Prof.Dr. Zarife KULOĞLU
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı
Enflamatuvar barsak hastalığının (EBH) oluşumunda hem genetik hem de çevresel faktörler rol oynar. Özellikle diyet bileşiminin hastalık oluşumuna önemli ölçüde katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Son yıllarda, hastalık patogenez-inde ve seyrpatogenez-inde beslenmenin rolü olduğu, diyet içeriği ile bağırsak geçirgenliği bozukluğu arasında bir bağlantı olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, yetersiz besin alımı, besin kaybı ve ilaçlar gibi EBH ile ilgili birçok faktör hastaların beslenme durumunu etkiler. Özellikle Crohn hastalığı (CH) olan çocuklarda daha sık olmak üzere EBH’li hastalarda hem tanı anında hem de izlemde yetersiz beslenme ve besin eksiklikleri görülebilir. Erken ve uygun beslenme desteği daha iyi bir hastalık kontrolünün yanı sıra büyümeyi yakalama, kemik mineral yoğunluğunun iyileşmesi ve yeterli pubertal gelişmeye yol açabilir (1). Enflamatuvar barsak hastalığında beslenme sadece destekleyici olarak değil, aynı zamanda tedavi edici bir araç olarak da temel rol oynar. Crohn hastalığında tek başına enteral beslenme, mukozal iyileşmeyi sağlamada etkili bir tedavi yöntemi olarak kabul edilir ve çocuklarda ilk seçenek tedavi olarak önerilir (2-4).
Diyet ve intestinal enflamasyon
Kesin patogenez hala belirsiz olmasına rağmen, EBH gelişimi genetik yatkınlık, bireysel bağışıklık tepkisi, bağırsak mikrobiyotası ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimden kaynaklanmaktadır (5). Diyet bileşiminin bağırsak enfla-masyonundaki rolü, retrospektif ve vaka kontrol çalışmalarından kaynaklanan bazen sınırlı ve çelişkili veriler nedeniyle uzun süredir tartışmalıdır. Bununla birlikte, belirli diyet uygulamalarına bağlı olarak, bazı bireylerin hastalığa diğerlerin-den daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. Yüksek hayvansal protein ve yağ tüketiminin yanı sıra yetersiz meyve, sebze ve lif alımı ile karakterize olan ‘’Batı tipi’’ yaşam tarzı daha yüksek EBH riski ile ilişkilidir (6). Genel yağ alımı EBH ile ilişkili olmasa da, düşük omega-3 ve yüksek omega-6 çoklu doymamış yağ asidi alımının artan CH riski ile ilişkili olduğunu destekleyen yeterli kanıt vardır. Öte yandan, özellikle meyve kaynaklı uzun süreli diyet lifi alımı daha düşük CH riski ile ilişkilendirilirken, ülseratif kolit (ÜK) ile hiçbir ilişki bulunmamıştır veya çelişkili bir ilişki bulunmuştur (7).
Erken yaşam beslenme şekli de risk faktörleri arasındadır. Emzirmenin erken kesilmesinin, yaşamın ilerleyen dönem-lerinde metabolik ve otoimmün hastalıklar gibi çeşitli kronik rahatsızlıkların başlamasını kolaylaştırabileceği öne sürülmüştür. Yakın tarihli bir meta-analiz, emzirme ile EBH gelişme riski arasında ters bir ilişki olduğunu doğrulamıştır (8).
Malnütrisyon
Malnütrisyon, EBH hastalarında sık görülen bir durumdur. Özellikle CH hastalarında, ÜK’li hastalara kıyasla daha sık görülür. Yetersiz beslenmenin patofizyolojisinde; anoreksi, gıdadan kaçınma, kendi kendine uygulanan hipokalorik di-yetler ile malabsorpsiyon ve bağırsak kayıplarının bir sonucu olarak artan besin kayıpları ve enflamasyona ikincil artan enerji gereksinimleri dahil olmak üzere birçok faktör rol oynar (9).
Enflamatuvar bağırsak hastalığı olan çocuklarda malnütrisyon prevalansına ilişkin veriler çoğunlukla yeni tanı almış hastalara dayanır. Yeni tanı konmuş CH’li çocukların yaklaşık %60’ında, ÜK’li çocukların %35’inde malnütrisyon görülür (9). Ülkemizden 824 EBH’li çocuğun dahil ediliği çok merkezli bir çalışmada da tanı anında EBH’li hastaların 1/3’ünde beslenme yetersizliği olduğu doğrulanmıştır (10). Tanı anında yaşa göre düşük ağırlık ve vücut kitle indeksi CH’de yaygın bir bulgudur. Beslenme durumu genellikle hastalık kontrolüne ve alevlenmelere göre zaman içinde dalgalanır.
Beslenme durumunun değerlendirilmesi, EBH’li hastaların yönetiminde önemli bir bileşendir. Çünkü yetersiz beslenme durumu; zayıflık, büyüme geriliği, yetersiz kemik mineralizasyonu, anemi, gecikmiş pubertal gelişim, yetişkinlikte kısa boy ve artan komplikasyon oranlarıyla kötü prognozla yakından ilişkilidir (11). Bu nedenle beslenme durumu tanı anın-da ve sonrasınanın-da düzenli olarak değerlendirilmelidir. Enflamatuvar bağırsak hastalığı olan hastaların beslenme durumu 3-5 günlük diyet günlükleriyle periyodik olarak denetlenmeli, her kontrolde yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy ve vücut kitle
Mikro besin eksikliği
Enflamasyona ve/veya yetersiz beslenme alımına bağlı malabsorpsiyon nedeniyle EBH’de mikro besin ve vitamin eksikliği sık görülür. Mikro besin eksikliği tanıda mevcut olabilir ve hastalığın klinik seyri sırasında gelişebilir. Bu neden-le EBH’li hastalar düzenli olarak mikro besin seviyeneden-leri için kontrol edilmeli ve saptanan özgün eksiklikneden-ler uygun şekilde düzeltilmelidir (3). Hastalarda en sık görülen vitamin eksiklikleri, duodenum, jejunum ve ileumda fizyolojik olarak emilen B9 ve B12 vitamin eksiklikleridir. Demir ve çinko eksikliği ise en sık görülen mikro besin eksiklikleridir (12).
Enflamatuvar bağırsak hastalıklarında diyet önerileri
Enflamatuvar bağırsak hastalığı olan her hastaya uygulanabilecek ve iyi gelecek bir diyet tedavisi yoktur. Diyet hastaya göre kişiselleştirilmelidir. Sindirim sisteminde rahatsızlığa neden olan besinlerden kaçınılmalıdır; ancak gereksiz diyet kısıtlamalarından uzak durulmalıdır. Remisyondaki hastaların enerji gereksinimleri sağlıklı çocuklara benzerdir, özel bir besin gereksinimleri yoktur . Aktif hastalık evresinde diyet proteinden zengin olmalı, ancak yağdan zengin olmamalıdır (2,3).
Belirtileri ve enflamasyonu azaltmaya yönelik olarak; meyve ve sebzelerden zengin ve omega-6’dan fakir bir diyet öner-ilmektedir. Crohn hastalarına orta ila yüksek düzeyde meyve ve sebze tüketimi önerilir. Semptomatik veya belirgin dar-lığı olan CH’li hastalarda çözünmeyen lif alımı, ÜK’li hastalarda ise kırmızı ve işlenmiş et alımı kısıtlanmalıdır. Crohn hastalığında doymuş yağlara maruziyetin azaltılması ve trans yağdan kaçınılması, ÜK›te ise miristik asit (hurma yağı, hindistancevizi yağı, süt yağları) tüketimininin azaltılması ve omega-3 yağ asitlerinden zengin besinlerin tüketiminin artırılması önerilir. Her iki hastalıkta maltodekstrin içeren gıdaların, yapay tatlandırıcıların, titanyum dioksit, sülfit, kara-genan, karboksimetilselüloz ve polisorbat-80 içeren işlenmiş gıdaların alımı sınırlandırılmalıdır (13).
Crohn hastalığı olan çocuklarda artmış tromboemboli riski nedeniyle dehidratasyon kaçınılmalıdır (3).
Remisyonun sağlanmasında beslenme tedavisi
Tek başına enteral beslenme; 6-8 haftalık bir süre boyunca tüm günlük enerji gereksiniminin besin içeriği eksiksiz bir sıvı formülden sağlanmasıyla uygulanır. Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneğinin (ESP-GHAN), Avrupa Crohn Kolit Örgütünün (ECCO) ve Kuzey Amerika kılavuzları hem hafif hem de orta şiddette pediatrik CH’de remisyonu sağlamak için ilk basamak tedavi olarak tek başına enteral beslenmeyi önermektedir. Bu tedavi, hastalığın lokalizasyonundan bağımsız olarak tanı anında aktif luminal CH’nin tedavisi olarak kullanılmasının yanı sıra izlemde ilk alevlenmede ve belirtilerin nüksetmesi durumunda da kullanılabilir (2,3, 4, 14, 15)
Sistematik incelemeler, meta-analizler ve Cochrane incelemeleri dahil olmak üzere birçok çalışma, CH’li çocuklarda hem mukozal hem de transmural iyileşmeyi sağlayan 6-8 haftalık tek başına enteral beslenmenin steroid tedavisi kadar etkili olduğunu kanıtlamıştır (16-18).
Tek başına enteral beslenmede, çok çeşitli ticari formülasyonlarda bulunan enteral beslenme formülleri kullanılır. Besin-sel olarak dengeli bir polimerik formül, bağırsak yetmezliği ve inek sütü alerjisi gibi diğer hastalıkların yokluğunda tercih edilen ilk seçenek olmalıdır (19). Hiçbir enteral beslenme formülünün diğerlerinden üstün olduğu gösterilememiştir ve klinik remisyon başarısı açısından benzer sonuçlar elde edilmiştir (16). Enteral beslenme ürünlerinin ağızdan verilmesi tercih edilmeli, ağızdan alım yetersizse nazogastrik tüpe geçilmelidir (20). Verilecek hacim, seçilen formülün kalori içeriği dikkate alınarak tahmini ortalama günlük gereksinime göre hesaplanır. Crohn hastalarında hastalığın farklı evrel-erinde istirahat enerji tüketiminin arttığı gösterilmediği için, hastalık evresinden bağımsız olarak enerji gereksinimleri hesaplanabilir (2,20).
Tek başına enteral beslenmenin kesin süresi hakkında kanıt olmamasına rağmen, kılavuzlar en az 6 hafta önermek-tedir. Gerçekten de belirtiler birkaç gün sonra ve çoğu vakada 3. haftaya kadar düzelebilirken, mukozal iyileşmenin gerçekleşmesi birkaç hafta sürer (21). Daha sonra, uygun yönetim için herhangi bir protokol mevcut olmamasına rağmen, 1 ila 5 haftalık bir süre boyunca besinler kademeli olarak yeniden diyete eklenir (2). Çocuklarda en iyi zaman-lamanın değerlendirilmesi için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tek başına enteral beslenmenin mukozal iyileşmeyi hangi mekanizmalarla sağladığı hala belirsizdir, ancak belirli diyet bileşenlerinin dışlanmasıyla mikrobiyom modülasyonunun, bağırsak dinlenmesinin ve tek başına enteral beslenmenin
doğrudan anti-enflamatuvar etkisiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir (22).
Alternatif özel diyetler
Son ESPEN kılavuzuna göre, alternatif diyetlerin hiçbiri remisyonun sürdürülmesinde etkili görünmediğinden, EBH’nin re-misyon evrelerinde belirli bir diyetin izlenmesine gerek yoktur. Dışlama diyetlerinin çoğu (örneğin, düşük FODMAP diyeti, glütensiz diyet, laktozsuz diyet) beliritleri iyileştirebilir, ancak uzun vadede enflamatuvar aktiviteyi etkilediği göster-ilmemiştir (3). Eliminasyon veya kısıtlayıcı diyet, potansiyel faydalar diyetin potansiyel risklerinden daha ağır basmadığı sürece pediatrik EBH hastalarına önerilmemelidir (2,3).
Parenteral beslenme
Parenteral beslenme EBH’li çocuklarda ağızdan beslenme veya enteral beslenmenin yeterince mümkün olmadığı du-rumlarda ve anastomoz sızıntısı veya yüksek debili bağırsak fistülü gibi başka komplikasyonlar meydana geldiğinde kullanılmaktadır (2,3).
Kaynaklar
1. Cucinotta U, Romano C, Dipasquale V. Diet and nutrition in pediatric inflammatory bowel disease. Nutrients 2021;13:2:655.
2. Miele E, Shamir R, Aloi M, et al. Nutrition in pediatric inflammatory bowel disease: A Position paper on behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN 2018 ;66:687-708.
3. Bischoff SC, Escher J, Haebuterne X, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel di-sease. Clin Nutr 2020; 39:632-653.
4. Van Rheenen PF, Aloi M, Assa A, et al. The medical management of paediatric Crohn’s disease: an ECCO-ESPGHAN guideline update. J Crohn Colitis 2021;15:171-194.
5. Bernstein NgSC, Vatn MH, Lakatos PL et al. Epidemiology and Natural History Task Force of the International Organization of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD). Geographical variability and environmental risk factors in inflammatory bowel disease. Gut. 2013;62:630–649.
6. Telle-Hansen VH, Holven KB, Ulven SM. Impact of a healthy dietary pattern on gut microbiota and systemic inflam-mation in humans. Nutrients. 2018;10:1783.
7. Ananthakrishnan AN, Khalili H, Konijeti GG, et al. A prospective study of long-term intake of dietary fiber and risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Gastroenterology 2013;145:970–977.
8. Xu L, Lochhead P, Ko Y, et al. Systematic review with meta-analysis: Breastfeeding and the risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:780–789.
9. Gerasimidis K, McGrogan P, Edwards CA The aetiology and impact of malnutrition in paediatric inflammatory bowel disease. J Hum Nutr Diet 2011;24:313–326.
10. Kuloglu Z, Urganci N, Çetin F, et al. Nutritional characteristic of children with inflammatory bowel disease in the nationwide inflammatory bowel disease registry from the Mediterranean region. EJCN 2022; Feb 16.
11. Gavin J, Ashton JJ, Heather N, Marino LV, et al. Nutritional support in paediatric Crohn’s disease: Outcome at 12 months. Acta Paediatr 2018;107:156–162.
12. Fritz J, Walia C, Elkadri A, et al. A systematic review of micronutrient deficiencies in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2019;25:445–459.
13. Levine A. Rhodes JM, Lindsay JO, et al. Dietary guidance from the International Organization for the Study of Inflam-matory Bowel Diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18: 1381-1392.
topical review by D-ECCO Working Group [Dietitians of ECCO] J. Crohns Colitis 2017;11:1407–1419.
15. Mack DR, Benchimol EI, Critch J et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the medical management of pediatric luminal Crohn’s disease. Gastroenterology. 2019;157:320–348.
16. Narula N, Dhillon A, Zhang D, Sherlock ME, et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2018;4:CD000542 .
17. Yu Y, Chen KC, Chen J. Exclusive enteral nutrition versus corticosteroids for treatment of pediatric Crohn’s disease:
A meta-analysis. World J. Pediatr. 2019;15:26–36.
18. Comeche JM, Caballero P, Gutierrez-Hervas A, et al. Enteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease.
Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Nutrients. 2019;11:2657.
19. Hansen T, Duerksen DR. Enteral nutrition in the management of pediatric and adult Crohn’s disease. Nut-rients. 2018;10:537.
20. Ashton JJ, Gavin J, Beattie RM. Exclusive enteral nutrition in Crohn’s disease: Evidence and practicalities. Clin Nutr. 2019;38:80–89.
21. Sigall Boneh R, Van Limbergen J, Wine E et al. Dietary therapies induce rapid response and remission in pediatric patients with active Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;20:S1542-3565.
22. Day AS, Whitten KE, Sidler M, et al. Systematic review: Nutritional therapy in paediatric Crohn’s disease. Aliment.
Pharmacol. Ther. 2008;27:293–307.