Dr. Öğretim Üyesi Hayriye Hızarcıoğlu Gülşen
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı
Kronik ve tekrarlayan karın ağrısı; çocuklarda sık görülen şikayetlerdendir ve hayat kalitesinde belirgin düşme yarattığı bilinmektedir.1 Kronik ve tekrarlayan karın ağrısında öncelikli amaç organik nedenli ağrıları fonksiyonel karın ağrısın-dan (FKA) ayırt edebilmektir. Çocukların ağrı eşiklerinin, algı ve toleranslarının farklı oluşu, ailelerin ciddi endişesi, çocuğun yaşadığı sıkıntı tanısal yaklaşımlarda, organik ve fonksiyonel neden ayrımında zorluklara neden olabilmekte-dir. Değerlendiren hekim cephesinde ise bu zorluklar ciddi organik hastalıkları atlamamak adına bolca tetkik yapıl-ması ile sonuçlanabilir.2
Tanım:
1958’de Apley ve Naish tarafından tekrarlayan karın ağrısı; üç aydan daha uzun süredir devam eden, günlük aktivitesini etkileyen üç ve daha fazla karın ağrısı atağı olarak tanımlanmıştır.3 Kronik karın ağrısı ise 2005 yılında Amerikan Pedi-yatri Akademisi tarafından ‘uzun süredir devam eden, aralıklı ortaya çıkan ya da sürekli olan, fonksiyonel ya da organik kökenli karın ağrısı’ olarak tanımlanmıştır.2,4 Klinik pratikte ise 1-2 ayın üzerine uzayan karın ağrısı tanımlanıyorsa kronik karın ağrısı akla gelmelidir.2 Çocuk yaş grubunda doğru ağrı hikayesinin yaklaşık 7 yaş civarında verilebileceği, daha küçük yaşlarda emosyonel stresle ağrının karıştırılabileceği unutulmamalıdır.7
Epidemiyoloji
Amerika Birleşik Devletleri’nden bildirilen oranlara göre; karın ağrısı yakınması pediyatri kliniklerindeki muayenelerin
%2-4, okul çağı ve ergen muayenelerinin %10-25’ini, çocuk gastroenteroloji muayenelerinin %50’sini oluşturmaktadır.4,5 Epidemiyolojik çalışmalarda tekrarlayan karın ağrısı prevalansı %0,5-19 arasında bildirilmektedir.6
Kronik karın ağrısı nedenleri incelendiğinde hastaların önemli bir kısmında fonksiyonel nedenler ön plandadır.2,7,8 Or-ganik neden prevalansı %9-25 arasında olup, 3. basamak merkezlerden son dönemde bildirilen yayınlarda oran %30’a ulaşmıştır.6 Fonksiyonel karın ağrısı kızlarda ve eşlik eden ruhsal bulguları olan çocuklarda daha sıktır. Fonksiyonel karın ağrısı tanısı alan hastaların %1-2’sinde ise zaman içerisinde organik tanıların verilebildiği de unutulmamalıdır.7 Karın Ağrısı Oluşum Mekanizmaları
Karın ağrısı; oluşum mekanizmasına göre visseral, (somato)pariyetal ve yansıyan ağrı şeklinde sınıflanabilir. Ağrı ileti-mini sağlayan iki tip sinir lifi bulunmaktadır. Serozal yüzey, mezenter, bağırsağın kas dokusunda ve içi boş organların mukozasındaki miyelinsiz C liflerinin uyarılması ile lokalize edilemeyen, aralıklı ya da devamlı olan, künt ya da sızı vas-fında ağrı (visseral ağrı) ortaya çıkarken; pariyetal periton, kas ve o bölgedeki cildi inerve eden A-d liflerinin uyarılması neticesinde keskin lokalize edilebilen bir ağrı (somatopariyetal ağrı) oluşur. Ağrıyı taşıyan afferent sinir lifleri dorsal kök ganglionlarına ulaşır, bazı aksonlar orta hattı çaprazlar ve medulla, orta beyin ve talamusa doğru uzanır. Ağrı vücudun-dan her iki tarafınvücudun-dan da uyarı almakta olan beyin korteksinin postsantral girusunda algılanır. Bağırsakta ağrıya neden olan temel mekanizma gerilme ve distansiyondur. İnflamasyon ağrı eşiğini düşürür ancak ağrıya yol açma mekanizması net değildir. İskemide ise salınan doku metabolitlerinin lezyonun yakınındaki sinir uçlarını uyararak ağrıya neden olduğu düşünülmektedir. Bu ağrılı stimülusların algılanması ise serebral ve periferal kaynaklardan gelen bilgilerle değişebilir.9 Visseral ağrı; gerilme, distansiyon veya iskemiye bağlı fiziksel ve kimyasal/inflamatuvar uyarılar ile ortaya çıkar. Te-mel ağrı nedeni obstrüksiyon, inflamasyon, iskemi gibi bir organı ilgilendiren patolojilerdir. Miyelinsiz C lifleri medulla spinalise iki taraflı girdiğinden ağrılar orta hatta yeri tam olarak belirlenemeyen künt, sızı, yanıcı/karıncalanma şek-linde etkilenen organın inervasyon aldığı dermatomda hissedilir. Organların embriyoojik kökenine göre; foregut (alt özofagus,mide) kaynaklı ağrılar epigastrik bölgede, midgut (ince bağırsak) kaynaklı ağrılar periumbilikal bölgede, hindgut (kalınbağırsak) kaynaklanan ağrılar ise alt karın ve hipogastrik (suprapubik) bölgede hissedilir. Gastroenterit, bağırsak obstrüksiyonu gibi durumlarda ortaya çıkan gerilme ağrısı kolik tarzında olup rahatlamak adına hareket etme
ihtiyacını ortaya çıkarır, öksürme ile ağrı şiddetlenmez. İskemik ağrılarda ise şiddeti gittikçe artan yeri tam lokalize edilemeyen ve analjezik tedavisine yanıtsız bir ağrı söz konusudur.7
Somatopariyetal ağrının ortaya çıkmasına inflamasyon, safra, idrar, gastrointestinal sekresyonlar neden olur. İnfla-masyonun pariyetal periton ya da karın duvarı ile teması ile ortaya çıkan ve iyi lokalize edilebilen keskin, batıcı, şiddetli bir ağrı söz konusudur. Fizik muayenede pariyetal periton irritasyonunu destekleyen hassasiyet, istemsiz defans, rijidite (rektus kas rijiditesi) ve rebound hassasiyet bulguları görülür. Hareketle, nefes alma ya da öksürme ile ağrı arttığı için hasta hareketsiz durmaya ve bacaklarını karnına çekerek peritonu gevşetmeye çalışır.7,9
Yansıyan ağrı patolojinin olduğu organdan daha uzak bir yerde gelişimsel embriyoloji ile ilgili olarak ağrı algılanması durumudur.7
Kronik ve rekürren karın ağrısı patofizyolojisi
Kronik ağrı sıklıkla primer visseral afferent sinirlerin basınca ve gerilmeye cevabı (birincil hiperaljezi) ve ağrının derin beynin özgül olmayan uyarılma sistemlerinden gelen mesajlar ile artması (ikincil hiperaljezi) ile oluşur. Eğer uyarılma merkezindeki impuls yeteri kadar güçlü ise ağrı mesajı ön ve midsingulat girus üzerindeki duyusal kortekse ulaşır. Ağrı ile başedebilen sağlıklı yetileri olan bireylerde frontal lobdan gelen sinyaller orta beyindeki uyarılma merkezlerinden duyusal kortekse ağrı iletimini azaltır.Tüm bunların aksine eski tekrarlayan ağrı deneyimleri, zayıf başetme yetileri, ağrı olacak beklentisi, anksiyete ve depresyon ilişkili frontal lob iletileri derin beyin uyarılma merkezlerinden ağrı iletimini artırır ve duyusal kortekste ağrı algısını yükseltir. Dolayısıyla zayıf başetme yetisi olan, akademik ya da sosyal stresi yüksek olan ya da eşlik eden mental sağlık sorunu olan çocuklar abdominal ağrının yaratacağı etkilenmeye daha açıktır.
Dolayısıyla kronik ağrı tedavisinde periferik, santral sinir sistemi ya da her iki sistem de hedef alınabilir.7
Kronik karın ağrısının ağrı yolaklarında bozulma ya da beyinde yapısal değişiklik gibi santral sinir sistemini ilgilendiren bileşeni de mevcuttur. Her ne kadar besin, enfeksiyon, inflamasyon, intestinal permeabilite ve mikrobiyota semptom tetiklenmesine katkıda bulunuyor olsa da, ağrı ya da bulantı ilişkili FKA’da santral sinir sistemini hedefleyen tedavi yanıtları daha iyidir. Çocuklarda hipnoz, kognitif davranışsal tedaviler, sitalopram çalışmalarının promotilite ilaçları (sisaprid, tegaserod), gastrik asit inhibitörleri (famotidin), irritabl bağırsak sendromunda bakteriyel aşırı çoğalmaya yönelik antibiyotikten (rifaksimin) daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Beyin görüntüleme çalışmaları kortikal kalınlaş-ma ve beyaz cevher yolaklarındaki değişikliklerin kronik ağrı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Periferal ağrı ve bulantı sinyallerinin santral sinir sistemi amplifikasyonu da kronik ağrı fizyolojisinin özelliklerinden biri olarak sayılmaktadır.
Ayrıca fonksiyonel karın ağrısının yarattığı yetersizlikler çocuklarda öngörü hatalarına, belirtileri olduğundan daha ağır ve kendilerini umutsuzluk içinde hissetmelerine neden olabilir. Dolayısıyla belirtilerin düzelmesinde; hastaların özyeterliliklerinin artırılması ve kendilerinin daha iyi olacağına içten inanmaları önemli etmenlerdir.7
Erken çoculuk dönemlerinde ağrı tecrübesi ilerleyen yaşlarda kronik ve tekrarlayan karın ağrısına yatkınlık yaratır. Kronik ağrı yaşayan ebeveynlerin çocukları fonksiyonel karın ağrısı için artmış risk taşımaktadır. Ayrıca bazen fonksiyonel karın ağrıları İBH gibi hastalıklara eşlik edebilir.7
Kronik ve Tekrarlayan Karın Ağrısına Yaklaşım
Kronik karın ağrısı ile gelen olguda hızlı bir değerlendirme 3 soru ile sağlanabilir;7
1. Ağrı atağının süresi: Eğer ağrı 5 dakikadan daha az ve gün içerisinde çok kereler tekrarlıyorsa daha az endişe verici olmalıdır. Kısa sürede geçen karın ağrıları abdominal kas krampları ya da yüksek amplitüdlü bağırsak kontraksiyonlarıdır. Bu bağırsak kontraksiyonları çıkan kolondan başlayarak kolonik içeriği rektuma taşıyan 60 mmHg’dan daha yüksek basınçlı kas kontraksiyon dalgalarıdır. Bu dalgalar normal olmakla birlikte yaklaşık 2 dakika süren dışkılama isteği yaratan dalgalardır. Duyusal hassas çocuklarda ya da dışkılamayı engelleyen çocuklarda bu dalgalar ağrı ile sonuçlanır.
2. Ağrının yeri: Umbilikusa yakın (periumbilikal) ağrıların organik kökenli olma ihtimali düşüktür.
3. Ağrının zamanlaması: Organik kökenli olmayan fonksiyonel ağrılar; kişilerin kendi ile başbaşa kaldığı ve vücut-larındaki rahatsızlıkları değerlendirme zamanı olan uyanma sırasında ya da yatağa giderken daha belirgindir, günlük aktiviteler sırasında genelde belirti gözlenmez.7
Hikaye ve fizik muayenede neler sorulmalıdır?7 1. Ağrı devamlı mı aralıklı mı?
Devam eden ağrılar yeme ya da dışkılama gibi fizyolojik olaylarla daha az ilişkilidir. Eğer ağrı gelip geçici ise epizodların süresi ve sıklığı önem taşır.
2. Yemek yemenin ağrı üzerine etkisi nasıl?
Yemek yemekle artan bir ağrının temelinde midenin gerilmesi (dispepsi) ya da gastrokolonik cevap vardır.e Dis-pepsi ile birlikte karın ağrısında; bulantı, epizodik kusma, retrosternal yanma, regürgitasyon, şişkinlik, hazımsı-zlık ve erken doyma görülebilir.
Kabızlığı ve fekal impaksiyonu olan hastalarda da postprandiyal ağrı gözlenebilir. Laktoz ya da sükroz intoler-ansı varlığında ya da aşırı fruktoz ya da sorbitol tüketimi olan çocuklar karın ağrısı, şişkinlik ve ishal yakınmaları ile başvurur.7 Karın ağrısı olan çocuklarda diyetle ilgili detaylı hikaye alınmalıdır.8
3. Dışkılama ile ağrıda değişiklik (artma ya da azalma) var mı?
Dışkılama ile rahatlayan karın ağrısında irritabl bağırsak sendromu (İBS) düşünülmelidir. Ek olarak, bağırsak alışkanlığının değişmesi (kabızlık, ishal, kabızlık ve ishal atakları, rektal boşaltamama hissi) ile birlikte karın ağrısı görülebilir.
4. Dışkılama ya da yemek yemenin ağrı üzerine etkisi yoksa egzersizin etkisi sorgulanmaldır. Germe egzersizleri, eğilme ve gövdeyi çevirme ile ağrıda kötüleşme durumunda gastrointestinal etmenler dışı karın duvarı ağrısı düşünülmelidir.
Ağrı dışkılama, yemek yeme, egzersiz ya da başka hiç bir fizyolojik olay ile değişmiyorsa ‘başka şekilde sınıflandırıla-mayan FKA’ olarak adlandırılır.7
5. Ağrını iyileştirmek için ne yaparsın? Bu soru hastanın ağrı ile nasıl mücadele ettiğinin, başa çıkabildiğini (yeme-kler, dinlenme, kaçınmalar) gündeme taşır.
6. Ağrıda kötüleşme yapan nedenler (yemek, egzersiz, akademik uğraşılar, zorbalık, aile kaynaklı stresler, aile bireyi vefatı ya da aile bireyinden uzak kalma)7
Karın ağrısına eşlik eden diğer yakınmalar (ateş, kusma, ishal, kabızlık, gastrointestinal kanama, hematüri, öksürük, poliüri/polidipsi) sorgulanmalıdır.
Tetkikler
Tetkikler özgül tanıları dışlamak amacıyla yapılmalıdır. Organik bir nedeni işaret eden alarm belirti ve bulguları olan çocuklarda tetkik yapmak gereklidir (Tablo 1).7
Tablo 1. Karın Ağrısında Alarm Belirti ve Bulgular
Üst Gastrointestinal Sistem Alarm Semptomları Alt Gastrointestinal Sistem Alarm Semptomları Sağ üst kadranda yerleşimli karın ağrısı
Sırta ya da omuza vuran ağrı İstemsiz kilo kaybı
Persistan kusma , safralı kusma Hematemez, melena
Erken doyma Odinofaji/ disfaji
Sağ alt kadranda yerleşimli karın ağrısı Hematokezya, melena
Kronik ağır ishal
Gece dışkılama/dışkıya sıkışma hissi
Gece uykudan uyandıran karın ağrısı Hematüri, dizüri, bel ağrısı
Ailede gastrointestinal hastalık (İBH, peptik ülser, pankreatit, çölyak hastalığı vb) hikayesi
Fizik Muayene Bulguları Laboratuvar Bulguları
Sağ üst kadranda ve sağ alt kadranda hassasiyet Büyümede yavaşlama, gecikme
Perianal hastalık (cilt katlantısı, fissür, fistül)
Anemi Lökositoz Hipoalbüminemi
İnflamatuvar belirteçlerde (ESR, CRP, platelet) artış
ESR: Eritrosit sedimentasyon hızı, CRP: C-reaktif protein, İBH: inflamatuvar bağırsak hastalığı
Beş yaş altında olan çocuklarda karın ağrısı yakınması varlığının potansiyel olarak organik etiyoloji göstergesi ola-cağı unutulmamalıdır. Normal büyüme ve rektal muayene dahil normal fizik muayene bulguları varlığında; anemi, hema-tokezya, hipoalbuminemi ve akut faz reaktanı yüksekliği yok ise tanı yüksek ihtimalle FKA’dır.9
Klinik pratikte kronik karın ağrısı varlığında temel tetkikler tam kan sayımı, inflamatuvar belirteçler (eritrosit sedimen-tasyon hızı, C-reaktif protein), üre ve elektrolitler, karaciğer enzimleri, tam idrar tetkiki ve çocuk gastroenteroloji po-likliniğinde değerlendirilen hastalarda ek olarak çölyak serolojisidir. Fonksiyonel kabızlığa ikincil rektal impaksiyon şüphesine yönelik olarak direkt karın grafisi de ilk basamakta planlanabilir. İlerleyen araştırmalar ön tanılara göre şekil-lenir.6 Karın ağrısına eşlik eden bağırsak alışkanlığı değişikliği olan olgularda dışkıda parazit, dışkı kültürü, Clostiridium difficile antijen, hidrojen nefes testi; alarm bulguları veya aile hikayesi ile dispepsi eşlik eden hastalarda pankreatik en-zimler, dışkıda Helicobacter pylori antijeni/üre nefes testi; safralı ya da safrasız belirgin kusma ön planda ise kontrastlı grafiler ve abdominal ultrasonografi planlanabilir.8
Epigastrik karın ağrısı ve eşlik eden başka rahatsızlıklar (bulantı vs) peptik hastalık, eozinofilik gastroenterit, giardi-yazis ilişkili olabilir ve tanısal açıdan mukoza değerlendirmek için endoskopi gerekebilir. Endoskopi yapılan dispepsi olgularının %85’inde mukozal hastalık yoktur ve fonksiyonel dispepsi tanısı verilir. Dispepsili olguların çoğunda organik hastalık olmadığı için aileyi dispepsi konusunda bilgilendirmek, semptomlara yönelik proton pompa inhibitörü, sipro-heptadin ya da trisiklik antidepresan gibi bir ilaç denemesi yapılabilir. Takip eden ay içerisinde yakınmalarda düzelme görülürse endoskopi gerekmez ancak devam eden belirtiler varlığında endoskopi ve biyopsi gerekir.8
Amerikan Pediyatri Akademisi raporuna göre; alarm belirti/bulgu varlığında dahi organik patoloji araştırmalarında kan tetkiklerinin prediktif değerini değerlendirecek kanıtların yetersiz olduğu belirtilmiştir. Alarm bulgular yokluğunda ul-trasonografi, pH çalışmaları, endoskopinin tanısal katkısı çok azdır. Gastrointestinal bir hastalığın varlığı her zaman
tekrarlayan karın ağrısı olan ve olmayan olgularda benzer oranlarda bildirilmiştir.6
Ayırıcı Tanı
Kronik/tekrarlayan karın ağrısı ayırıcı tanısında gastrointestinal sisteme ait organik hastalık, gastrointestinal sistem dışı organik hastalık, diğer durumlar ve fonksiyonel karın ağrısı bozuklukları yer almaktadır (Tablo 2).5
Tablo 2. Çocuklarda Kronik ve Tekrarlayan Karın Ağrısının Ayırıcı Tanısı
Gastrointestinal sisteme ait or-ganik hastalık
Peptik asit hastalığı (özofajit, gastrit, peptik ülser) Enfeksiyöz nedenler (paraziter enfeksiyonlar) Eozinofilik hastalık (Özofajit, gastrit, enterit)
Safra kesesi hastalığı (kolelitiazis, kolesistit, koledok kisti) Pankreatik hastalıklar (pankreatit, psödokist)
Kronik hepatit
İnflamatuvar bağırsak hastalığı Polip
Yabancı cisim
Cerrahi hastalıklar (herni, tekrarlayan invajinasyon, duplikasyon, Meckel divertikülü) Karbohidrat malabsorpsiyonu
Kabızlık Kronik apandisit Tümör
Gastrointestinal sistem dışı or-ganik hastalık
Solunum yolu inflamasyonu/enfeksiyonu
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu (pyelonefrit, sistit) Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu Fonksiyonel karın ağrısı
bozuk-lukları
Fonksiyonel dispepsi İrrıtabl bağırsak sendromu Abdominal migren
Başka şekilde sınıflandırılamayan fonksiyonel karın ağrısı
Fonksiyonel Karın Ağrısı Bozuklukları
Çocukluk çağı FKA ve ilişkili fonksiyonel durumlar Roma kriterleri ile tanımlanmıştır. İlk kez 1990’ların sonlarında bildi-rilen kriterlerin revizyonu 2016’da yapılarak Roma IV kriterleri olarak yayımlanmıştır.6 Roma kriterleri belirtilere dayanan bir rehber olup FKA tanısını ‘belirtilerin uygun tıbbi değerlendirme sonrasında başka bir tıbbi durumla açıklanamaması’
durumunda verir. Serolojik, mukozal, radyografik ve yapısal olarak hastalık bulgusu yoktur.7
Roma III kriterleri’nde ‘karın ağrısı ilişkili fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar’ olarak isimlendirilen durum Roma
IV’te ‘fonksiyonel karın ağrısı bozuklukları’ olarak adlandırılmıştır (Tablo 2). Bazı durumlarda bu dört FKA bozuklularının birlikte görülebildiği bildirilmiştir. Bu haliyle başka şekilde sınıflandırılamayan FKA Apley’in 1958’deki tanımının yerini aldığı düşünülmektedir.7
Başka şekilde sınıflandırılamayan FKA kriterleri:10
Çocuk ayda en az 4 kez olmak, en az 2 ay boyunca üzere aşağıdaki tüm kriterleri sağlamalıdır:
1. Sadece fizyolojik olaylar (yeme, menstruasyon) sırasında olmayan, epizodik ya da devamlı karın ağrısı 2. İrritabl bağırsak sendromu, fonksiyonel dispepsi ya da abdominal migren için yeterli kriterlerin sağlanmaması 3. Uygun değerlendirme sonrasında karın ağrısının diğer tıbbi durumlarla açıklanamaması
Fonksiyonel karın ağrısı periumbilikal alanda sıklıkla lokalizedir ve genelde alarm semptomlarla ilişkili değildir. Bu hastaların İBS’den farklı olarak rektal hipersensitiviteleri yoktur. Bu hastalarda antral kontraksiyonlarının daha az old-uğu ve mide boşalmasının uzadığı gösterilmiştir. Psikolojik stres ve ağrı ile başetme davranışları ağrı sonuçlarını etkil-er.Özgül olmayan ve bağırsak dışı somatik belirtiler görülür. Ailelerin uygun bilgilendirmesi sonrasında bu hastaların değerlendirmesinde laboratuvar ya da radyolojik değerlendirme gerekmez.10
Başka şekilde sınıflandırılamayan FKA bireylerin tedavisinde aile ve çocuğun mevcut klinik durum hakkında bilgilendir-ilmesi, diyetin düzenlenmesi (olası tetikleyiciler: laktoz, fruktoz, kafein, acılı-baharatlı yiyecekler, yağlı yiyecekler, asitli/
gaz yapacak yiyecek ve içeceklerin azaltılması), farmokolojik tedaviler, bilişsel davranışçı tedavi ve hipnoterapi öneriler arasındadır.10
KAYNAKLAR
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children.
Pediatrics. 2005 Mar;115(3):812-5. doi: 10.1542/peds.2004-2497.
2. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, Squires RH Jr, Walker LS, Kanda PT; Amer-ican Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; NASPGHAN Committee on Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Mar;40(3):245-8.
3. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child. 1958;33:165–
170
4. Yarger E, Sandberg K. Updates in diagnosis and management of chronic abdominal pain. Curr Probl Pediatr Ado-lesc Health Care. 2020 Aug;50(8):100840.
5. McFerron BA, Waseem S. Chronic recurrent abdominal pain. Pediatr Rev. 2012 Nov;33(11):509-16; quiz 516-7.
6. Bremner AR, Sandhu BK. Recurrent abdominal pain in childhood: the functional element. Indian Pediatr. 2009 May;46(5):375-9.
7. Heyman PE Pediatr Rev (2012) 33 (11): 509–517.
8. Sood MR, Matta SR. Approach to a Child with Functional Abdominal Pain. Indian J Pediatr. 2016 Nov;83(12-13):1452-1458. doi: 10.1007/s12098-016-2111-5.
9. Asim Maqbool A, Liacouras CA. Major Symptoms and Signs of Digestive Tract Disorders. Abdominal Pain. Nelson Textbook of Pediatrics. Chapter 332. 1908-1910.
10. Hyams, Jeffrey S.; Di Lorenzo, Carlo; Saps, Miguel; Shulman, Robert J.; Staiano, Annamaria; van Tilburg, Miranda (2016). Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology, 150(6), 1456–1468.
e2.