Esra Polat
Akut karaciğer yetmezliği (AKY), önceden var olan karaciğer hastalığının yokluğunda ağır nekroz veya hepatositlerin ciddi fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan ve 8 hafta veya daha kısa sürede gelişen klinik bir antite olarak tanımlanır.
Çocuklarda yaygın bir metabolik bozukluk olarak görülebilen hepatik ensefalopati (HE), hepatik disfonksiyon ile ilişkili bir nöropsikiyatrik sendromdur. Progresif bir seyir gösterir ancak; geri döndürülebilir bir tablodur. Belirsiz kognitif, motor defisit ya da irritabiliteden, koma ile sonuçlanabilen aşikar beyin ödemine kadar değişen bir tablo şeklinde ken-dini gösterir. Etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Erişkinden farklı olarak HE tablosunun altında gerçek bir “akut karaciğer yetmezliği” (AKY) tablosu yatmaktadır. AKY olan pediyatrik hastalarla yapılan bir çalışmada, hastaların yüzde 50’sinde başvuru sırasında farklı derecelerde ensefalopati olduğu, yüzde 15 hastada da takip eden yedi gün içinde ensefalopati geliştiği bildirilmiştir. Buradaki önemli nokta aslında devam eden hepatosit hasarını durdurmaktır, ancak şu anda hepatosit hasarını tersine çevirecek veya hepatik rejenerasyonu teşvik edecek hiçbir tedavi bilinmemektedir.
Fulminan hepatik yetmezlikte nörolojik yetmezlik gelişimi için 4 teori vardır. Amonyak akümülasyonu, beyindeki yalancı nörotransmitterler, anormal ligandların g-amino bütirik aistbenzodizepin (GABA-BDZ) reseptörlerini taklit etmesi ve bazal gangliyonlarda manganez birikmesi. Tedavi modaliteleri amonyak birikimi üzerinden ilerlemektedir diğer mekanizmalar terapötik açıdan halen araştırma sürecindedir. Akut karaciğer yetmezliğinin (AKY) patofizyolojisi ve hastalığın seyri sırasında HE’nin ortaya çıkma mekanizması oldukça karmaşıktır. Serebral kan akımındaki değişiklikler, intrakraniyal hipertansiyon, metabolik düzensizlikler (hiperamonyemi dahil), oksidatif stres ve inflamatuar kaskadlar, proinflamat-uar sitokinler (özellikle IL-1β, IL-6 ve tümör nekrozis faktör) HE gelişiminde rol oynamaktadır. Sonuç olarak serebral perfüzyonda azalma, hipoksik nöron hasarı ortaya çıkar. Bu farklı mekanizmalara rağmen, nöronlar ve glia etkileşimi kritiktir. Glial elementler su homeostazında, nörotransmiter metabolizmasında ve yan ürünlerin temizlenmesinde önemli roller oynar, bu işlevler HE sırasında kaybolur, astrositlerde şişme sonucu astrositler ile nöronlar arasındaki ilişki bo-zulur. Astrositler beyindeki predominant hücrelerdir, aynı zamanda serum amonyak düzeyinin hızlı yükselmesine de hassastır. Merkezi sinir sistemi içindeki hücrelerin (nöronlar, astrositler ve oligodendrositler) ana alt tipleri ile ilgili nörolojik belirteçlerin kategorize edildiği bir çalışmada astrosit belirtecinin HE ile özellikle ilişkili olduğu saptanmıştır.
Glutamin, enterositlerde glutaminaz enzimi ile amonyak ve glutamata ayrılır. Bağırsak kaynaklı amonyak üre siklüsüne girerek detoksifiye edilir ve böbrek yoluyla vücuttan atılır. Üre siklüsüne girmeyen amonyak astrositlerde hepatositlerde ve kas hücrelerinde glutamine dönüşür. İntraselüler glutamin artışı osmotik etki ile astrositlerin su çekmesine ve sonuç olarak serebral ödem gelişmesine neden olur.
Kabızlık, hiponatremi, fazla miktarda protein tüketimi, asidoz, enfeksiyon, sedatifler, gereksiz diüretik kullanımı, gastro-intestinal kanama tabloyu ağırlaştırır. Kan amonyak düzeyi yüksekliğinin ensefalopatinin derecesi ile her zaman ilişkili olmayabileceği bilinmelidir.
HE, beş kategori olarak sınıflandırılır. Evre 0 (nörolojik disfonksiyon yok ya da minimal) ila evre 5 (koma) arasındaki kategorizasyon; davranışsal, bilişsel değerlendirme, nörolojik muayene ve bazen elektroensefalogramın (EEG) seri klinik değerlendirmeleriyle belirlenir. Ensefalopatinin evreleri, bebeklerde ve 48 aya kadar olan çocuklarda, daha büyük çocuk-lar ve yetişkinlerle karşılaştırıldığında daha farklı tanımlanır. Wes Haven kriterleri ensefaloaptiyi değerlendirmek için kullanılır (Tablo 1). HE’nin klinik evrelemesi başlangıçta ALF yerine sirozlu hastaları değerlendirmek için geliştirilmiştir.
Bununla birlikte, puanlama sisteminin AKY olan yetişkinlerde ve çocuklarda önemli klinik ve prognostik etkileri olduğu saptanmıştır. Hastanın nörolojik durumunun yakın takip edilmesi, ortaya çıkabilecek değişikliklerin gözlenerek erken dönemde ensefalopatinin tanınması, hastayı değerlendiren hekimin bu konudaki klinik deneyimi çok önemlidir. HE’nin erken evrede tanınması, önemli bir komplikasyon olan serebral ödem ve intrakraniyal hipertansiyon gelişimini önler, morbidite ve mortaliteyi azaltır.
Bu hastalar ideal olarak kc transplantasyonu yapılan bir merkezde ve yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. İlk yaklaşım her acil durumda olduğu gibi ABC (havayolu, solunum, dolaşım)’dir. Sakin bir ortamda minimal uyaran ola-cak şekilde izlenmeli ve gereksiz girişimlerden kaçınılmalıdır. Sıvı-elektrolit ve kan glukoz dengesini sağlamak önem-lidir. Sıvı alımı kısıtlanır (idamenin yaklaşık %70’i). Hipokalemi ve eşlik eden alkaloz, amonyak detoksifikasyonunda yetersizliğe neden olarak amonyağın kan-beyin bariyerini geçişini artırır. Sodyum alımının kısıtlanması (1 mEq/kg/day), santral venöz basınç takibi (6-8 cm H2O), idrar çıkış monitörizasyonu önemlidir. Hipoglisemi önlenmelidir. Kan glukoz düzeyi 120-240 mEq/lt olacak şekilde en az %10 konsantrasyonunda glukoz içeren sıvılar tercih edilmelidir. Amonyak azaltıcı strajiler olarak antibiyotikler (ampisilin, metronidazol, vankomisin, neomisin ya da rifaksimin) ve laktuloz kul-lanılır. Laktuloz bir disakkarittir, kolon pH’sını azaltır (yaklaşık 5.5), laktoz üreten bakterilerin üretimini artırıp amonyak üreten bakterileri azaltarak etki gösterir. Protein alımı 0,5 mg/kg/gün olarak başlanıp tedrici olarak 1.5 mg/kg/güne kadar artırılabilir. L-Ornitin L- Aspartat (LOLA) ve L-Ornitin fenilasetat amonyağın renal atılımının artırılmasına yönelik kullanılabilir.
İntrakraniyal hipertansiyon ve serebral ödemin yönetimi serebral perfüzyonun korunması açısından önemlidir. Evre 3-4 HE olan pediatrik hastalarda monitörizasyon güç olabilir. Serebral perfüzyon basıncının takibi intrakraniyal basınç monitörizasyonu ile yapılabilir; invaziv basınç ölçümünün intrakraniyal hemoraji geliştirme riski taşıdığı da unutul-mamalıdır. Hipertonik salin ve mannitol serebral ödemi azaltmaya yönelik temel tedavilerdir. Hipertonik salinin in-trakraniyal basıncı azaltıcı etkisi yapılan çok sayıda çalışma ile gösterilmiştir. Hiperosmolar bir ajan olarak Mannitol özellikle erişkin AKY’de intrakraniyal basınç artışını azaltmaya yönelik kullanılmaktadır. Mannitolün özellikle akut in-trakraniyal basınç artışı durumunda kullanılması önerilir, profilakside yeri yoktur, hipovolemi ve renal yetmezlik varlığın-da kullanılmaz.
Nöbet geçirilmesi, serebral oksijen gereksinimini artırır ve beyin ödemini daha da kötüleştirir. Grade 3-4 hastalarda EEG monitörizasyonu; nörolojik durumdaki değişiklikleri ya da subklinik nöbetleri saptamada sensitif bir yöntem olarak kullanılabilir. Kraniyal görüntüleme (bilgisayarlı tomografi-BT/magnetik rezonans görüntüleme-MRI) yöntemlerinden BT daha çok intrakraniyal kanama ya da enfeksiyonları ayırdetmek için grade 3-4 hastalardaki ani bilinç değişiklikleri ol-ması durumunda kullanılabilir. EEG ve CT/MRI bulguları arasında bir ilişki saptanmamıştır. Profilaktik antiepileptik ajan kullanımının pediatrik AKY’de yeri yoktur.
Hipoterminin (32-35 derece) serebral ödemi, serum amonyak düzeyini, serebral oksidatif stresi azaltarak serebral hemo-dinamiyi düzeltici etkisi olduğu gösterilmiştir. Enfeksiyon riski, elektrolit bozuklukları, aritmi ve koagulopati riski vardır.
Hipotermi erişkinlerde başarı ile kullanılmaktadır ancak; pediatrik AKY’de hipotermi ile ilgili yeterli veri yoktur.
Sedatif ve/veya analjezik ajanlar gereklilik halinde kar-zarar değerlendirmesi yapılarak (doz ayarlaması, kısa etkili ajan seçimi), nörolojik bulguları da maskeleyebileceği hatta ensefalopatiyi artırabileceği göz önünde
bulundurularak dikkatle kullanılabilir.
HE, karaciğer fonksiyonunun azalmasıyla ilişkili olmadıkça, tek başına karaciğer transplantasyonu için bir endikasyon olarak kabul edilmez. Bununla birlikte, HE’nin hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde tehlikeye attığı ve maksimum tıbbi tedaviye rağmen iyileştirilemediği kişiler karaciğer transplantasyon adayı olarak kabul edilir.
Tablo 1: Hepatik Ensefalopati evrelemesi