Prof. Dr. Erhun Kasırga
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Anabilim Dalı
Giriş - Üst gastrointestinal sistem (GİS) kanaması (Treitz ligamentinin proksimalinden) genellikle hematemez (kırmızı kan veya kahve telvesine benzer materyalin kusulması) ve melena (siyah, katran rengi dışkı) ile kendini gösterir. Hema-tokezya (parlak kırmızı veya vişne çürüğü şeklinde kan) genellikle alt GİS kanamasının (Treitz ligamentinin distalinden) işaretidir.
Epidemiyoloji - Çocuklarda tüm GİS kanamalarının yaklaşık olarak % 20’si üst GİS kaynaklıdır. Üst GİS kanamalarının her yıl 10.000 çocuktan 1-2’sinde meydana geldiği ve bunların % 36’sında non-steroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) alımının söz konusu olduğu saptanmıştır. Pediatrik yoğun bakım ünitesi yatışlarının % 6.4’ünde üst GİS kanaması gözlenmiştir.
Kanama için risk faktörleri arasında yüksek Pediatrik Mortalite Risk skoru, koagülopati, pnömoni ve çoklu travma vardır.
Üst GİS kanamasını önlemek için profilaktik tedavi almayan kritik durumdaki pediatrik hasta serilerinde daha yüksek kanama oranları (% 25) gözlenmiştir.
Etyoloji - Çocuklarda üst GİS kanaması nedenleri yaşa ve coğrafi lokalizasyona göre değişir. Batı ülkelerinde en sık rastlanan nedenler gastrik ve duodenal ülserler, özofajit, gastrit ve varislerdir. Hindistan’da varis kanamaları daha sık görülür. Bu durum, predispozan koşullardaki ve endoskopi endikasyonlarındaki bölgesel farklılıklardan kaynaklanabilir.
Yapısal vasküler anomaliler (herediter hemorajik telanjiektazi ve Ehlers-Danlos sendromu gibi) ve konjenital ya da edin-sel koagülopatiler de yaşamın herhangi bir döneminde kanamaya neden olabilir (Tablo 1).
Tablo 1. Çocuklarda yaş gruplarına ve sıklık sırasına göre üst GİS kanaması nedenleri.
Yenidoğan İnfant Çocuk/Ergen
Yutulmuş anne kanı Stres gastriti veya ülseri Mallory-Weiss yırtığı
K vitamini eksikliği Asit-peptik hastalıklar Asit-peptik hastalıklar
Stres gastriti veya ülseri Mallory-Weiss yırtığı Gastrik veya özofagus varisleri
Özofajit Özofajit Özofajit
Travma (nazogastrik tüp) Vasküler anomaliler (hemanjiyomlar,
telen-jiektaziler) Yabancı cisim
Gastrointestinal duplikasyonlar Gastrointestinal duplikasyonlar Kostik madde yutma
Koagülopati (enfeksiyona bağlı) Gastrik veya özofagus varisleri Vaskülit (Henoch-Schonlein purpura) İnek sütü protein intoleransı Duodenal veya gastrik webler Crohn hastalığı
Konjenital koagülasyon faktör eksikliği İntestinal obstrüksiyon İntestinal obstrüksiyon Dieulafoy lezyonu Hemobilia
Yenidoğanlar
Üst GİS kanaması yaşamın ilk ayında nadirdir. Yenidoğanda gerçek üst GİS kanaması, yutulmuş anne kanından ayırt edilmelidir. K vitamini verilmeyen yenidoğanlarda, K vitamini eksikliğine bağlı kanama (yenidoğanın hemorajik hastalığı) düşünülmelidir. Stres gastriti veya ülserler genellikle kritik hastalıklarla ilişkilidir. Ancak nadiren, yaşamın ilk birkaç gününde kendiliğinden ortaya çıkabilir. İntestinal duplikasyon ve vasküler anomali gibi konjenital anomaliler GİS kana-ması ile ortaya çıkabilir. Yenidoğanda koagülopati; enfeksiyon, karaciğer yetmezliği veya konjenital koagülasyon fak-törü eksikliğinden kaynaklanabilir. Yenidoğan döneminde koagülopati, genellikle, vajinal doğumdan sonra büyük sefal hematom, göbekten sızıntı tarzında kanama, sünnet sonrası ve kan alındıktan sonra uzun süreli kanama, term bebekte intrakranial kanama gibi belirtilerle ortaya çıkar. Bu koagülopatiler nadiren GİS kanamasına neden olurlar. İnek sütü
Tek başına üst GİS kanaması inek sütü proteini alerjisi için tanı koydurucu değildir.
Bebekler, çocuklar ve ergenler
Mallory-Weiss yırtıkları – Kuvvetli öğürmelerden sonra ortaya çıkan distal özofagustaki uzunlamasına mukozal yırtıklarıyla karakterizedir. Kanama genellikle azdır ve kendi kendini sınırlar ancak bazen şiddetli olabilir.
Özofageal veya gastrointestinal yabancı cisimler – Keskin kenarlı, kostik özellikte veya özofagusa yerleşmiş yabancı cisimler GİS kanamasına neden olabilir. Genellikle kanama olayından günler bazen haftalar önce bir boğulma olayı öyküsü vardır. Nadiren, düğme pil yutulması, ölümcül olabilen aortoözofageal fistülden kaynaklanan şiddetli üst GİS kanamasına yol açar.
Özofajit – Bu yaş grubundaki özofajite genellikle gastroözofageal reflü hastalığı, eozinofilik özofajit ve bazen kostik madde içilmesi neden olur. Peptik özofajit, diğer nedenlerden dolayı tekrarlayan kusmalardan sonra gelişebilir.
Peptik ülserler ve gastrit – Gastrit ve ülserler, tipik olarak kritik hastalık veya NSAİİ kullanımında ortaya çıkar ve tüm yaş gruplarında görülür. Küçük çocuklar, NSAİİ kullanımından sonra üst GİS kanaması gelişimine özellikle duyarlıdır.
Aşırı alkol tüketimi, ergenlerde önemli bir gastrit nedenidir. Gastrit veya peptik ülserler ayrıca Helicobacter pylori enfek-siyonuyla veya bazen sitomegalovirüs gibi viral bir enfeksiyonla ilişkili olabilir. Bu gibi durumlarda, genellikle hemate-mezden önce epigastrik ağrı ve kusma olur.
Hap özofajiti – Akne tedavisi için yaygın olarak kullanılan tetrasiklinler (doksisiklin ve minosiklin), NSAİİ’ler ve bifos-fonatların uzun süreli temastan sonra özofagus mukozasına doğrudan zarar vermesinden kaynaklanır. Bu durum ağrılı yutma (odinofaji) ile başlar ve hematemez daha sonra ortaya çıkar. Benzer semptomlar enfeksiyöz özofajitten de kay-naklanabilir (Candida, sitomegalovirüs ve herpes simpleks gibi).
Özofagus varis kanaması - Çocuklarda şiddetli akut üst GİS kanamasının en yaygın nedenidir. Özofagus varislerinin nedeni portal hipertansiyondur. Portal hipertansiyona ilişkin bulgular arasında splenomegali ve trombositopeni vardır.
Portal hipertansiyonun nedenleri arasında kronik karaciğer hastalığına bağlı siroz, portal ven trombozu ve hepatik ven obstrüksiyonu (Budd-Chiari sendromu) vardır.
Arteriyel kanama - Nadiren, şiddetli akut üst GİS kanaması, peptik ülserin tabanındaki veya Dieulafoy lezyonundaki arterden kaynaklanır.
Üst GİS kanamasının olağandışı nedenleri arasında hemanjiyomlar, aortoözofageal fistüller, herediter hemorajik telen-jiektazi (Osler-Weber-Rendu sendromu), Kasabach-Merritt sendromu, duplikasyon kistleri, parazitler, vaskülit, gastrik polipler, annüler pankreas, antral veya duodenal web ve sistemik mastositoz vardır.
Ayırıcı tanı - GİS dışındaki yapı ve organlardan kaynaklanan kanlı kusma, yutulan kan ve kan benzeri maddeler üst GİS kanamasından ayırt edilmelidir.
Yutulmuş anne kanı – Yenidoğanlar ve infantlar doğum sırasında veya emzirilirken anne kanını yutabilir. Bu durum üst GİS kanamasını taklit eder. Anne kanını bebeğin kanından ayırt etmede Apt-Downey testi kullanılır. Fetal hemoglobin, alkali çözeltide denatürasyona dirençli olduğundan kırmızı-pembe renkte kalırken yetişkin hemoglobini kahverengimsi sarıya döner. Apt-Downey testi, yaşamın ilk birkaç ayı içinde kullanılabilir. Bu dönemden sonra fetal hemoglobin düzeyi hızla azaldığından yararlı değildir.
Epistaksis – Hastanın nazofarenksinden veya solunum yolundan gelen kanın üst GİS kanamasından ayırt edilmesi çok zor olabilir. Yakın zamanda veya tekrarlayan epistaksis öyküsü olan bir çocukta mutlaka düşünülmelidir. Fizik bakıda anterior medial septumlarda vasküler hasar kanıtı araştırılmalıdır. Bazı hastalarda nazofarenks, larinks veya solunum yolundaki lezyonları değerlendirmek için endoskopik inceleme gerekebilir.
Kana benzeyen maddeler – Kırmızı renkli gıdalar ve gıda boyaları (kırmızı renkli içecekler veya sıvı ilaçlar), kusma son-rası kan sanılabilir. Ayırıcı tanıda öykü yararlı olabilir. Gizli kan araştırması için yatak başında yapılan testler kullanılabil-ir. Ancak bazı ticari testler (Hemoccult) asit varlığında yalancı negatif sonuç verebilkullanılabil-ir. Kusma materyalinde mevcut olan gastrik asiti nötralize etmek için ilave alkali içeren ve gastrik sekresyonlardaki kanı saptamak için tasarlanmış kitlerin (Gastroccult) kullanılması tercih edilmelidir.
Çocuk istismarı – Açıklanamayan GİS kanaması olan hastalarda, üst GİS kanamasını taklit etmek için kan veya kan ben-zeri maddelerin gizlice uygulanmasının neden olduğu yapay hastalık (Munchausen syndrome by proxy) düşünülmelidir.
Hasta veya kardeşlerinde net bir etiyoloji olmaksızın sık tekrarlayan hastalık öyküsü olabilir.
Klinik görünüm
Kaybedilen kan miktarının ve kanamanın lokalizasyonunun belirlenmesi çok önemlidir. Dışkı ve kusmanın rengi ve mik-tarı ile ilgili bilgiler yararlıdır.
Hematemez – Parlak kırmızı kan genellikle aktif ve taze kanamayı gösterir. Kahve telvesi benzeri materyal daha yavaş bir kanama hızına işaret eder. Bu görünüm mide asidinin kan üzerindeki etkisinden kaynaklanır. Bu etki asit süpresör tedavisi ile değişebilir. Üst GİS kanamalarının % 20-40’ı hematemez olmaksızın meydana gelir.
Melena ve hematokezya – Üst GİS kanaması melena ile, alt GİS kanaması ise hematokezya ile ortaya çıkar. Melena, kan hacminin en az % 2’si kadar bir kan kaybını düşündürür. Melenanın yalnızca siyah renkli dışkılama olmayıp zifte benzer bir dışkıyı tariflediği unutulmamalıdır. Ancak proksimal alt GİS kanaması ile melena, masif üst GİS kanaması (kan hacmi-nin % 20’sihacmi-nin kaybı) ile hematokezya görülebildiği için dışkı rengindeki bu ayrımlar kesin değildir. Kısa intestinal taransit zamanı nedeniyle, üst GİS kanaması olan yenidoğanlarda ve infantlarda hematokezya görülme olasılığı yetişkinlerden daha fazladır.
Klinik değerlendirme - Üst GİS kanaması olan hastada ilk olarak her zaman hemodinamik durum değerlendirilmelidir.
Eğer endikasyon varsa derhal resüsitasyona başlamalıdır. Bunu kanamanın nedenini saptamak amacıyla yapılması gere-ken tanısal incelemeler izler. Kanama şiddetliyse ve şok bulguları varsa endoskopi endikasyonu vardır. Bazı durumlarda, kanama endoskopik girişimle tedavi edilebilir. Endoskopik değerlendirme ve tedavi genellikle hasta stabilize edildikten sonra ve GİS kanamasının ortaya çıkmasından sonraki ilk 24 saat içinde yapılmalıdır.
İlk değerlendirme ve resüsitasyon — Hemodinamik stabiliteyi değerlendirmek için solunum ve dolaşım sistemi gözden geçirilmelidir. Taşikardi, takipne, hipotansiyon, ortostatik hipotansiyon ve kapiller dolum zamanı uzaması olup olmadığını saptamak için vital bulgular yakından izlenmelidir. Konfüzyon, irritabilite ve solunum sıkıntısı gibi durumlar gözden kaçırılmamalıdır. Taşikardi, çocuklarda kan kaybının en hassas göstergesidir. Hemodinamik instabilitesi (şok, ortostatik hipotansiyon) olan hastalar resüsitasyon ve yakın gözlem için yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. Bu tür hastalar endo-skopi öncesi stabilize edilmelidir. Çocuklarda taşikardi, hipotansiyon ve takipne ortaya çıkmadan önce önemli miktarda kan kaybı meydana gelebilir. Örneğin, yavaş kanama, hemodinamik durumda hiçbir değişiklik olmaksızın toplam kan volümünün % 13’ünün kaybına neden olabilir. Şiddetli üst GİS kanamasını düşündüren klinik özellikler arasında melena veya hematokezya, kalp atım hızının yaşa göre ortalama kalp atım hızından dakikada 20 atım daha fazla olması, uzamış kapiler dolum zamanı, hemoglobinde 2 g/dL’den fazla azalma, sıvı bolus infüzyon gereksinimi ve kan transfüzyonu gereksinimi (hemoglobin <8 g/dL ise transfüzyon yapılır) vardır. Özellikle şiddetli kanaması olan hastalarda intravenöz erişim sağlamak zor olabilir. Bu durumda intraosseöz veya santral venöz yol kullanılmalıdır.
Öykü — Öykü, altta yatan hastalığa ilişkin ipuçları sağlayabilecek semptom ve bulgular hakkında yeterli bilgiyi içermelidir (Tablo 2). Örneğin; sarılık, deride ekimozlar veya akolik dışkılama altta yatan karaciğer hastalığını; tekrarlayan epistak-sis atakları nazofarengeal kanamayı; deride ekimozlar, trombosit fonksiyon bozukluğu ve trombositopeni öyküsü kana-ma bozukluğunu düşündürmelidir. İlaç öyküsü, ülserasyona neden olabilecek ilaçların (NSAİİ’ler ve kortikosteroidler) kullanımı açısından dikkatle araştırılmalıdır. İbuprofen’in kısa süreli kullanımı bile gastrik ülserlere ve hematemeze ned-en olabilir. Akne tedavisinde yaygın olarak kullanılan tetrasiklinler hap özofajitine nedned-en olabilir. Alkol alımı ve tütün kullanımı peptik ülser hastalığına katkıda bulunabilir. Aşırı miktarda kafein alımı (kahve ve kafeinli gazlı içecekler) asit salgısını attırabilir ve dispepsiye neden olabilr. Ayrıca, hastanın homeostatik yanıtını etkileyen ilaç alıp almadığını (be-ta-adrenerjik antagonistler gibi) ve kalp hastalığı olup olmadığını bilmek önemlidir. Çünkü beta blokerler yaşamı tehdit eden hipovolemi ve şoka bağlı taşikardiyi maskeleyebilir.
Tablo 2. Üst GİS kanamasından kuşkulanılan çocuklarda öyküde dikkat edilmesi gereken noktalar.
Öykü Tanısal değerlendirme
Hematemezin özellikleri
Ani başlangıçlı, masif hematemez Vasküler kanama (varis veya arter kanaması).
Hematemezden önce kusma (genellikle az mikarda kanama ile
beraberdir) Mallory-Weiss yırtığı, özofajit ve gastrit.
Dışkı özellikleri
Melena (siyah veya koyu kırmızı dışkı) Orta veya şiddetli üst GİS kanaması.
Hematokezya (dışkıda parlak kırmızı kan) Alt GİS kanaması veya çok hızlı üst GİS kanaması. Hızlı transit zamanı nedeniyle üst GİS kanaması olan infantlarda hematokezya sık görülür.
Eşlik eden semptomlar
Epigastrik ağrı veya midede yanma Gastrit, peptik ülser veya özofajit (peptik, eozinofilik ve hap özofajiti).
Kusma ve beslenme intoleransı Çocuklarda peptik hastalık ve infantlarda besin alerjisi.
Odinofaji (yutma ile ağrı) Hap özofajiti, yabancı cisim, enfeksiyöz özofajit (Candida, herpes simpleks virüs, sitomegalovirus).
Sarılık Altta yatan karaciğer hastalığı.
Epistaksis (tekrarlayıcı) Nazofarinksten yutulan kan, kanama/pıhtılaşma bozukluğu.
Deride ekimozlar Pıhtılaşma bozukluğu.
Altta yatan hastalıklar
Kronik karaciğer hastalığı Vasküler (varisler) ve mukozal kanamaya (gastropati) neden olabilir.
Kanama/pıhtılaşma bozukluğu Konjenital (Von Willebrand hastalığı) veya edinsel (immün trombositopenik purpura, karaciğer hastalığı, K vitamini eksikliği) olabilir.
Kritik hastalıklar Gastrit, özofajit ve peptik ülser hastalığı için risk faktörü. GİS dışı bir kaynaktan kanama olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır (travmatik nazogastrik veya endotrakeal tüp yerleşimi).
İlaçlar
Tetrasiklinler, NSAİİ, bifosfonatlar Hap özofajiti, peptik hastalık (gastrit veya ülser).
Beta adrenerjik blokerler Hipovolemiye karşı verilen hemodinamik yanıtı bozabilir.
Diğer öyküler
Anne sütüyle beslenen infant Yutulmuş anne kanı.
Boğulma olayı öyküsü (hematemezden önceki birkaç gün veya
hafta içinde) Özofageal veya gastrointestinal yabancı cisimler.
Alkol alımı (özellikle aşırı içme) Gastrit, özofajit.
Şiddetli öksürük, kronik akciğer hastalığı ve konjestif kalp
hastalığı Akciğerlerden gelen yutulmuş kan.
Fizik bakı — Vital bulguların ölçülmesi, volüm kaybının doğru şekilde değerlendirmesini sağlar. Kan basıncında 10 mm Hg’lik bir ortostatik düşüşün varlığı, intravasküler volümde % 10-20’lik bir volüm kaybını gösterir. Hasta halsizlik ve baş dönmesinden şikayet edebilir. Senkop ve bayılma genellikle daha fazla kan kaybına eşlik eder. Ancak bu belirtiler dolaşım hacminin % 10’una kadar olan hızlı kanamalarda da görülebilir. Hipotansiyon ve istirahat taşikardisinin varlığı genellikle kan volümünün % 30’undan fazlasının kaybı anlamına gelir. Solukluk şiddetli kan kaybını gösterebilir ancak akut üst GİS kanamalarında mevcut olmayabilir. Deri ve mukozalar ekimoz ve peteşiler açısından incelenmelidir. Bu bulguların varlığı kanama bozukluğu (immün trombositopeni gibi), travma ve karaciğer hastalığını düşündürmelidir.
Kutanöz hemanjiyomların varlığı (≥ 5) Gİ hemanjiyomatözis açısından uyarıcı olmalıdır. Ancak, visseral hemanjiyomlu infantların % 50’ye varan kısmında kutanöz hemanjiyom olmadığı unutulmamalıdır. Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu sendromu), mukokutanöz telenjiektazilerle karakterize olup sıklıkla tekrarlayan epistaksis ve GİS kanaması ile ortaya çıkar. Karın; defans, epigastrik ve rebound hassasiyet, cerrahi skarlar, hepatomegali, sağ üst kadran
hassasiyeti ve kronik karaciğer hastalığının diğer belirtileri açısından değerlendirilmelidir. Splenomegali, belirgin ab-dominal kutanöz ve hemoroidal damarlar, karın şişkinliği gibi karın muayenesi bulguları portal hipertansiyona işaret eder. Portal hipertansiyon kanamaya neden olabilen özofagus varislerine neden olur. Değerlendirme ayrıca herhangi bir hemoroid ve fissür olup olmadığını belirlemek için rektal muayeneyi de içermelidir. Nazofarenks mukozasında in-flamasyon, tonsillit ve ön burun deliklerinin inspeksiyonunda anterior medial septumda venöz yaralanma olması üst GİS kanamasından çok yutulmuş nazofarengeal kanamayı düşündürmelidir. Olası kanama nedenlerine işaret eden bazı bulgular Tablo 3’de verilmiştir.
Tablo 3. Üst GİS kanaması olan çocuklarda fizik bakı.
Fizik bakı Tanısal değerlendirme ve sonuçlar
Hızlı değerlendirme
Taşikardi, hipotansiyon, kapiller dolum zamanında uzama,
eks-tremitelerde soğukluk, duyusal değişim Şok (şiddetli GİS kan kaybı varsa) Deri
Ekimoz, peteşi Kanama bozukluğu (immün trombositopenik purpura), fiziksel
istismar, travma
Vasküler malformasyonlar (telenjiektazi, hemanjiyom gibi) Yaygın vasküler malformasyonlu hastalıklar (herediter hemorajik telenjiektazi gibi)
Melanozis Peutz-Jeghers sendromu (intestinal polipozis)
Nazofarinks
Burun deliklerinde kan veya yaralanma Epistaksis ve yutulan kan
Faringeal kanama veya yaralanma Posterior nazofaringeal kanama ve yutulan kan Abdomen
Hepatomegali, sert karaciğer kenarı ve splenomegali Portal hipertansiyon (siroz, portal ven trombozu ve Budd-Chiari sendromu)
Laboratuvar incelemeleri — Hemoglobin, hematokrit, kan üre nitrojeni (BUN), kreatinin, trombosit sayısı, protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanı, INR, transaminazlar, kan grubu tayini ve cross-match için kan alınmalıdır. Epigastrik karın ağrısı varsa amilaz ve lipaz bakılarak pankreatit dışlanmalıdır. BUN sonucu, kanamanın kaynağını doğrulamak için yardımcı olabilir. Renal hastalık yoksa BUN’daki artış, üst GİS kaynaklı kan kaybına işaret eder. Üst GİS kanamasından sonra intestinal protein yükünün artması ve hipovolemiye bağlı olarak böbreklerden üre nitrojen atılımının azalması gibi nedenlerle BUN artar. Ancak, normal veya düşük BUN değeri, üst GİS kanaması olasılığını dışlatmaz. BUN/kreatinin oranının ≥ 30 olması, % 98 özgüllük ve % 68.8 duyarlılık ile üst GİS kanaması ile uyumludur. BUN/kreatinin oranı >30 olanlarda daha sonra hemoglobinin düşme olasılığı yüksektir. Aktif kanama durduğunda BUN/kreatinin oranı normale döner. Akut bir GİS kanaması atağı sırasında hasta belirgin şekilde parlak kırmızı kan çıkarıyorsa dışkıda ve kusma ma-teryalinde gizli kan testi yapılması yararlı değildir.
Görüntüleme — Yabancı cisim yutulması öyküsü varsa yabancı cismin belirlenmesinde direk radyografiler yararlı ola-bilir. Direk grafiler; karın ağrısı, abdominal distansiyon ve hassasiyeti olan hastalarda intestinal obstrüksiyon ve per-forasyonun araştırılmasında yararlıdır. Abdominal ultrasonografi, splenomegali ve portal hipertansiyonu araştırmak için kullanılabilir. Varis kanamasını düşündüren şiddetli akut üst GİS kanaması, bilinen veya kuşkulu karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyon bulguları olan hastalarda yapılmalıdır. Üst GİS kanamalarında baryumlu üst GİS grafileri çekilme-melidir. Çünkü kontrast madde daha sonra yapılabilecek olan endoskopi, anjiyografi veya cerrahi girişimlerde sorun yaratacaktır.
Endoskopi — Üst GİS endoskopisi, kanama kaynağının tanımlanmasına, kanamanın tekrarlama riskinin değerlendirilme-sine ve terapötik girişimlere olanak verir. Hasta stabilize edildikten ve hastaneye yatıştan veya kanama başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde endoskopi yapılmalıdır. Kanama kontrol altına alınamıyorsa endoskopi daha erken yapılabilir.
Hastanın yeterli şekilde hazırlanmasına ve stabilizasyonuna olanak verdiğinden acil endoskopi yerine yarı elektif endo-skopi yapmak daha yararlıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar, transfüze edilerek ve varsa koagülopatil-eri düzeltilerek endoskopiden önce stabilize edilmelidir. Endoskopi, nedeni açıklanamayan, inatçı veya düşük
derece-görülmesini engelleyebilir. Bu nedenle gastrik lavaj yapılması ve endoskopiden 30-90 dakika önce 30 dakika boyunca 3 mg/kg dozda intravenöz eritromisin verilmesi mide içeriğinin temizlenmesi yardımcı olabilir.
Diğer tanı testleri — Nadiren, kanama kaynağını belirlemek için anjiyografi veya radyonükleotid görüntüleme gerekebilir.
Hızlı kanaması olan ve endoskopinin kanama kaynağını bulmakta başarısız olduğu hastalarda anjiyografi yararlıdır. Tanı amaçlı olarak manyetik rezonans anjiyografi (MRA) veya bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA) kullanılabilir. BTA, akut GİS kanamasının hızlı ve doğru tanısı için yararlı bir yöntemdir. Konvansiyonel anjiyografi, tekrarlayan üst GİS kanamalı ve tanısı zor olan vakaların değerlendirilmesinde özellikle yararlıdır. Anjiyografi, kanama hızı 0.5 mL/dk’dan yüksek olduğunda en iyi sonucu verir. Embolizasyonlu konvansiyonel anjiyografi, vasküler anomalileri, hemobilisi ve diğer te-davi türlerine uygun olmayan ülserleri olan hastaların tete-davisinde yararlı olabilir. Radyonükleotid görüntüleme teknikleri (işaretlenmiş kırmızı kan hücresi taraması), kaynağı belirlenemeyen aktif kanamaları saptamak için kullanılabilir. (99m) Tc-işaretlenmiş eritrositler kullanılarak uzun süreli ve gecikmeli görüntüleme mümkündür. Bu tarama tekniği, kanama hızı 0.1-0.4 mL/dk’dan fazlaysa kanamayı tespit edebilir.
Tedavi - Kusma materyalinde az miktarda kan bulunan, Mallory-Weiss yırtığı gibi olası açıklaması olan ve hemodinamik olarak stabil hastalarda tedavi için genellikle asit süpresörler ve destekleyici bakım yeterlidir.
Nazogastrik tüp - Klinik olarak önemli düzeyde kanaması olan ve kaynağı açıklanamayan üst GİS kanamalarında, nazo-gastrik veya oronazo-gastrik tüp lavajı genellikle tanıyı doğrulamak ve kanamanın devam edip etmediğini belirlemek için kullanılır. Endoskopiyi kolaylaştırmak ve aspirasyon riskini azaltmak için lavaj yoluyla taze kan ve pıhtılar uzaklaştırılır.
Lavaj, oda sıcaklığındaki su veya serum fizyolojikle yapılabilir. Buzlu su ile gastrik lavaj yapılmamalıdır. Bu uygulama kanamayı yavaşlatmaz, özellikle bebekler ve küçük çocuklarda hipotermiye neden olabilir. Lavajla taze kan veya kahve telvesi görünümünde kan gelirse, bu üst GİS (veya nazofarengeal) kanama kaynağının doğrulanmasına yardımcı olur.
Ancak kanama durmuşsa veya kapalı pilorun ilerisinden geliyorsa lavaj pozitif olmayabilir. Safralı sıvıların varlığı pilorun açık olduğunu ve lavaj negatifse aktif üst GİS kanaması olmadığını düşündürür. Küçük çaplı nazogastrik tüpler kanamayı değerlendirmek için yeterli olabilir ancak büyük pıhtıları çıkarmak için yeterli olmayabilir. Daha büyük çaplı nazogastrik tüpler mide mukozasında travmaya neden olabilir. Aspirasyon sırasında oluşturabilecekleri travma, endoskopi sırasında değerlendirmeyi zorlaştırabilir.
Resüsitasyon
İntravasküler replasman - Kaybedilen kan hacmi ve kanamanın aktivitesi, hastayı stabilize etmek için kullanılan sıvı seçimini belirler. Kan hacminin %1-20’sini kaybeden hastada kanamanın durması şartıyla kan transfüzyonu gerekmez.
Sıvı eksikliğini düzeltmek için, ilk replasman izotonik tuzlu su solüsyonu ile gerçekleştirilebilir. Ortostatik hipotansiyonu düzeltmek için % 0.9 serum fizyolojik infüzyonu gerektiği kadar hızlı olmalıdır. Kan hacminin % 20’si yerine konulduktan sonra hastanın ortostatik hipotansiyonu hala düzelmemişse kan verilmelidir. Hastanın yaşı ve altta yatan fiziksel
Sıvı eksikliğini düzeltmek için, ilk replasman izotonik tuzlu su solüsyonu ile gerçekleştirilebilir. Ortostatik hipotansiyonu düzeltmek için % 0.9 serum fizyolojik infüzyonu gerektiği kadar hızlı olmalıdır. Kan hacminin % 20’si yerine konulduktan sonra hastanın ortostatik hipotansiyonu hala düzelmemişse kan verilmelidir. Hastanın yaşı ve altta yatan fiziksel