Prof. Dr. Tülay Erkan
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Kabızlık çocuk hekimlerinin en sık karşılaştığı yakınmalardan biridir. Genel pediatri polikliniklerine getirilen çocukların
%3-10’unun, gastroenteroloji polikliniğine getirilenlerin ise %25’inin yakınmasını oluşturur (1,2).
Dışkılama sıklığı yaş ile azalır. Normalde bağırsak pasajı 0-3 ayda 8,5 saat, 4-25 ayda 16 saat, 3-13 yaşında ise 26-33 saat arasındadır. Buna göre anne sütü alan yenidoğanda günde en az 2 dışkılama, karışık beslenen süt çocuğunda haftada en az 3 dışkılama, büyük çocukta haftada en az 2 dışkılama olmalıdır (2). En son Rome IV ölçütlerine göre 4 yaşından küçük çocuklarda haftada 2 veya daha az dışkılama, kaka tutma öyküsünün olması, ağrılı ve sert bağırsak hareketleri, çok geniş çaplı kaka öyküsü, rektumda büyük fekalom olması, 4 yaşından büyüklerde bunlara ek olarak haftada en az 1 kez “enkontinans” ve tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama olması ölçütlerinden en az ikisi, en az bir aydan beri devam ediyorsa kabızlık olarak tanımlanmaktadır (3,4).
Refrakter kabızlık çocuklarda üç ay boyunca yapılan geleneksel tedavilere (osmotik ve uyarıcı lavmanlara) rağmen yanıt alınamayan kabızlıktır (5). Kronik kabızlıklardaki oranı %20-30 civarındadır. Hindistan gibi gelişmekte olan ülkelerde sıklık daha da fazladır. Erişkinlerde ise herhangi bir farmakolojik ilaca karşı 4 hafta süresince, ya da pelvik fizyoterapi tedavisine 3 ay süresince yanıt vermeyen durum olarak tanımlanıyor. Kabızlığı refrakter olarak kabul etmeden önce laksatif dozunun uygunluğundan, tedaviye uyumdan ve hastanın uzun süredir izlemde olduğundan emin olunmalıdır.
Refrakter kabızlık nedenleri olarak karın duvarı sorunları, kolorektal anomaliler, kord anomalileri, kolonik motilite ile ilgili sorunlar akla gelmelidir. Bu arada doğuştan Hirschsprung hastlığı, kistik fibroz, çölyak hastalığı, hiperparatiroidizm, inek sütü protein alerjisi ve bağ dokusu hastalıklarında da inatçı kabızlık olabileceği bilinmelidir.
Çölyak hastalarının %0,5’i kabızlık yakınması ile başvurabilirler (6). Akman ve ark’larının (7) yaptığı çalışmada ise tüm kronik refrakter kabızlığı olanlar içindeki çölyak sıklığı 1/28 olarak saptanmıştır.
İnek sütü entoleransında kabızlık ilişkisi tartışmalıdır, lenfoid nodüler hiperplazi kabızlığa neden olabilir. Bu hastaların
%15,9’u tedaviye rağmen kabızdırlar (8). Dört haftalık diyete rağmen kabızlıkta bir iyileşme olmayabilir.
Kistik fibrozda %10-57 oranında kabızlık, %8-23 oranında refrakter kabızlık görülür (9). Rektal prolapsus ve distal intestinal tıkanıklık sendromu (DİTS) oluşabilir. İnvajinasyon, apandist, cerrahi sonrası ince bağırsak tıkanıklığı DİTS’yi taklit edebilir. ESPGHAN 2010 yönergesine göre DİTS tanısı için 1) safralı kusma/karın grafisinde ince bağırsakta sıvı seviyeleri görülmesi ile ince bağırsakta tam tıkanıklık olması, 2) ileoçekal bölgede dışkı kitlesi olması, 3) karın ağrısı/şişkinliği olması ölçütlerinden hepsi varsa tam DİTS, sadece 2 ve 3 varsa tam olmayan DİTS tanımlamaları kullanılmaktadır (10).
Yavaş geçişli kabızlık daha çok erişkinlerde görülür, kolon geçiş süresi 100 saatten fazla olabilir. Pelvik taban disfonksiyonu ile birlikte olabilir. Yumuşak dışkı vardır, laksatiflere yanıt iyi değildir, megakolon nadiren gelişir.
Kolon ve rektal malformasyonlar 1/5000 sıklıkta, daha çok erkeklerde görülür. Bu malformasyonlar içinde imperfore anüs, kloakal oluşumlarda bozukluk, kronik intestinal psödoobstrüksiyon, anüsün önde yerleşimi sayılabilir.
Spinal kord anomalileri meningomiyelosel, spinal kord tm, sakral agenezi, gergin omurilik sendromu sayılabilir. Fizik muayenede üzeri kıllı piloidal gamze, alt omurlarda orta derecede pigment değişiklikleri, anormal nörolojik bulgular dikkati çekmelidir.
Hirschsprung hastalığının görülme sıklığı 1/5000’dir (11). Normalde nöroblastların kraniyokaudal göçü gestasyonun dördüncü haftası başlayıp, yedinci haftasında kolonun sonuna gelindiğinde biter. Fötal yaşamda enterik gangliyon hücrelerinin öncülleri olan nöral krest hücrelerinin, bağırsakların gelişimi süresinde göçlerinde bir sorun oluyor.
Sonuçta gangliyonun olmadığı, gevşeyemeyen ve tıkanıklık oluşturan bir görünüm oluşuyor. Bu hastalarda rektoanal inhibitör refleks yoktur. Hirschsprung hastalarının %80’inde sorun rekto-sigmoid bölgededir (kısa segment), %15-20’si proksimalden sigmoid kolona kadardır (uzun segment), %5’inde tüm kolon tutulur. Ultra kısa segmentte ise iç anal sfinkterin 2-4 cm öncesinde gangliyon yoktur.
Kronik intestinal psödoobstrüksiyon ya doğuştan birincil olarak, ya da sindirim sisteminin düz kasını etkileyen sistemik hastalıklara ikincil olarak oluşur. Herhangi bir mekanik tıkanıklık olmadan ciddi bağırsak tıkanıklık bulguları olması durumunda düşünülmelidir. Üriner sistem tutulumu, miyopati, doğumda başlaması, akut intestinal malrotasyon olması, opere olması kötü seyir belirteçleridir. Bu hastalarda gereksiz cerrahiden kaçınılmalı, sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı, uygun kalori alımı sağlanmalı, bağırsak motilitesi uyarılmaya çalışılmalı ve aşırı bakteri çoğalması tedavi edilmelidir.
Tanı yöntemleri
Kabızlık tanısı esas olarak klinik ile konulur. Organik bir nedene bağlı ise, öykü ve fizik muayene ile istenecek ileri tetkikler belirlenebilir. Çok erken bir başlangıç ve görülen her anomali organik bir nedeni düşündürmelidir. Genel olarak fizik muayenede hastanın boy-kilo persantilleri ve beslenmesinde bir gerilik varsa organik bir neden aranmalıdır. Laboratuvar tetkikleri ikincil nedenleri dışlamak için gereklidir.
Dirençli olgularda başlangıçta direkt karın grafisi, geçiş sürelerinin saptanması ve anüskopi yapılabilir (2). Direkt karın grafisinde fekalomlar, baryumlu kolon grafisinde megarektum veya megakolon görülebilir. Geçiş süresi normalde sağ kolon için 18 saat, sol kolon için 20 saat, rektosigmoid bölge için 34 saatdir. Karın temizliği yapılmamış bir çocukta 3 gün arka arkaya 20 “marker” (2-4 mm uzunluğunda plastik sonda parçaları) içirildikten sonra 4. gün çekilen batın grafisinde
“marker”ların birikim yerine göre kabızlığın yeri ile ilgili bir fikir edinilebilir (12). Buna göre karın grafisinde ters Y şeklinde bölünme sırasıyla sağ kolon, sol kolon ve rektosigmoid bölgeyi gösterdiğinde, eğer “marker” birikimi tüm segmentlerde dağınıksa yani transit tüm segmentlerde yavaşsa “kolonik inertia”, sol kolon ve rektosigmoid bölgede yavaşsa “hindgut disfonksiyon”, sadece rektosigmoid bölgede yavaşsa “outlet obstrüksiyon” adını almaktadır. Anüskopi uygulaması kolay, ağrısız bir yöntem olup, anal bölgede çatlak, prolapsus gibi kabızlığa eşlik eden patolojilerin gösterilmesinde yardımcıdır.
Refrakter kabızlık olgularında ileri tetkikler gerekebilir. Bu aşamada özellikle Hirschsprung hastalığını atlamamak için anorektal manometre ve rektal biyopsi uygulanabilir (2). Bu hastalarda iç sfinkterin gevşemesi için normalden daha fazla intrarektal basınç gereklidir, dışkılama dışındaki anal basınç artmıştır, dışkılama gereksinimini algılama bozuktur.
Mukoza ve submukozayı içerecek şekilde anüsün en az 3 cm ilerisinde alınan rektal biyopside gangliyon görülmemesi, miyenterik pleksusda schwann hücrelerinin artışına bağlı olarak asetil kolin esteraz artışının gösterilmesi Hirschsprung hastalığı lehine tanı koydurucudur (2). Anüsün ilk 3 cm’i içinde normalde gangliyon olmadığının bilinmesi tekniğin doğru uygulanabilmesi açısından önemlidir.
Tedavi
Refrakter kabızlıklarda medikal tedavi düşünülmelidir (Tablo 1). Bu hastalarda geleneksel tedaviler dışındaki yeni tedavilere başlamadan önce bisacodil+sodyum pikosulfat denenebilir. Yeni tedaviler arasında prukaloprid, linaklotid, lubiproston sayılabilir.
Prukaloprid güçlü seçici 5HT4 almaç agonistidir. Serotonin ve sıvı salgılanması artar, kolonda itici özellik gösterir. Enterokinetik özellikleri vardır, sindirim sistemi ve kolonik geçişi hızlandırır. 2 mg/gün dozunda etkindir.
Psödoobstrüksiyonu olan olgularda da yararlı olduğunu bildiren yayınlar vardır (13).
Lubiproston enterik epitel hücrelerinde klor kanalı protein 2 uyarıcısıdır (14). Bağırsaklara sıvı salgılanmasını, dışkının yumuşamasını sağlar, bağırsak hareketlerini kolaylaştırır.
Linaklotid guanilat siklaz-C agonistidir. 145 mcg/gün tek dozun etkin olduğu belirtilmiştir, ancak kullananların %27’sinde yan etki nedeniyle ilacın kesilmesi gerekmiştir (15).
Bu medikal tedaviler yanında özellikle manometriyle dissinerjik dışkılama saptananlarda pelvik fizyoterapi uygulanabilir.
Kasıtlı ve yinelenen uygulamalardan motor yeniden öğrenme programları kullanılır. Bu yöntemle pelvik taban kaslarını
“Biofeedback” ile dışkılama eğitimin yeniden öğretilmesi, anorektal malformasyonu olan ve olmayan hastalarda denenebilir (16,17). Çocuğa perianal kaslarını nasıl kontrol edeceği öğretiliyor, rektal hissetme duygusu artıyor. Bu yöntem iletişimin kurulabilmesi için ancak 6-7 yaşından itibaren çocuklara uygulanabilir. Elektrik aktivite veya basınç ölçümü esasına dayanarak, belli bir elektrik uyaran veya basınçta hastanın defekasyon yapması ona yeniden öğretilir.
Genelde haftada 30 dakika olmak üzere 4-6 seans yapılmasıyla %80 yanıt alınabilmektedir.
Nöromodülasyonda düşük amplitüdlü elektrik uyaran sakral sinire verilerek uyarılması sağlanır. Elektrod üçüncü sakral deliğin deri üzerine yerleştirilirken, aynı zamanda kalça üzerinde deri altına uyarıcı bir alet yerleştirilir. Fekal inkontinansta oldukça etkindir.
“Antegrade continence enema” refrakter kabızlık ya da fekal inkontinansta kullanılan bir çeşit proksimal kolonik stomadır.
Ya girişimsel radyoloji tarafından, ya da laparoskopi eşliğinde perkutan çekostomi yerleştirilir. Tuvalete oturtulup kateter stomaya sokulur, sıvı yavaş ve devamlı bir şekilde 35-40 dakika verilir. Bağırsak hareketlerini artırır, karın ağrısı ve laksatif kullanımı azalır. Yavaş geçişli kabızlıkta ve spinal kord anomalilerinde daha etkilidir. 203 olguluk bir seride %93 iyi sonuç bildirilmiştir (18).
Sonuç olarak kronik kabızlığının geleneksel tedavilerine yanıt yoksa, özellikle ikincil kabızlık nedenleri gözden geçirilmeli, genel ve anal muayene iyi yapılmalıdır. Gözlenen her anomalide organik nedenler düşünülmelidir.
Tablo 1: Kronik kabızlıkta uygulanan geleneksel ve yeni tedaviler.
Geleneksel tedavi Yeni tedaviler
Osmotik Serotonin (5-HT 4 almaç agonistleri
Laktüloz Prucalopride
Sorbitol Tegaserod
Arpa malt özü Guanilat siklaz-C (GC-C agonistleri
Magnezyum hidroksit Linaclotide
Magnezyum sitrat Klor kanal uyarıcıları
Polietilen glikol 3350 Lubiprostone
Fosfat enema
Docusat sodyum Diğer
Yağ içerenler (lubricant) Kolşisin
Mineral yağ Kenodeoksikolat
Uyarıcılar Velusetrag
Senna Naronapride
Bisacodyl Renzapride
Hacim oluşturanlar Alvimopan
Psyllium Metil selüloz
KAYNAKLAR
1) Flemming G. Chronic functional constipation in infants and children. Handbook of experimental pharmacology.
https://doi.org/10.1007/164-2019-223.
2) Kuzenga-Wessel S, Benninga MA. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M (eds). Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease.
5th ed. Philadelphia: Elsevier 2016: 124-36.
3) Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Functional disorders: children and adolescents. Gastroenterology 2016.
https//doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.015.
4) Benninga MA, Nurko S, Faure C, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/toddler.
Gastroenterology 2016; 150: 1443-55.
5) Hasosah M. Chronic refractory constipation in children: think beyond stools. Global Ped Health 2021; 8:1-9.
6) Fifi AC, Velasco-Benitez C, Saps M. Celiac disease in children with functional constipation: a school-based multicity study. J Pediatr 2020; 227: 77-80.
7) Akman S, Şahaloğlu Ö, Dalkan C, Bahçeciler NN, Arıkan Ç. İs celiac disease misdiagnosed in children with functional constipation? Turk J Gastroenterol 2018; 29(2): 2010-4.
8) Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A; Troncone R, Stainao A. Prevalence of atopy in children with chronic constipation. Arch Dis Child 2008; 93(12): 1044-7.
9) Stefano MA, Poderoso RE, Mainz JG, Ribeiro JD, Ribeiro AF, Lomazi EA. Prevalence of constipation in cystic fibrosis patients: a systematic review of observational studies. J Pediatr 2020; 96(6): 686-92.
10) Houwen RH, van der Doef HP, Sermet I, et al. DEfining DİOS and constipation in cystic fibrosis with a multicenter study on the incidence, characteristics, and treatment of DİOS. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 38-42.
11) Wesson DE, Lopez ME. Congenital aganglionic megacolon (Hirschsprung disease). https://www.uptodate.com/
contents/congenital-aganglionic-megacolon-hirschsprung-disease. Erişim tarihi: 28.03.2022.
12) Horikawa Y, Mieno H, Inoue M, Kajiyama G. Gastrointestinal motility in patients with irritable bowel syndrome studied by using radioopaque markers. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 1190-5.
13) Mutalib M, Kammermeier J, Vora R, Borrelli O. Prucalopride in intestinal pseudo obstruction, paediatric experience and systematic review. Acta Gastroenterologica Belgica 2021; 84: 429-34.
14) Hyman PE, Di Lorenzo C, Prestridge LL, Youssef NN, Ueno R. Lubiprostone for the treatment of functional constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58: 283-91.
15) Baaleman DF, Gupta S, Benninga MA, et al. The use of linaclotide in children with functional constipation or irritable bowel syndrome: a retrospective chart review. Paediatr Drugs 2021; 23(3): 307-14.
16) Heymen S, Wexner SD, Vickers D, Nogueras JJ, Weiss EG, Pikarsky AJ. Prospective, randomized trial comparing four biofeedback techniques for patients with constipation. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1388-93.
17) Zar-Kessler C, Kuo B, Cole E, Benedix A, Belkind-Gerson J. Benefit of pelvic floor physical therapy in pediatric patients with dyssinergic defecation constipation Dig Dis 2019. doi: 10.1159/000500121.
18) Randall J, Coyne P, Jaffray B. Follow up of children undergoing antegrade continent enema: experience of over two hundred cases. J Pediatr Surg 2014; 49: 1405-8.