Dr. Ceyda TUNA KIRSAÇLIOĞLU
Günümüzde çölyak hastalığının (ÇH) halen tek kabul edilen tedavisi yaşam boyu glutensiz beslenmedir. Glutensiz beslenme buğday, arpa ve çavdarın beslenmeden çıkarılması olarak tanımlanmaktadır Prolaminler alkolde çözünen karbonhidrat bağlayıcı kompleks bir grup proteindir. Tahılların başlıca tohum proteini prolaminlerdir. Prolaminler buğ-dayda gluten, arpada hordein, çavdarda sekalin, yulafta avenin olarak bulunurlar. Gluten proteini, gliadin ve glutenin içermektedir. Çölyak hastalığının patogenezinden sorumlu olan ve özellikle T-hücrelerini kuvvetle uyaran gliadin peptid bölgesi ‘α’gliadin bölgesi’dir. Glutensiz beslenmede yulafın (avenin) da beslenmeden çıkarılması halen tartışmalıdır, çünkü bazı yulaf çeşitlerine karşı duyarlılık olduğu ayrıca gluten ile kontaminasyon riskinin yüksek olması nedeniyle glutensiz beslenmede serbest bırakılması halen tartışmalıdır (1-6).
Glutensiz beslenmede işlenmemiş et, süt, kabuklu yemişler, meyve ve sebzeler gibi gluten içermeyen doğal besinler ve glutensiz olarak özel üretilmiş ticari ürünler tüketilmektedir. Gıda güvenliğini esas alan farklı uluslararası komisyonlarda
≤ 20 ppm (parts per million) ya da kilogramı başına ≤ 20 mg gluten içeren besinler glutensiz ürün olarak tanımlamıştır.
(7). Ülkemizde de Türk Standartlar Enstitüsü tarafından ≤ 20 mg/kg gluten içeren ürünler glutensiz kabul edilmektedir.
Yıllar içinde ÇH’nın tanınabilirliğinin artması ile tüm dünyada glutensiz ürün üretimi artmıştır. Ancak halen bu ürünlerin ulaşılabilirliğin sınırlı olması ve fiyatlarının yüksek olması tüketimlerini kısıtlamaktadır. Glutensiz ürünler hazırlanırken, mısır, pirinç, amarant, karabuğday ve kinoa kullanılabilmektedir. Amarant, karabuğday ve kinoa yalancı tahıl olarak ad-landırılmaktadır ve mikrobesin, lif, protein ve polifenollerden zengin besleyici besinlerdir. Ayrıca baklagillerden (nohut, maş fasülyesi..), patates gibi kök ve yumru bitkilerden, muzdan da faydalanılmaktadır (1,6).
Glutensiz beslenmede yulafın yeri
Avrupa Komisyonu 2009 yılından, Gıda ve İlaç Uygulamaları (FDA) 2013 yılından ve Kanada 2015 yılından itibaren gluten kontaminasyonu < 20 mg/kg olması durumunda yulaf glutensiz olarak kabul edilmektedir. Kanada’da çocuklarda 20-25 g/gün kontamine olmayan yulaf tüketimine izin verilmektedir. Ancak kontaminasyon olmasa bile, bazı yulaf türlerinin, buğday gliadini benzer polipeptidler içerdiği için T hücre yanıtı oluşturarak ya da dendritik hücreleri uyarması ile im-münojeniteyi artırdığı bildirilmiştir (4,6,8).
Glutensiz beslenmede buğday nişastasının yeri
Buğday nişastasının gliadin oranı düşük olduğundan gluten içeriği ihmal edilebilir düzeydedir. Birçok ülkede sa-flaştırılmış buğday nişastasının glutensiz ürünlerde kullanılmasının güvenli olduğu kabul edilse de, rezidü gluten varlığı halen tartışmalıdır. Avrupa’da buğday nişastasından yapılmış glutensiz ürünler kullanılmakla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri’nde tercih edilmemektedir (6,9)
Glutensiz beslenmeye uyum
Çölyak hastalığı olan çocukların izlemi sıklıkla klinik bulgularına göre karar verilmektedir. Yeni tanı alan ve özellikle semptomatik hastalığı olanlar daha yakın izlenmektedir. Belirtisiz hastalar da, ilk yıl her 3-6 ayda bir, sonraki yıllarda da yılda 1-2 kez kontrole gelmelidir. Hastaların kontrollerde diyete uyumu belirlemek için semptom değerlendirilmesi, diyetisyen ile görüşme, serolojik değerlendirme, dışkıda ya da idrarda gluten immunojenik peptid ölçümü yapılabilmek-tedir. Glutensiz beslenme başlandıktan sonra çocuklarda sıklıkla 1-2 yıl içinde mukozal düzelme sağlanmaktadır. Ancak sıklıkla invaziv bir işlem olduğu için histopatolojik inceleme ile kontrol yapılmamaktadır.
Tüm dünyada piyasada glutensiz ürüne ulaşılabilirliğinin sınırlı olması, fiyatlarının yüksek olması, glutensiz etiketlerine rağmen kontaminasyon olması ya da besin etiketlerindeki yetersizlik glutensiz diyete uyumu etkilemektedir (10,11).
Glutensiz beslenmede karşılaşılan sorunlar:
a) Gluten kontaminasyonu ve gizli gluten
Glutensiz beslenmede en önemli sorunlardan biri besinlerin gluten ile kontaminasyonudur. Hem doğal glutensiz besinle-rde, hem de glutensiz endüstriyel ürünlerde gluten kontaminasyonu olabilir. Kontaminasyon ürününü tarlada hasatından itibaren, taşınma işlenme, depolanma, paketlenerek raflarda sunuma hazır hale getirildiği zamana kadar her hangi bir basamakta olabilir. Ayrıca gıda hizmetinde ya da evde yemeklerin hazırlanması ve sunumu sırasında mutfakta ortak araç, gereç kullanımı ya da temizliğe yeterince dikkat edilmemesi ile de gerçekleşebilir. Buğday farklı özelliklerinden dolayı çeşitli işlenmiş hazır gıdalarda da kullanılmaktadır. İşlenmiş et ürünlerinde, koyulaştırıcı olarak hazır çorba ve soslarda, şekerlemelerde kullanılmaktadır ve etikete yansımayabilmektedir (3,12).
b) Glutensiz ürünlerin içeriği ve sağlığa etkileri
Gluten hamura elastik yapısını, uzama ve genişleme özelliğini verir, hamurun iskeletini oluşturur, doku dayanıklılığın-dan yayılımdayanıklılığın-dan sorumludur. Yoğurma sırasında hava ile teması ve mayalar tarafındayanıklılığın-dan oluşturulan karbondioksit gazını hamurun içinde tutarak ekmeğin kabarmasından ve gözenekli bir yapı oluşumundan sorumludur. Bu nedenle glutensiz ürünlerde hamurun kalitesini, dokusunu, görünümünü ve dayanılıklığını iyileştirmek için hidrokolloidler; hidroksipropil-metilselüloz, ksantan gam, pektin ve karboksimetilselüloz gibi katkı maddeleri kullanılmaktadır. Bu katkı maddelerinin konulması da doğallıktan uzaklaştırmaktadır.
Çocuklarda glutensiz beslenme ile alınan yağ, basit şeker, enerji alımı ve glisemik indeksin yüksek olduğu, kompleks karbonhidrat ve lif miktarının, vitamin B1, B2, B6, folik asit, demir, magnezyum, çinko, kalsiyum, vitamin D alımının ise düşük olduğu bildirilmiştir Hem tanı sırasında hem de izlemde deneyimli bir diyetisyenin takibi, hem uyum sorgulaması hem de beslenme içeriğinin uygun olup olmadığının değerlendirilmesi için önemlidir. Bağırsak florasının da glutensiz beslenme ile olumsuz etkilendiği bildirilse de kanıtlar güçlü değildir (6).
c) Glutensiz diyetin psikososyal etkileri
Glutensiz beslenme günlük yaşamda kısıtlamalara, sosyal izolasyon, mutsuzluğa neden olabilmektedir. Ayrıca seyahat ve dışarıda yemek yeme sırasında kontaminasyon riskinin olması ya da besine ulaşamama nedeni ile glutensiz diyetin bozulması da ayrı bir endişe yaratmaktadır.
Glutensiz beslenmeye adjuvan ya da alternatif tedaviler:
Son yıllarda glutenin güvenle tüketilebilmesi için yeni tedaviler geliştirilmeye çalışılmaktadır, ancak bunların çoğu pre-klinik çalışmalardır, çok az bir kısmı ise faz 2b ya da faz 3 çalışmalardır. Üzerinde çalışılan (tasarlanan) stratejiler aşağıda verilmiştir (12,13).
1) Gluten immünojenitesinin azaltılmasına yönelik yaklaşımlar
a) Genetik modifikasyonla elde edilen düşük içerikli gluten ya da hiç gluten içermeyen buğday üretimi ya da glutenin antijenik blokerler ile bağlanması
b) Toksik gluten peptidlerinin bağırsağa ulaşmadan uzaklaştırılması (Gluten degradasyonu yapan enzimler)
c) Toksik gluten peptidlerinin immünstimülatör etkilerin düzenlenmesi (Doku transglutaminaz inhibisyonu, HLA DQ 2 blokajı, IL-15 ve IL-10 antagonisti)
2) Intestinal permeabilitenin düzenlenmesi (Bariyer kuvvetlendirici etki ile bağırsak geçirgenliğini azaltarak gluten pep-tidlerinin immün yanıt oluşturmasını önlemek)
3) Gluten toleransının indüksiyonu ve immün modülasyon
Çölyak hastalığında glutensiz beslenme başlanırken, ailelere ve hastalara özellikle bu konuda deneyimli bir diyetisy-en tarafından glutdiyetisy-en içerdiyetisy-en besinler tanıtılmalı, glutdiyetisy-en içermeydiyetisy-en doğal besinler ve paketldiyetisy-enmiş ürünler konusunda bilinçlendirilmeli, etiket okumanın önemi anlatılmalı, kontaminasyon riski taşıyan durumlar ya da bazı besinlerde glute-nin koyulaştırıcı olarak farklı amaçlarla yardımcı madde olarak kullanıldığı besinler hakkında detaylı bilgi verilmelidir.
Ayrıca izlemde çölyak hastalarının düzenli olarak diyetisyenle görüştürülerek hem beslenmeye uyumun değerlendir-ilmesi, hem olası kaçakların gözden geçirdeğerlendir-ilmesi, hem de diyet günlüklerinin incelenerek aldıkları makro ve mikrobesin içeriklerinin değerlendirilerek sağlıklı beslenme önerilerinde bulunulması gereklidir.
Kaynaklar
1. Wieser H, Koehler P, Scherf KA. The Two Faces of Wheat. Front Nutr 2020;7:517313.
2. Chaudhry NA, Jacobs C, Green PHR, Rampertab SD. All Things Gluten: A Review. Gastroenterol Clin North Am 2021;50(1):29-40.
3. Aljada B, Zohni A, El-Matary W. The Gluten-Free Diet for Celiac Disease and Beyond. Nutrients 2021;13(11).
4. Cohen IS, Day AS, Shaoul R. Gluten in Celiac Disease-More or Less? Rambam Maimonides Med J 2019;10(1).
5. Raiteri A, Granito A, Giamperoli A, Catenaro T, Negrini G, Tovoli F. Current guidelines for the management of celiac disease: A systematic review with comparative analysis. World J Gastroenterol 2022;28(1):154-175.
6. Poley JR. The Gluten-Free Diet: Can Oats and Wheat Starch Be Part of It? J Am Coll Nutr 2017;36(1):1-8.
7. Makharia GK, Singh P, Catassi C, Sanders DS, Leffler D, Ali RAR, et al. The global burden of coeliac disease: oppor-tunities and challenges. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2022.
8. Colombo F, Di Lorenzo C, Biella S, Bani C, Restani P. Ancient and Modern Cereals as Ingredients of the Gluten-Free Diet: Are They Safe Enough for Celiac Consumers? Foods 2021;10(4).
9. Thompson T. Wheat starch, gliadin and gluten-free diet. J Am Diet Assoc. 2001; 101:1456-1459.
10. Makharia GK, Singh P, Catassi C, Sanders DS, Leffler D, Ali RAR, et al. The global burden of coeliac disease: oppor-tunities and challenges. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2022.
11. Guennouni M, Admou B, El Khoudri N, Bourrhouat A, Zogaam LG, Elmoumou L, et al. Gluten contamination in la-belled gluten-free, naturally gluten-free and meals in food services in low-, middle- and high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2021:1-15.
12. Segura V, Ruiz-Carnicer A, Sousa C, Moreno ML. New Insights into Non-Dietary Treatment in Celiac Disease: Emer-ging Therapeutic Options. Nutrients 2021;13(7).
13. Wei G, Helmerhorst EJ, Darwish G, Blumenkranz G, Schuppan D. Gluten Degrading Enzymes for Treatment of Celiac Disease. Nutrients. 2020; 12(7):2095.