Prof Dr Maşallah Baran
Pankreatit ile ilgili sınıflamalar çoğu erişkin çalışmalarına dayanmaktadır. Uluslararası Pediatrik Pankreatit Çalışma Grubu (INSPPIRE) konsorsiyumu, pediatrik pankreatiti sistematik olarak tanımlamak ve tanı ve tedavi için standart bir yaklaşım geliştirmek için kurulan ilk küresel, çok merkezli işbirliğidir. Üç pankreatit kategorisi tanımlanmıştır: akut pankreatit (AP ), akut rekürren pankreatit (ARP) ve kronik pankreatit (KP). AP, pankreasın kendi kendini sınırlayabilen veya multisistemik organ disfonksiyonuna neden olabilen geri dönüşümlü bir inflamatuar süreci olarak tanımlanır. ARP ve KP, pankreas dokusunda geri dönüşü olmayan hasar ile karakterize edilir. ARP, arada normal periyod ile iki veya daha fazla ayrı AP atakları olarak tanımlanır. Kronik pankreatit tanısı için ekzokrin veya endokrin yetmezliği olan tekrarlayan pankreatit atakları ve karakteristik görüntüleme bulguları gerekir. Bu bulgular arasında pankreas kalsifikasyonları, duk-tal dilatasyon, sıvı koleksiyonları ve ileri vakalarda pankreas fibrozu veya atrofisi bulunur.
Biliyer sistem anormallikleri, ilaçlar, sistemik hastalıklar (örneğin sepsis, kistik fibrozis, inflamatuar bağırsak hastalığı, hemolitik üremik sendrom) ve künt karın travması çocuklarda pankreatitin önde gelen nedenleridir. Çocuklarda AP vakalarının %30 kadarı pankreas kanalının tıkanmasına neden olan safra taşlarına bağlanabilir.
INSPPIRE girişimi, AP tanısının aşağıdaki üç kriterden ikisini gerektirdiğini ortaya koymuştur: (1) karakteristik karın ağrısı (sırtta vuran veya epigastrik veya sağ üst kadran), (2) serum amilaz ve/veya lipaz normalin üst sınırının 3 veya daha fazla katı değerler ve (3) AP ile uyumlu görüntüleme bulguları (ultrason, manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi ).
Hastalığın çocuklarda şiddetinin sınıflandırması için erişkinlerde kullanılan skorlama sistemlerinin uygun olamayacağı görüşü hakimdir. Bu skorlamalar Ranson’s Criteria for Pankreatitis Mortality, Glasgow Acute Pankreatitis Şiddet skoru ve Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Muayenesi skorudur. 2002’de DeBanto ve ark., risk sınıflandırması için Pediatrik Akut Pankreatit Şiddet skoru (PAPS) adı verilen bir prognostik araç oluşturdu. Skorun parametreleri aşağıdaki sekiz kriterden üçünü içerir: (1) yaş (<7 yıl), (2) ağırlık (<23 kg), (3) başvuru sırasındaki beyaz küre sayısı (>18.500 hücre/mcL) ), (4) başvuruda laktat dehidrojenaz (>2.000 U/L), (5) 48 saatlik en düşük kalsiyum (<8.3 mg/dL), (6) 48 saatlik en düşük albümin (<2.6 g/ dL), (7) 48 saatlik sıvı birikimi (>75 mL/kg/48 saatte) ve (8) 48 saatlik kan üre nitrojen artışı (>5 mg/
dL). Ancak burada yaşı 7 nin altında olması, lökositoz ve ağırlığın 23 kg altında olan her çocuk hastayı belirtiler hafif olsa da ağır pankreatit göstermesi gibi bir durum sözkonusudur. Oysa ki çocuklarda genellikle hafif bir seyir göstermek-tedir. Bir çalışmada PAPS duyarlılığının Ranson kriterleri için %30 ve Glasgow skoru için %35 olduğu karşılaştırıldığında
%70 olduğu bildirilmiştir. Pediatrik literatürde fikir birliği olmaması nedeniyle güncel pankreatit araştırma uygulama-ları değişmektedir. Bununla birlikte, Coffey ve ark. yakın zamanda, kabulün ilk 24 saati içinde lipaz değerlerinin elde edilmesinin, belirlenen belirteçleri içeren PAPS, Ran-son ve Glasgow skorlarıyla karşılaştırıldığında, onu hastalık seyri-nin başlarında şiddet sınıflandırmasının optimal bir belirteci yaptığını öne sürmüştür. Bir başka gösterge olarak Lipazın normalin üst sınırının 7 katından fazla olması , şiddetli pankreatiti öngörmede %85 duyarlılığa ve %89›luk bir negatif prediktif değere sahip olduğu bulundu. Bu tek parametrenin elde edilmesinin kullanılabilirliği ve maliyet etkinliği de bir diğer ek faydadır. Bu alanda çalışmalara ihtiyaç olduğu aşikar bir durumdur.
Güncel Tedavi Yaklaşımları:
Beslenme:
Önceleri tüm akut pankreatit olgularında oral beslenme kesilmekte ve enzimler belirli bir düzeyin altına inmedikçe beslenme başlanmamaktaydı. Burada amaç pankreası istirihatta tutmak ve sekresyon salınımını azaltmak üzerine ku-rulu bir stratejiydi. Hastalarda beslenme verilecekse enzimler düzelmediyse postpilorik tüp yoluyla beslenme önerilme-kteydi. Bu konuda yapılan kontrollü çalışmalar ışığında açlık süresinin uzun tutulmasının özellikle pankreatitin önemli bir komplikasyonu olan sepsis benzeri dolaşım bozukluğu (SIRS) tablosuna eğilimi arttırdığı gösterilmiştir. Hastalarda erken enteral beslenme (ilk 48 saat) gündeme gelmiştir. Bu strateji ile beslenme başlanan hastalarda hastanede kalış
süresinin daha az olduğu ve komplikasyonların daha az olduğu yönünde sonuçlar mevcuttur. AP yönetiminde erken beslenme bir hedef olmalıdır. Ne yazık ki, AP’deki pediatrik tedavi araştırmaları, daha önce bahsedilen mevcut kanıtlara rağmen, pediatrik hastaların yalnızca %3’üne başlangıçta enteral beslenme verilirken, %44’ünün parenteral beslenme aldığını göstermektedir. Mevcut AP yönetimi ile ilgili güncel öneriler: Hafif AP’de beslenmeye başlanması, iyi bir iştah sağlandığında hasta oral beslenme ile izlenmelidir. Oral beslemeler başarısız olursa, nazogastrik veya nazojejunal semielemental beslemeleri toplam kalori ihtiyacının dörtte biri ile sekizde biri arasında sürekli yavaş bir hızda ve sonra tolere edildikçe artırmayı düşünülmesi öneriler arasındadır. Parenteral beslemeler daha ciddi vakalar için ayrılmalıdır.
Enterik besinler tolere edilmediğinde veya toplam kalori alımı yeterince karşılanmadığında düşünülmelidir.
Güncel pediatrik literatürde bir pankreatit atağından sonra az yağlı diyetin süresi hakkında kesin bir kılavuz olmamasına rağmen, birçok klinisyen hastaları tedaviden sonra 6 ila 8 hafta boyunca düşük yağlı bir diyete uymaya teşvik etmektedir.
Bu konuda kesin bulgular olmamakla beraber hastalarda bu alanda çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak sadece hafif vakalarda enteral beslenmenin erken (ilk 48 saatte ) başlanması ve bu hastalarda beslenme rejiminde uzun sureli kısıtlamların yeri olmadığı yönünde görüşler daha net olarak bildirilmektedir.
İntravenöz Sıvı Yönetimi
Sıvı resüsitasyonu, çocuklarda AP yönetiminin kritik bir yönü olmaya devam etmektedir. Pankreastaki inflamatuar süreç, pankreas damar sisteminin genişlemesine, damar geçirgenliğinin artmasına, sıvıların ekstrapankreatik dokuya ek-stravazasyonuna ve organ dokusunun iskemi ve nekroz potansiyeline neden olarak sıvıların “üçüncü boşluk”a geçişine neden olarak hipovolemiye ve şoka yol açabilmektedir. Hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saat içinde agresif sıvı resüsita-syonu, pankreas perfüzyonunu sürdürmek ve hücre lizis hızını ve çevre dokuya daha fazla pankreas enzimi difüzyonunu azaltmak için kritik öneme sahiptir. Pediatrik literatürde optimal bir sıvı tipi ve sıvı hızı önermek için sınırlı veri bulun-maktadır. Normal salin (NS) ve laktatlı ringer (LR) solüsyonu gibi kristalloid solüsyonlar, ilk hacim replasmanı için daha yaygın olarak kullanılır. Erişkinlerde yapılan araştırmalar yakın zamanda LR’nin daha optimal bir pH tamponu oluşturarak NS ile karşılaştırıldığında inflamatuar yanıtta daha büyük bir azalmaya yol açabileceğini bildirmiştir. Ancak çocuklarda bu alanda kesinleşmiş bir tercih bulunmamakla birlikte ilk 24-48 saat 1,5-2 kat sıvı resüstasyonu yaşına uygun bir sıvı ile yapılması önerilmektedir. NS ile ilk 24 saat içinde bu agresif sıvı yönetimi %5 dekstroz ile güvenli ve iyi tolere edilen bir seçenek olduğu NASPGHAN kılavuzunda belirtilmektedir ancak bu diğer IV sıvı türleri ile karşılaştırılmamıştır.
Antibiyoterapi
Akut pankreatit olgularında geçmişte antibiyoterapinin orta ve ağır olgularda ampirik kullanımı söz konusu iken günümüzde bu görüş değişmiştir. Olguların sadece enfeksiyon etkeninin gösterildiği olgularda antibiyoterapi önerilme-ktedir.
Ağrı Tedavisi
Pediatrik pankreatitte karın ağrısının kontrolü için optimal analjezikleri gösteren pediatrik literatürde hiçbir kanıt yoktur.
Geleneksel düşünce, morfinin Oddi sfinkterinin paradoksal spazmına neden olabileceği olmasına rağmen, daha yakın tarihli deneyler, Oddi sfinkterinin tüm opiyatlara eşit derecede duyarlı olduğunu, ancak morfinin meperidinden daha uzun süreli rahatlama sağladığını yönünde çalışmalar vardır. 17 yaş ve üstü, orta ile şiddetli ağrının, merkezi olarak etkili sen-tetik bir opioid analjezik olan tramadol kullanılarak tedavi edilmesi önerilmektedir. Çocuklarda ise yaşına uygun olarak parasetamol veya NSAI ajanların ağrı kontrolünde kullanılabileceği bunloara yanıt vermeyen olgularda morfin veya opi-oid kullanılabileceği yönünde kılavuz görüşleri vardır.
Antioksidanlar
Selenyum, askorbik asit, beta-karoten, alfa-tokoferol ve metiyonin, ARP ve KP’li hastalarda ağrı kesici sağlamak ve analjezik ihtiyacını azaltmak için takviye ve tamamlayıcı tedavi olarak sıklıkla kullanılır. Antioksidanlar, iltihaplı pankreas asiner hücreleri tarafından salınan reaktif oksijen ve azotun dokularda neden olduğu oksidatif ve serbest radikal stresi engeller. Bhardwaj ve ark. tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışma, kronik pankreatit hastalarında, plasebo gru-buna kıyasla antioksidan grubunda ayda ağrılı gün sayısında ortalama 4.15 gün azalma olduğunu göstermiştir. Ancak çocuklarda akut pankreatit yönetiminde henüz yer almamaktadır.
Pankreas Enzim Replasman Tedavisi
KP’li hastalarda, fibrozis ve asiner hücrelerin yıkımı, pankreas enzim replasman tedavisi gerektiren ekzokrin pankreas yetmezliğine (pankreatik fonksiyonun < %10’u bozulmamış kaldığında) yol açabilir. Tipik olarak, bu hastalar anormal lipid sindirimine bağlı olarak steatore, kilo kaybı ve karın rahatsızlığı özellikleri ile başvururlar. Pankreatik ekzokrin yet-mezliğinin teşhisi, 72 saatlik kantitatif fekal yağ testi tahmini, düşük fekal elastaz veya üst endoskopi sırasında anormal sekretin pankreozimin ile uyarılan pankreas fonksiyon testleri ile yapılır. Çalışmaların sonuçları plasebo yanıtının yüksek oranı nedeniyle değişkendir. Ayrıca, pankreasa etkili bir şekilde ulaşmadan önce replasman enzimlerinin gastrik asitler tarafından inaktive edilme potansiyeli vardır. Kronik pankreatit hastalarında (enzim aktivitesinin düştüğü durumlarda) uygulama dozunun ise kistik fibrozis hastalarında olduğu gibi kullanılması yönünde tavsiye edilmektedir.
Somatostatin analogları:
Somatostatin ve octreotid özellikle pankreatik sekresyonu azaltarak etki eden ve geçmişten günümüze pankreatit hasta-larında kullanılmakta olan etkili medikal ajanlardır. Ancak bu tedavilerin kullanılması konusunda kılavuzlarda kesin bir birliktelik mevcut değildir. Yapılan son çalışmalar daha çok erişkin hastalar üzerine olup karşılaştırılmalı çalışmalarda ocreotid kullanımının somatostatine göre daha etkili olduğu yönündedir. Bununla birlikte çocuk hastalarda komplike pankreatitlerde, pankreas kisti gelişen olgularda, ALL hastalarında kullanılan L asparaginaza bağlı ağır pankreatitte, ERCP ilişkili pankreatit ve hiperlipidemi ilşkili pankreatit tedavilerinde başarılı sonuçlar elde edildiği görülmektedir. An-cak akut pankreatitli hastalarda yapılan çalışmalarda somatostatin türevlerinin kullanıldığı hastalar ile tedavisiz hastalar arasında hastanede kalış süresi ve komplikasyon oranlarında anlamlı bir fark saptanmadığı gözlenmesi nedeniyle henüz kılavuzlarda yer almamaktadır.
Hiperlipidemi ve Pankreatit
Özellikle familial hiperlipidemi hastalarında TG düzeyinin 1000 mg/dl üzerinde olan hastlarda olmak üzere rekurren pankreatit atakları gözlenmektedir. Bu olguların tedavisi de araştrıma konusudur. Yapılan değerlendirmelerde hastanın oral beslenmesinin kesilmesinin ve 1,5-2 kat iv sıvı desteği verilmesinin ilk günlerde TG düzeyini etkin bir şekilde düşürdüğü ve pankreatitin gerilemesinde yararlı olduğu belirtilmektedir. İntravenöz insulin, somatostatin tedavilerinin enzimleri düşürmede etkili olduğu bildirilmektedir. Uygulanan lipitten fakir diyet ile birlikte TG düzeyleri control altına alınamayan olgularda plazmaferez tedavilerini içermektedir.
Probiyotikler
Pediatrik akut pankreatit tedavisinde probiyotikler şu anda önerilmemektedir.
İzlem
Hasta taburcu edilmeden önce dehidratasyon ve elektrolit anormalliklerinin usulüne uygun olarak düzeltildiğinden, hastanın oral ilaçlarla yeterli ağrı kontrolünü sağladığından ve enteral diyete tolerans gösterdiğinden emin olmak önem-lidir. Taburcu olduktan sonra, psödokist gibi olası komplikasyonları izlemek için takip gerekönem-lidir. Hasta ilk olaydan yak-laşık 4 ila 6 hafta sonra tekrarlayan veya kötüleşen karın ağrısı ile başvurursa, psödokist düşünülmeli ve peripankreatik sıvı toplanmasını değerlendirmek için lipaz seviyesi tekrarlanmalı ve abdominal ultrason kullanılmalıdır. Halihazırda, pankreatit geliştirme riski taşıyan çocukları tespit edecek ve böylece birincil korunmaya başlayabilecek bir tarama aracı bulunmamaktadır. Pankreatitin ikincil önlenmesi etiyolojiye özgüdür. Safra taşına bağlı pankreatit saptanan hastada kolesistektomi daha ileri safra taşı pankreatit ataklarını önleyecektir, ancak bu konuda kesin bir endikasyon mevcut değildir. Diyet değişiklikleri hipertrigliseridemi kaynaklı pankreatitli olgularda önemlidir. Belirli ilaçlardan kaçınılması ilaca bağlı pankreatit hastalarında göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak pediatrik pankreatit tedavisinin hala yetişkin çalışmalarından sonra modellenen bir durumu söz konu-sudur. Ancak erişkinlerde pankreatit etiyolojisinde alkol ve safra taşı hastalıkları ön planda iken, çocuklarda etiyolojik nedenlerin sıklığı farklıdır. Bu nedenle optimal yönetimi tanımlamak ve çocuklarda daha iyi sonuçlar yaratmak için daha fazla peditrik araştırma yürütülmelidir.
Kaynaklar:
1. Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report From the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. JPGN 2018;66: 159–176
2. Shehzad A Saeed. Acute pancreatitis in children: Updates in epidemiology, diagnosis and management. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2020 Aug;50(8):100839.
3. Rui Zhong , Shali Tan , Yan Peng , Huan Xu, Xin Jiang, et all. Clinical characteristics of acute pancreatitis in children:
a single-center experience in Western China. BMC Gastroenterol 2021 Mar 9;21(1):116. doi: 10.1186/s12876-021-01706-8.
4. Holly M Ippisch 1, Ligia Alfaro-Cruz 2, Lin Fei 3, Yuanshu Zou 4, Tyler Thompson 5, Maisam Abu-El-Haija 5Hy-pertriglyceridemia Induced Pancreatitis: Inpatient Management at a Single Pediatric Institution. Pancreas. 2020 Mar;49(3):429-434.
5. Sarah Afzal, Julia Kleinhenz. Acute Pancreatitis in Children. Pediatr Ann. 2021 Aug;50(8):e330-e335.
6. Sultan Aydin Köker 1, Yeşim Oymak 1, Bengü Demirağ 1, Tuba Hilkay Karapinar 1, et all. Successful Management of l-Asparaginase-Associated Pancreatitis With Octreotide and Pegylated Asparaginase in 2 Patients With Acute Lymphoblastic Leukemia: Is There a Different Rare Warning Sign of Hypoglycemia for l-Asparaginase-Associated Pancreatitis?Clin Ther. 2020 Apr;42(4):e82-e86. doi: 10.1016/j.clinthera.2020.02.015.
7. Emmanuel Mas 1, Osvaldo Borrelli 2, Ilse Broekaert 3, J Martin de-Carpi 4, Jernej Dolinsek 5,et all. Drugs in Focus:
Octreotide Use in Children With Gastrointestinal Disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022 Jan 1;74(1):1-6. doi:
10.1097/MPG.0000000000003294.