Doç.Dr. Halil Kocamaz
Karaciğer vücutta proteinlerin, yağların ve karbonhidratların üretim ve katabolizması, vitamin depolanması ve akti-vasyonu, detoksifikasyon ve atıkların uzaklaştırılması gibi çok sayıda metabolik fonksiyona sahiptir. Akut ya da kronik karaciğer yetmezliği farklı hastalıklar nedeniyle ortaya çıkabilmektedir. Akut karaciğer yetmezliğine metabolik yanıt, karaciğer yetmezliği ve hepatositlerdeki metabolik kapasite kaybının etkisi yanında kritik hastalıkla ilişkili stres metab-olizması ve sistemik bir inflamatuar yanıtın aktivasyonunu içeren karmaşık bir mekanizmaya sahiptir. Normal şartlar altında karaciğerin enerji harcaması tüm vücut enerji tüketiminin %25’ine tekabül eder. Ancak Akut karaciğer yetme-zliğinde hepatik fonksiyonel kütlenin büyük kaybına rağmen, indirekt kalorimetri kullanan sınırlı çalışmalar enerji har-camasında genel bir artış olduğunu öne sürer Bunun nedeni tam olarak bilinemese de var olan sistemik inflamatuar aktivasyonu yansıttığı düşünülür.
Akut karaciğer yetmezliğinde Sıvı desteği
• Volum açığı yoksa total damar içi sıvı idame sıvısının maksimum %90 ı kadar olması yeterlidir. Başlangıç sıvısı yarısı salin içeren %10 dextroza benzer olmalıdır ve litrede 15 mEq/L de potasyum içermelidir. Asit ve ödem varlığında hidrasyon durumunu tespit etmek oldukça zor olabilir. CVP(Santral venöz basınç) ölçümü (6-8 cm H2O), ekokardiyografi, US-COM(ultrason kardiyak output monitör) ile hidrasyon durumu izlenebilir.
• Sıvı açığı % 0.9 NaCl veya kolloidlerle yapılır.
• İdame sıvısı %10 dextroz, 1mmol/kg Na ve 1-2 mmol/kg potasyum içermelidir.
• İdame sıvısı günlük gereksinimin % 70 i oranında olduğunda 5 mg/kg/dk hızında glukoz sağlayarak nor-moglisemiyi destekler.
• Enteral beslenme tuzsuz olarak devam edilir.
• Sıvı dengesi takip edilir.
• Kalori infantlarda 130–180 kcal/kg/day
• Çocuklarda günlük enerji gereksiniminin % 120–150 Hipoglisemi
• AKY’de görülen başlıca biyokimyasal anomalidir
• Hepatik glukoneojenik kapasite kaybı, hepatik glikojen tükenmesi ve hiperinsülinizmin klinik yansıması hipo-glisemidir. Akut karaciğer yetmezliği olan hastaların % 40 ında görülür.
• Yenidoğanlara 45 mg/dL ın altı, herhangi bir yaşta 54 mg/dL ın altı hipoglisemi kabul edilir.
• Hipoglisemi tespit edildiğinde 200 mg/kg glukoz (%10 dextroz, 2 ml/kg) dozunda damar içi hızlıca verilir. Sonra infüzyona başlanır.
• Enteral veya parenteral olarak infantlarda 8-9 mg/kg/dk süt çocuklarında 7 mg/kg/dk ve adolesanlarda 4 mg/
kg/dk glukoz infüzyonu başlanmalı ve kan düzeylerine göre dozu ayarlanmalıdır.
• Kan glukoz seviyes 90-120 mg/dL aralığında tutulmalıdır.
• Derin ve uzamış hipoglisemi altta yatan bir metabolik bozukluğa işaret eder.
• Bu durumda amonyak, laktat, serum aminoasidleri gibi testleri de almak gerekir.
• Glukoz infüzyon hızını 10-15 mg/kg/dakikaya kadar yükseltmek gerekebilir.
• Sodyum gereksinimi 2-3 mEq/kg/gün dozunda idame dozunda verilmelidir. Hastanın hiponatremisi semptoma-tikse veya Sodyum 120 mEq/L nin altında ise tedavi edilmelidir. Sodyumun 145-155 mmol/L arasında tutulması intrakraniyal hipertansiyonu düzeltebilir. Kronik karaciğer hastalarında hiponatremi genellikle serbest su biriki-mine bağlıdır. Sodyum yükleyerek total sodyum alımını artırmak su retansiyonuna ve ödemin artmasına neden olur.
• Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi ise santral pontin myelinozise neden olur.
• Serum sodyumu saatte 8-10 mEq/l den fazla yükseltilmemelidir.
• Ciddi semptomatik hiponatremisi olanlarda (konvulziyon gibi) bolus hipertonik sodyum verilebilir. (4- 6 ml/kg
% 3 NaCl )
• Her 1 ml % 3 NaCl 1 mEq/l artışa neden olur.
• Total sodyum eksiği 0.6x Vücut ağırlığı(140-serum sodyum)
• Yarısı 0.5 mEq/Saat dozunda yüklenir.
Hipernatremi
• Serum sodyumunun hızlı düşürülmesi konvulziyonlarla kendini gösteren beyin ödemine yol açar. Amaç her 24 saatte serum sodyumunu 8 mEq/l ‘dan daha az oranda düşürmektir. Ayrıca Serum sodyumu saatte 0.5 mEq’
dan daha hızlı düşürülmeyecek şekilde sodyum ve sıvı desteği ayarlanmalıdır. Bu da yaklaşık 145 mEq üze-rindeki her mEq sodyum için 3-4 ml suya eşittir. ½ izotonik içeren solüsyonlar hipernatremik dehidratasyon için uygundur. İdame sıvısının ortalama 1,25-1,5 katı sıvı desteği ile uygun bir azalma sağlanır.
Hipopotasemi
• Derin ve semptomatik hipopotasemide Potasyum kloride 0.5–1 mEq/kg 2 saatin üzerinde aralıklı infüzyonla
• Maksimum 1 mEq/kg/saat
• İzotonik içinde / % 5 dextroz içinde
• Maksimum konsantrasyon: Periferik damardan 80 mEq/L
• Santral venden <200 mEq/L Hipofosfatemi
• Potasyum fosfat
• Hafif (2,3-3 mg/dl) : 0,16-0,32 mmol/kg 4-6 saat üzerinde infüzyon
• Orta ( 1,6-2,2 mg/dl) :0,32-0,64 mmol/kg 4-6 saat üzerinde infüzyon
• Ciddi (<1,5 mg/dl) : 0,64-0,1 mmol/kg 4-6 saat üzerinde infüzyon
• İzotonik içinde / % 5 dextroz içinde
• Maksimum konsantrasyon: Periferik damardan 40 mEq/L potasyum=27 mmol fosfat
Hiperamonyemi
• Amonyak üre siklüsü aracılığıyla aminoasidlerin üreye deaminasyonu sonucu karaciğerde üretilir.
• Normal değerleri yenidoğanlarda < 100 μmol/L iken süt çocuğu ve çocukluk çağında < 50 μmol/L dır.
• 200 μmol/L un üzerindeki değerler hızlıca teyid edilmeli ve düzeltilmelidir.
• Hiperamonyemili bir çocukta mutlaka kan şekeri, kan gazı, üre ve elektrolitler, kalsiyum, karaciğer fonksiyon testleri pıhtılaşma testleri, laktat, idrarda keton bakılmalıdır.
• Plazma aminoasidleri, idrar organik asitleri, kan spot açilkarnitinleri ve genetik analiz için DNA örneği
• Ensefalopati bulgusu varsa nörolojik açıdan takip edilir. Sıvı hacmi azaltılır. Glasgow koma skalası düşükse ve havayolu kontrolü riskli ise çocuk entübe edilir.
• Amonyak üre, elektrolitler, glukoz , kan gazı her 4-6 saatte bir izlenir.
• 6-8 saatlik tedaviye rağmen amonyak düşmezse ve hasta kötüleşirse hemodiyaliz düşünülmelidir.
• Laktuloz ; Kolon bakterileri laktulozu fermente edip kolon Ph ını düşürür. Düşük ph da amonyak (NH3) amonyu-ma (NH4+) dönüşür ve gaita ile atılır.
• İdeal dozu günde 3-4 kez yumuşak gaita yapacak şekilde ayarlanmalıdır.
• Diare yoğun olursa elektrolit bozukluklarına ve sıvı kaybına yol açar bu nedenle aşırı dozda laktulozdan kaçınıl-malıdır.
• Lactitol ; Şeker tadı daha az ve damak tadına daha uygun. Laktuloz gibi etki eder.
• Barsak dekontimanosyonu: Emilmeyen antibiotikler barsaklardaki amonak üreten bakterileri azaltır. Rifaksimin kar/zarar oranına göre en uygun seçenektir.
• L-ornitin L-aspartat (LOLA): Beyindeki ve periferik dokulardaki ornitin ve aspartat transaminaz enzim aktivite-sini artırır ve amonyyağı toksik olmayan glutamata dönüştürür.
• Nitrojen atılımını uyaran alternatif yollar: Sodum benzoat, arjinin HCl gibi ilaçlar sadece üre siklüs defekti gibi metabolik durumlarla ilişkili hiperamonyemi tedavisinde etkilidir. Kronik karaciğer hastalıklarında hipera-monyemide kanıtlanmış etkinliği sınırlıdır. Ancak pratikte kullanılmaktadır.
• Çinko: Eksiliği amonyağın üreye dönüşümünü uyaran ornitin transkarbamilaz gibi metalloenzimlerin üretimini olumsuz etkileyebilir.
Akut metabolik ensefalopati
Metabolik ensefalopatiler tipik olarak yaşamın ilk günlerinde ve erken çocukluk döneminde kendini gösterir ve doğuştan metabolik bozukluklurla ilişkili bu durum sıklıkla karaciğer yetmezliğine de eşlik eder. Enfeksiyonlar, toksinler, nörolojik hadiseler dışlandıktan sonra aile öyküsü, akrabalık gibi çeşitli faktörler birleştirilerek metabolik hastalıklar düşünülür.
Metabolik ensefalopatiye neden olabilen bozukluklar üre siklüs bozuklukları, organik asidemiler, aminoasidopatileri yağ asidi oksidasyon defektleri, mitokondriopatiler ve glikojen depo hastalıklarıdır.
Hepatoadrenal sendrom
• Adrenal yetmezlik hem akut hem kronik karaciğer hastalıklarında görülebilir.
• Kritik sirozlu erişkinler de yıllık insidansı % 10-87 oranında.
• Patogenezi tam bilinemez ancak multifaktoriyel olduğu düşünülür.
• Artmış sitokinler, azalmış kolesterol düzeyleri (başlıca HDL), dolaşımdaki endotoksinler, glukokortikoid direnci, koagülopatiye bağlı adrenal kanama
• Belirtileri: Uzamış vazopressor bağımlı hipotansiyon, vazopresrlere ve sıvı yüklemesine yanıtsız hipotansiyon
• Tanısı zordur. Coolens denklemi ile indirekt serbest kortizol ölçümü tanıda yardımcıdır.
• Bazal serum total kortizol düzeylerinin ölçümü ile birlikte kortizol bağlayan globülinin(CBG) ölçülmesi gerekir.
• Serbest kortizol indeksi (FCI) oranı total kortizol/ CBG serbest kortizole işaret eder ve <12 değerler limitdir.
• Tükrükteki kortizolde serbest kortizolü yansıtır ancak sirozlu hastalarda oral kandida, diş eti kanaması, ve par-otit sonucu olumsuz etkiler.
kortikotropin sonrası pik kortizol 500 nmol/L nin üzerinde ise adrenal fonksiyon normaldir.)
• Adrenal yetmezliğin sirozlu hastalarda yaygın olduğu bilinmektedir. Ancak steroid tedavisinin farklı çalışma-larda farklı etkinliği gösterilmiştir. Hayatta kalma oranını etkilemese de vazopresör desteğini azaltmaktadır.
Çocuklarda bu konudaki çalışmalar yetersizdir.
Kaynaklar
1. Squires, RH, Shneider, BL, Bucuvalas, J, et al. Acute liver failure in children: the first 348 patients in the pediatric acute liver failure study group. J Pediatr. 2006;148(5):652-658.
2. Stanley CA, Baker L. Hypoglycemia. In: Kaye R, Oski FA, Barness LA, editors. Core textbook of pediatrics. Phi-ladelphia: Lippincott; 1978. p. 280
3. Bhatt, H, Rao, GS. Management of acute liver failure: a pediatric perspective. Curr Pediatr Rep. 2018;6(3):246-257.
4. Taylor, SA, Whitington, PF. Neonatal acute liver failure. Liver Transplant. 2016;22(5):677-685.
5. Narkewicz M.R. Horslen S. Hardison R.M. et al. A learning collaborative approach increases specificity of diag-nosis of acute liver failure in pediatric patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16: 1801-1810.e3
6. Trifan A, Chiriac S, Stanciu C (2013) Update on adrenal insufficiency in patients with liver cirrhosis. World J Gastroenterol 19:445–456
7. Thevenot T, Borot S, Remy-Martin A, Sapin R, Cervoni JP, Richou C, Vanlemmens C et al (2011) Assessment of adrenal function in cirrhotic patients using concentration of serum-free and salivary cortisol. Liver Int 31:425–
433
KRONİK İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Prof. Dr. Hamza Karabiber
Kronik ishal; çocukluk çağının sık olmayan, tanıda çoğunlukla güçlükler yaşanılan, semptomatolojisi geniş, ayırıcı tanı seçenekleri fazla olan, uzun dönemde mortalite- morbiditeye yol açan, tedavisi çoğunlukla uzun süreli, pahalı ve tedavi uyumu zor bir hastalık grubunun belirtisidir.
Sağlıklı bir sindirim ve emilim için yaşa uygun beslenme, normal gastrointestinal anatomi, yeterli emilim yüzeyi, mukoza bütünlüğü, motilite, salgı fonksiyonu, emilim fonksiyonu ve lenfatik drenajın normal olması gerekir. Bu fonksiyonlarda bir bozukluk olması ishal ile sonuçlanabilir.
Gaita sayısı kişisel özelliklere ve beslenme içeriğine göre değişkenlik gösterdiğinden standart bir dışkılama sıklığı yok-tur. Gaita sıklığında artış ve her zamanki kıvamına göre kıvamında azalma ishal olarak tanımlanmaktadır. Normalde gaita miktarı 3 yaş altında 5-10 g/kg/gün, 3 yaş üstünde yaklaşık 100 gr/gündür. Gaita hacmine göre; 3 yaş altında 10 g/
kg/gün, 3 yaş üzerinde 200 gr/gün üzerinde dışkılama ishal olarak tanımlanır. Kronik ishal tanımı ile ilgili farklı süreler verilmekle birlikte Dünya Sağlık Örgütü 14 günden uzun süren ishali kronik ishal olarak tanımlanmaktadır.
Kronik ishalle başvuran bir hastada tanı ve tedavi yaklaşımında hastanın yaşı, malnütrisyon durumu, ishalin özellikleri, beslenme özellikleri, eşlik eden ilave belirtiler ve hastanın fizik muayene bulgularına göre algoritmalar belirlenmelidir.
Öyküde Sorgulanması Gerekenler ve Ayırıcı Tanı
Kronik ishalle başvuran hastanın yaşı, ishalin başlama zamanı, tekrarlaması, günlük sayısı, miktarı, sulu, yağlı, mukuslu, kanlı olup olmadığı, belli gıda veya ilaçlarla ilişkisi ve kaçırmaya neden olup olmadığı öğrenilmelidir.
İshale neden olan hastalığın ilave belirtileri, malabsorbsiyona yol açan kronik ishallerin neden olduğu mikronütrientlerin eksikliği sonucu oluşabilen belirtiler, beslenme öyküsü ve ishal sonucu gelişebilecek komplikasyonların varlığı açısın-dan sorgulamalar yapılmalıdır. Bu açıaçısın-dan göz belirtileri, taşikardi, kusma, karın ağrısı, distansiyon, cilt lezyonları, ödem, eklem belirtileri, perianal hastalık, pişik mevcudiyeti, akciğer yakınmaları, tedaviye dirençli anemi, puberte gecikmesi, ateş, baş ağrısı, konvülziyon, tekrarlayan enfeksiyon varlığı, idrar miktarı ve yakınmaları gibi belirtilerin ilave olarak bu-lunup bulunmadığı sorgulanmalıdır.
Kronik ishalli hastanın öz geçmişinde hamilelikte saptanan polihidramnioz, doğum ağırlığı, geçirilmiş operasyonlar, kul-lanılan ilaçlar sorgulanmalıdır. Soy geçmiş sorgulamasında akraba evliliği, ailede benzer hastalık, kardeş ölümü, ailede atopi/alerji, otoimmün hastalık, çölyak, kistik fibrozis, inflamatuvar bağırsak hastalığı öyküsü öğrenilmelidir.
Çocuğun yaşı
İshalle gelen bir çocuk değerlendirilirken, hastanın yaşı ve bu yaş grubunda sık rastlanan nedenlerin akılda tutulması gerekir. Konjenital ve genetik nedenlere bağlı ishaller ilk 6 ayda sıklıkla görülürken, hayatın ikinci altı ayında enfeksiyon ve ek gıdayla birlikte besin alerjileri/intoleransına bağlı ishaller görülür.
Yenidoğan döneminde başlayan ishallerde ailede akrabalık, kardeş ölümü veya benzer hastalık olup olmadığı sorgulanmalıdır. Yaşamın ilk üç ayında ishalin olması konjenital laktaz eksikliği, konjenital glukoz–galaktoz malab-sorbsiyonu, konjenital mikrovillus atrofisi, konjenital klor diyaresi, kistik fibrozis, immün yetmezlikler, konjenital kısa bağırsak sendromu, malrotasyon, Hirschsprung hastalığı, abetalipoproteinemi, inek sütü ve soya proteini alerjisini düşündürmelidir. Annede gebelikte polihidroamniyoz öyküsü olması konjenital konjenital klor ishali için tipiktir. Ek gıda-ların başlandığı 6 aydan sonra görülen ishallerde gıda alerjileri, sekonder laktoz intoleransı, çölyak hastalığı, enfeksiyöz nedenler düşünülmelidir. Meyve alımından sonra veya sukroz içeren gıdaların alımıyla ortaya çıkan ishaller sukroz intol-eransını ve sükraz-izomaltaz eksikliğini düşündürmelidir.
Üç yaşından büyük çocuklarda ve adolesan dönemde başlayan ishallerde ise sekonder laktoz intoleransı, çölyak hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalıkları ön plana geçmektedir. Özellikle büyümesi normal olan ishalli bir çocukta aşırı karbonhidrat alımı sorgulanmalıdır. Aşırı karbonhidrat veya meyve suyu tüketimi kronik nonspesifik ishali düşündürür.
Gaita Özellikleri
Kronik ishalle başvuran hastanın dışkı özellikleri ayrıntılı sorgulanmalı ve mümkün olduğunca gaitanın makroskobik görünümü ilgili hekim tarafından mutlaka görülmelidir. İshale neden olan hastalığa bağlı olarak ishal sulu, kanlı, mukus-lu, yağlı ve farklı kokuda olabilir.
Çok sulu ishallerde sekretuvar ishaller düşünülmelidir. Açlığa rağmen ishalin devam etmesi tipiktir. Bakteriyel entero-toksinler, vazoaktif intestinal peptitler ve iyon transport bozukluklarında sekretuvar ishaller görülür. Hastalarda ağır derecede dehidratasyona yol açabilir.
Osmotik ishal; sekretuvar ishale göre kısmen daha kıvamlı, ekşi kokulu, bol sulu, fışkırır tarzda ishale yol açar. Asidik olan ishal, yaygın pişiğe neden olur. Açlıkla ishalin azalması tipiktir. İnce bağırsak tipi ishaller bol miktarda sulu, kalın bağırsak tipi ishaller sık, azar azar ve genellikle mukusludur. Sekonder laktoz intoleransında karında gaz, ekşi kokulu, bol sulu, fışkırır tarzda ishal görülür. Fazla miktarda, kötü kokulu ve yağlı dışkılama kistik fibroziste görülür. Ayrıca çölyak hastalığında da sık, yağlı dışkılama görülebilir.
İnflamatuvar ishallerde kanlı-mukuslu ishal görülür. Genellikle mukozal tutulum yapan enfeksiyonlar, alerjik ve inflama-tuvar bağırsak hastalıklarının bir belirtisidir.
Büyüme geriliğinin eşlik ettiği ishallerde kistik fibrozis, çölyak hastalığı, protein kaybettiren enteropati, immün yetmez-likler ve inflamatuvar bağırsak hastalığı gibi kronik hastalıklar akılda bulundurulmalıdır.
Geçirilen bağırsak operasyonu sonucu gelişen ishallerde kısa bağırsak sendromu olasılığı göz ardı edilmemelidir.
Çocuğun kullandığı antibiyotik ve laksatif gibi ilaçlar ishale neden olabilir.
Hipomotiliteye yol açan hastalıklarda oluşan bakteriyel aşırı çoğalma ishal ile sonuçlanırken, hipermotiliteye yol açan hastalıklarda bağırsak transit zamanının artmasına bağlı ishal görülebilir. Ancak mukozal hasar, emilim yüzeyi azalması ve sekresyonlara bağlı olarak birkaç mekanizmanın bir arada olduğu tablolar da sık görülür.
Fizik Muayene
Beslenme durumunun değerlendirilmesi, antropometrik ölçümler, genel durum, vitaller, hidrasyon durumu değerlendir-ilmelidir. Dismorfik görünüm, saç, gözler, aft, dudak kenarlarında yara, karında hassasiyet, organomegali, kitle, distansiy-on, assit, bağırsak sesleri, fekalom varlığı, perianal-rektal inceleme, pubertal evre, cilt ve sistemik muayene yapılmalıdır.
Laboratuvar
Kronik ishalli hastada standart-rutin tetkik yerine hasta bazlı yaklaşım ile tetkik planlanmalıdır. İlk basamak tetkik olarak kan sayımı, biyokimyasal tetkikler ve gaita tetkikleri yapılmalı, ileri tetkikler hasta yaşı, öykü özelliklerine göre planlan-malıdır.
Sonuç olarak kronik ishal bir semptom kompleksidir, geniş bir etyolojisi vardır, hastaya bir algoritma ile yaklaşım ge-rekir. Detaylı öykü ve fizik inceleme bir çok tetkiki gereksiz kılar. Spesifik tanılardan şüphelenildiğinde özel tetkikler yapılmalıdır. Her türlü incelemeye rağmen hastaların 1/3’ünde kesin tanı konulamayabilir. Tanı ne olursa olsun yeterli hidrasyon ve beslenme ile büyüme ve gelişmenin sağlanması tedavinin temelidir.