Nafakadan Yararlananlar

A reabsorção do rebordo residual é uma condição fisiológica, crônica, progressiva e irreversível que ocorre sempre após a extração de um elemento dentário e continua por toda a vida3,4,39. Esta reabsorção contínua gera uma desadaptação das selas de PPR, que consequentemente causa uma maior perda óssea devido a movimentação e compressão nos tecidos de sustentação31.

No presente estudo, questionou-se a atuação da PPR na manutenção do rebordo residual, e avaliou-se a influência dos seguintes fatores: anos de uso da prótese, a via de transmissão de força da PPR para o osso, o local e arcada da área desdentada, arco antagonista, tipo de mucosa, adaptação dos apoios nos nichos, extensão da sela, uso noturno da PPR, idade, gênero e alteração óssea.

Realizou-se, portanto, um estudo seccional para avaliar a reabsorção dos rebordos residuais através da desadaptação da base da sela de PPR, visto que a perda óssea ao longo dos anos vai gerando uma menor adaptação entre a sela da PPR e o tecido fibromucoso que reveste este rebordo.

Avaliando a influência do tempo de uso da PPR, observou-se no presente estudo que quanto maior os anos de uso, maior a desadaptação da sela sobre o rebordo residual. A média encontrada após 1 ano de uso (0,18mm) foi significativamente menor do que a média encontrada após 5 anos de uso (0,36mm). Na literatura encontram-se, em diferentes estudos, maiores valores para reabsorção óssea nos casos em que o tempo de uso de uma PPR foi maior: 0,5mm em 9 meses36; 0,51mm35 e 0,9 mm27 em 1 ano; 1,63mm em 5 anos25. Outros estudos4,39,40observaram que ocorre uma taxa de reabsorção do rebordo residual (RRR) por ano após a exodontia dos elementos dentários, o que leva a perda óssea cada vez maior ao longo dos anos.

Outra característica do indivíduo que foi observada e apresentou diferença estatisticamente significante foi a idade do paciente. Os indivíduos acima dos 50 anos apresentaram maiores médias de desadaptação em relação a indivíduos mais jovens. Os resultados corroboram com os estudos de Von Wowern & Stoltze45 e de Gordan & Genant19_,

onde relataram que com o aumento da idade tem-se uma diminuição da densidade óssea alveolar, aumentando o trabeculado ósseo. Porém, outros estudos4,13,21 não acharam associação entre idade e RRR. Carlsson11 relatou que a maior reabsorção do rebordo pode estar relacionada ao longo período de edentulismo do individuo e não pela idade, pois o

paciente mais idoso pode apresentar um período de edentulismo maior que um individuo mais jovem.

Já a variável gênero, não apresentou resultado significativo. Achados da literatura revelam que a influencia do sexo não é conclusiva3,4,11,45.

De acordo com os estudos de Bulgarelli e colaboradores6,Guercio Monaco18 _{e Von}

Wowern e Kollerup44, a osteoporose afeta os ossos maxilares, e é fator predisponente para reabsorção acelerada do rebordo residual da mandíbula. Entretanto, Klemetti23 acredita que as forças oclusais são o principal fator de RRR e não a osteoporose.

No presente estudo, pôde-se observar que a média de desadaptação em mm nos pacientes que possuíam alterações ósseas (osteoporose e osteopenia) foi maior do que os pacientes que não possuíam. A presença dessas alterações ósseas gera uma tendência para uma maior reabsorção óssea e consequentemente, maior desadaptação da base da sela no rebordo residual. Porém, os dados não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos. Provavelmente, se o N dos indivíduos portadores dessa alteração fosse maior, os resultados poderiam apresentar diferença estatisticamente significante.

Em relação ao uso noturno da PPR, os resultados não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos que faziam uso e os que não faziam uso da PPR durante a noite. Este resultado também foi encontrado em outros estudos5,21. Porém, vai de confronto a estudos10,26,28,36 encontrados na literatura que relataram que o uso noturno de próteses influencia numa maior reabsorção no tecido ósseo alveolar.

Estes resultados também podem ser justificados pelo fato de que os pacientes que dormem com as próteses são usuários de próteses bem adaptadas. Já os pacientes que possuem próteses desadaptadas não utilizam as próteses para dormir. E como se pode observar nos resultados, as próteses desadaptadas apresentaram uma desadaptação maior da sela comparadas às próteses bem adaptadas.

Com relação às características intra-orais, a via de transmissão de força da prótese influenciou na desadaptação da base da sela sobre o rebordo residual, com diferença estatisticamente significante maior para o tipo dentomucossuportada, representada pelas classes I e II de Kennedy. Dado justificado pelo fato de que as próteses dentossuportadas não atuam no rebordo residual, apresentando-se, apenas, justaposta em relação à superfície interna da sela, enquanto que as dentomucossuportadas têm participação ativa na crista do rebordo residual14,43.

O maior problema dessas próteses dentomucossuportadas é a diferença de resiliência entre os dois sistemas de suporte, sendo os dentes com 0,1mm e a fibromucosa com 0,4 a 3,0mm quando submetidos a cargas mastigatórias de mesma intensidade42. Esta diferença pode permitir a ocorrência de rotação da prótese sendo este movimento capaz de induzir forças deletérias no rebordo, gerando reabsorção2,8.

Nos casos de extremidade livre o ponto localizado na mesial apresentou resultado estatisticamente significante quando comparada aos pontos central e distal. Rodrigues e colaboradores36 explicaram este fato pela alavanca formada neste tipo de PPR, que deixa claro que há uma tendência para um desequilíbrio em virtude de o braço da potência, representado pela base ser, geralmente, muito maior que o braço de resistência, representado pelo segmento dentário do arco. Conseqüentemente, por mais estável que seja este tipo de aparelho, haverá sempre uma compressão maior no seu extremo distal e menor na mesial, devendo a reabsorção ocorrer de modo crescente da mesial para distal.

Outra característica intra-oral que pode ter influência no rebordo residual é o arco antagonista à PPR, de acordo com Garcia e colaboradores16, Rocha e colaboradores35 e Rodrigues e colaboradores36. Os resultados do presente estudo mostraram que o arco antagonista prótese total e prótese parcial removível apresentaram maior média de desadaptação em comparação ao arco antagonista dente natural, sendo estatisticamente significante. Este resultado vai de acordo com o estudo de Plotnick, Beresin e Simkins34 e colaboradores, onde observaram maior reabsorção óssea em usuário de PPR classe I mandibular quando oposta a PPR e PT. Porém este fato confronta com a teoria de que a força mastigatória de uma pessoa cai gradativamente à medida em que perde dentes naturais, passa por uma prótese fixa, depois a parcial removível e finalmente uma prótese total35.

Pode-se justificar este achado pelo fato de que os ligamentos periodontais de um dente possuem proprioceptores que podem controlar as forças oclusais. Entretanto, quando o paciente perde seus dentes e passa para uma prótese total ou uma PPR, perde também os proprioceptores e consequentemente esses pacientes possuem maior risco de exercerem maiores forças oclusais devido a ausência dos ligamentos periodontais e seus proprioceptores.

Além disso, quando o arco antagonista era a PT, 13 pacientes apresentaram extremidade livre bilateral inferior, o que poderia ser considerado como síndrome da combinação de Kelly. De acordo com Kelly22, a síndrome da combinação tem como uma das características a reabsorção mandibular posterior.

A região posterior obteve maior média de desadaptação da sela sobre o rebordo residual. Winter, Woelfel, e Igarashi46, afirmaram que a região posterior apresenta maior reabsorção devido a maior força requerida para a trituração dos alimentos.

Avaliando-se a extensão da sela observou-se que quanto maior o número de dentes ausentes, maior a desadaptação da sela (Tabela 3). Este resultado corrobora com a afirmação de que quanto mais mucossuportada, ou seja, quanto maior a sela, maior é a sua movimentação e consequentemente, maior a reabsorção óssea16,35,36.

Em relação a característica intra-oral tipo de mucosa, observou-se que a mucosa flácida apresentou maior média de desadaptação, sendo estatisticamente significantes quando comparada ao tipo resiliente. De Fiori14 explicou este fato devido a mucosa tipo flácida possuir um grau de resiliência muito diferente do encontrado nos dentes pilares, criando inevitavelmente uma situação desfavorável para a realização de PPR com extremidade livre. Já a mucosa resiliente apresenta um bom prognóstico. Os resultados do nosso estudo corroboram com o estudo de Xie e colaboradores48 que observaram que a mucosa do tipo flácida estava associada a maior reabsorção óssea.

No que concerne a influencia da adaptação da prótese na boca, Misch31 relatou que o uso de próteses com adaptação inadequada aumenta a perda óssea devido a maior pressão nos tecidos de suporte. Os apoios têm função de estabilizar a prótese no sentido ocluso-gengival transferindo a força mastigatória. Quando não estão bem adaptados aos nichos, pode gerar uma situação traumática do tecido gengival, causando perda óssea14. Os resultados desta pesquisa corroboram com esta afirmação, pois a adaptação dos apoios do tipo ruim apresentou pior média, quando comparada a adaptação boa e regular, sendo estatisticamente significante (Tabela 2).

Dentro das características intra-orais examinadas, apenas a característica referente a arcada em que a sela se encontrava (maxila ou mandíbula) não obteve diferença estatisticamente significante entre as arcadas. Esse resultado vai de confronto a vários estudos encontrado na literatura4,21,39,40, onde afirmaram que a reabsorção do rebordo residual ocorre em menor proporção na maxila e maior na mandíbula, geralmente quatro vezes maior. O resultado da presente pesquisa (Tabela 2) encontrou uma média de desadaptação menor no arco superior (0,26mm) e um pouco maior no arco inferior (0,27mm), porém essas médias não foram estatisticamente diferentes.

Esse resultado pode ser justificado pelo fato de que na maxila a reabsorção óssea ocorre em maior proporção na região anterior. Já na mandíbula, a maior reabsorção ocorre na região posterior. Na análise estatística do presente estudo para avaliação da associação entre a desadaptação da sela e a arcada em que a sela se encontrava, não houve distinção entre as regiões anterior e posterior. Talvez se comparássemos a região posterior da maxila com a região posterior da mandíbula os resultados podiam apresentar diferença estatisticamente significante.

De acordo com Atwood e Coy4 a reabsorção óssea anual na maxila foi em média de 0,1mm por ano, enquanto na mandíbula foi em média de 0,4mm por ano. Essa taxa de reabsorção por ano, pode representar uma perda média de 0,5mm na maxila e de 2mm na mandíbula em 5 anos. O presente estudo encontrou uma média de desadaptação da sela para o rebordo residual de 0,36mm após 5 anos de uso de PPR. Comparando esse resultado com a reabsorção óssea anual relatada na literatura, podemos concluir que a desadaptação da sela da PPR após 5 anos de uso foi menor do que a perda óssea anual. Com este achado, observou-se que a prótese parcial removível é um tratamento que pode ser indicado para pacientes parcialmente desdentados sem causar danos excessivos ao rebordo residual.

Porém, após a extração de um elemento dentário a perda óssea ocorre em maior proporção no primeiro ano após a exodontia4,39,40. No presente estudo o dado da extração dentária não foi coletado. Portanto surgiu uma dúvida: será que o uso de uma PPR logo após a extração dentária pode acelerar o processo de reabsorção óssea? Por isso, há necessidade de estudos longitudinais para avaliar as conseqüências que o uso da prótese parcial removível causa ao rebordo residual se instalada logo após a exodontia.

7. CONCLUSÕES

Dentro das limitações desse estudo, pode-se concluir que:

• A média de desadaptação da base da sela de próteses parciais removíveis sobre os rebordos residuais foi de 0,27mm, podendo-se concluir que mesmo com o uso da PPR a redução da altura óssea foi pequena dentro do período de 1 a 5 anos de uso.

• Os seguintes fatores influenciaram na desadaptação da base da sela de PPR: tempo de uso da prótese, idade, via de transmissão de força para o osso alveolar, local da área desdentada, arco antagonista, tipo de mucosa, adaptação dos apoios nos nichos e extensão da sela.

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ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa “Avaliação da desadaptação das selas de Prótese Parcial Removível após 1 a 5 anos de uso”. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.

Essa pesquisa procura avaliar a adaptação das próteses parciais removíveis sobre o osso e gengivas e pesquisar os fatores que influenciam na mesma, com a finalidade de minimizar os seus efeitos. Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: será realizada uma cópia com um material de moldagem das áreas onde não há mais dentes utilizando sua própria prótese para obter a cópia.

Os riscos envolvidos com sua participação são mínimos, pois iremos apenas colocar um material em sua prótese para avaliar se existe espaço entre a prótese e sua gengiva. Não será realizado nenhum procedimento invasivo.

Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: controle da prótese, e estará sendo avaliada a necessidade de algum ajuste.

Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.

Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.

Toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Luana Maria Martins de Aquino, no endereço Av. Amintas Barros 3390 Lagoa Nova ou pelo telefone 9987-0537.

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no telefone 3215-3135, ou ainda no Departamento de Odontologia da