerlar gibi (IL- 6, prokalsitonin, CRP) sepsisin prognozunun belirlenmesinde tan›sal de¤eri oldu¤u gösterilmifltir.
Sonuç olarak sepsisin erken tan›s›n› koyabilmek ve böylece
tedavi baflar›s›n› art›rabilmek amac›yla baflta prokalsitonin olmak üzere çeflitli moleküllerin tan›sal de¤eri ile ilgili yap›lan çal›flmalarda birçok destekleyici veriler elde edilmifltir. Sepsisin immünpatogenezinin daha iyi anlafl›lmas›yla bu konuda daha yeni moleküller de çal›fl›lacakt›r. Ancak bir enfeksiyon hastal›¤›n›n tan›s›nda hiçbir yöntemin, etkenin izole edilmesine yönelik yap›lan mikrobiyolojik tan›sal ifllemlerin yerini alamayaca¤› unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Squire E, Favara B, Todd J. Diagnosis of neonatal bacterial infec- tion: hematologic and pathologic findings in fatal and nonfatal cases. Pe- diatrics 1979; 64: 60-4.
2. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Cistigan M, et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273: 117-23.
3. Huemer G, Graninger W, Maurotz W. Bed-side infection screening of ICU patients using gram stained smears. Eur J Anaesthesiol 1992; 9: 229-33.
4. Marshall JC, Walker PM, Foster DM, et al. Measurement of endo- toxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil depen- dent chemiluminescence. Crit Care 2002; 6: 342-8.
5. Groeneveld ABJ, Tacx A, Peters R, Van Agtmael M, Hack CE. Mar- kers of microbial infection. Advances in Sepsis 2004; 3: 83-90.
6. Reinhart K, Menges T, Gardlund B, et al. The AFELIMOMAB sep- sis study group. Randomized, placebo-controlled trial of the anti-tumor necrosis factor antibody fragment afelimomab in hyperinflammatory res- ponse during sepsis: The RAMSES study. Crit Care Med 2001; 29: 765-9. 7. Groeneveld ABJ, Tacx A, Bossink AWJ, et al. Circulating inflamma- tory mediators predict shock and mortality in febrile patients with microbi- al infection. Clin Immunol 2003; 106: 106-15.
8. Groeneveld ABJ, Bossink AWJ, Van Mierlo GJ, et al. Circulating inflammatory mediators in patients with fever: Predicting bloodstream in- fection. Clin Diagn Lab Immunol 2001; 8: 1189-95.
9. Strait RT, Kelly KJ, Kurup VP. Tumor necrosis factor-a, interleukin- b and interleukin-6 levels in febrile, young children with and without occult bacteremia. Pediatrics 1999; 104: 1321-6.
10. Freezor RJ, Oberholzer C, Baker HV, et al. Molecular characteri- zation of the acute inflammatory response to infections with Gram-negati- ve versus Gram-positive bacteria. Infect Immun 2003; 671: 5803-13.
11. Reinhart K, Karzai W, Weisner M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory response to infection. Intensive Care Med 2000; 26: 1193-1200.
12. Ugarte H, Silva E, Mercan D, et al. Procalcitonin used as a mar- ker of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: 498- 504.
13. Müller B, Becker KL, Schachinger H, et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 977-83.
14. Dandona P, Nix D, Wilson MF, et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 1605-8.
15. Oczenski W, Fitzgerald RD, Schwarz S. Procalcitonin: a new pa- rameter for the diagnosis of bacterial infection in the peri-operative peri- od. Eur J Anaesthesiol 1998: 15: 202-9.
16. Bossink AWJ, Groneveld ABJ, Thijs LG. Prediction of microbial infection and mortality in medical patients with fever: Plasma procalcito- nin, neutrophilic elastase-a1-antitrypsin, and lactoferrin compared with clinical variables. Clin Infect Dis 1999; 29: 398-407.
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
severe infections. Eur J Med Res 1996; 1: 331-3.
18. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infecti- on: a systemic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004: 39: 206-17. 19. Ng PC, Cheng SH, Chui KM, et al. Diagnosis of late onset neona- tal sepsis with cytokines, adhesion molecule, and C-reactive protein in pre- term very low birthweight infants. Arch Dis Child 1997; 77: F221-7.
20. Chisea Ci Panero A, Rossi N, et al. Reliability of procalcitonin concentrations fort he diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin In- fect Dis 1998; 26: 664-72.
21. Messer J, Eyer D, Donato L, et al. Evaluation of interleukine-6 and soluble receptors of tumor necrosis factor for early diagnosis for neonatal infection. J Pediatr; 1996; 129: 574-80.
22. Yentis SM, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as an indicator of resolution of sepsis in the intensive care unit. Intensive Care Med 1995; 21: 602-5.
23. Povoa P. C-reactive protein: A valuable marker of sepsis. Intensi- ve Care Med 2002; 28: 235-43.
24. Toh CH. The use of clot-waveform analysis in sepsis. Advances in Sepsis 2005; 4: 103-7.
25. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Struck J, Harbarth S, Berg- mann A, Müller B. Mid-regional pro-adrenomedullin as a prognostic mar- ker in sepsis: an observational study. Crit Care 2005; 9: 816-24.
Sepsisin ilerlemesi ile organ fonksiyonlar›nda ortaya ç›kan akut bozukluklar ciddi mortalite ve morbiditeye neden olmaktad›r. A¤›r sepsis olarak adland›r›lan bu tablo septik flok ve çoklu organ yetersizli¤i ile ölümlere neden olur (1).
Y›llard›r yap›lan çal›flmalara ra¤men a¤›r sepsis mortalitesi çok yüksektir ve önümüzdeki y›llarda sepsis say›s›ndaki art›fla ba¤l› olarak artmas› beklenmektedir (2).
Sepsis, infeksiyona neden olan mikroorganizmalar ile konak organizman›n ba¤›fl›kl›k, inflamasyon ve koagülasyon sistemlerinin etkileflimi ile pek çok organ sistemini etkileyen karmafl›k bir klinik tabloya neden olur.
A¤›r sepsise neden olan organ fonksiyon bozukluklar›, hastaya ayn› anda pek çok giriflimin uygulanmas›n› gerektirir. Bu tedavi uygulamalar›n›n en önemlilerinden biri antibiyotik uygulamalar›d›r ve uygunsuz antibiyotik tedavisinin ölüm oran›n›n artmas›na neden oldu¤u pek çok çal›flma ile gösterilmifltir. Ancak antibiyotik tedavisi tek bafl›na a¤›r sepsis tedavisinde yeterli de¤ildir; bu nedenle a¤›r sepsis mortalitesini düflürmeye yarayacak tedavinin bulunmas› için çal›flmalar devam etmektedir. Bu çal›flmalar 2000 y›l›na kadar genel olarak baflar›s›z olmufllard›r (3). Yeni bin y›l›n bafllang›c› ile yay›nlanan 5 klinik çal›flma sepsis mortalitesi konusunda yeni aray›fllar›n bafllamas›na neden olmufltur. Bu çal›flmalar; (1) sepsise ba¤l› akut akci¤er hasar›/ARDS’de düflük tidal volüm ile mekanik ventilasyon uygulamas› (4); (2) Rivers ve arkadafllar› taraf›ndan yay›nlanan, erken hedefe yönelik tedavi (5); (3) kan flekerinin s›k› kontrolü (6); (4) rekombinan insan aktive protein C’sinin kullan›m› (7) ve (5) septik floktaki hastalarda kortikosteroid kullan›m› (8). Bunun sonucunda ilaç sanayinin de katk›lar› ile “Sepsiste Sa¤ Kal›m Kampanyas›” bafllat›lm›flt›r. Bu kampanya çal›flmalar› çerçevesinde a¤›r sepsis ve septik flok hastalar›n›n tedavisinde yol göstermek üzere bir de kan›ta dayal› rehber haz›rlanm›flt›r (9).
Günümüzde Sepsiste Sa¤ Kal›m Kampanyas› bu rehberde belirtilen önerilerin klinik uygulamaya yerlefltirilmesi ve önümüzdeki on y›lda mevcut a¤›r sepsis mortalitesinin %10 oran›nda düflürülmesi için çal›fl›lmaktad›r (10).
Bu rehberde a¤›r sepsis ve septik floktaki hastalarda uygulanmas› gereken tedavi yöntemleri kan›ta dayal› t›p ilkeleri çerçevesinde önerilmifltir. Her ne kadar burada önerilen uygulamalar›n büyük ço¤unlu¤u genel hasta bak›m› ile ilgili olmakla birlikte klinisyenler için önemli bir çerçeve oluflturmaktad›r.
A¤›r sepsis tedavisi ile ilgili olarak öncelikle de¤inilmesi
gereken konu erken erken tan› ve etkin tedavinin mortalite aç›s›ndan önemidir. Etkin tedavi, antibiyotik tedavisi ve hastan›n hemodinamik olarak stabilize edilmesini kapsar. Kumar ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada antibiyotik bafllanmadan önce hipotansiyonun süresinin mortalite aç›s›ndan önemli bir etken oldu¤unu göstermifllerdir (11). Rivers ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise a¤›r sepsis bafllang›c›ndan itibaren geçen ilk 6 saat içinde, yeni resüsitasyon hedefleri ile daha agresif bir uygulaman›n mortalitenin azalt›lmas›nda oldukça etkin oldu¤u gösterilmifltir (5). Bu çal›flmada yeni resüsitasyon hedefi olarak santral ven veya pulmoner arter kateterinden al›nan kandaki oksijen saturasyonu kullan›lm›flt›r. Global olarak tüm vücutta oksijen sunumu ve tüketimi aras›ndaki dengenin göstergesi olarak kabul edilen bu parametre hemodinamik durumun indirekt olarak izlenmesini sa¤lar. Ortalama arter bas›nc›, santral ven bas›nc› ve saatlik idrar miktar› gibi al›fl›la geldik ölçümlerin yan›nda bu oksijen saturasyonu de¤erinin %70 civar›nda tutulmas›na yönelik giriflimler sonucunda hastalar›n ilk 6 saatte pek çok aç›dan daha agresif bir tedavi ald›¤› görülmüfltür. Bu tedavinin sonucunda %16 mortalite düflüflü sa¤lanm›flt›r. Hemodinamik tedavinin yönlendirilmesi aç›s›ndan bir baflka hedef de arter kan›ndan ölçülen laktat düzeyidir. Nispeten yeni bir çal›flma erken dönemde laktat düzeylerinin düflmesi ile mortalite riskinin azalmas› aras›nda önemli bir iliflki oldu¤unu ortaya koymufltur (12).
Erken ve etkin hemodinamik tedavinin bafllat›lmas›n›n ard›ndan, hastalar mekanik ventilasyon gereksinimi aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Akut akci¤er hasar› (ALI) veya aku s›k›nt›l› solunum sendromu (ARDS) sepsisin s›k karfl›lafl›lan komplikasyonlar›d›r ve bu durumda genellikle mekanik ventilasyon deste¤i gereklidir. A¤›r sepsis veya baflka bir nedenle geliflen ALI/ARDS vakalar›nda akci¤er koruyucu ventilasyon uygulamalar› mortaliteyi belirgin düzeyde düflürür (4). Bu akci¤er koruyucu ventilasyon uygulamalar› düflük tidal volüm ile ventilasyon, yüksek ekspirasyon sonu pozitif hava yolu bas›nc› (PEEP) ve “recruitment” manevralar›n› kapsar.
Erken tedavide dikkate al›nmas› gereken bir baflka nokta ise infeksiyon etkeninin bulunmas› ve varsa infeksiyon oda¤›n›n vücuttan h›zla uzaklaflt›r›lmas›d›r. Bu nedenle antibiyotik tedavisinden önce kültürler için gerekli örnekler (en az›nda bir perifer bir kateterden kan örne¤i) al›nmal›d›r. ‹nfeksiyon oda¤› olarak düflünülebilecek kateterlerin çekilmesi, drenaj veya amputasyon gibi ifllemlerin erken dönemde yap›lmas› hayat