B. ZEKÂT
1. Zekât Kavramı
4.6.1 Condições clínicas e radiográficas
VARIÁVEIS DEPENDENTES NOME DA
VARIÁVEL DESCRIÇÃO CATEGORIAS
Condições clínicas Atuais
Permite o reconhecimento dos sinais ou sintomas das alterações bucodentais. (1) Normal (2) Sensibilidade à percussão (3) Sensibilidade à palpação (4) Presença de fístula (5) Mobilidade
Presença de lesão Atual Determinam a origem dos sinais e sintomas presentes. (1) Normal (2) Lesão menor (3) Lesão igual (4) Lesão maior (5) Surgimento de lesão Grau de Satisfação Mede o quanto o paciente está
satisfeito com todo o tratamento endodôntico realizado.
(1) Muito satisfeito (2) Satisfeito
(3) Não estou satisfeito (4) Muito insatisfeito
Sintomatologia Determina a presença de
sintomatologia dolorosa.
(1) Sim (2) Não
VARIÁVEIS INDEPENDENTES
Sexo Categoria fundamentada na
distinção dos sexos.
(1) Masculino (2) Feminino
Idade Tempo de vida no momento do
estudo.
Sem categorização
Estado pulpar prévio Estado em que se encontrava a polpa dentária entes do
tratamento endodôntico
(1) Polpa normal (2) Polpa reversível (3) Polpa irreversível
(4) Necrose pulpar sem lesão (5) Necrose pulpar com lesão (6) Retratamento sem lesão (7)Retratamento com lesão (8) Sem diagnóstico com lesão
(9)Sem diagnóstico Estado periapical prévio Estado em que se encontrava a
região periapical antes do tratamento endodôntico
(1) Normal
Modalidade de
intervenção Tipo de tratamento realizado (1) Endodôntico (2) Retratamento Maxilar superior Grupo de elementos dentários
que compõem a maxila
(1) Incisivo (2) Canino (3) Pré-molar (4) Molar Maxilar inferior Grupo de elementos dentários
que compõem a mandíbula (1) Incisivo (2) Canino (3) Pré-molar (4) Molar Número de raízes Quantidade de raízes do elemento
dentário (1) Unirradicular (2) Birradicular (3) Multirradicular Limite longitudinal da
obturação Limite do material obturador na obturação do canal (1) Ideal (2) Sobreobturado (3) Subobturado Adaptação do material
obturador Adaptação do material obturador nas paredes dentinárias Bem adaptado (1) Mal adaptado (2) Número de sessões Quantidade de sessões utilizadas
para realização do tratamento endodôntico (1) Uma (2) Duas (3) Três (4) Quatro (5) Mais de quatro Experiência do Cirurgião dentista
Qual o grau de formação do profissional que realizou o tratamento endodôntico. (1) Graduado (2) Aperfeiçoamento em endodontia (3) Especialização em endodontia
(4) Mestrado e/ou doutorado Intercorrência técnica Se houve ocorrência de acidente
durante a realização do tratamento endodôntico. (1) Perfuração (2) Fratura de instrumento (3) Outras (4)Ausência de Intercorrência Presença de Restauração Se o elemento dentário encontra-
se restaurado e a qualidade da restauração.
(1) Adequada (2) Inadequada (3) Ausência Presença de Coroa Se o elemento dentário recebeu
prótese unitária após conclusão do tratamento.
(1) Adequada (2) Inadequada (3) Ausência Situação do dente Se o elemento dentário foi
fraturado, extraído ou recebeu restauração provisória ou encontra-se restaurado após tratamento endodôntico. (1) Fraturado (2) Extraído (3) Restauração Provisória (4) Restaurado (5) Ausência de restauração (6) Presença de Coroa Estética Qualidade estética do elemento
dentário após tratamento endodôntico.
(1 a 5) Inadequada Estética (6 a 10) Adequada Estética
Mastigação Qualidade da mastigação após
tratamento endodôntico. (1 a 5) Mastigação Insatisfatória (6 a 10) Mastigação Satisfatória
4.7
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis foram apresentadas de maneira descritiva por meio de números absolutos, proporções, médias e desvio padrão. A determinação da associação entre as variáveis independentes e as variáveis dependentes, foi realizada pelo teste de associação qui-quadrado e o teste exato de Fisher (quando as células com eventos esperados forem menores do que cinco).
4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por meio do Protocolo número- 103/2009, considerando estar de acordo com a resolução CNS nº 196 de 10 de outubro de 1996. Foi realizada consulta aos pacientes no sentido de se obter autorização para participação na pesquisa, sendo fornecido todo esclarecimento necessário a respeito da sua participação no estudo.
5.1 Perfil dos usuários
Na amostra estudada, as mulheres foram majoritárias, com 184 (65,2%) dentes avaliados, enquanto os homens 98 (34,8%). A média de idade dos pacientes tratados endodonticamente foi de 31 anos (10-81) e com desvio padrão de 13,07.
5.2 Avaliação do Serviço
Dos 282 elementos dentários, no ano de 2006 foram avaliados 58 (20,6%), no ano de 2007 avaliou-se 117 (41,5%) e para 2008 um total de 107 (37,9%).
Nos Centros de Especialidades Odontológicas pesquisados 86 (30,5%) dos usuários pertenciam ao CEO de Cidade da Esperança-Natal, 4 (1,4%) na Zona Norte-Natal,74 (26,2%) em Macaíba, 59 (20,9%) em São Gonçalo do Amarante e 59 (20,9%) em Parnamirim.
Quanto a formação profissional dos dentistas dos CEOs pesquisados, a quase totalidade dos dentes 278 (98,6%) dentes foram tratados por Especialistas em Endodontia .
Dos elementos dentários avaliados, 232 ( 82,3%) foram encaminhados à Unidade Básica de Saúde para que fosse dada continuidade ao tratamento, 47 (16,7%) não foram encaminhados e 3 (1,1%) não lembram. Destes 209 (74,1%) conseguiram que fosse dada continuidade ao tratamento, 69 (24,5%) não foram atendidos e 4(1,4%) não lembram
O tempo médio para o primeiro atendimento nos CEOs da Grande Natal foi de 50 dias, o tempo de duração do tratamento endodôntico foi de 30 dias.
A maioria dos tratamentos endodônticos foram realizados em única sessão 122 (43,3%). Enquanto, 92 (32,6%) foram realizados em duas sessões, 38 (13,5%) em três sessões, 15 (5,3%) em quatro sessões e 15 (5,3%) em mais de quatro sessões.
A modalidade de intervenção mais encontrada foi o tratamento endodôntico 279 (98,9%) dos casos, sendo evidenciado apenas 3 (1,1%) retratamentos.
Em relação ao arco dentário, receberam tratamento endodôntico 238 (84,4%) dentes superiores e 44 (15,6%) dentes inferiores.
Os incisivos superiores 151 (53,5%), seguidos dos pré-molares superiores 73 (25,9%), foram os dentes mais envolvidos no tratamento endodôntico. De acordo com o número de canais radiculares, onde a grande maioria dos dentes tratados era de unirradiculares 236 (83,7%), seguido dos birradiculares 46 (16,3%).
5.3 Avaliação Clínica e Radiográfica
O diagnóstico mais freqüentemente tratado nos CEOs foi o de necrose pulpar com lesão 127 (45%), sendo 62 (22%) os casos de polpa irreversível, 55 (19,5%) de necrose pulpar sem lesão, 1 (0,4%) caso de retratamento com lesão, 1 (0,4) sem diagnóstico com lesão e 36 (12,7%) sem diagnóstico (Tabela 1).
Observamos que 151 (53,4%) dos dentes apresentavam-se sem lesão periapical previamente, enquanto que 131 (46,5%) apresentavam lesão periapical no momento do tratamento endodôntico (Tabela 1).
Quanto as condições clínicas atuais 234 (83%) dos elementos dentários tratados endodonticamente encontravam-se dentro da normalidade, 19 (6,7%) apresentaram sensibilidade à percussão (Tabela 1). Não foi possível coletar dados relativos as condições clinicas atuais e radiográficas nos pacientes que apresentaram-se com fratura coronária total ou que haviam extraído o dente objeto do estudo.
Através de um novo exame radiográfico, verificou-se que 225 (79,8%) dos dentes tratados não apresentavam nenhuma imagem radiolúcida sugestiva de lesão periapical (Figura 1), 38 (13,4%) com lesão periapical menor, 4 (1,4%) lesão igual, 3 (1,1%) lesão maior e 3 (1,1%) surgimento de lesão. Avaliou-se também, a adaptação do material obturador, onde 229 (81,2%) apresentou-se adequada e 44 (15,6%) inadequada e o limite longitudinal da obturação dos canais, onde foi considerado ideal 135 (47,9%) dos casos, sobreobturado para 50 (17,7%) e subobturado para 88 (31,2%) (Tabela 1).
A B
Figura 1. A, Radiografia periapical da paciente E.B.P com tratamento endodôntico nos dentes 31,32 e 41 finalizados em 2007 no CEO de Cidade da Esperança com reparo da lesão periapical. Natal, 2010.
Dentre as intercorrência técnicas encontradas, verificou-se fratura de instrumento em 5 (1,8%) da amostra e outras intercorrências foram responsáveis por 4 (1,4%), como mostra a figura 2.
A B
Figura 2. A, Elemento dentário 11 tratado endodonticamente em 2008, evidenciando extravassamento do material obturador pelo forame apical e presença de lesão periapical. B, Correção da iatrogênia e reparo da lesão periapical após Cirurgia parendodôntica, radiografia realizada em 2010.
A quantidade de restaurações consideradas adequadas foi de 146 (51,8%), 76 (27%) inadequadas e que não possuíam restauração 52 (18,4%).
Quanto a presença de coroa, 5 (1,8%) possuíam coroas adequadas e 4 (1,4%) coroas inadequadas.
O número de dentes extraídos após o tratamento endodôntico foi de 9 (3,2%), 23 (8,2%) estavam fraturados (Figura 3 e 4), 18 (6,4%) com restauração provisória e 222 (78,7%) restaurados (Tabela 1).
A B
Figura 3. A, Paciente F.C com tratamento endodôntico no dente 25 concluído em 2007 no CEO de Cidade da Esperança em Natal. B, observação de fratura coronária do dente 25.Natal, 2010.
Figura 4. Paciente M.V.L.C realizou tratamento endodôntico no dente 12 em 2007 e durante a proservação em 2010, apresentou-se com fratura coronária e utilização de uma prótese parcial sobre o dente fraturado.
Tabela 1. Características clínicas e radiográficas dos dentes tratados endodonticamente.
Características N (%)
Estado Pulpar Prévio
Polpa irreversível 62 (22%)
Necrose pulpar sem lesão Necrose pulpar com lesão Retratamento com lesão Sem diagnóstico com lesão Sem diagnóstico 55(19,5%) 127 (45%) 1(0,4%) 1(0,4%) 36(12,7%) Condições clínicas Atuais
Normal
Sensibilidade à percussão 234 (83%) 19 (6,7%) Presença de lesão Atual
Sem lesão Lesão menor Lesão igual Lesão maior Surgimento de lesão 225(79,8%) 38(13,4%) 4 (1,4%) 3 (1,1%) 3 (1,1%) Limite Longitudinal Atual
Ideal Sobreobturado Subobturado 135 (47,9%) 50 (17,7%) 88 (31,2%) Presença de Restauração Adequada Inadequada Ausência 146 (51,8%) 76 (27%) 52 (18,4%) Situação do dente Fraturado Extraído Restauração Provisória Restaurado 23 (8,2%) 9 (3,2%) 18 (6,4%) 222 (78,7%)
5.4 Grau de Satisfação
Em relação ao grau de satisfação dos usuários que foram submetidos a tratamento endodôntico 35 (12,4%) relataram alguma sintomatologia e 238 (84,4%) não possuíam nenhuma sintomatologia (Gráfico 3). Destes 273 (96,8%) afirmaram que o tratamento de canal foi a opção certa, enquanto apenas 9 (3,2%) discordaram. 22(7,8%) afirmaram preferir ter extraído o dente e 260 (92,2%) afirmaram preferir ter se submetido ao tratamento endodôntico ao invés de extrair o dente.
Quanto a satisfação 258 (91,5%) estão satisfeitos com o tratamento endodôntico realizado e 24 (8,5%) não estavam satisfeitos (Gráfico 1).
A maior insatisfação por parte dos usuários da especialidade da Endodontia nos CEOs da Grande Natal foi quanto à inadequada estética dos dentes tratados endodonticamente, correspondendo a 52 (18,4%), seguido do tempo envolvido no tratamento desde o momento que procurou o atendimento no CEO 19 (6,7%), e da capacidade mastigatória deficiente 17 (6%).
A tabela 2 mostra a análise bivariada do grau de satisfação em relação às características clínicas. A situação atual do dente e a sintomatologia apresentaram associação estatística com a satisfação do paciente (p<0,05). As demais variáveis não apresentaram significância estatística.
Tabela 2 - Análise do grau de satisfação em relação às características clínicas.
Variáveis Satisfação Sim Não Valor de P Situação do Dente Fraturado/extaído/sem restauração Restaurado 22 (64,7%) 12 (35,3%) 236 (95,2%) 12 (4,8%) <0,001 Sintomatologia Sem sintoma Com sntoma 225 (90%) 13 (56,5%) 25 (10%) 10 (43,5%) <0,001
A tabela 3 mostra a análise bivariada da presença de lesão periapical atual em relação à caraterísticas radiográficas. O estado periapical prévio ao tratamento ficou no limite da significância estatística. As demais variáveis não apresentaram significância estatística.
Tabela 3 - Análise bivariada da presença de lesão atual em relação à características radiográficas.
Variáveis Presença de lesão atual Sem Com
Valor de P
Normal
Lesão periapical
146(99,3%) 1(0,7%) 120(95,2%) 6(4,8%)
0,051
O gráfico 1 apresenta a distribuição do Grau de Satisfação dos usuários da especialidade de endodontia nos CEOs da Grande Natal no período de 2006-2008, evidenciando um grau de satisfação de 91,5%.
Muito Satisfeito 40,1% Satisfeito 51,4% Não satisfeito 6% Muito Insatisfeito 2,5%
Gráfico 1 - Distribuição do Grau de satisfação dos usuários da especialidade de endodontia nos CEOs da Grande Natal.
O gráfico 2 apresenta a distribuição do sucesso do tratamento endodôntico relacionado à presença de lesão periapical durante a proservação, evidenciando 79,8% dos dentes avaliados com ausência de lesão periapical.
Sem Lesão 79,8% Lesão menor 13,4% Lesão igual 1,4% Lesão maior 1,1% Surgimento de lesão 1,1% Extraídos 3,2%
Gráfico 2. Distribuição do Sucesso do tratamento endodôntico relacionado à Presença de Lesão periapical.
O gráfico 3 apresenta a distribuição do sucesso do tratamento endodôntico relacionado à sintomatologia, verificando um sucesso de 84,4%.
Com sintomatologia 12,4%
Sem sintomatologia 84,4%
Extraídos 3,2%
Gráfico 3 - Distribuição do Sucesso do tratamento endodôntico relacionado à Sintomatologia.
O gráfico 4 apresenta os resultados relativos à diminuição cronológica da lesão periapical de acordo com o tempo decorrido desde a conclusão do tratamento endodôntico, onde 100% dos dentes apresentaram-se sem lesão periapical em 2006, em 2007 (97,4%) e em 2008 (96,2%). 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2006 2007 2008 Sem lesão Com lesão
6 DISCUSSÃO
Avaliar, em saúde, significa fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção, para ajudar na tomada de decisões, buscando maior eficiência e efetividade. Quando essa avaliação está baseada na satisfação dos usuários, ela mostra a democratização e a participação popular determinada aos serviços de saúde, desde a Reforma Sanitária 14.
Foram avaliados todos os dados descritos nas fichas dos 282 usuários dos Centros de Especialidades Odontológicas da Grande Natal no período de fevereiro a agosto de 2010, tendo sido verificado que as mesmas estavam bastante incompletas, principalmente no CEO da Zona Norte. Este mesmo problema também foi verificado por Ibiapina e cols 40 que enfatizaram a necessidade de preenchimento correto e completo das fichas no sentido de valorizar os dados epidemiológicos e clínicos.
As mulheres foram as que mais frequentemente compareceram à proservação, corroborando com os resultados encontrados por Boucher et al. 11. A freqüência de pacientes do sexo feminino pode ser justificada pela maior disciplina das mulheres em relação ao cuidado à saúde, tanto geral como bucal, como também pelo fato da maioria ter mais tempo disponível por trabalharem em casa 4.
O tempo médio para o primeiro atendimento nos CEOs da Grande Natal ainda é muito extenso e o período para conclusão do tratamento endodôntico bastante demorado , o que tem causado insatisfação dos usuários. As próprias Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal preconizam a adequação do trabalho em busca da integralidade da atenção51, mas conforme concordam Roncalli 72, Oliveira e Saliba 64 e Leal e Tomita 45, a dificuldade de acesso limita a inclusão, não atendendo as necessidades da população. A necessidade de programação na implantação dos modelos deve evitar a exclusão de usuários, indispensável para a construção de uma odontologia pública de maior eficácia e qualidade, a fim de fazer valer para a população os princípios do SUS 60.
Os dentes mais frequentemente tratados foram os incisivos e pré-molares da arcada superior, a despeito dos estudos apontarem uma maior necessidade de tratamento nos primeiros molares permanentes 76, 77, 18. Os dentes multirradiculares são em geral os dentes
mais encaminhados aos especialistas. Entretanto, alguns dos CEOs estudados, não ofereciam esse serviço para os multirradiculares. Tal resultado deverá ser modificado, pois entrou em vigor uma nova Portaria n° 2.898, de 21 de setembro de 2010, do Ministério da Saúde para o cumprimento da produção mínima mensal dos procedimentos de endodontia, sendo
obrigatório que seja realizado, no mínimo, 20% de obturações em dentes permanentes com 3 ou mais raízes 53.
No que se refere ao processo de referência e contra-referência dos pacientes, foi observado que eles recebiam o encaminhamento pela UBS e se responsabilizavam pela marcação de sua própria consulta no CEO. Esse procedimento difere do proposto pelo Ministério da Saúde, que preconiza que o agendamento das consultas seja realizado pela unidade básica 52. Tal conduta pode resultar em uma maior dificuldade na marcação e na não procura pelo atendimento. Assim, pode-se observar que as ações propostas pela Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) acerca da articulação entre a atenção básica e de maior complexidade ainda não foi bem articulada na realidade estudada. Em função disso, ainda não se consegue observar os efeitos da garantia da integralidade com a oferta adequada dos procedimentos e a redução de obstáculos dos serviços de saúde bucal e uma boa taxa de utilização pelos usuários.
Por outro lado, a contra-referência foi efetivada na grande maioria dos casos, visto que os usuários com seus elementos dentários tratados endodonticamente foram encaminhados à Unidade Básica de Saúde para que fosse dada continuidade ao tratamento. Entretanto, o próprio usuário foi o responsável pelo transporte da contra-referência, o que não assegura o seu retorno e a continuidade do tratamento na UBS. É através da contra-referência que se pode afirmar que o processo de encaminhamento aos CEOs está ocorrendo de maneira adequada, pois desta forma garante-se possibilidade de controle do tratamento realizado e conseqüente proservação da saúde bucal do paciente. Nesse sentido, as fichas deveriam voltar à origem logo após o tratamento concluído (contra-referência), sendo arquivadas no envelope da família para acompanhamento pelo dentista responsável. O transporte desta ficha deveria ser realizado por funcionário da UBS responsável pelo serviço externo 52.
Quanto a avaliação da qualidade dos tratamentos endodônticos, existe uma grande controvérsia na literatura com relação à avaliação do sucesso ou fracasso desse tratamento. Algumas metodologias empregam os critérios clínicos e radiográficos, outras apenas os critérios radiográficos. Concernente às evidências de reparo de uma área radiotransparente óssea, não existe um critério definido.
A maior parte dos estudos defende que a persistência e/ ou o aumento da rarefação óssea periapical, bem como o aparecimento de uma lesão periapical onde anteriormente não existia, é categorizada como fracasso da reparação óssea. A redução da lesão periapical, talvez seja a mais polêmica de todas, para alguns pesquisadores, uma lesão periapical
diminuída é classificada como fracasso, mesmo que o dente esteja assintomático 34, 85. De forma contrária, diversos trabalhos classificam uma lesão diminuída como questionável, que resulta em um menor padrão de fracasso 1, 84. Entretanto, alguns pesquisadores classificam a diminuição da lesão periapical como sucesso do tratamento endodôntico 7. Neste estudo, optou-se por classificar como sucesso, lesões sem presença de lesão periapical. Entretanto, é mister salientar que existem lesões periapicais que necessitam de 4 a 5 anos para ocorrer o reparo total 73.
Nas condições deste estudo, a presença de sintomatologia clínica e ou alteração patológica periapical evidenciada em exame radiográfico foram parâmetros utilizados para avaliação do sucesso ou insucesso endodôntico 31, 42, 9. Das condições clínicas o maior percentual de dentes com sintomatologia apresentaram sensibilidade à percussão, sendo essa uma sintomatologia objetiva. Entretanto, a sintomatologia subjetiva, relatada pelo usuário apresentou-se um pouco mais expressiva. Entre os casos avaliados, a grande maioria dos dentes apresentou-se com o diagnóstico pulpar de necrose, dado que converge com os achados de Serene & Spolsky 77 onde mais da metade dos casos (60%) dos dentes tratados endodonticamente foram diagnosticados como necrose.
Quanto às características radiográficas, a porcentagem de dentes que apresentaram região periapical normal apresentou-se acima da média encontrada na literatura 42. Dessa forma, o índice de sucesso foi bastante alto e semelhante ao encontrado por Travassos, Caldas Junior e Albuquerque 91 que realizaram um estudo de coorte retrospectivo com o intuito de avaliar o grau de sucesso dos tratamentos endodônticos, realizados na Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco entre os anos de 1998 e 1999. Utilizando, dentre outros, critérios radiográficos, os autores concluíram que a maioria dos casos (82,9%) foi considerada sucesso.
No presente estudo, foi observado ainda um alto percentual de regressão das lesões periapicais. Basmadjian-Charles et al. 8 encontraram concordância entre 46 artigos sobre a relação significativa do sucesso do tratamento endodôntico com o estado apical pré- operatório, fato esse evidenciado entre os casos avaliados. Observou-se uma diminuição cronológica da presença de lesão periapical de acordo com o tempo decorrido desde a conclusão do tratamento endodôntico. Tal evidência é confirmada por Sjogren et al. 80 que cita o período de proservação, como sendo um fator que influi no resultado do tratamento endodôntico, e considera desejável um período de pelo menos 4 anos para casos que apresentam lesão pré-existente.
No que diz respeito ao limite longitudinal da obturação dos canais observou-se uma acentuada quantidade de canais subobturados, fato que pode está relacionado ao limite de obturação dos canais, preconizado durante a avaliação como sendo de 1mm, gerando controvérsias, já que a grande maioria dos endodontistas ainda utilizam 1mm para necropulpectomia e 2mm para biopulpectomia. Porém, nenhum estudo de prognóstico a longo prazo fundamentou essa posição para o término das obturações radiculares. Segundo De Deus 16 a obturação ideal é aquela na qual, radiograficamente, não se observa área radiolúcida no corpo da obturação o que indicaria presença de vazio ou falha e encontra-se restrita ao limite apical e união cementodentina-canal (CDC).
A qualidade da obturação foi atribuída como adequada pela maior parte das avaliações, percentual superior ao obtido por Resende; Watanabe 71, que encontrou 55,8% dos tratamentos bem obturados para tratamentos realizados na FO/UFG.
O elevado número de tratamentos endodônticos em única sessão não apresentou associação com a presença de lesão periapical, ou seja, o fato do tratamento endodôntico ter sido realizado em única sessão não interferiu no reparo da lesão periapical, mesmo sendo a grande o número de dentes diagnosticados inicialmente como necrose pulpar com lesão
A fratura dental e a não realização do tratamento protético foram as principais causas de insatisfação relatadas pelos usuários que tiveram seus dentes extraídos após o tratamento endodôntico. Importante nesta questão a realização de avaliação prévia ao encaminhamento, relacionada à viabilidade da reconstrução/restauração do dente tratado quando este não apresenta estrutura coronária e necessitar prótese 56. Figueiredo aponta que as referências impróprias ao cuidado secundário são custos desnecessários, não obstante o efeito em listas de espera. É essencial, consequentemente, que somente aqueles pacientes cujas referências sejam apropriadas sejam referenciados para o cuidado secundário. Wolf 101 chama a atenção para as experiências de cunho psíquico e para as experiências culturais mais específicas que fazem com que a boca, os dentes, o sorriso e a mordida sejam referências pessoais e critério de aceitação social. Ela relata que em nossa organização sociocultural, a aparência é muito