aras›nda yay›l›m›nda önemli bir rol oynarlar. Ancak göçmen kufllar aras›nda böyle bir çal›flma henüz gerçeklefltirilememifltir.
Vektör Olarak Keneler
KKKAV, Hyalomma genusundan kenelerle, özellikle de H. marginatum marginatum taraf›ndan tafl›nmaktad›rlar. KKKAV ilk olarak 1960’larda Hyalomma genusunun yetiflkin formlar›ndan izole edilmifltir. Avrupa, Asya ve Afrika’da KKKA’nin görüldü¤ü yerler Hyalomma genusundan kenelerin da¤›l›m› ile benzerlikler göstemektedir. H. marginatum marginatum ayn› zamanda Akdeniz Hyalomma’s› olarak bilinmektedir ve Avrupa’daki KKKAV’nun ana vektörüdür.
‹klim De¤iflikli¤i
‹klim de¤iflikli¤i, kene popülasyonunun ço¤almas›n› kolaylaflt›ran ve buna ba¤l› olarak kene ile bulaflan hastal›klar›n görülmesini art›ran etkenlerden biridir. Kuzey yar›kürede Hyalomma marginatum marginatum genellikle bahar aylar›ndan Nisan ve May›s’ta s›cakl›¤›n artmas›yla aktive olur ve May›s ve Eylül aylar› aras›nda immatür hali aktif olarak bulunur. ‹lk yetiflkin hyalomma türleri, Ukrayna steplerinde günlük ortalama s›cakl›¤›n 5° ve 9° oldu¤u Nisan 1963 ve 1964’de saptand›. Astrahan’da a¤›r geçen 1968 ve 1969 k›fl›ndan sonra kene yo¤unlu¤unda azalma gözlendi ve buna ba¤l› olarak KKKA olgular› belirgin bir flekilde azald›. Ülkemizde Nisan ay›nda 5° C’yi geçen gün say›s›n›n ve Nisan ay›ndaki ortalama s›cakl›¤›n salg›n›n görülmesinden önceki y›llarda giderek artt›¤› saptand›. Ancak, iklim de¤iflikli¤inin son 20 y›ld›r Avrupa’da kene ile bulaflan hastal›klardaki art›fl› aç›klayamayaca¤› ileri sürülmüfltür. ‹klim de¤iflikli¤inin ötesinde KKKA salg›nlar›, çeflitli evrelerdeki hyalomma türü kenelerin yaflayabilece¤i uygun iklimsel koflullar temelinde bir dizi çevresel faktörlerin etkisinde geliflebilmektedir. Bu çevresel de¤ifliklikler, savafl nedeniyle tar›m alanlar›n›n boflalt›lmas›, boflalt›lan bölgelere askeri personelin veya yeni gruplar›n yerlefltirilmesi, büyük ölçekli kolektivizasyon, do¤al dokunun de¤iflmesi, sel alanlar›n›n tar›m alan›na dönüfltürülmesi ve sel kontrolüdür.
Klinik Seyir
KKKA enfeksiyonunun tipik seyri 4 ana bölümde tan›mlan›r: inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve konvalesan dönemler. ‹nkübasyon dönemi, kenenin ›s›rmas› ile hastal›k geliflmesi aras›ndaki süredir ve kesin bir rakam vermek güç olsa da 3-7 gün olarak bildirilmifltir. Hastalar›n %50- 60’›nda kene ›s›rma öyküsü vard›r.
Prehemorajik dönem, ani atefl yükselmesi (39-41 ºC), bafla¤r›s›, miyalji, bafl dönmesi ile karakterizedir. Atefl ortalama 4-5 gün sürer. Ek belirtiler, ishal, bulant› ve kusmad›r. Yüz, boyun ve gö¤üste hiperemi, konjonktivit bu dönemde görülür. Bu dönem 1-7 gün sürer.
Hemorajik dönem, k›sad›r, h›zl› geliflir ve genellikle hastal›¤›n 3 ve 5. günlerinde bafllar. Kanama, hastal›¤›n büyük ço¤unlu¤unda hastal›¤›n bafllamas›ndan sonra 5-7 gün içinde
ve hastanede yatt›klar› s›rada geliflir. Atefl yüksekli¤i ile kanaman›n bafllamas› aras›nda iliflki yoktur. Kanama bulgular› petefli, mukoz membranlar ve derideki büyük hematomlar aras›nda de¤iflir. Vajina, difleti ve beyin kanamalar› bildirilmifltir. En s›k görülen kanamalar burun, gastrointestinal sistem (hematemez, melena ve intraabdominal), genital (vajinal), uriner sistem (hematuri) ve solunum yollar› (hemoptizi) kanamalar›d›r. Ayr›ca atipik kanamalar da görülebilir. Hastalar›n üçte birinde karaci¤er ve dalak büyüklü¤ü bildirilmifltir.
Konvelesan dönem hastal›¤›n görülmesinden 10-20 gün sonra bafllar. Hastanede kalma süresi yaklafl›k 9-10 gündür. Konvelesan dönemde de¤iflken nab›z, taflikardi, geçici saç dökülmesi, polinörit, solunum güçlü¤ü, kserostomi, zay›f görme, iflitme ve haf›za kayb› bildirilmifltir, ancak bu bulgular›n hiçbiri Türkiye’deki salg›nda görülmemifltir. Hastal›¤›n relaps› yoktur.
Biyokimyasal Testler
Trombositopeni enfeksiyonun de¤iflmez bulgusudur. Hastalarda lökopeni, aspartat transferaz (AST), alanin transferaz (ALT), laktik dehidrogenaz (LDH), ve kreatinin fosfokinaz (CPK) yükseklikleri vard›r. Hemostaz testlerinden protrombin zaman›, aktive parsiyel tromboplastin zaman› uzam›flt›r. Fibrinojen düzeyi düflebilir, fibrin y›k›m ürünleri artabilir. Tam kan say›m› ve biyokimya testleri dahil olmak üzere laboratuvar testleri sa¤ kalan hastalarda yaklafl›k 5-9 günde normal s›n›rlara döner.
Mortalitenin Kestirimi
Mortalite (%90) kriterleri, 1989 y›l›nda Swanepoel ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mland›. Buna göre hastal›¤›n ilk 5 gününde, lökosit say›s› >10,000/mm3, veya trombosit say›s› <20,000/mm3, veya AST > 200 U/L, veya ALT >150 U/L, veya aktive parsiyel tromboplastin zaman› (aPTT) >60 saniye, veya fibrinojen < 110 mg/dL bulunan hastalar ciddi seyirli olarak tan›mlan›flt›r. Hematemez, melena ve uykuya meyil ölen hastalar aras›nda daha çok saptanan bulgulard›r. Ciddi seyirli hastalarda AST, ALT, LDH, düzeyleri daha yüksektir. Ölen hastalarda, Uluslararas› Tromboz ve Hemostaz Derne¤i’nin tan›mlad›¤› dissemine intravasküler koagulasyon (D‹K) kriterlerine göre D‹K skorlar› daha yüksek bulunmufltur. Ölen hastalarda antikor yan›t› çok düflüktür.
Patogenez
Hastal›¤›n patogenezi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r. Viral hemorajik atefllerin (VHA) ortak özelli¤i antiviral yan›t› bafllatan hücrelere sald›r›lmas› ve kona¤›n immun yan›t›n›n bozulmas›d›r. Hasar, virusun replikasyonu ile birlikte immun ve vasküler sistemin zarar görmesi ile birlikte gerçekleflir.
Patogenezde endotel enfeksiyonu en önemli basamakt›r. Endotel iki flekilde hedeflenir:
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
kökenli faktörlerin endotel aktivasyona ve disfonksiyona yol açmas› ve/veya
2) Do¤rudan vürusun enfeksiyonu ve endotel hücreleri içinde ço¤almas›.
Türkiye’den bildirilen olgular aras›nda, 14 hastan›n yedisinde (%50) reaktif hemofagositoz saptanm›fl ve KKKA enfeksiyonunda sitopeni görülmesinde hemofagositozun önemli bir rol oynayabilece¤i ileri sürülmüfltür. Sitokinlerden Th1 grubunun stimulasyonu ile monositlerin aktivasyonu, gama interfereon, tümör nekroz faktörü alfa (TNF alfa), interlökin (IL)-1 ve IL-6’n›n aktivasyonu hemofagositik lenfohistiyositozun muhtemel mekanizmas› olarak tan›mlanm›flt›r. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde yap›lan bir çal›flmada, ölen hastalarda IL-1, IL-6 ve TNF-_ düzeylerinin sa¤ kalan hastalara göre daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r.
Tan›
Erken tan› hastalara müdahale ve nozokomiyal enfeksiyonun önlenmesi aç›s›ndan çok önemlidir. fiüphelenilen olgular, hematolojik destek ve ribavirin aç›s›ndan de¤erlendirilmelidirler. Ay›r›c› tan› listesi co¤rafi bölgeye göre de¤iflmekle birlikte bakteriler, viruslar ve enfeksiyon d›fl› etkenleri kapsar . Pulmoner tutulum, ensefalit benzeri klinik tablolar ön planda de¤ildir. Ayr›ca, atefl ve hastal›k geliflimi akut seyirli oldu¤undan öyküsü 2-3 haftay› bulan hastalarda tan›dan uzaklafl›l›r. Örnek olarak, KKKA, nedeni bilinmeyen atefllerin klasik tan›m› içinde yer almaz.
Seroloji
Hastal›¤›n bafllamas›ndan 7 gün sonra ELISA ve IFA testleriyle IgM ve IgG antikorlar› saptanabilir. Spesifik IgM düzeyi enfeksiyondan 4 ay sonra saptanamayacak kadar azal›r, ama IgG düzeyleri 5 y›l boyunca saptanabilir. Yeni bir enfeksiyon, çift örnekli serumda 4 kat titre art›fl› veya tek bir örnekte IgM antikorlar›n›n saptanmas› ile tan›mlan›r. ELISA yöntemleri IFA ve nötralizasyon testlerinden daha özgün ve duyarl›d›r.
Virusun izolasyonu
Virus izolasyonu biyogüvenlik-4 standartlar› olan laboratuvarlarda yap›lmal›d›r. Hücre kültüründe virusun izolasyonu, örneklerin yenido¤an farelere intrakraniyal veya intraperitoneal inokulasyonuna göre daha basit ve h›zl›d›r, ancak daha az duyarl›d›r. Virus izolasyonu 2-5 günde baflar›l›r, ancak hücre kültürlerinin duyarl›l›¤› azd›r ve genellikle hastal›¤›n ilk 5 gününde mümkündür. Virusun çok az sitopatik etkisi vard›r ya da hiç yoktur ve spesifik monoklonal antikorlar ile immunofloresan (IFA) yoluyla saptan›r.
Moleküler yöntemler
Ters transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) yöntemi KKKAV enfeksiyonun h›zl› tan›s›nda tercih edilmesi gereken yöntemdir. Yöntem son derece özgün, duyarl› ve
h›zl›d›r. Daha ileri bir geliflme olarak, kontaminasyon oran› daha düflük, daha duyarl› ve özgün otomatik gerçek zamanl› (real-time) yöntemler gelifltirilmifltir.
Tedavi
Hastalar›n tedavisinde destekleyici tedavi esast›r. Destekleyici tedavi, trombosit, taze donmufl plazma ve eritrosit solüsyonlar›n›n verilmesi ile gerçekleflir. Bu tedaviler günde bir ya da iki kez tam kan say›m› ile takip edilmelidir. Hastalar›n muhtemel kanama odaklar› izlenmeli ve peptik ülser hastalar› için histamin reseptör blokörleri gibi koruyucu önlemler al›nmal›d›r. S›v› ve elektrolit dengesi dikkatlice izlenmelidir.
Ribavirin, etki mekanizmas› tam olarak bilinmese de kullan›labilecek tek antiviral ilaçt›r.
‹n vitro bir çal›flmada, ribavirinin viral aktiviteyi inhibe etti¤i ve baz› KKKAV sufllar›n›n di¤erlerine göre daha duyarl› oldu¤u gösterilmifltir. Farelerde yap›lan deneysel bir çal›flmada, ribavirin tedavisinin mortaliteyi anlaml› olarak azaltt›¤› ve yaflam süresini uzatt›¤› gösterilmifltir. Bununla birlikte ribavirin kullan›m› hala tart›flmal›d›r. Gözlemsel çal›flmalardan do¤ru sonuçlar ç›karabilmek için hastalar›n grupland›r›lmalar› büyük önem tafl›r. Karfl›laflt›r›lan hastalar›n ciddi seyirli olup olmad›klar›, hematemez gibi oral al›m› engelleyen bulgular›n›n varl›¤›, tedaviyi kaç gün kulland›klar›, hastaneye kaç›nc› gün geldikleri gözetilerek analiz edilmelidir. Hafif seyirli olgular›n tedavisi gerekli de¤ildir. Hastalar de¤erlendirildikten sonra ciddi olgular tan›mlanmal› ve tedavi edilmelidirler. ‹lac›n oral ve intravenöz formlar› pek çok ülkede bulunmaktad›r ancak intravenöz formu ülkemizde yoktur. Toplam tedavi süresi 10 gündür (bafllang›çta 30 mg/kg ve sonra 4 gün boyunca her 6 saatte bir 15 mg/kg ve 6 gün boyunca 8 saatte bir 7.5 mg/kg. KKKA’li hastalar aras›nda yap›lan çal›flmalarda ribavirine ba¤l› yan etki bildirilmemifltir. ‹lac›n gebelerde kullan›m› kontrendikedir.
Hastal›¤› geçirenlerden elde edilen konvelesan plazman›n pasif immunoterapi olarak uygulanmas› yararl› bulunmufltur. Ancak bu çal›flmada kontrol grubu yoktur ve sadece 7 hasta ile s›n›rl›d›r. Yeni tedavi seçenekleri için yap›lan çal›flmalar, muhtemelen ilaçlar›n taranmas› veya yeni moleküllerin gelifltirilmesi fleklinde olmaktad›r. Dinamin ailesinden interferon indükleyen bir GTPaz olan ve yeni tan›mlanm›fl bir ilaç olan MxA’n›n KKKA viral RNA replikasyonunu engelledi¤i belirtilmifltir. Nükleokapsit bileflenleriyle etkileflerek yeni virus parçac›klar›n›n üretimini inhibe etmektedir.
Risk Gruplar› ve Korunma
Kene ›s›rmas›na maruz kalan insanlar ana risk grubunu oluflturmaktad›r. Endemik bölgelerde yaflayan insanlar, kenelerin yo¤un oldu¤u bölgelerden uzak durmak, s›k s›k kene ›s›r›kar›n› control etmek, vücudun aç›k yerlerini kapatmak gibi kiflisel korunma önlemlerine dikkat etmelidirler.
Veterinerler, mezbaha iflçileri, d›fl ortamlarda çal›flanlar ve hayvanc›l›kla u¤raflanlar risk alt›ndad›rlar. Hayvan kesimi yapan iflçiler hastal›¤a yakalanabilirler.
Endemik bölgelerde hastanede çal›flan sa¤l›k çal›flanlar›, özellikle a¤›z, burun, difleti, vajina ve enjeksiyon yerinden kanamas› olan hastalar›n takibi s›ras›nda ciddi risk alt›ndad›rlar. Sa¤l›k çal›flanlar›na KKKA enfeksiyonu bulafl› ve ölümler, toplumdaki salg›nlarla paralel olarak bildirilmektedir. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde 2005 yaz›nda iki sa¤l›k çal›flan› enfeksiyon nedeniyle izlenmifl ve flifa ile taburcu edilmifllerdir.
Enfekte kana maruz kalan sa¤l›k çal›flanlar›n›n %8.7’inde ve i¤ne yaralanmas› olanlar›n %33’ünde hastal›k geliflmektedir. Perkütan yaralanma en yüksek bulaflt›r›c›l›k oran›na neden olur. Hastal›¤›n bulaflmas›nda di¤er önemli risk faktörleri, gastrointestinal kanaman›n önlenmeye çal›fl›lmas› ve tan›s› konulmam›fl hastalar›n acil serviste ameliyata al›nmas›d›r. Enfeksiyonun havayoluyla bulafl› Rusya’da baz› olgularda kuflkulan›lm›fl olsa da, dökümante edilmemifltir. Bir anneden çocu¤a geçifl bildirilmifltir. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde, 2005 y›l›nda enfekte anneden fetusa geçifl olan iki gebe olgu saptanm›flt›r.
Eldiven, uzun önlük, maske ve gözlük kullanma gibi bariyer önlemleri mutlaka kullan›lmal›d›r. Basit bariyer önlemlerinin efektif oldu¤u bildirilmifltir. Türkiye’deki salg›ndan sonra risk alt›nda bulunan sa¤l›k çal›flanlar› serolojik olarak taranm›fl ve sa¤l›k çal›flanlar›nda enfeksiyon saptanmam›flt›r. Bu durum, bariyer önlemlerine uyumun yüksek olmas›yla iliflkili bulunmufltur. Bir çal›flmada i¤ne yaralanmas› olan bir sa¤l›k çal›flan›na profilaktik olarak ribavirin verilmifltir. Ancak, sa¤l›k çal›flanlar› tam kan say›m› ve biyokimyasal testleriyle en az 14 gün boyunca takip edilmesinin yeterli olaca¤› ve profilaktik ribavirine gerek olmad›¤› da ileri sürülmektedir.
Yaklafl›k 30 y›l önce, enfeksiyonun endemik oldu¤u bir bölgede sa¤l›k çal›flanlar› ve ordu personeli aras›nda bir afl›lama program› uygulanm›fl, bu uygulama sonucunda olgular›n ve ölüm oran›n›n azald›¤› bildirilmifl olmakla birlikte, deneyim belirli bir dönem ve bir ülke ile s›n›rl›d›r.
Referanslar
Konu hakk›nda kitap:
Onder Ergonul ve Chris Whitehouse. Springer publications, 2007.
Konu hakk›nda yaz›lm›fl derlemeler:
1. Ergonul O. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Lancet Infect Dis 2006; 6: 203-214.
2. Whitehouse CA. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Antivir Res 2004; 64: 145-160.
fiekil. Trombosit düzeyi ve hastal›¤›n seyri.
Yat›fl Sonras› Günler
Trombosit say›s› (x 1000 ml)
Tablo. Olgulara yaklafl›m için algoritma
fiüpheli olgunun de¤erlendirilmesi Klinik belirtiler (Atefl, miyalji, kanamalar) Öykü
i. Endemik bölgeden gelmifl olmak
ii. Endemik bölgelerde aktiviteler (piknik, gezi gibi) iii. Kene ›s›rmas›
iv. Endemik bölgede hayvanc›l›k ile u¤raflma Laboratuvar testleri (Düflük trombosit ve lökosit, yüksek AST, ALT, LDH, CPK)
Koruyucu önlemler a. Hastan›n izolasyonu
b. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n bilgilendirilmesi ve e¤itimi c. Bariyer önlemlerinin kullan›lmas›
Tan›n›n kesinlefltirilmesi PZR ve ELISA için serum
a. IgM veya PZR pozitifli¤i tan›y› kesinlefltirir. b. Ay›r›c› tan› için serum
Tedavi kararlar›
1. Ciddiyet kriterlerinin tan›mlanmas› ve ribavirin verilip verilmeyece¤ine karar verilmesi.
2. Tan› kesinlefltirilmemiflse di¤er olas› etkenlerin gözden
geçirilmesi gerekir. Doksisiklin veya eflde¤eri ilaç bafllanmal›d›r.
3. Hematolojik destek
a. Hemostaz›n iyilefltirilmesi için taze donmufl plazma
b. Thrombosit solüsyonlar› 4. Solunum deste¤i
Takip
1. Hastal›¤›n relaps› yoktur. Bu nedenle hastal›¤› geçirmifl kiflilerin özel olarak takibi gerekmez.
2. Viruse maruz kald›¤›ndan flüphelenilen sa¤l›k çal›flanlar›, tam kan say›m› ve biyokimyasal testlerle 14 gün boyunca izlenmelidirler.
KL‹M‹K 2007 XIII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
3. Watts D.M., Ksiasek T.G., Linthicum K.J. and Hoogstraal H. Crimean-Congo Hemorrhagic fever. In T.P. Monath, ed. The arboviruses: epidemiology and ecology, vol.2. CRC, Boca Raton, FL,USA, 1988: 177- 260.
4. Hoogstraal H. The epidemiology of tick borne Crimean-congo hemorrhagic fever in Asia, Europe, and Africa. J Med Entomol 1979; 15: 307-417.
Konu hakk›nda Türkiye’den çal›flmalar:
1. Ergonul O, Celikbas A, Baykam N, Eren S, Dokuzoguz B. Analysis of risk factors among the patients with Crimean Congo Hemorrhagic Fever virus infection: Severity criteria revisited. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (6): 551-4.
2. Ergonul O, Tuncbilek S, Baykam N, Celikbas A, Dokuzoguz B. Evaluation of serum levels of IL-6, IL-10, and TNF-alpha in patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect Dis 2006; 193 (7): 941-4.
3. Ergonul O, Zeller H, Kilic S, Kutlu S, Kutlu M, Cavusoglu S, Esen B, Dokuzoguz B. Zoonotic infections among veterinarians in Turkey: Crimean Congo hemorrhagic fever and beyond. Int J Infect Dis 2006 (bask›da).
4. Ergonul O, Zeller H, Celikbas A, Dokuzoguz B. The risk of Crimean- Congo Hemorrhagic Fever virus infection among Health Care Workers. Int J Infect Dis 2006; 10 (bask›da).
5. Celikbas A, Ergonul O, Yildirim U, Zenciroglu A, Erdogan D, Ziraman I, Yilmaz N, Saracoglu F, Demirel N, Cakmak O, Dokuzoguz B.Intrauterine infection of Crimean-Congo haemorrhagic fever: the courses of two episodes. 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), 1-4 April 2006, Nice, France.
6. Ergonul O, Zeller H, Menekse S, Celikbas A, Eren E, Baykam N, Dokuzoguz B. The attack and the infection rate of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection in an endemic region. 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), 1- 4 April 2006, Nice, France.
7. Ozkurt Z, Kiki I, Erol S, Erdem F, Yilmaz N, Parlak M, Gundogdu M, Tasyaran MA.Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy. J Infect 2006; 52: 207-15.
8. Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. J Med Microbiol 2005; 54: 385-9.
9. Celikbas A, Ergonul O, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Polat- Duzgun A. Crimean Congo hemorrhagic fever infection simulating acute appendicitis. J Infect 2005; 50: 363-5.
10. Karti SS, Odabasi Z, Korten V, et al. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Turkey. Emerg Infect Dis 2004; 19: 1379-1384.
11. Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N,Esener H.The characteristics of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in a recent outbreak in Turkey and the impact of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis 2004; 39: 285-89.
Mikoplazma ve üreaplazma türleri, Mollicutes s›n›f›n›n, Mycoplasmatales tak›m›ndaki Mycoplasmataceae ailesinde yer alan bilinen en küçük serbest yaflama yetene¤indeki canl›lard›r. Mycoplasmataceae ailesinde Mycoplasma ve Ureaplasma olmak üzere iki cins bulunmaktad›r. ‹nsanlardan infeksiyon etkeni olarak soyutlanm›fl 13 mikoplazma bulunmas›na karfl›n 5 tür üreaplazmadan insanda patojen olan tek tür Ureaplasma urealyticum’dur. Do¤ada çok yayg›n olan bu mikroorganizmalar›n, insanlarda kommensal olarak bafll›ca oral ve genital mukozada yerleflmeleri, bu mikroorganizmalar›n her zaman gerçek bir infeksiyon etkeni olup olmad›klar›n›n sorgulanmas›na yol açm›flt›r (1).
Mikrobiyolojik Özellikleri
Mikoplazmalar hücre duvar› olmayan prokaryot hücrelerdir. Sterol içeren üç katmanl› bir hücre membran› ile çevrilidirler ancak hücre duvarlar› bulunmamaktad›r. 150–250 nm’lik boyutlar› ve elastiki hücre yap›lar› ile di¤er bakterileri süzebilen filtrelerden geçebilmeleri nedeniyle önceleri virüs san›lm›fl, ancak hücre içermeyen ortamlarda serbest yaflayabilmeleri, hem DNA ve hem RNA içermeleri, in vivo koflullarda ekstrasellüler parazit olabilmeleri dolay›s›yla bu gruptan ayr›lm›fllard›r. Daha sonralar›, hücre duvarlar›n›n olmay›fl› nedeniyle di¤er bakteri türlerinin L formlar› olduklar› düflünülen mikoplazmalar›n, L formlar›n›n aksine sterol içermeleri, uygun ortam koflullar›nda hücre duvar› olan forma dönüflmemeleri ve bilinen hiçbir bakteriyle DNA homolojisi göstermemeleri nedeniyle ayr› bir cins olduklar› kabul edilmifltir. Pleomorfik yap›dad›rlar. Hücre duvarlar› olmad›¤› için beta laktam antibiyotiklere do¤al dirençlidirler ve Gram boyas› ile boyanmazlar. Giemsa veya Castaneda boyalar› ile boyanabilirler. Hareketsiz ve kapsülsüz olmalar›na karfl›n bir k›sm›n›n d›fl yüzeyinde kapsül maddeleri bulunabilir. Karanl›k saha mikroskobisi ya da faz kontrast mikroskobi yöntemleri ile görüntülenebilirler (1, 2).
Genel kullan›m besiyerlerinde üretilemezler. Üremeleri için besiyerinde %20–30 at serumu veya haben s›v›s›, sterol, pepton, maya ekstresi ve s›¤›r kalp infüzyon buyyonu gibi zenginlefltirici maddeler olmal›d›r (PPLO besiyeri). Birçok kökenleri fakültatif anaeroptur ve %5–10 CO2’li ortamda iyi ürerler. S›v› besiyerlerinde bulan›kl›k oluflturmazlar. Renk de¤iflikli¤i oluflan besiyerlerinden 0.1-0.2 ml al›narak kat› besiyerine aktar›l›r. Kat› besiyerinde koloni merkezindeki üreme besiyerinin derinli¤ine do¤ru ve periferdeki üreme ise
yüzeyel oldu¤undan, tipik olarak ortas› kabar›k yanlar› bas›k “sahanda yumurta” görünümünde (M. pneumoniae hariç) koloniler olufltururlar. Koloni çaplar› 200 – 300 mm büyüklü¤ündedir. Embriyonlu yumurta koryoallantoik zarda üretilebilirler. Doku kültüründe hücre yüzeylerinde üreyebilir ve pek çok doku kültürünü kontamine edebilirler (3).
Üreaplazma türleri ise sahip olduklar› üreaz ile üreyi parçalamalar› nedeniyle yine bu ailede bulunan mikoplazmalardan ayr› bir cins olarak tan›mlanm›fllard›r. Yaklafl›k 300 nm büyüklü¤ündedirler ve kat› besiyerinde 1–4 gün gibi k›sa sürede ürerler. Kolonileri 15–60 mm gibi oldukça küçük boyutlardad›r ve tipik sahanda yumurta görünümü bulunmayabilir. %95 N2 ve %5 CO2 içeren ortamda ve sadece, pH’s› 6,5 veya daha düflük olan besiyerlerinde ürerler. Üreyi amonya¤a parçalamalar› sonucu bulundu¤u s›v› ortam›n pH’s›n› yükseltirler. Fenol k›rm›z›s› gibi bir indikatör madde s›v› besiyerine eklendi¤inde, rengin sar›dan k›rm›z›ya dönüflmesiyle mikroorganizma üremesi saptanabilir (3). ‹nsandan soyutlanan mikoplazmalar›n baz› özellikleri Tablo 1’de belirtilmifltir (4).
Patogenez
Mikoplazmalar ekstrasellüler parazitler olarak infeksiyon meydana getiren primer mukozal patojendir. Özellikle solunum