Doç. Dr. Miray Karakoyun
Kontinans ve barsak içeriğinin boşaltılması gibi uygun anorektal fonksiyon, kolon, rektum, anüs ve pelvik tabanın kro-nolojik olarak kasılmasını ve gevşemesini içeren çoklu kasların yeterli fonksiyon ve koordinasyonunu gerektirir. Bu karmaşık sistemdeki bozukluklardan kaynaklanan anorektal hastalıklar pediatrik popülasyonda yaygındır.
Anorektum veya pelvik tabanda hem yapısal hem de fonksiyonel anormallikler hastalarda yaygın olarak kabızlık ve fekal inkontinans olmak üzere çeşitli semptomlara neden olmaktadır.
Tanı tekniklerindeki son gelişmeler, anorektal manometrinin ortaya çıkışı, anatomik değişikliklerin ve fenotiplerin daha iyi tanımlanmasının yanı sıra anorektal bozuklukların patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. Özellikle fekal inkontinans ve dışkılama güçlüğünün tanısal değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Rektal tuşe ile anal kanal basınçlarının değerlendirilmesinin duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür. Anorektal manometri yöntemi ile anal sfinkterler üzerinde kantitatif ölçümler yapılarak fekal inkontinans, konstipasyon ve diğer dışkılama bozukluklarının nedenleri or-taya konulabilmektedir.
Anorektal Manometri ( ARM)
Özellikle klinik bulgularla açıklanamayan durumlarda objektif bir değerlendirme sağlamaktadır. Koordinasyon, sfinkter tonik kasılmalarının bütünlüğü ve büyüklüğü, temel refleksler, subjektif perineal ve iç rektal duyu ve rekto-anal koor-dinasyon dahil olmak üzere rekto-anal kasları ve dinamik özellikleri değerlendirerek anorektal işlevdeki anormallikler hakkında kapsamlı bilgi sağlamaktadır.
Genellikle çocuklarda tam olarak tanımlanmayan anorektal bozukluklar, organik, fonksiyonel ve davranışsal nedenli olabilmektedir. ARM, rektum ve anal kanalın intraluminal basınçlarını, koordinasyonunu kaydederek tüm bu bileşenleri test edebilen bir tekniktir.
Kronik (şiddetli) kabızlığı kapsayan anorektal semptomlar, fonksiyonel veya organik kökenlerine bakılmaksızın fekal inkontinans, nöromüsküler kökenli bozukluklar, omurilik malformasyonları, rektal travma, Hirschsprung hastalığı için ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirme, anorektal malformasyonlar ve/veya proktokolektomi, biofeedback tedavisi öncesi değerlendirme ve anorektal bozukluklar için ameliyat sonrası kontrol en önemli endikasyonlardır.
ARM her yaştaki hastada uygulanabilmesine rağmen, duyusal test ve dinamik bileşenlerini tamamlama, sıkma ve aşağı indirme gibi işbirliği gerektiren manevralar olduğundan sadece 5 yaşından büyük, komorbiditesi olmayan çocuklar ile yapabilmektedir. Daha küçük ve iş birliği sağlanamayan çocuklar için, test genellikle anal sfinkter dinlenme basıncını ve rekto-anal inhibitör refleksi değerlendirmek için anestezi altında yapılabilmektedir.
ARM sistemi 4 ana bileşenden oluşmaktadır;
1. Basınç ölçerler “transducer”
2. Anorektal manometri kateteri 3. Veri işleyici
4. Anorektal manometri bilgisayar yazılımı Çalışma Prensibi
Anorektal manometride kullanılan kateterler “kapiller” ve “solid state” olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Solidstate manometri tekniğinde basınç ölçerler, kateterin uç tarafında yer almakta ve buradan doğrudan basınç ölçümü yapıl-maktadır. Kateter maliyetinin yüksek oluşu nedeni ile bu yöntem yaygın olarak kullanılamayapıl-maktadır.
Kapliller perfüzyon tekniğinde kateter üzerinde bulunan genellikle 4 ya da 8 adet kapillerden her birisine sabit bir hız
kanala yerleştirilen kateterin bulunduğu bölgedeki sıvı perfüzyonuna karşı oluşan direnç her bir kapiller kanalın bağlı olduğu basınç ölçer ile ölçülüp anlık olarak kayıt edilir. Bu kateterlere alternatif olarak daha pratik kullanım olanağı ve kalibrasyon kolaylığı sağlayan balonlu kateterler çıkmıştır. Bu kateterlerde de kapiller perfüzyonlu kateterlerde olduğu gibi benzer kapiller sistemi mevcuttur ancak farklı olarak kateterin uç kısmında kapillerler ile ilişkili küçük balonlar vardır.
Testin Yapılışı İşlem Öncesi Hazırlık
Endişeli ve teste aşina olmayan çocuklar kapsamlı açıklamalardan yararlanabilir. Testten önce ilaçları kesmeye gerek yoktur. Bağırsak hazırlığı (lavman veya fitil) ARM’den 1 saat önce veya incelemeden önceki akşam yapılmalıdır.
ARM probunun yerleştirilmesine yardımcı olmak yağlayıcı uygulanmalıdır. Daha sonra prob anal kanal ve rektuma yer-leştirilir ve hastanın rahatsızlığına neden olabilecek anal sfinkterin kasılmasını önlemek için hastanın mümkün olduğun-ca rahat olmasını sağlanmalıdır.
Hastadan yavaş derin nefesler almasını istemek, yerleştirme sırasında gevşemeye ve nihayetinde daha iyi temel ölçüm-lere ulaşmada yardımcı olabilir.Prob ucu rektuma ilerletilir
Veriler alınmadan önce prob, anorektal alanın uyum sağlaması için en az 90 saniye boyunca orada tutulmalıdır. ARM manevraları her manevra arasında 30 saniyelik toparlanma süresini içeren bir dizi standart protokol ile gerçekleştir-ilmelidir. Anal kanal dinlenme basıncı, sıkma, tahammül sıkma, öksürük, itme, rektal duyarlıklık ve RAİR ölçümü.
Dinlenme Basıncı
Hasta, prob yerindeyken rahat ve konforlu hale geldikten sonra, bazal istirahat sfinkter basıncı elde edilir. Anal tondaki olası değişiklikler (ultra yavaş dalgalar) nedeniyle güvenilir ortalama değerler elde etmek için en iyi ihtimalle 1 dakikalık bir sürenin kaydedilmesi önerilir. Düşük bir dinlenme basıncı, sfinkter kas sisteminin zayıflığının veya bozulmasının göstergesi olabilir.
Sıkma Basıncı ve Tahammül Sıkma
Bu parametre, başta external anal sfinkter olmak üzere anal kanalın çizgili kaslarının gücünü ve daha az puborektal kas katkını değerlendirmek için kullanılır. Hastanın en az 5 saniye boyunca gönüllü olarak anal kaslarını kasması istendikten sonra sıkma basıncı kaydedilir. 30 saniye dinlenme ile ayrılmış en az 2 ölçüm alınması tavsiye edilir. Tahammül sıkma basıncı ölçümü için hastaya anal sfinkterlerini 10 sn boyunca sıkılı tutması söylenir. Normalde eksternal anal sfinkter en az 3-5 sn trasesini bozmadan sıkılı kalabilmelidir. Zayıf bir sıkma basıncı, miyojenik veya nörojenik nedenleri ya da test sırasında işbirliği eksikliğini de yansıtabilir.
Öksürük Refleksi
Öksürük refleksinin değerlendirilmesi, 1 öksürük sırasında basınç artışının kaydedilmesine dayanır. Dinlenim trasesi alınırken hastanın bir kere öksürmesi istenir. Bu ölçüm ile ani karın içi basınç artışı sırasında eksternal anal sfinkterin kasılma yanıtı gözlenir. Bu reaksiyona pudendal sinirler ve S4 sakral kökler aracılık eder. Dinlenme basıncında artış olmaması, sakral refleks arkında hasar olduğunu düşündürür.
İtme Manevrası
Hasta sol yan pozisyonda yatarken, tam olarak dışkılamaya çalışıyormuş gibi 15 ila 30 saniye boyunca aşağıya iter gibi ıkınması istenir. Normal dışkılama dinamikleri ile anal sfinkter basıncında bir azalma ile koordine edilen abdominal kas kasılması nedeniyle rektal itme basıncında bir artış beklenmektedir. Bu koordineli hareketlerin meydana gelmediği hastalarda sıklıkla kabızlık ile sonuçlanan dissinerjik dışkılama olduğu düşünülmektedir.
Rektal Duyarlılık
Balon artan hacimlerde hava ile sürekli şişirilerek rektal duyu değerlendirilir. İlk duyu, hastanın algıladığı en düşük balon hacmi olarak tanımlanır. Duyum dürtüsü, hastalarda dışkılama dürtüsünün geliştiği en düşük balon hacmi iken, tolere edilebilir maksimum duyum, şiddetli aciliyet ve/veya ağrı ile ilişkili hava hacmidir. Tüm eşikler, hava tetikleme
hissi-nin hacmi olarak not edilir. Azalan duyarlılık (artan eşikler) mega rektumu gösterebilirken, artan duyarlılık viseral aşırı duyarlılık durumunu yansıtabilir.
Rekto-anal inhibitör refleks (RAIR),
Bebeklerde 5 mL’lik artışlarla ve daha büyük çocuklarda 10 mL’lik artışlarla rektal balonun hızla (1-3 saniyelik bir süre boyunca) şişirilmesiyle değerlendirilir.
Bir RAIR’i ortaya çıkaracak hacim ve çocuğun yaşına, rektumun boyutuna, kateter boyutunun tipine vb. bağlı olarak değişir. Sonuçlar, anal dinlenme basıncında önemli bir azalma olması durumunda RAIR varlığı olarak tanımlanır.
Kaynaklar
1. Athanasakos E, Cleeve S, Thapar N, et al. Anorectal manometry in children with defecation disorders BSPGHAN MotilityWorking Group consensus statement. Neurogastroenterol Motil 2020;32:e13797.
2. Rodriguez L, Sood M, Di Lorenzo C, et al. An ANMS-NASPGHAN consensus document on anorectal and colonic manometry in children. Neurogastroenterol Motil 2017;29:e12944.
3. Caterina S, Marcin B, Silvia S. Et al. Anorectal Manometry in Children JPGN, Volume 74, Number 4, April 2022.