Doç. Dr. Selim Dereci
Ankara Şehir Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Eğitim Kliniği
Giriş
Gastrointestinal sistem (GİS) kanaması çocuklarda çoğu zaman doktoru ve aileyi endişelendirir. Kanama bazen ba-sit anal fissür, meme başı çatlağına bağlı nedenlerle açıklanırken bazen yaşamı tehdit eden özofagus varis kanaması şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bazı durumlarda ise kanama odağı tespit edilememektedir. GİS kanamaları ağızdan anüse kadar uzanan sindirim sistemin herhangi bir bölgesinden kaynaklanabilir.
Çocuklarda GİS kanamaları bölgesel olarak üst, orta ve alt GİS kanamaları olarak tanımlanmaktadır 1. Üst GİS kanaması: Ampulla Wateri’nin proksimalinden kaynaklanan
2. Orta GİS kanaması: Ampulla Wateri ile ileo-çekal kapak arasından kaynaklanan 3. Alt GİS kanaması: ileo-çekal kapak distalinden kaynaklanmaktadır.
Başka bir sınıflamada ise üst GİS kanaması (Treitz ligamentinin proksimalinden), alt GİS kanaması (Treitz ligamentinin distalinden) olarak tanımlanmaktadır. Hastalar klinik olarak; hematemez ve/veya melena ve/veya hematokezya ile baş-vurabilirler (Tablo 1).
Tablo 1. Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Kanamaları İçin Kullanılan Tanımlar
Tanımlamalar
Üst GİS kanaması Treitz ligamentinin proksimalinden (özofagus, mide ve duodenum) kaynaklanan kanamalar Alt GİS kanaması Treitz ligamentinin distalinden (ince bağırsak ve kolon) kaynaklanan kanamalar
Odağı bulunamayan GİS kanaması Gözle görülür veya gizli olabilir
Gizli kanama Gözle tanımlanamayan, dışkıda gizli kan pozitifliği ve/veya demir eksikliği anemisine neden olan kana-malar
Hematemez Taze kırmızı veya kahve telvesi görünümlü kanın kusmuk ile çıkarılma
Melena Sindirilmiş kanın (koyu veya siyah renkli, katran benzeri) rektal yolla çıkarılması Hematokezya Taze kanın rektal yol ile atılması
Epidemiyoloji
Çocuklarda GİS kanamaların görülme sıklığı ile ilgili net rakamlar verilememektedir. Fransa’da yapılan çocuk çalışmasında üst GİS kanaması görülme sıklığı 1-2 /10.000/yıl olarak bildirilmiş. Bu çocukların %77’sinin hastaneye yatırılması gerek-tiği rapor edilmiş. Yoğun bakımda yatan hastalarda yapılan bir çalışmada, 984 pediatrik yoğun bakım hastasının 63’ünde (yüzde 6,4) üst GİS kanaması olduğu gözlemlenmiştir. Alt GİS kanaması ile ilgili rakamlar daha sınırlıdır. Amerika’da yapılan bir çalışmada hastanede yatan hastalarda GİS kanaması oranı %0,5 olarak rapor edilmiştir. Mortalite durumu yaş, etiyoloji ve ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir.
Etiyoloji
Hem üst hem alt GİS kanama nedenleri yaşlara göre farklılık göstermektedir. Tablo 2 ve 3’te sırasıyla etiyolojik nedenler sıralanmıştır.
Tablo 2. Çocuklarda Yaşlara Göre Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması Etiyolojik Nedenleri
Yaş grubu Etiyoloji
Yenidoğan Dönemi Maternal kan yutulması
Koagülasyon bozuklukları 5 yaş - 18 yaş arası Özofagus varisleri
Gastrik ve duodenal ülserler
Tablo 3. Çocuklarda Yaşlara Göre Alt Gastrointestinal Sistem Kanaması Etiyolojik Nedenleri
Çocuk hastalarda hem üst hem alt GİS kanaması şüphesi ile her hastada kanamanın gerçek olup olmadığı, kanama ise kanamanın kaynağını belirlemek ve ayırıcı tanı yapmak çok önemlidir. Bu amaçla çocuğun geliş şikayetine göre önce dikkatli bir şekilde öykü alınmalı, yaşına uygun kanama nedenleri düşünülerek tanı ve ayırıcı tanı için fizik muayene, laboratuvar, görüntüleme ve gerekli görülürse endoskopik inceleme yapılmalıdır. Kanama odağını belirlemede hemen herkesin ilk aklına hemen endoskopi gelmekle beraber, bazen dikkatli bir öykü, fizik muayene veya görüntüleme yöntemi tanı koymada önemlidir. Bazen de kanama odağı belirlenememektedir. Bu durumda daha detaylı araştırma yapmak gerekmektedir.
GİS kanaması ile gelen hangi çocuğa hangi tetkik yapılmalı. Görüntüleme mi, endoskopi mi? sorusu akla gelmektedir.
Tanı amacıyla görüntüleme ve/veya endoskopi gibi tetkiklere geçilmeden önce mutlaka dikkatli bir öykü alınmalıdır.
Üst GİS kanaması ile gelen çocukta kanamanın ne zaman başladığı, miktarı, rengi-görünümü, tekrarlayıcı özellikte olup olmadığı sorgulanmalıdır. Kusma rengini veya dışkı rengini değiştirebilen yiyecek ve/veya ilaç alımı sorgulanmalıdır.
Eşlik eden bulantı, kusma, ateş ve karın ağrısı gibi GİS bulgularının varlığı ve kullandığı ilaçlar araştırılmalıdır. Hastada kronik karaciğer hastalığı hikayesi olması, özellikle özofagus varis kanaması acısından uyarıcı olmalıdır. Yenidoğan dönemindeki göbek kateterizasyonu portal ven trombozu yönünden önemlidir. Hastanın kullandığı ilaçlar (aspirin, an-tikoagülan, steroidler ve diğer antiinflamatuar ilaçlar) gastrik erozyon ve ülser yönünden sorgulanmalıdır. Yakın zaman-da yapılan orofarengeal girişimler (örneğin, tonsillektomi vb.), burun kanaması, ağız içinde ki girişimler (diş tezaman-davisi/
çekimi vb.) kanama nedeni olabilir. Yabancı cisim aspirasyonu (düğme tipi pil, keskin cisimler), geçirilmiş bağırsak operasyonları, ergen kızlarda mesturaysan durumu, sık kusma-geğirme olup olmadığı, retrosternal ağrı, odinofaji, yu-tarken takılma hissi, kemoterapi/radyoterapi vb. ayrıntılı öykü alınmalıdır. Alt GİS kanamasın da öyküde öncelikle dışkıyı kırmızı renge boyayan ya da renk değişikliğine yol açan antibiyotik alımı (sefdinir ya da rifampisin gibi), demir ve bizmut preperatlarının kullanımı ve bazı besinlerin tüketimi (aşırı çikolata alımı, yaban mersini yenmesi ve bazı yeşil sebzelerin aşırı alımı) sorgulanmalıdır. Sonra bebeklerde en sık sebep anal fissür, daha büyük çocuklarda infeksiyoz ve inflamatuar kolitler düşünülmelidir. Sonrasında dikkatli bir fizik muayene ile değerlendirilmelidir. Muayene bütün sistemleri içerecek şekilde olmalı, öyküde alınan bilgiler doğrultusunda kanama odağı olabilecek bölgeler dikkatli bir şekilde incelenmelidir.
GİS kanamalarında Görüntüleme mi, endoskopi mi? sorusuna hangi durumlarda hangi işlem yapılması gerektiği tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 4. Üst gastrointestinal sistem kanamalarında tanı amaçlı yapılması gereken tetkikler
Etiyoloji Görüntüleme Endoskopi Diğer tetkik-İşlem
Maternal kan yutulması - - Apt-Downey Test
Koagülasyon bozuklukları - - Koagülasyon faktörleri
Yenidoğanın hemorajik hastalığı - - Vitamini K uygulaması
Vasküler malformasyonlar (Dieulafoy lezyon)
Anjiografi, sintigrafi, Doppler USG
+ Bazen cerrahi
Nazogastrik tüpe bağlı - - Tüpün çıkarılması
Stres gastrit/ülser - +
-Nekrotizan enterokolit ADBG, USG - Kan tetkikleri
Besin alerjisi - +
Histopatalojik tanı, Eozinofil sayımı
Eliminasyon Allerji testleri
Munchausen sendromu Ekartasyon amaçlı? Ekartasyon amaçlı? Dikkatli öykü, gözlem
Annenin nonsteroidal ilaç kullanması - - İlacın verilmemesi
Maternal trombositopeni - - Anne ve çocuğun Kan sayımı
Gastrit ve duodenal ülserler - +
-İlaçlar - + İlacın verilmemesi
Mallory-Weiss sendromu - Aktif kanama durumunda + Kusma nedenin tedavisi
Özofajitler - +
-Duplikasyon kistleri Direk grafi, ÖMD, Sintigrafi, USG, BT, MR
Aktif kanama durumunda +
-Özofagial ve gastrik web ÖMD, videofloroskopi +
-Özofagus varisleri Doopler USG +
-Kostik madde içimi Direk grafi
ÖMD
+ Öykü
Vaskülitler USG Aktif kanama durumunda + Fizik muayene,
Stromal tümörler, diğer maligniteler Direk grafi, USG, BT, MR + Malignite tetkikleri
Burun-ağız içi kanamalarının yutulması - - Öykü, muayene
Crohn hastalığı - +
H.pylori gastriti - + Takiplerde üre nefes testi
Tablo 5. Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Tanı Amaçlı Yapılması Gereken Tetkikler
Etiyoloji Görüntüleme Endoskopi Diğer tetkik-İşlem
Maternal kan yutulması - - Apt-Downey Test
Anal fissür - - Muayene
İnek sütü alerjisi (proktokolit) - +
Ayırıcı tanıda
Eliminasyon Allerji testleri
Nekrotizan enterokolit ADBG, USG - Kan tetkikleri
Malrotasyon /volvolus ADBG, USG, BT Baryumlu grafi,
-Hirschsprung enterokoliti ADBG Floroskopi
- Öykü, muayene
Koagulopati/ Kanama diyatezleri - - Koagülasyon faktörleri
Vasküler malformasyonlar USG, anjiografi +
Aktif kanamada Duplikasyon kistleri Direk grafi, ÖMD, Sintigrafi, USG, BT,
MR
+ Aktif kanamada
İnvajinasyon ADBG, USG
-Meckel divertikulu USG, sintigrafi
-İnfeksiyoz kolitler - Nadiren Gaita ve kan tetkikleri
İnflamatuar bağırsak hastalığı USG, MR, BT, VKE
+ Gaita ve kan tetkikleri
Hemolitik üremik sendrom USG - Kan tetkikleri
IgA vaskuliti USG - Fizik muayene, Gaitada gizli kan
Juvenil polip - + Öykü
Rektal hemoroidler - +
İnternal hemorid
Muayene
Çocuklarda Odağı Bulunamayan Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Görüntüleme mi, Endoskopi mi?
Odağı bulunamayan GİS kanamalarda görüntüleme mi, endoskopi mi? ayrı bir başlık olarak ele alınmalıdır. Çocuklarda GİS kanamaların yaklaşık %5-10 kadarında odak bulunmamaktadır. Bunların %75’nın ince bağırsaktan kaynaklanmaktadır.
Klinisyenin zorlandığı bir hasta grubu olup, bazen bütün araştırmalara rağmen kanama odağı bulunamamaktadır. Bu kanama bazen gözle görülür kanama (melena veya hematokezya) bazen de dışkıda gizli kan şeklinde olabilir. Kanama odağı daha çok ince bağırsak kaynaklıdır ve etiyolojide anjiodisplaziler, hemanjiomlar, polip, divertüküler hastalıklar, inflamatuar hastalıklar (Crohn hastalığı, Behçet hastalığı, tüberküloz vb.), maligniteler, kemo/radyoterapi, ilaçlara bağlı (steroid dışı antiniflamatuar ilaçlar) ülserler ve nadir stromal tümörler yer almaktadır.
Öncelikle öykü, fizik muayene ve laboratuvar dikkatli bir gözle tekrar değerlendirilmelidir. Dışkıda bakılan gizli kan taramasında kullanılan Guaiac testi tekrar gözden geçirilmelidir. Bu test hem proteinin guaiac’i okside etmesiyle mavi renk değişikliğine neden olmaktadır. Bazen C vitamini negatif sonuç bazen de peroksidaz aktivitesi olan bazı maddel-erin alınması yanlış pozitif sonuca neden olmaktadır. Benzer amaçla kullanılan immünhistokimyasal ve fekal hemoglo-bin-haptoglobülin testleri bulunmaktadır. Bu testlerin doğruluğundan emin olunmalı ve sonrasında hastanın durumuna göre diğer incelemelere geçilmelidir.
Çocuklarda çağı GİS kanamalarının araştırılmasında kullanılan gastroduodeneskop ve kolonoskopik inceleme ile ince bağırsağın bütününü görme imkanı yoktur. Bu nedenle kanama odağı bulunamadığı durumlarda başka ek görüntüleme ve endoskopik incelemeler yapmak gerekmektedir. Bu tetkikler Tablo 6’da özetlenmiştir.
Tablo 6. Odağı Bulunamayan Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Kullanılan Yöntemler
Kullanılan Yöntem Etkinlik-Avantaj Dezavantaj
Bilgisayarlı tomografik anjiyografi Kanama hızı 0,3 ml/dakika ise %85 duyarlı
Ayrıca vasküler anomali, divertikül, tümör, iskemik kolit gösterir
Radyasyon maruziyeti
Konvansiyonel kataterli anjiyografi 0,5 ml/dakika olan kanama ve yerini saptar, girişimsel imkanı sağlar
Radyasyon maruziyeti
Sintigrafi 0,005 ml/dakika hızındaki kanamayı saptar Hassasiyeti yüksek
Radyasyon maruziyeti
Video kapsül endoskopi Çok sayıda görüntü alması, endoskopide görülemeyen alanları görebilmesi, radyasyon ve anestezi gerektirmemesi
Kapsül retansiyonu, Ulaşılabilirlik Çift Balonlu Enteroskopi Gastroduodeneskop/kolonoskopide görülemeyen alanları
inceler, müdahale eder
İşlemin zorluğu ve süresinin uzunluğu, Ulaşılabilirlik
Çocukluk çağında görülen GİS kanamalarında, görüntüleme mi, endoskopi mi? sorusunun cevabi hastanın geliş bulgu-larına, kliniğine, yapılan inceleme sonuçlarına göre değişmektedir. Çocuk gastroenteroloji uzmanları çoğu zaman ilk basmak incelemelerini yaptıktan sonra hastanın durumu ve çalıştığı merkezin imkanları ölçüsünde endoskopi seçeneği-ni kullanmak isterler. GİS kanamalarında endoskopik yöntemle hastanın kanama odağının daha detaylı değerlendirildiği ve işlem sırasında müdahale imkanı sağlamasından dolayı endoskopi tercih edilir bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
Endoskopinin diğer bir avantajı işlem sırasında biyopsi alınabilmesi ve histopatolojik tanı koyma imkanının olmasıdır.
Görüntüleme yöntemlerinin bir kısmı noninvaziv olup tanı koymada önemlidir. Diğer İnvaziv görüntüleme yöntemleri farklı şekillerde tanı ve müdahale avantaji sunmaktadır. Her yöntemin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.
GİS kanamalarında endoskopi mi?/görüntüleme mi? kullanalım cevabi bazen kolayken, bazen çok zorlandığımız hasta-lar olmaktadır. İşlem seçimi yapılırken hastanın durumu, bulunulan merkezin şarthasta-ları, doktorun ve ekibin tecrübesi, diğer ekiplerin tecrübesi ve desteği gibi durumların hepsi ayrı ayrı belirleyici faktör olmaktadır. GİS kanaması olan çocuk hastalarda vakayı gastroenteroloji uzmanı yönetmeli ve ihtiyaç olan durumlarda ilgili diğer bölümlerle koordineli bir şekilde çalışmalıdır. Tanı ve tedavi aşamalarında zorluklar yaşandığı zaman, tecrübe ve imkanları daha fazla olan merke-zlerden yardım istenilmelidir. Bütün işlemlerin asıl amacı hastanın tanı ve tedavisi olduğu düşünülerek en doğru ve etkin yöntem kullanılmalıdır.
Kaynaklar
1. Approach to upper gastrointestinal bleeding in children. Official reprint from UpToDate www.uptodate.com © 2022 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.
2. Lower gastrointestinal bleeding in children: Causes and diagnostic approach. Official reprint from UpToDate www.
uptodate.com © 2022 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.
3. Owensby S, Taylor K, Wilkins T. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding in children. J Am Board Fam Med. 2015 Jan-Feb;28(1):134-45. doi: 10.3122/jabfm.2015.01.140153. PMID: 25567834.
4. Murat çakır, Hasan Özen. Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Kanamalarına Yaklaşım Rehberi. Türk Çocuk Gastro-enteroloji, Hepatoloji ve beslenme Derneği, 2019.
5. Kate V, Sureshkumar S, Gurushankari B, Kalayarasan R. Acute Upper Non-variceal and Lower Gastrointestinal Blee-ding. J Gastrointest Surg. 2022 Jan 26. doi: 10.1007/s11605-022-05258-4. Epub ahead of print. PMID: 35083723.
6. Talib MA, Aziz MT, Suleman H, Khosa GK, Joya SJ, Hussain I. Etiologies and outcome of lower gastrointestinal ble-eding in patients presenting to a tertiary care Children’s Hospital. Pak J Med Sci. 2021 Mar-Apr;37(2):556-560. doi:
7. D’Amore K, Swaminathan A. Massive Gastrointestinal Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2020 Nov;38(4):871-889. doi: 10.1016/j.emc.2020.06.008. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32981623.
8. Khan AU, Mandiga P. Gastrointestinal Bleeding Scan. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 31335037.
9. Fatih Ünal, Gulseren Şahin, Ciğdem Omur Ecevit, Evren Semizel, Ayşegul Cebe, Hakan Erdoğan, Erhun Kasırga. Diag-nostic and Therapeutic Endoscopic Approaches to Upper Gastrointestinal System Bleeding in Children. The Journal of Current Pediatrics, 2012; 10: 1-7.
10. Romano C, Oliva S, Martellossi S, Miele E, Arrigo S, Graziani MG, Cardile S, Gaiani F, de’Angelis GL, Torroni F. Pedi-atric gastrointestinal bleeding: Perspectives from the Italian Society of PediPedi-atric Gastroenterology. World J Gast-roenterol. 2017 Feb 28;23(8):1328-1337. doi: 10.3748/wjg.v23.i8.1328. PMID: 28293079; PMCID: PMC5330817.
11. Owensby S, Taylor K, Wilkins T. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding in children. J Am Board Fam Med. 2015 Jan-Feb;28(1):134-45. doi: 10.3122/jabfm.2015.01.140153. PMID: 25567834.
12. Ohmiya N, Nakagawa Y, Nagasaka M, Tahara T, Shibata T, Nakamura M, Hirooka Y, Goto H, Hirata I. Obscure gastro-intestinal bleeding: diagnosis and treatment. Dig Endosc. 2015 Mar;27(3):285-94. doi: 10.1111/den.12423. Epub 2015 Feb 3. PMID: 25559549.
13. Kim G, Soto JA, Morrison T. Radiologic Assessment of Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterol Clin North Am.
2018 Sep;47(3):501-514. doi: 10.1016/j.gtc.2018.04.003. Epub 2018 Jul 7. PMID: 30115434.
14. Argüelles-Arias F, Donat E, Fernández-Urien I, Alberca F, Argüelles-Martín F, Martínez MJ, Molina M, Varea V, Her-rerías-Gutiérrez JM, Ribes-Koninckx C. Guideline for wireless capsule endoscopy in children and adolescents: A consensus document by the SEGHNP (Spanish Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutriti-on) and the SEPD (Spanish Society for Digestive Diseases). Rev Esp Enferm Dig. 2015 Dec;107(12):714-31. doi:
10.17235/reed.2015.3921/2015. PMID: 26671584.
15. Qian L, Gu Y, Zheng L, Xia T. Diagnostic value of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in small bowel diseases. Am J Transl Res. 2022 Jan 15;14(1):328-335. PMID: 35173850; PMCID: PMC8829613.